Что нужно знать для успешного эндодонтического лечения

26 сентября 2014, 9:34

Целью эндодонтического лечения всегда является эффективная очистка и обработка системы корневых каналов, включая удаление смазанного слоя, всех механических фрагментов и бактериальной составляющей. Традиционно это достигается путем инструментальной обработки и ирригации химическими растворами, что в совокупности позволяет удалить опилки дентина и добиться стерильности канала.

Система корневого канала представляет собой обширную и сложную трехмерную структуру, включающую в себя дельты, латеральные каналы и множественные ответвления от главного канала (Фото 1,2,9).

Фото 1: Верхний моляр. Обратите внимание на сложную анатомию и множественные апикальные отверстия

Что нужно знать для успешного эндодонтического лечения

Фото 2: Нижний моляр. Обратите внимание на искривления и множественные апикальные отверстия

Фото 9: Сложная система корневых каналов верхнего моляра с множественными ответвлениями у апекса

До того как клиницист приступит к эндодонтическому лечению, необходимо провести тщательную диагностику и прийти к окончательному диагнозу. После постановки диагноза полученные исходные данные используются для построения плана лечения. Составление плана лечения и его презентация пациенту также необходимы с целью поиска наиболее выгодного варианта. Самым сложным для меня является утверждение плана лечения, когда пациент не испытывает боли, а пришел на эндодонтическое лечение только потому, что его стоматолог "увидел что-то" на рентгенограмме. Боль - самый сильный мотиватор в сегодняшней стоматологии.

Данная статья будет сфокусирована именно на диагностике, а моя цель - предоставить исчерпывающий анализ процесса диагностики, связанного с эндодонтическим вмешательством.

Вся эндодонтия заключается в способности видеть. Вы можете делать это. Я могу делать это. Стоматолог по соседству тоже может. Но работа с корневыми каналами сегодня может быть продуктивной только при постановке правильного диагноза. Это достигается путем длительной практики. Чем больше делаешь - тем легче это становится. Вдобавок необходима уверенность в действиях, которая тоже приходит со временем. Как только ты поверил, что можешь сделать это, постепенно подкрепляя мысль положительными результатами, развивается компетентность. Это закрепляет навыки, которые ты длительно отрабатывал. Одной из наиболее важных характеристик, которой следует обладать, работая в сегодняшней эндодонтии, является общая сообразительность. Это то, что отделяет специалиста от ремесленника.

Ключевым моментом в эндодонтическом лечении является диагностика. Она базируется на мультифокальном подходе и включает:

  1. Расспрос пациента
  2. Общий и стоматологический анамнез
  3. Клинические проявления и симптомы
  4. Диагностические исследования
  5. Рентгенологическая диагностика
  6. Потенциал зуба к восстановлению.

Принимая во внимание всю информацию и данные, клиницист может прийти к правильному диагнозу. Теперь перейдем к подробному рассмотрению каждого из параметров диагностики.

Расспрос пациента

Это первая тропа на пути к диагнозу. Целью является выявить природу проблемы. Шаг первый: спросить пациента о локализации боли. После уточнения локализации переходят к определению витальности пульпы при помощи ледяного карандаша.

Иногда пациенты сами сообщают нужную информацию: "Как только я беру в рот что-то холодное, возникает постепенно нарастающая боль". Такие данные могут предположить, что источником боли является пульпа. Так как в иннервации эндодонта принимает участие тройничный нерв, то особенно важным является выявить любую имеющуюся иррадиацию. Нередким явлением служит боль изначально в верхней челюсти, иррадиирующая в нижнюю, и наоборот. Последним я выясняю жалобы на откусывание и жевание.

Данные, собранные со слов пациента, являются точкой отсчета для проведения всех процедур диагностики. Опрос и наводящие вопросы простого плана позволяют пациенту сообщить наиболее диагностически важную информацию.

Общий и стоматологический анамнез

Получение информации такого характера позволяет узнать предысторию и развитие заболевания. Имеются ли аллергические реакции на что либо у больного? Какое стоматологическое лечение поводилось в недавнем прошлом? Были ли установлены какие-нибудь реставрации близко к пульповой камере?

Много раз пациенты упоминали, что слышали, как стоматолог говорил ассистенту о близости пульповой камеры во время экскавации дентина. Детальные вопросы позволяют заметно обогатить имеющиеся данные и лучше понять причину обращения пациента.

Клинические проявления и симптомы

К этому этапу вы уже выслушали основные жалобы пациента и изготовили цифровые рентгеновские снимки. Настало время провести небольшое "тестирование". Тест на прикусывание подразумевает выявление болезненности при кусании деревянной палочки или ватного тампона. Если возникает боль при накусывании, вы имеете дело с воспалением в пульпе и вторичным вовлечением в процесс периодонтальной связки. После этого необходимо взглянуть на прицельный снимок и оценить взаимоотношение связки и корня зуба. Имеется ли утолщение связки и расширение периодонтальной щели?

