Большинство моляров нижней челюсти имеют два корня (мезиальный и дистальный). Но в отдельных случаях отмечается наличие дополнительного, третьего корня, что в свою очередь необходимо учитывать при проведении эндодонтического, а также ортодонтического лечения, ведь передвижение зубов с тремя корнями провести гораздо сложнее, чем с двумя. Кроме того, процесс удаления трехкорневых нижних моляров также требует отдельных навыков и клинического опыта.
Терминология
Radix entomolaris (RE): дополнительный дистально-язычный корень
Radix paramolaris (RP): дополнительный мезио-щечный корень.
Впервые третий корень (лингвальный) нижнего моляра был описан Carabelli в 1844 году. Уже в 1914-1915 года Bolk дал дополнительным корням «имя»: radix entomolaris или radix paramolaris в зависимости от их локализации.
Фото 1: Клинические фотографии удаленных моляров нижней челюсти с дополнительными корнями radix entomolaris или radix paramolaris A: Первый моляр с radix entomolaris [дистальнолингвальный вид (слева), лингвальный вид (справа)] B: Radix entomolaris третьего моляра (лингвальный вид) C: Первый моляр с отдельным radix paramolaris (щечный вид). D: Первый моляр с radix paramolaris (щечный вид).
Этиология
Этиология формирования дополнительного корня остается до конца не ясной. Очевидно их развитие может быть связано с влиянием внешних факторов во время формирования зуба, или же с влиянием отдельного атавистического гена, или изменениями в полигенетической системе человека.
Распространенность
Radix entomolaris встречается в первом, втором и третьем молярах нижней челюсти, но реже всего встречается во втором моляре. При этом распространенность radix entomolaris в структуре первых моляров нижней челюсти варьирует в разных определенных этнических групп:
- африканского происхождения - примерно 3%
- евразийского и индийского происхождения - 5-30%
- коренное население определенных территорий (китайцы, эскимосы, американские индейцы) - 5-30%.
Radix paramolaris встречается гораздо реже, чем radix entomolaris, и чаще всего в третьих молярах нижней челюсти (2%), но иногда и во вторых молярах.
Морфология
Дополнительный корень моляра нижней челюсти почти всегда связан с наличие дополнительных бугорков в коронковой части зуба (tuberculum paramolare). Однако обратная связь при этом не наблюдается, то есть дополнительный бугорок зуба не всегда ассоциирован с наличием дополнительного третьего корня. Клинический осмотр области шейки зуба с использованием зонда позволяет идентифицировать специфическую выпуклость, которая является началом ответвления дополнительного корня. Дополнительные корни могут быть представлены отдельным морфологическим образованием, или же часто «слиты» вместе с основными корнями. Длинна radix paramolaris и radix entomolaris варьирует от совсем короткой до показателей характерных для обычных корней. Хотя, чаще всего дополнительные корни короче основных (фото 4).
De Moor классифицирует radix entomolaris в зависимости от имеющейся кривизны:
- Тип I: прямой корневой канал
- Тип II: изначально изогнутый вход, который продолжается как прямой канал.
- Тип III: начальный изогнутый вход со вторым изгибом, начинающимся посередине и продолжающимся до апикальной трети.
Фото 2: Radix entomolaris в нижнем первом моляре: три корня и четыре канала. Длина дополнительного дистолингвального корня сопоставима с длиной основных корней.
Фото 3A: Radix entomolaris в нижнем первом моляре: три корня и пять каналов. Основной дистальный корень (DB) может иметь два канала (DB1 и DB2), а также дополнительный корень DL; в этом случае DB1 и DB2 сливались в средней трети корня DB. Корень DL был сопоставимой длины с другими корнями. А) Рентгенограмма перед лечением.
Фото 3B: Рентгенограмма после обтурации.
Фото 3C: Фотография пульповой камеры, на которой визуализируются MB, ML, DL и DB 1 и2, находящиеся в непосредственной близости.
Фото 4: Radix entomolaris в первом моляре нижней челюсти с тремя корнями и четырьмя каналами. Дистально-лингвальный корень значительно короче других корней.
Рентгенография и КЛКТ
Для идентификации дополнительных корней необходимо тщательно изучать прицельные рентгенограммы. В случаях radix entomolaris дистально-язычный корень часто лежит в той же щечно-язычной плоскости, что и главный дистальный корень. Подобное графическое «наложение» может «скрыть» корень на рентгенограмме, и именно поэтому в ходе получения прицельных снимком важно использовать принцип параллакса (позиционировать рентгеновский луч с мезиальном или дистальном наклоном в 30 градусов).
Трехмерная визуализация с применением КЛКТ также крайне полезна для верификации дополнительного корня и составления плана лечения. Данные КЛКТ-срезов могут рассматриваться в качестве «дорожной карты» для эндодонтического лечения, позволяя предварительно локализировать все труднодоступные для обработки каналов места (фото 5).
Фото 5A: КЛКТ помогает определить количество корней и каналов. С помощью КЛКТ также легче визуализировать степень и местоположение кривизны дистально-язычного канала, чтобы соответствующим образом спланировать лечение. A) Периапикальная рентгенограмма, демонстрирующая наличие трех корней.
Фото 5B: Данные КЛКТ (аксиальный срез), подтверждающие наличие дистально-лингвального корня. Основной дистальный корень (DB) имеет овальный канал.
Фото 5C: КЛКТ-изображение, демонстрирующее кривизну в дистально-язычном корне.
Фото 5D: Послеоперационная периапикальная рентгенограмма.
Фото 5E: Прицельная рентгенограмма после обтурации
Клинический совет
Проведение тщательного клинического и рентгенологического обследований (как описано выше) крайне важно для выявления radix entomolaris и radix paramolaris (фото 6).
Фото 6A: Radix entomolaris в первом моляре нижней челюсти. Клинически данный зуб характеризуется наличием дополнительного бугорка (tuberculum paramolare). При зондировании пришеечной области зуба была идентифицирована незначительна выпуклость, указывающая на возможность потенциального наличия дополнительного корня. На периапикальной рентгенограмме визуализируется дополнительный корень (выделен синей линией).
Фото 6B
Невозможно переоценить важность оптического увеличения и дополнительного освещения при эндодонтическом лечении зубов со сложной морфологией. Дно пульповой камеры характеризуется более темным оттенком. Имеющиеся на дне темные дентинные линии представляют собой некую «карту», которая помогает врачу идентифицировать положение усть всех каналов. Для дополнительной верификации устьев можно использовать еще и длинный острый эндодонтический зонд (DG16). Полость доступа необходимо расширять по направлению хода дополнительного канала (RE: дистально-язычно, или RP: мезиально-щечно). Бор с неострым окончанием (например, бор Endo-Z) может пригодиться для расширения устья. С аналогической целью можно применять и ультразвуковые инструменты. Коронковая часть корневого канала во многих случаях является достаточно искривленной, поэтому важно уделять достаточно времени и внимания именно этапу расширения коронковой части канала, чтобы не спровоцировать формирование уступа (ступеньки). Автор в своей практике для обработки устьевой части и корональной трети корня использует никель-титановые ротационные инструменты (такие как XA или SX от Dentsply Sirona). После расширения коронковой части приступают к формированию ковровой дорожки посредством небольших ручных файлов (до 10 размера). Учитывая, что дополнительный корень часто бывает изогнут, лучше избежать применения инструментов типа Gates Gliddens, которые могут спровоцировать формирование перфорации. Ручные файлы большого размера, являясь также достаточно жесткими, могут привести к транспортировке канала и апикального отверстия. С целью обработки дополнительных каналов моляров лучше всего использовать никель-титановые инструменты, отличающиеся своей гибкостью. В ходе работы в каналах иногда приходиться работать тремя разными типами инструментов в трех разных частях канала для того, чтобы добиться их полноценной проходимости. При работе с инструментами, особенно ротационными, их важно не проталкивать, поскольку такое движение может спровоцировать формирование ступеньки или перелом файла. В случаях radix entomolaris основной дистальный корень (DB) может иметь два канала (DB1 и DB2) (фото 5). DB2 найти труднее, поскольку он может «спрятаться» на перешейке между DB1 и DL. Часто он находится в непосредственной близости к DB1. Тонкий ультразвуковой инструмент может быть использован для консервативной обработки перешейка при поиске дополнительного канала (фото 7).
Фото 7A: Radix entomolaris LR6 с пятью каналами: DB1, DB2, DL, MB, ML. Стоматологом общего профиля удалил из зуба пульпу и направил пациента на специализированное лечение корневых каналов из-за сложной морфологии эндодонта. Рентгенограммы получены на этапе проверки посадки мастер-штифтов и после обтурации. Каналы DB1 и DB2 сливаются в апикальной трети.
Фото 7B: Клинические фотографии дистальной части пульповой камеры после формирования доступа и расширения коронковой части. Визуализация устья каналов DB1 и DL.
Фото 7C: Между DB1 и DL визуализировался перешеек, который был открыт при помощи тонкого ультразвукового инструмента. Отдельный канал DB2 был расположен в непосредственной близости к DB1.
Фото 7D: Фото после обтурации.
Фото 7E: Окончательные фотографии и рентгенограммы
Фото 7F: Окончательные фотографии и рентгенограммы. Дистальная трещина была идентифицирована после формирования доступа. При микроскопическом увеличении она доходило до устья канала. Патологических карманов в структуре пародонта идентифицировано не было, однако пациент был проинформирован о компрометированном прогнозе данного зуба. Зуба восстанавливали посредством композита и ортодонтической ленты. В будущем пациенту было рекомендовано покрыть зуб коронкой с перекрытием бугров.
Заключение
Моляры нижней челюсти потенциально могут иметь дополнительный корень: при этом термин «radix entomolarix» указывает на наличие дополнительного дистально-язычного корня, а термин «radix paramolaris» - на наличие дополнительного мезио-щечного корня. Эндодонтическое лечение дополнительных корней нижних моляров является более сложной манипуляцией, нежели лечение их основных корней. С целью детализации особенностей морфологии целесообразно использовать прицельные рентгенограммы, полученные с учетом принципа параллакса, а также возможности КЛКТ. Часто дополнительный корень нижних моляров является более коротким, нежели основные, и чрезмерно узким, и изогнутым. Во избежание осложнений во время формирования доступа и обработки дополнительных каналов требуется использование модифицированных техник эндодонтического вмешательства.
Автор: Kreena Patel
Большинство моляров нижней челюсти имеют два корня (мезиальный и дистальный). Но в отдельных случаях отмечается наличие дополнительного, третьего корня, что в свою очередь необходимо учитывать при проведении эндодонтического, а также ортодонтического лечения, ведь передвижение зубов с тремя корнями провести гораздо сложнее, чем с двумя. Кроме того, процесс удаления трехкорневых нижних моляров также требует отдельных навыков и клинического опыта.
Терминология
Radix entomolaris (RE): дополнительный дистально-язычный корень
Radix paramolaris (RP): дополнительный мезио-щечный корень.
Впервые третий корень (лингвальный) нижнего моляра был описан Carabelli в 1844 году. Уже в 1914-1915 года Bolk дал дополнительным корням «имя»: radix entomolaris или radix paramolaris в зависимости от их локализации.
Фото 1: Клинические фотографии удаленных моляров нижней челюсти с дополнительными корнями radix entomolaris или radix paramolaris A: Первый моляр с radix entomolaris [дистальнолингвальный вид (слева), лингвальный вид (справа)] B: Radix entomolaris третьего моляра (лингвальный вид) C: Первый моляр с отдельным radix paramolaris (щечный вид). D: Первый моляр с radix paramolaris (щечный вид).
Этиология
Этиология формирования дополнительного корня остается до конца не ясной. Очевидно их развитие может быть связано с влиянием внешних факторов во время формирования зуба, или же с влиянием отдельного атавистического гена, или изменениями в полигенетической системе человека.
Распространенность
Radix entomolaris встречается в первом, втором и третьем молярах нижней челюсти, но реже всего встречается во втором моляре. При этом распространенность radix entomolaris в структуре первых моляров нижней челюсти варьирует в разных определенных этнических групп:
- африканского происхождения - примерно 3%
- евразийского и индийского происхождения - 5-30%
- коренное население определенных территорий (китайцы, эскимосы, американские индейцы) - 5-30%.
Radix paramolaris встречается гораздо реже, чем radix entomolaris, и чаще всего в третьих молярах нижней челюсти (2%), но иногда и во вторых молярах.
Морфология
Дополнительный корень моляра нижней челюсти почти всегда связан с наличие дополнительных бугорков в коронковой части зуба (tuberculum paramolare). Однако обратная связь при этом не наблюдается, то есть дополнительный бугорок зуба не всегда ассоциирован с наличием дополнительного третьего корня. Клинический осмотр области шейки зуба с использованием зонда позволяет идентифицировать специфическую выпуклость, которая является началом ответвления дополнительного корня. Дополнительные корни могут быть представлены отдельным морфологическим образованием, или же часто «слиты» вместе с основными корнями. Длинна radix paramolaris и radix entomolaris варьирует от совсем короткой до показателей характерных для обычных корней. Хотя, чаще всего дополнительные корни короче основных (фото 4).
De Moor классифицирует radix entomolaris в зависимости от имеющейся кривизны:
- Тип I: прямой корневой канал
- Тип II: изначально изогнутый вход, который продолжается как прямой канал.
- Тип III: начальный изогнутый вход со вторым изгибом, начинающимся посередине и продолжающимся до апикальной трети.
Фото 2: Radix entomolaris в нижнем первом моляре: три корня и четыре канала. Длина дополнительного дистолингвального корня сопоставима с длиной основных корней.
Фото 3A: Radix entomolaris в нижнем первом моляре: три корня и пять каналов. Основной дистальный корень (DB) может иметь два канала (DB1 и DB2), а также дополнительный корень DL; в этом случае DB1 и DB2 сливались в средней трети корня DB. Корень DL был сопоставимой длины с другими корнями. А) Рентгенограмма перед лечением.
Фото 3B: Рентгенограмма после обтурации.
Фото 3C: Фотография пульповой камеры, на которой визуализируются MB, ML, DL и DB 1 и2, находящиеся в непосредственной близости.
Фото 4: Radix entomolaris в первом моляре нижней челюсти с тремя корнями и четырьмя каналами. Дистально-лингвальный корень значительно короче других корней.
Рентгенография и КЛКТ
Для идентификации дополнительных корней необходимо тщательно изучать прицельные рентгенограммы. В случаях radix entomolaris дистально-язычный корень часто лежит в той же щечно-язычной плоскости, что и главный дистальный корень. Подобное графическое «наложение» может «скрыть» корень на рентгенограмме, и именно поэтому в ходе получения прицельных снимком важно использовать принцип параллакса (позиционировать рентгеновский луч с мезиальном или дистальном наклоном в 30 градусов).
Трехмерная визуализация с применением КЛКТ также крайне полезна для верификации дополнительного корня и составления плана лечения. Данные КЛКТ-срезов могут рассматриваться в качестве «дорожной карты» для эндодонтического лечения, позволяя предварительно локализировать все труднодоступные для обработки каналов места (фото 5).
Фото 5A: КЛКТ помогает определить количество корней и каналов. С помощью КЛКТ также легче визуализировать степень и местоположение кривизны дистально-язычного канала, чтобы соответствующим образом спланировать лечение. A) Периапикальная рентгенограмма, демонстрирующая наличие трех корней.
Фото 5B: Данные КЛКТ (аксиальный срез), подтверждающие наличие дистально-лингвального корня. Основной дистальный корень (DB) имеет овальный канал.
Фото 5C: КЛКТ-изображение, демонстрирующее кривизну в дистально-язычном корне.
Фото 5D: Послеоперационная периапикальная рентгенограмма.
Фото 5E: Прицельная рентгенограмма после обтурации
Клинический совет
Проведение тщательного клинического и рентгенологического обследований (как описано выше) крайне важно для выявления radix entomolaris и radix paramolaris (фото 6).
Фото 6A: Radix entomolaris в первом моляре нижней челюсти. Клинически данный зуб характеризуется наличием дополнительного бугорка (tuberculum paramolare). При зондировании пришеечной области зуба была идентифицирована незначительна выпуклость, указывающая на возможность потенциального наличия дополнительного корня. На периапикальной рентгенограмме визуализируется дополнительный корень (выделен синей линией).
Фото 6B
Невозможно переоценить важность оптического увеличения и дополнительного освещения при эндодонтическом лечении зубов со сложной морфологией. Дно пульповой камеры характеризуется более темным оттенком. Имеющиеся на дне темные дентинные линии представляют собой некую «карту», которая помогает врачу идентифицировать положение усть всех каналов. Для дополнительной верификации устьев можно использовать еще и длинный острый эндодонтический зонд (DG16). Полость доступа необходимо расширять по направлению хода дополнительного канала (RE: дистально-язычно, или RP: мезиально-щечно). Бор с неострым окончанием (например, бор Endo-Z) может пригодиться для расширения устья. С аналогической целью можно применять и ультразвуковые инструменты. Коронковая часть корневого канала во многих случаях является достаточно искривленной, поэтому важно уделять достаточно времени и внимания именно этапу расширения коронковой части канала, чтобы не спровоцировать формирование уступа (ступеньки). Автор в своей практике для обработки устьевой части и корональной трети корня использует никель-титановые ротационные инструменты (такие как XA или SX от Dentsply Sirona). После расширения коронковой части приступают к формированию ковровой дорожки посредством небольших ручных файлов (до 10 размера). Учитывая, что дополнительный корень часто бывает изогнут, лучше избежать применения инструментов типа Gates Gliddens, которые могут спровоцировать формирование перфорации. Ручные файлы большого размера, являясь также достаточно жесткими, могут привести к транспортировке канала и апикального отверстия. С целью обработки дополнительных каналов моляров лучше всего использовать никель-титановые инструменты, отличающиеся своей гибкостью. В ходе работы в каналах иногда приходиться работать тремя разными типами инструментов в трех разных частях канала для того, чтобы добиться их полноценной проходимости. При работе с инструментами, особенно ротационными, их важно не проталкивать, поскольку такое движение может спровоцировать формирование ступеньки или перелом файла. В случаях radix entomolaris основной дистальный корень (DB) может иметь два канала (DB1 и DB2) (фото 5). DB2 найти труднее, поскольку он может «спрятаться» на перешейке между DB1 и DL. Часто он находится в непосредственной близости к DB1. Тонкий ультразвуковой инструмент может быть использован для консервативной обработки перешейка при поиске дополнительного канала (фото 7).
Фото 7A: Radix entomolaris LR6 с пятью каналами: DB1, DB2, DL, MB, ML. Стоматологом общего профиля удалил из зуба пульпу и направил пациента на специализированное лечение корневых каналов из-за сложной морфологии эндодонта. Рентгенограммы получены на этапе проверки посадки мастер-штифтов и после обтурации. Каналы DB1 и DB2 сливаются в апикальной трети.
Фото 7B: Клинические фотографии дистальной части пульповой камеры после формирования доступа и расширения коронковой части. Визуализация устья каналов DB1 и DL.
Фото 7C: Между DB1 и DL визуализировался перешеек, который был открыт при помощи тонкого ультразвукового инструмента. Отдельный канал DB2 был расположен в непосредственной близости к DB1.
Фото 7D: Фото после обтурации.
Фото 7E: Окончательные фотографии и рентгенограммы
Фото 7F: Окончательные фотографии и рентгенограммы. Дистальная трещина была идентифицирована после формирования доступа. При микроскопическом увеличении она доходило до устья канала. Патологических карманов в структуре пародонта идентифицировано не было, однако пациент был проинформирован о компрометированном прогнозе данного зуба. Зуба восстанавливали посредством композита и ортодонтической ленты. В будущем пациенту было рекомендовано покрыть зуб коронкой с перекрытием бугров.
Заключение
Моляры нижней челюсти потенциально могут иметь дополнительный корень: при этом термин «radix entomolarix» указывает на наличие дополнительного дистально-язычного корня, а термин «radix paramolaris» - на наличие дополнительного мезио-щечного корня. Эндодонтическое лечение дополнительных корней нижних моляров является более сложной манипуляцией, нежели лечение их основных корней. С целью детализации особенностей морфологии целесообразно использовать прицельные рентгенограммы, полученные с учетом принципа параллакса, а также возможности КЛКТ. Часто дополнительный корень нижних моляров является более коротким, нежели основные, и чрезмерно узким, и изогнутым. Во избежание осложнений во время формирования доступа и обработки дополнительных каналов требуется использование модифицированных техник эндодонтического вмешательства.
Автор: Kreena Patel
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев