Судебная стоматология: больше чем просто идентификация

29 октября 2015, 8:33

В настоящее время большинство людей ассоциируют предмет судебной стоматологии прежде всего с возможностью идентификации личности по одонтологическому статусу и анализом следов укуса. Данные практические задачи и на самом деле являются наиболее распространенными в практике судебного стоматолога, однако, кроме них существуют и другие аспекты данной отрасли, которые так же важны, но, возможно, менее известны. К последним относятся анализ сложности травм челюстно-лицевой области, определение возраста живых и погибших людей, исследование стоматологических признаков жестокого обращения с детьми, оценка и расследование врачебных ошибок, а также случаев мошенничества в области страхования стоматологического здоровья.

Судебная стоматология: больше чем просто идентификация

Судебная стоматология по своей сути является неотъемлемой частью медицинско-правовых отношений. Судебные стоматологи, которые в случаях разбирательств несут полную ответственность за интерпретацию полученных результатов исследования дентального статуса, как и любые другие специалисты, нуждаются в соответственном уровне образования, квалификации и непрерывном повышении квалификации. Суды и правовые институты во время разбирательств требуют аргументации всех заключений и выводов на основе фактически полученных данных, поэтому в дополнение к правовым знаниям, стоматолог должен быть хорошо ознакомлен с анатомией лицевого скелета с точки зрения структуры и механизмов формирования возможных травматических повреждений. Понимание механизмов формирования следов укусов в процессе насилия, нанесения травм в случаях сексуальных надругательств, а также повреждений специфического характера во время жестокого обращения с детьми являются крайне необходимыми в практике судебного одонтолога. Не меньшую роль играют и навыки определения возраста человека с использованием различных методик. Наконец знание методов идентификации личностей, а также принципов, протоколов и процедур их имплементации в случаях массовых катастроф с учетом этических норм является ключевым аспектом в работе судебного одонтолога. Исследования трупов с целью идентификации связаны с действующими правами человека, в том числе и при расследовании военных преступлений, поэтому подобная процедура требует специфического подхода. Вышеперечисленное доказывает, что знание анатомии черепно-лицевой области в целом и в частности анатомии зубов, аспектов развития зубочелюстного аппарата и костей скелета, а также умение адекватной интерпретации травм с формированием соответствующих экспертных заключений – есть не что иное, как базовые принципы судебно-стоматологической экспертизы. Кроме того, необходимо иметь хорошее понимание законодательства как в области практической стоматологии, так и в системе уголовного права. Поскольку большинство вопросов судебной одонтологии связано с идентификацией неизвестных умерших лиц, наибольшее обсуждение в этой статье будет сосредоточено именно на этом аспекте.

Чествование памяти умерших является одним из основных принципов большинства мировых сообществ. Степень общественного внимания к вопросу чести и памяти умерших людей довольно варьирует в разных странах мира, но, в сущности, каждый человек надеется, что к его или ее останкам после смерти, в конце концов, будут относиться с должным уважением. Подобное отношение включает в себя и процесс идентификации, благодаря которому родственники и друзья умершего смогут должным образом относиться к останкам человека и обеспечить соответствующую церемонию погребения, а в будущем навещать место похорон в любое время по собственному желанию. Власти многих стран обеспечивают ряд гарантий относительно обязательной идентификации личности перед погребением или кремированием тела. Захоронение останков без установления личности является конфликтным относительно всех общепринятых религиозных, культурных и этических систем ценностей и предполагает нигилистическое отношение к жизни человека без почтения факта его смерти и без проведения ряда траурных церемоний. William Gladstone, премьер-министр Великобритании в середине 1800-х годов, констатировал данный факт следующим образом: "Покажите мне, каким образом народ заботится о своих умерших, и я с математической точностью смогу определить милосердие этого народа, его соответствие высоким моральным идеалам и уважение к законам его земли". Hal Hallenstein, будучи викторианским государственным коронером с 1986 по 1994 год, определил важность идентификации личности человека следующим тезисом: "Это признак нашей цивилизации, а смерть и погребение человека, который, возможно, жил среди нас, без установления его имени является прямым тому оскорблением, унижением и невыполнением наших прямых обязательств». Важность идентификации погибших также закреплена Актом коронеров Великобритании 2008 года (Раздел 67), который гласит, что "коронер, который расследует факт смерти человека, должен определить личность погибшего, как и причину его смерти, а также сопутствующие обстоятельства".

Положительный результат идентификации личности погибшего не только удовлетворяет этическим принципам, но также помогает решить многие правовые вопросы, связанные со смертью человека, например, относительно наследствования и страхования. Если погибший остается неопознанным, то технически он или она не может считаться мертвым еще на протяжении нескольких лет, создавая, таким образом, ряд проблем для семьи как морального, так и финансового характера. Идентификация личности живых и погибших людей возможна с использованием различных научных (а в некоторых случаях и ненаучных) методов. Судебно-медицинские эксперты, представители бюро судебно-медицинской экспертизы, правоохранительных органов и следственных учреждений – каждый пользуется своим собственным набором навыков и методов для решения вопросов, возникших в процессе идентификации. Наиболее распространенным методом, используемым в работе всех юрисдикций, несомненно, является визуальное опознание тела родственником или близким другом. Вопросы относительно точности такой идентификации, учитывая возможность ошибки, особенно в случаях массовых катастроф, вследствие которых погибший может получить объемную травму лица, до сих пор остаются предметом множества дискуссий. Но факт остается фактом, и с научной точки зрения, визуальное опознание не является доказательством идентичности, но лишь позволяет предположить личность человека.

Теория идентификации

Методы, используемые для проведения идентификации личности, могут быть разделены на две большие категории. К первой из них относятся те методы, которые предполагают проведение презумптивной (предварительной) идентификации, например, с использованием косвенных доказательств, вещей, найденных рядом с телом погибшего, или с помощью визуального опознания. Для этих методов характерна высокая степень субъективности, и конечный результат их использования в большей мере зависит именно от идентификаторов и их интерпретации полученных данных, а не от конкретных идентификационных признаков. Следовательно, в ходе выполнения таких процедур полученные данные могут оказаться ошибочными. Поэтому подобные идентификационные признаки характеризируют как вторичные. Вторая категория методов базируется на точном научном анализе идентификационных признаков, которые являются неотъемлемой частью тела, например, стоматологические реставрации, отпечатки пальцев, ДНК или данные медицинской документации – они же первичные идентификационные признаки. Методы анализа первичных идентификационных признаков предполагают не только их объективную оценку, но и сравнение прижизненных и посмертных признаков путем количественного и качественного сопоставления, следовательно, полученные данные трудно или даже невозможно сфальсифицировать.

Среди всех научных методов молекулярный биологический подход является единственным, который может обеспечить математически аргументированную количественную степень уверенности относительно соответствия конкретной пары идентификационных характеристик (в том числе и стоматологических). Хотя и он в некоторой мере зависит от субъективного мнения экспертов и специфической методологии, что в результате может инициировать возникновение дополнительных вопросов в ходе судебных разбирательств, когда присяжные не владеют глубоким пониманием методов, используемых при формировании экспертного заключения.

Проблемы могут возникнуть даже из-за того, что до сих пор точно не унифицирован критерий идентичности, а именно какие характеристики и в каком количестве являются необходимыми для того, чтобы обеспечить положительный результат идентификации. Присутствие противоречивых особенностей исключает возможность стопроцентного установления идентичности. Возможность возникновения простых совпадений в рамках населения является обычным делом, что не позволяет достичь окончательного позитивного результата идентификации, в то же время даже несколько характеристик с редкой частотой встречаемости могут обеспечить полную уверенность в соответствии предполагаемой и идентифицируемой личности. Примером может послужить факт регистрации амальгамных пломб согласно данных медицинской документации в каждом первом моляре. Достаточно ли этих доказательств, чтобы подтвердить личность? Определенно нет, поскольку многие люди могут иметь подобный стоматологический статус. Если, однако, у нас имеются прижизненные рентгенограммы данных реставраций, которые помогают определить их точную форму, размер и топографию в пределах каждого зуба, и они прецизионно соответствуют таким же данным посмертных рентгенограмм, то оспорить положительный результат идентификации в данном случае довольно сложно. Тем не менее, количественно определить соответствие данных в подобных ситуациях невозможно, как и числовой уровень вероятности совпадения или процент уверенности в нем. Иногда из-за недостаточного количества фактов необходимо сравнивать все зубы, чтобы иметь возможность говорить хоть о каком-то совпадении. В других случаях, одного зуба с нехарактерной или особенной реставрацией достаточно для проведения идентификации. Над разработкой методов количественной оценки сопоставимостей и совпадений судебно-медицинские эксперты работают уже давно, но достаточно надежного алгоритма до сих пор не разработано, так как полностью исключить фактор субъективности довольно-таки сложно.

До появления и имплементации научных методов в ходе идентификации личности, единственным реальным вариантом установления личности для родственников и друзей являлось его визуальное опознание, по результатам которого приходилось принимать решение – тот ли этот человек, или нет. На первый взгляд, идентификация путем визуального опознания, является довольно простой, но при условии, что у погибшего сохранились неповрежденными ткани лица. Все мы можем узнать известных нам людей благодаря чертам их лица и манерам, даже в условиях плохого освещения или даже когда угол освещения является довольно нехарактерным. Данный факт доказан результатами многих исследований, касающихся опознания живых людей с помощью камер видеонаблюдения. В таком случае, почему же при визуальном опознании умершего человека возникает столь большая вероятность ошибочной идентификации, даже без повреждения тканей челюстно-лицевого аппарата? Процесс визуального распознавания является сложным из-за уникальности внешнего вида погибшего человека еще при жизни. После смерти индивид теряет привычное ему выражение лица, характерный внешний вид становится иным по причине посмертных изменений, и попросту отличается от того, каким он был при жизни. Начальные признаки разложения некоторое время могут оставаться незамеченными, но неизбежно прогрессируют с течением времени. А если это дополнить состоянием стресса и психической травмы, которую получает близкий человек или друг (он же идентификатор в данном случае) при виде мертвого тела, то становиться понятным, почему распространенность ошибок столь высока. Это усугубляется и тем фактом, что в процессе визуального опознания идентификатор не определяет идентичность личности, а лишь подтверждает соответствие, которое до него сформировали следственные органы.

Методы идентификации

Визуальное опознание, несмотря на отсутствие научной обоснованности и распространенность ошибок, остается одним из основных методов, используемым на практике для достижения положительного результата идентификации. В случаях, когда визуальное опознание является невозможным (как правило, из-за травмы, сгорания, разложения или при массовой гибели людей в результате одного инцидента), судебные эксперты могут использовать ряд более научно аргументированных подходов для определения личности, среди которых метод молекулярно-биологической идентификации, сопоставления данных медицинской документации, анализ отпечатков пальцев, сравнение характеристик дентального статуса с записями одонтологической карты.

ДНК-профили шифруются набором чисел, которые отображают ДНК-палитру личности. Эти профили могут быть использованы в качестве идентификационных критериев. Хотя 99,9% последовательностей ДНК человека идентичны для всех людей, существует достаточное количество локусов ДНК, отличающихся у всех индивидов, если это только не однояйцевые близнецы. Метод ДНК-дактилоскопии использует повторяющиеся последовательности, которые сильно варьируют, в качестве идентификационных доказательств. Они так и называются локусы с варьирующимся числом тандемных повторов, или тандемные повторы с переменным числом звеньев (VNTRs - variable number of tandem repeats), особенно важными среди которых являются короткие тандемные повторы. VNTR-локусы весьма схожи среди родственников, и очень отличаются у двух не связанных родственно людей. В ситуациях, когда проанализировать полный профиль ядерной ДНК является невозможным, например, при исследовании древних или крайне деградированных останков, проводят анализ митохондриальной ДНК, хотя последний метод является менее точным. Идентификация с помощью ДНК базируется на сравнении прижизненного образца (эталона) с посмертным, и предполагает как прямое сравнение с ДНК погибшего (например, исследования ДНК в образцах крови по Гатри), так и сравнение с ДНК родственников (родители, дети, братья или сестры), после чего формулируют экспертное заключение. Выводы молекулярно-биологического исследования выражаются в показателях степени вероятности совпадения, таким образом, с научной точки зрения, можно получить количественный критерий сопоставимости образцов. Однако, при использовании любой из техник ДНК-дактилоскопии, нельзя надеяться лишь на них, если другие факторы дела вызывают явное сомнение по поводу идентичности погибшего при проведении следственного процесса. Загрязнение образцов ДНК во время вторичного их переноса является основной причиной некорректного анализа ДНК-профилей и вызывает сомнения относительно чистоты и достоверности образца в ходе их исследования.

Идентификация с помощью отпечатков пальцев (следов гребешковой кожи) базируется на исследовании прижизненных отпечатков, взятых предварительно властями (экземпляры) или отпечатков с предметов, которых, возможно, касался погибший или пропавший человек. Идентификация отпечатков пальцев может проводиться экспертом или экспертной системой, которые определяют, могут ли полученные оттиски гребешковой кожи (образцы) происходить от одного и того же пальца или ладони (ступни или большого пальца ноги). Точность данного метода была много раз оспорена учеными, представителями судебной системы и СМИ. В то время как использование отпечатков пальцев было явным прогрессом на ранней стадии развития идентификации личности по антропометрическим системам, субъективный характер оценки соответствия отпечатков (особенно, в случаях неполных или скрытых следов), несмотря на очень низкий уровень ошибок, стал предметом дискуссий не в пользу нововведения.

Использование данных медицинской документации в ходе идентификации аргументировано в случаях достаточного количества прижизненных данных об уникальном ятрогенном вмешательстве или болезни. Примерами использования такого подхода является находка кардиостимуляторов или протезов бедер, на которых выгравированы регистрационные порядковые номера. Они могут быть сопоставимы с записями хирургического вмешательства.

Дентальная идентификация

В случаях, когда в наличии имеется качественно заполненная прижизненная стоматологическая документация, ее можно просто сравнить с результатами исследования стоматологического статуса посмертно – тогда процесс идентификации довольно прост (фото 1). Но во многих случаях такая простая схема не работает. Часто прижизненные стоматологические данные в карте больного внесены не полностью, или же много лет назад, или попросту отсутствуют прижизненные рентгенограммы. Если к этому добавить проблему исследования фрагментированных останков и повреждения зубочелюстного аппарата под влиянием огня или другого травмирующего фактора – в таких случаях добиться позитивного результата идентификации довольно сложно (фото 2а-с). Кроме того, не так легко достичь того же угла съемки при проведении посмертной рентгенографии в соответствие с прижизненным снимком. Поэтому судебный стоматолог должен быть вооружен не только глубоким знанием предмета и пониманием всех возможных техник, но также требует определенного уровня опыта и тренировки при реализации соответственных подходов.

Фото 1: Сравнение прижизненных (AM-antemortеm) и посмертных (PМ-postmortmem) рентгенограмм – возможный вариант достижения положительной идентификации личности.

Фото 2а-с: Более сложный случай идентификации останков погибшего. Без профессиональных знаний стоматологу в данном случае не обойтись.

Стоматологическая идентификация проводится не только путем сравнения реставраций в полости рта, в качестве идентификационных критериев также могут быть использованы другие особенности зубов и челюстно-лицевой системы: морфология корня, конфигурация гайморовой пазухи, необычные формы коронок, особенности морфологии пульповой камеры. Все эти факторы при отсутствии реставраций могут быть рассмотрены в качестве значимых доказательств, степень уникальности которых зависит от качества прижизненных рентген-снимков, с которыми будут проводить сопоставление. Учебные модели, спортивные каппы, зубные протезы, ортодонтические аппараты и снимки зубов являются для судебного одонтолога полезным материалом, который может быть использован с разной степенью достоверности в зависимости от специфики исследования и обстоятельств дела.

Идентификация личности путем сравнения записей стоматологической документации аналогична анализу отпечатков пальцев, что, как описано выше, не лишено элемента субъективности в процессе сопоставления и интерпретации. Понять факт несоответствия сопоставляемых стоматологических данных присяжным гораздо легче, чем оценить степень или силу соответствия идентичных данных. С помощью прижизненных и посмертных рентген-снимков легко определить присутствие реставраций, которые позже придется сопоставлять. В отличие от минималистической природы оборотов и завитков отпечатков пальцев, которые сопоставить довольно сложно, оценка результатов сравнения дентальных рентгенограмм является столь очевидной, что любой человек может определить, принадлежат ли эти снимки одной и той же личностиили нет.

Другие аспекты

Кроме случаев, требующих проведения идентификации личности, судебные одонтологи принимают участие в разных делах, касающихся рассмотрения еще многих медико-правовых аспектов, как было уже сказано во введении. Среди них следует отметить анализ следов укуса, который включает в себя оценку повреждения кожи на месте травмы, нанесенной зубами человека. Данная область судебно-медицинской практики сопряжена с трудностями по причине весьма субъективного характера экспертных выводов, часто основанных на личном мнении, и которые не являются научно аргументированными. Существует множество проблем, связанных с толкованием следов укуса, но данный аспект настолько широк, что выходит за рамки этой данной статьи.

Анализ и оценка травм черепно-лицевой области является развивающимся сегментом судебно-стоматологической науки и практики и включает в себя исследование стоматологического статуса живых и погибших лиц, формулировку экспертных заключений с точным описанием анатомических составляющих травмированной области (фото 3), оценку степени повреждения (легкая, умеренная, тяжелая), а также определение направления действующих травмирующих сил. Иногда удается определить точную природу используемого травмирующего объекта, но отсутствие уникальных характеристик в подобных случаях значительно осложняет процесс интерпретации телесных повреждений. Данная область судебно-стоматологической практики требует доскональных знаний анатомии черепно-лицевой области, биомеханики костей и характерных изменений анатомических структур в зависимости от различных степеней и векторов приложенных сил.

Фото 3: Пример травмы челюстно-лицевой области в случае убийства. Точное описание травмы может иметь крайне важное значение в подобных случаях.

Определение возраста всегда было одной из обязательных задач судебного одонтолога, и традиционно основывалось на интерпретации разных периодов развития зубов и сравнением индивидуальных данных с опубликованными эталонными стандартами (фото 4). Принципы большинства методик определения возраста по стоматологическому статусу базируются на возрастном дифференцированном развитии прикуса ребенка до 15 лет. После данного возраста интерпретация критериев развития зубочелюстной системы сводится лишь к регистрации особенностей изменений третьего моляра, но данный зуб, как известно, довольно вариабелен в своем развитии. В последнее время все больше обсуждается проблема несоответствия опубликованных ранее стандартов развития зубов, что связано с тем, что они были разработаны еще много лет назад, и, следовательно, имеют мало общего с современным населением с точки зрения исторического прогресса и географической миграции. Значительная работа в настоящее время ведется для решения этого вопроса, направлена она на формирование новых наборов данных для определения возраста населения всего земного шара.

Фото 4: Определение возраста с помощью стандартных атласных методик – один из случаев, когда стоматолог может помочь в процессе идентификации или сузить критерии поиска пропавшего человека в случаях обнаружения неизвестных останков тела.

Одонтологи также исследуют возможность более точного определения возраста лиц старше 18 лет. Данная задача решается путем мультифакторного подхода с учетом степеней развития третьего моляра и других особенностей развития скелетной системы, комбинация которых позволяет получить наиболее приближенный к реальным показателям результат (фото 5а-с). В свете возрастающей необходимости определения правового статуса иммигрантов, лиц, ищущих убежища, детей-жертв торговли людьми, несовершеннолетних участников боевых действий, а также жертв сексуального насилия в развивающихся странах, определение возраста становиться определенно важной задачей в условиях отсутствующей доказательной документации.

Фото 5а-с: Использование характеристик нескольких анатомических областей для определения возраста подростковых личностей. В данном случае представлены третий моляр, медиальный эпифиз ключицы и клиновидно-затылочной синхондроз – все структуры являются полезными индикаторами для определения возраста в конце подросткового периода развития человека.

Доказано, что более чем в половине всех случаев жестокого обращения с детьми регистрируется факт черепно-лицевой травмы, что впоследствии приводит к проблемам с питанием и коммуникацией. Судебные стоматологи редко участвуют в подобных сложных криминальных разбирательствах, но, несмотря на это, играют важную роль в описании и оценке травмы, а также в оказании помощи с формированием причинно-следственных связей. Все принципы экспертного анализа черепно-лицевой травмы у взрослых аналогичны таковым и для детей, которые, кроме того, учитывают процесс развития анатомических структур зубо-челюстного аппарата ребенка и сопутствующих биомеханических особенностей лицевого скелета.

Случаи халатности врачей-стоматологов и расследования схем страхового мошенничества при предоставлении стоматологических услуг привлекают к себе все больше внимания, как по причине повышения осведомленности общественности в плане обязанностей стоматолога и ответственности за пациентов, так и из-за спорной природы нынешнего общества в условиях активного его развития. Для анализа подобных аспектов одонтолог нуждается в доскональном знании различных законодательных актов, относящихся к стоматологической практике, профессиональных кодексов поведения и должен владеть последней информацией относительно условий лечения. Кроме того, врачи-стоматологи требуют постоянного усовершенствования навыков регистрации медико-правовых критериев стоматологического лечения.

Выводы

Судебная стоматология является научно-практической отраслью, которая обеспечивает быструю и относительно экономически эффективную идентификацию личности погибшего при условии доступных корректных прижизненных данных стоматологической документации. В таких странах, например, как Австралия, законы, касающиеся ведения стоматологической регистрации ятрогенных вмешательств, помогают регулировать качество ведения стоматологических записей, которые могут быть использованы при необходимости.

В других странах ситуация напротив иная, поэтому идентификация погибших по стоматологическому статусу там представляет собой серьезную и постоянную проблему как для правительства, так и для гуманитарных организаций. Качественное ведение стоматологической документации полезно не только для судебной практики, оно также обеспечивает тенденцию к улучшению качества услуг, предоставляемых системой здравоохранения, и, как следствие, повышает эффективность лечения пациентов. Именно поэтому обучение стоматологов правильному заполнению стоматологических карточек должно стать одной из прерогатив в системе их образования. Преимущество корректно заполненных отчетов аргументируется с прагматической точки зрения даже исходя из недавних инцидентов массовых гибелей людей, например, таких как лесные пожары в черную субботу в Великобритании, где, несмотря на наличие всех условий для проведения ДНК-идентификации, более половины всех жертв было идентифицировано благодаря данным стоматологической документации.

Сфера деятельности судебной стоматологии значительно расширяется и вне практического сегмента идентификации, включая в себя ряд мероприятий, где стоматологические практика и теория пересекаются с буквой закона. Чтобы быть компетентным специалистом в данной отрасли, требуется не только полное представление о теоритических положениях и методах одонтологии, но также определенный объем знаний и опыт работы в сфере судебной медицины, права, патологической анатомии, молекулярной биологии и антропологии. Судебный одонтолог в своей практике встречается с необходимостью использования знаний вышеупомянутых дисциплин при различных сценариях криминальных дел. Кроме того, чтобы одонтолог мог понять, как он максимально может поспособствовать расследованию, ему следует учитывать все возможности и ограничения методов указанных отраслей науки.

Автор: Richard Bassed, is a senior forensic odonto logist and Head of Human Identification Services at the Victorian Institute of Forensic Medicine in Melbourne in Australia

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться