Эндодонтическое лечение нижнего клыка с конфигурацией каналов второго типа

18 сентября 2017, 9:54 18.09.2017 0

Производители:

Dentsply Sirona

Правильная диагностика патологий в области корневых каналов значительно влияет на качество эндодонтического лечения и комплексную реабилитацию стоматологического пациента в целом. Как правило, для клыка нижней челюсти характерно наличие одного корневого канала и одного корня, но в 15% случаев их количество может увеличиваться вдвое.

Эндодонтическое лечение нижнего клыка с конфигурацией каналов второго типа

Исследования Сикри и Кумар, посвященные морфологии постоянных клыков нижней челюсти помогли категоризировать вариативность анатомического строения данных элементов зубного ряда. Согласно классификации Vertucci в нижних клыках могут встречаться следующие типы корневых канало: тип I (70%), тип II (4-12%), тип III (4-6%), тип IV (4-10%), тип V (2%), прямой канал (53,84 - 60,71%), изогнутые каналы (46-39%), центральное расположение апикального отверстия (34,61-57,14%), латеральное расположение апикального отверстия (65,38- 42,85%).

В литературе можно найти много клинических случаев, которые свидетельствуют о разных вариациях строения нижнечелюстных клыков. Но, несмотря на это, до настоящего времени было опубликовано лишь одно клиническое исследование, где был описан II тип морфологии корневой системы данных зубов.

В настоящем клиническом случае, описанном ниже, представлены варианты нижнечелюстных клыков с двумя каналами, которые конвергируют в одно анатомическое образование в области апекса, но при этом раздваиваются в структуре корня.

Клинический случай

54-летняя женщина обратилась в стоматологическое отделение с жалобами на обесцвечивание нижнечелюстных клыков с обеих сторон. Оба клыка были поражены кариесом (фото 1).

Фото 1: Клинический снимок нижнечелюстного клыка с обеих сторон

Во время рентгенографического обследования в структуре данных зубов было обнаружено по два корневых канала без каких-либо периапикальных изменений (фото 2 и 3). При электроодонтодиагностике оба зуба оказались невитальными, на основе чего был поставлен диагноз некроза пульпы. Так как кариозное поражение было обнаружено с мезиально-щечной стороны, доступ сформировали со щечной поверхности (фото 4). После верификации щечного и язычного устьев, корневые каналы обработали посредством К-файлов 8 и 10 размеров. Щечный канал оказался прямым, а язычный канал имел изогнутую форму. Для расширения устья коневого канала были использованы развертки Gates Glidden Drill №1, 2, а для его прохождения методика «краун-даун». Рабочая длина была измерена с помощью апекслокатора и подтверждена результатом рентгенографического исследования (фото 2 и 3). В апикальной трети язычный канал сливался со щечным, образовывая единое анатомическое образование. Оба канала были обработаны и обтурированы по методике Кастелуччи. Во время химической обработки корневой системы была использована ЭДТА (Глайд, DENTSPLY), а ирригацию проводили с помощью 3% NaOCl и физраствора после каждой смены инструмента. Щечный канал был расширен с помощью Hyflex CM файла размером 25.04 (Coltene Endo). Язычный канал препарировали файлом Hyflex CM с размером 20.04 (Coltene Endo). В качестве прокладки в каналы был установлен гидроксид кальция, а следующий визит назначен через неделю после первичного вмешательства. После того, как зуб в течение недели оставался бессимптомным, на повторном визите каналы снова промыли 3% NaOCl и физраствором, просушили бумажными штифтами и обтурировали гуттаперчей соответствующего размера и силером АН plus с использованием метода латеральной конденсации. Полость доступа к каналам была запломбирована с помощью композитного материала (фото 2 и 3).

Фото 2: Рабочая длина до вмешательства и рентгеновский снимок после обтурации зуба 33

Фото 3: Рабочая длина до вмешательства и рентгеновский снимок после обтурации зуба 43

Фото 4: Препарирование устья: два канала в зубах 43 и 33

Обсуждение

Перед проведением любого эндодонтического лечения необходимо досконально понимать морфологию корневых каналов, которая может быть очень сложной. Тщательная оценка и рентгенографическое исследование являются важными инструментами в ходе комплексной диагностики, а использование увеличительного оборудования, по типу микроскопа, помогает верифицировать дополнительные корневые каналы. Но если такие каналы обнаружить не удается, то, зачастую, именно они являются основной причиной неудачного эндодонтического лечения.

Как правило, нижнечелюстные клыки имеют один корень и один канал, тем не менее, существуют случаи с различным количеством корневых каналов и корней. В более ранних исследованиях сообщалось, что в 15% случаев у клыков нижней челюсти можно обнаружить сразу два корня и два канала или два апикальных отверстия. Хотя были случаи, в которых описывались нижнечелюстной клык с двумя корнями и двумя каналами, двумя корнями, тремя каналами и двумя апикальными отверстиями, но таких, по сути, было не так-то много, хотя все они только подтверждают предположение о возможных сложных морфологических вариациях корневой системы.

В описанном случае было обнаружено морфологию канала II типа в корневой системе нижнечелюстных клыков с обеих сторон у одного и того же пациента. Корневой канал клыка с одним каналом, как правило, не провоцирует возникновения каких-либо ошибок при его инструментальной обработке, в то время как нижнечелюстные клыки с двумя каналами и двумя корнями обладают рядом сложностей для биомеханической обработки, поскольку длинная ось канала упирается в поверхность коронки на уровне режущего края или же на уровне губной поверхности. Поэтому для того, чтобы избежать ошибок во время лечения, особенно со щечной стороны, требуется использование различных методов препарирования устья канала. Более того, в случае с зубом, у которого два канала и два апикальных отверстия, чем ближе друг к другу расположены отверстия, тем больше вероятность того, что два канала соединятся в определённом месте корня. В описанном случае, так как наблюдалось кариозное поражение с мезиальной стороны с широкой щелью со щечной поверхности, у обеих клыков на нижней челюсти область доступа была сформирована с мезиально-щечной области. Таким образом, удалось и сохранить структуру зуба, и обеспечить прямой доступ для удобной и эффективной инструментальной обработки каналов.

Конфигурация канала II типа состояла из двух каналов, которые сливались в один недалеко от апекса, поэтому их обработка требовала использования специфического алгоритма эндодонтического вмешательства. Также в подобных условиях легко может возникнуть «блокировка» одного из каналов, так как ткани пульпы или органическая стружка могут легко протолкнуться из одного эндопространства в другое. Для того чтобы максимально избежать ошибок во время препарирования, перед использованием роторного инструмента или инструмента большего размера необходимо провести ручную обработку канала. Перед тем, как проходить вглубь корня, необходимо удалить пульпу в коронковой части зуба.

Во избежание поломки роторного инструмента в каналах подобной конфигурации необходимо быть особенно осторожным. Поломка инструмента может произойти по той причине, что инструмент будет проникать в соседний канал под острым углом или же под прямым углом в том месте, где он достигает места слияния каналов. Поэтому в описанном случае для расширения канала был использован инструмент Hyflex CM с конусностью 4%. Шилдер предложил альтернативное препарирование подобных каналов, для того чтобы избежать препарирования апикальной части в форме песочных часов, что впоследствии может затруднить процесс обтурации. Кастеллуччи предложил сначала проводить очистку и формирование прямого канала вплоть до самого апекса, а затем и изогнутого смежного пространства до места его слияния с первым. Что же касается обтурации, то необходимо сначала проводить пломбирование прямого канала, а затем - второго изогнутого до места его слияния с первым. Именно этот принцип был использован при заполнении корневых каналов и в нашем клиническом случае.

Выводы

Для лечения подобных сложных клинических случаев врачу крайне важно обладать необходимыми знаниями о возможных морфологических вариациях корневой системы для достижения наиболее оптимальных результатов лечения. Рентгенологическое исследование и использование увеличительного оборудования по типу стоматологического микроскопа являются очень важными элементами адекватной диагностики и лечения дополнительных каналов.

Автор: Seema Yadav (Индия)

0 комментариев