Если пациент ощущает боль уже после самого кусания это означает структурное повреждение корня (Фото 5а и b). В такой ситуации необходимо тщательно изучить окклюзионную поверхность зуба, учитывая тип и возраст реставраций, а также выявляя любые недавние реставрации. Также важно провести зондирование интересующего зуба.

Фото 5а: Синдром трещины зуба. Рентгенограмма до лечения

Фото 5b: Что может произойти при вертикальной обтурации разогретой гуттаперчей зуба с трещиной

Зондирование от щечной к язычной поверхности по крайне мере с четырьмя измерениями с двух сторон - лучший способ оценить состояние пародонта. Если выявляется изолированный единичный дефект при зондировании, наиболее вероятно произошел перелом корня. В таких ситуациях для подтверждения и лечения перелома показано эндодонтическое вмешательство.

Диагностическое исследование

Перкуссия проводится при помощи свободного конца зеркала или зонда с целью выявление воспаления в периодонте. Важно получить полные диагностические данные. Для этого проводят также проверку аналогичного зуба с противоположной стороны дуги, а также зуба антагониста. Тест включает перкуссию как с окклюзионной поверхности, так и вестибулярной.

Термометрия с применение горячего и холодного является определяющей для оценки витальности пульпы. Имеется множество способов для теста холодным, включая систему СО2, охлаждающие спреи и кубики льда (пеллеты). По моему мнению, лучший способ проведения теста на холод - использование пеллеток со льдом. В нашей практике мы используем карпулы от анестетика, заполненные водой и предварительно замороженные.

Данный метод дешев, эффективен и прост. Целью такого исследования является воспроизведение симптомов пациента. Многие из пациентов, у которых отмечается гиперемия пульпы, начинают пережевывать пищу только на противоположной от больной стороне. Температурные симптомы являются важным мотиватором для обращения к стоматологу за лечением.

Тест со льдом позволяет выявить ощущения на холодное. Обычно я проверяю аналогичный зуб с противоположной стороны или верхний центральный резец. Я прошу пациентов сообщить мне, когда они почувствуют "электрический импульс или покалывание" в зубе. Как только пациент дает сигнал, я удаляю лед. Обычно эта процедура проводится с щечной поверхности или у края десны. Если имеется керамическая коронка, то лед накладывается по краю или выше металлического края.

Иногда необходимо наложить лед с язычной стороны зуба. Керамика может снижать чувствительность, а вот металлические конструкции обуславливают обратный эффект из-за высокой теплопроводности. Об этом пациентов следует предупреждать заранее.

Пациента спрашивают, вызывает ли лед боль и остаются ли неприятные ощущения после снятия льда. Если болевой синдром остается, это свидетельствует о необратимом пульпите.

В некоторых случаях боль иррадиирует по ходу тройничного нерва. Также, особенно на верхней челюсти, боль может быть связана с верхнечелюстной пазухой, например, при синусите, аллергическом рините и риновирусе.

Если пациент не отвечает на холодовые и тепловые раздражители, это может означать некроз пульпы, распад или тяжелое инфицирование. В таких ситуациях для диагностики полезно изучение цифровых рентгенограмм. Одно предостережение: иногда некроз пульпы не проявляется на цифровых снимках. При начале распада требуется от 90 до 120 дней для проявления патологии на цифровом изображении. Сегодняшние технологии в виде спиральной КТ могут сократить этот период до 30 дней. Весьма редко в клинику обращаются пациенты, интерпретацию симптомов которых нельзя определить рентгенографически.

Рентгенографическое исследование

Данные рентгенологических снимков являются основополагающими для эндодонтического вмешательства (Фото 8а и b). Тщательное обследование снимков позволяет доктору получить много необходимой информации о проблемном зубе. На таких изображениях можно выявить расширение периодонтальной щели, после чего необходимо проверить боль при накусывании. После теста накусывания выясняют, в какой момент боль усиливается. Если болезненность усиливается после кусания, существует большая вероятность перелома корня. После установления всех симптомов, переходят к следующему этапу - препарированию корневого канала.

Фото 8а: Первоначальный рентгеновский снимок пациента с жалобами на тупую боль при накусывании и жевании

Фото 8b: Фотография зуба после удаления, показывающая абсолютно неверное лечение. Произведена перфорация фуркации, через которую введена гуттаперча, полагая, что это были корневые каналы

Стоматолог должен настойчиво объяснить необходимость вмешательства, так же как и предупредить о возможном удалении, если перелом проходит от апикальной трети к цементоэмалевому соединению. Имеется ли здесь патология? (Фото 3а и b). Данная информация позволяет мне сформировать следующие диагностические вопросы пациенту: чувствителен ли зуб к холоду? Я знаю, что исходя из патологии на снимке, должен последовать отрицательный ответ. Если же пациент говорит "да", это автоматически заставляет меня искать другой зуб как причинный.

Фото 3а: Верхний центральный резец с патологией периапикальных тканей. Отмечается кальцификация канала

Фото 3b: Верхний центральный резец после эндодонтического лечения. Обработка TFA Никель-титановыми инструментами, силер Sealapex. Обратите внимание на множественное разветвление канала в апикальной части

В целом, зубы с патологией эндодонтического происхождения, как правило, невитальны и нечувствительны к термическим и электрическим раздражителям. В последовательности я первоначально опрашиваю пациента, затем обращаюсь к снимкам, которые подтверждаю клиническими тестами и в совокупности прихожу к диагнозу. И последнее - выявление локализации кариозного процесса (Фото 4а и b).

Фото 4а: Наличие кариеса у края реставрации. Кариес достигает пульпы, требуется эндодонтическое вмешательство

Фото 4b: Проведенное эндодонтическое лечение. В данном клиническом случае пациент отсутствовал в течение трех лет, а затем появился после возникновения припухлости лица из-за незавершенного лечения

Потенциал зуба к восстановлению

Данный момент является популярной темой для обсуждения уже многие годы. Позиции по данному вопросу варьирует с тех пор, как высокие технологии стали основой современной стоматологии. До начала эры имплантатов, способность к восстановлению имела разную интерпретацию. Стоматологи были более мотивированы сохранять зуб. Опции и креатив были необходимостью для успешного лечения, как в эндодонтии, так и в ресторативной стоматологии.

Технологии уничтожили одну из форм ресурса возможного лечения и заменили ее обещанием панацеи. Для стоматологов стало весьма просто рекомендовать удаление зуба и обещать решение всех проблем имплантацией.

Исторически решение о невозможности восстановления зуба приходило после множества попыток его спасения. Каждый из разделов стоматологии участвовал в этом процессе. Пародонтологи осуществляли операции костной пластики и ампутации корней. Эндодонтисты проводили стандартную эндодонтию и, если это необходимо, любые хирургические манипуляции по сохранению зуба. Проводилось обсуждение каждой реставрации, давался прогноз, оценивалось состояние корней и окружающей кости.

Цель существование любого узкого специалиста - стать дополнением возможностей стоматолога общей практики. Для того, чтобы решить, возможно, восстановить зуб или нет, как минимум необходимо обсуждение между несколькими специалистами.

В новом тысячелетии стоматологи уже не стремятся бороться за сохранение зубов. Врачи поняли, какую финансовую прибыль может принести имплантация. Теперь после обучающего курса на выходных любой общий практик может проснуться новоиспеченным имплантологом. Данный факт делает сохранение зуба одной из самой важных задач консервативной стоматологии.

Планирование, лечение и возможность к восстановлению - единые понятия, приводящие к успеху как для врача, так и для пациента. Если пациент обращается с болевым синдромом, доктор в первую очередь решает задачу, как с ним справиться, пытается выявить причину боли, узнать, как долго страдает пациент. После решения этих первоначальных проблем стоматолог анализирует, возможно ли восстановить данный зуб, показано ли эндодонтическое лечение, какое вмешательство необходимо в дальнейшем, в том числе пародонтологическое.

Предыдущий параграф в полной мере показывает всю сложность планирования лечения, требуемого в современной стоматологии. Каждый день в клиниках по всему миру появляются пациенты с болью. Дальнейшие действия стоматолога представляют длительный процесс планирования и работы по восстановлению здоровья обратившегося человека. Достаточный опыт и моральная составляющая врача позволяют эффективно поработать вместе с пациентом и достичь высоких результатов.

И последний важный ингредиент успеха - это знать, когда сказать нет (Фото 7). Как практикующий доктор и как лектор, я считаю, что если стоматолог общей практики делает около 80% эндодонтии, которая попадает к нему на прием, а к узкому специалисту отправляет только 20%, эндодонтистам точно будет чем заняться. Последние пять лет, особенно с появлением экономических трудностей в индустрии, более 50% моей практики составляют перелечивания. Общим стоматологам не стоило браться более чем за половину всех тех случаев. Я могу только представить, сколько еще было бы таких ситуацией, если бы у стоматологов не было спасения в виде имплантатов.

Фото 7: Лучше знать, когда за лечение браться не стоит. Этот стоматолог попытался провести эндодонтическое лечение, которое не стоило начинать

Имплантаты vs. Эндодонтическое лечение

Следующий аспект диагностических проблем связан с возросшей ролью имплантатов в повседневной практике. Когда я впервые начал заниматься эндодонтией в 1988, имплантология только зарождалась. Если у пациента имелся проходимый корневой канал и он продолжал испытывать боль или дискомфорт, то и стоматолог и эндодонтист рассматривали множество вариантов лечения от перелечивания до хирургической коррекции. В 2013 была невероятная волна постановки имплантатов. Все больше и больше стоматологов общей практики ходили на курсы "выходного дня", а в понедельник утром уже начинали проводить имплантацию. Прежде всего это происходило из-за финансовой привлекательности данных процедур.

Это в свою очередь создало некоторые контраргументы: сохранить зуб, проведя эндодонтическое лечение, или удалить с последующей имплантацией. Сегодня стоматологи склоняются ко второму варианту решения проблемы. По моему мнению, стоматологи должны испробовать все методы перед проведением имплантации. Совсем недавно я лечил двух своих коллег с трещиной зуба, которые хотели попробовать все возможные способы (оба лечены хирургически). По иронии судьбы, они оба были стоматологами, полностью погрузившимися в имплантологию. Не было лучше случая, чтобы не применить "золотое правило" планирования лечения.

Какие факторы необходимо учитывать перед принятием решения? Имеется ли достаточное количество кости для опоры имплантата? Нужно ли проводить аугментацию или подготовку места? Если эндодонтическое лечение пройдет неудачно, будут ли предприняты хирургические попытки сохранения зуба? Если по-прежнему будет неудача и перелом, произойдет ли повреждение кости? Есть ли финансовая возможность постановки имплантата? Готов ли пациент потратить столько времени на лечение? Все эти ситуации подразумевают исчерпывающие обсуждения с пациентом. Вдобавок специалист должен оценить мотивацию пациента для прохождения всех процедур. Много раз, когда я начинаю беседовать с пациентами по поводу имплантации, они оказываются удивленными цене и шокированы количеством времени, которое уходит на лечение.

В современной эндодонтии, с развитием технологий и современной системе файлов, которые позволяют обрабатывать каналы более эффективно и безопасно, правильно применяя ирригацию, мы можем достичь весьма высоких результатов, как никогда раньше.

Такой подход начинается с правильного понимания симптомов пациента, медицинских противопоказаний, точной диагностики и честного ответа себе о достаточности навыков и квалификации для проведения определенных манипуляций.

Это ключевые решения, которые должны производиться на любом уровне стоматологии. Успешное применение этих советов в диагностике и лечении позволяет работать выгодно и эффективно.

Краткий итог

Все ли может учесть стоматолог в процессе диагностики? Начиная расспрашивать о жалобах, вы начинаете долгий путь поиска диагноза.

Понимает ли стоматолог основные жалобы и симптомы пациента? После того, как я осознаю, почему пациент сидит в моем кресле, я прокладываю наиболее верную дорожку к нужной мне диагностической информации. Мне нужно будет применить визуальные, термические, чувствительные тесты. Визуализация дает мне направление. После того, как я определил витальность и принял во внимание состояние пародонта, время обсудить диагноз и план лечения с пациентом.

Я всегда представляю лечение как последовательность. Первый вариант для пациента - это просто "принять во внимание" то, что мне удалось выявить. Те пациенты, которые обращаются без боли, весьма скептически относятся к решению провести эндодонтическое лечение. Я спокойно отношусь к таким ситуациям, потому что 9 из 10 окажется в моем кресле скорее рано, чем поздно. Второй вариант - приступить к эндодонтическому лечению.

С такой опцией я обрисовываю необходимость вмешательства, что удваивается болевыми ощущениями у пациентов. Третий вариант - я даю каждому пациенту знать, что также возможным является провести удаление зуба. Затем я объясняю состояние костной ткани, возможность постановки имплантата, стоимость процедуры и количество затрачиваемого времени. Со стороны закона очень важно предоставить пациенту все возможные варианты лечения.

Обобщая, можно сказать, что цель диагностики состоит в объединении жалоб и клинических проявлений в одно целое. После этого этапа стоматолог переходит к логическим вариантам плана лечения, пытаясь проложить самый выгодный и эффективный путь к наилучшему исходу (Фото 6). С таким положением дел выигрывают оба: и пациент, и доктор.

Фото 6: Качественное эндодонтическое лечение зуба #6. Обратите внимание на множественное ответвление канала в апикальной части, которые связаны с разрежением кости у верхушки

Автор: Thomas Jovicich, MS, DMD, Private Practice, San Fernando Valley, California, USA

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться