Долговечность композитных реставраций выполненных в области дистальных зубов является предметом интереса многих практикующих стоматологов, клинических исследований и научных статей. Изначальные клинические характеристики подобных видов пломб на основе композитов были весьма неутешительными, во-первых, из-за химической природы полимеризации данных материалов, во-вторых из-за того, что частицы их наполнителя были слишком большими и неравномерно распределенными. Кроме того, содержание наполнителя по массе было относительно низким.
Концепция адгезивной связи
К сожалению, многие клиницисты продолжают выполнять реставрации по устаревшим протоколам, используя для этого уже современные материалы. Именно из-за этого в дальнейшем в области таких пломб наблюдаются признаки микроподтекания, вторичного кариеса и гиперчувствительности. Учитывая новшества в развитии стоматологических материалов, необходимо адаптировать старые реставрационные протоколы относительно их современных требований, делая ставку на аспекты постановки правильного диагноза, защиты пульпы, формирования дизайна полости и внесения композита в сформированную полость. Для обеспечения надлежащей бондинговой связи необходимо тщательно подходить к выбору адгезива, биоактивного реставрационного материала и техник его использования (внесения и манипуляции). Из-за смещения парадигмы от «расширенного вмешательства» до «профилактического вмешательства» в практике все более популярными становятся ультраконсервативные подходы реставрации. При правильном выборе биоактивного материала, техники адгезивной обработки и техники внесения самого материала – врач с полной уверенностью может рассчитывать на успешный исход лечения (фото 1). В противном случае образования трещин, зазоров, микроподтекания, чувствительности, дисколорации, кариеса и эффекта дебондинга попросту не избежать (фото 2).
Фото 1. Снимок адекватно сформированной бондинговой связи композитного материала с эмалью и дентином (результат исследования с использованием метода сканирующей электронной микроскопии).
Фото 2. Снимок неадекватно сформированной бондинговой связи композитного материала с эмалью и дентином (результат исследования с использованием метода сканирующей электронной микроскопии).
Выбор биоматериала
Выбор материала для реставрации должен проводиться с учетом поставленного диагноза и намеченного плана лечения. При использовании композита для выполнения прямой реставрации в области дистальных зубов нужно учитывать следующие аспекты:
- Предполагаемые размеры и геометрию отпрепарированной полости, дизайн и расположение границ реставрации
- Положение зуба в дуге
- Расположение проксимальных и окклюзионных контактных участков
- Взаимосвязь с соседними зубами и тканями пародонта
- Размер и количество реставраций
- Структурные дефекты (неполные переломы, эрозионные поражения, абразивные поражения)
- Защитные параметры зубной дуги и межзубных контактов
- Анатомию и естественное сопротивление зуба
- Окклюзионные параметры
- Эстетические критерии
- Стоматологически-ассоциированные привычки пациента (грызть ногти или сосать палец)
- Окклюзионные парафункции (бруксизм и кленчинг)
- Возможность изоляции рабочего поля
Кроме того, необходимо учитывать размер, распределение и количество частиц наполнителя в структуре композита. Именно модификация параметров наполнителя являлась важной частью усовершенствования стоматологических материалов. В целом, механические и физические свойства композитов улучшаются в зависимости от количества наполнителя. Другие свойства композита зависят от состава и типа наполнителя, включая такие, как прочность на сжатие, твердость, прочность на изгиб, прочность на растяжение, модуль упругости, коэффициент теплового расширения, водопоглощение и износостойкость. Для выполнения композитных реставраций в области дистальных зубов необходимо, чтобы материал характеризовался высокой степенью наполнения, что обеспечивает его пластичность, устойчивость к разрушению, стабильность цвета, твердость и рентгеноконтрастность, при этом сохраняя также оптимальные свойства полируемости и гладкости поверхности на протяжении всего периода функционирования. На показатели полимеризационной усадки в значительной мере влияет фактор конфигурации полости (C-фактор). С-фактор оказывает значительное влияние на величину усадочных напряжений, возникающих в результате полимеризации. По сути, С-фактор – это соотношение количества адгезивно-обработанных стенок, к количеству отсутствующих стенок зуба, которые будут восстановлены композитом. Чем выше C-фактор, тем больше вероятность возникновения внутренних напряжений и разрыва адгезивных связей. При восстановлении полостей с высокими показателями С-фактора нужно использовать материалы, которые характеризуются наиболее низкими уровнями напряжения при сжатии (композиты с низкими параметрами полимеризационной усадки). Поскольку полость I класса (фото 3) характеризуется наиболее высокими показателями С-фактора (I класс - 5/1, II класс - 4/2) и наибольшим внутренним напряжением, исследование именно таких полостей является перспективным для улучшения имеющихся на сегодня адгезивных концепций.
Фото 3. Результат препарирования полости по І классу с наибольшими показателями С-фактора и внутреннего стресса.
Дизайн полости препарирования
Использование адгезивов с современным составом позволяет минимизировать объем препарирования зубов, необходимый для обеспечения ретенции композитной реставрации. Кроме того, современные материалы характеризуются приближенными к дентину физическими, механическими и оптическими параметрами, что также повышает прогноз функционирования современных композитных реставраций. Учитывая эти аспекты, нет необходимости компенсировать сопротивление реставрации к разрушению путем увеличения объема реставрационного материала в области адгезивного интерфейса, увеличивая для этого необходимый объем редукции эмали и дентина. Кроме того, восстановление зуба посредством композитной реставрации с адгезивным типом соединения, повышает общую структурную целостность зуба, уменьшая уровень концентрации функциональных нагрузок по всему интерфейсу бондинга. Таким образом, адгезивная связь с эмалью и дентином, обеспечивает интегральную целостность и прочность всего реставрационного комплекса «пломба-зуб».
Общие соображения по адгезивному дизайну препарирования полостей зуба
Учитывая возможности адгезивной связи, дизайн сформированных для реставрации полостей зуба более не должен следовать каким-то специфическим геометрическим контурам (фото 4 и 5). Ведь ретенция таковой реставрации в большей мере зависит именно от силы бондинга, а сама по себе реставрация также помогает укрепить зуб. Таким образом, адгезивные дизайны препарирования полостей являются более консервативными. При пломбировании дистальных зубов, однако, все же следует учитывать тип реставрируемого зуба (премоляр или моляр), его положение в зубной дуге, а также размер и тип кариозной полости. Разница также имеется в том, восстанавливаем ли мы кариозно-пораженный или же зуб с дефектом твердых тканей некариозной этиологии. При оценке окклюзионных соотношений врач должен обеспечить смещение контактов между зубами-антагонистами от границ будущей реставрации на резидуальные интактные ткани, или же вглубь плоскости самой пломбы. Также нужно четко аргументировать выбор реставрации (прямая или непрямая), провести оценку качества и количество оставшихся тканей зуба и векторов механических сил, действующих на них. В эстетической зоне целесообразно также спрогнозировать возможно необходимое расширение границ области препарирования.
Фото 4 - 5. Консервативный дизайн препарирования полости зуба под композитную реставрацию.
Следующие общие рекомендации должны соблюдаться при реставрации первично-пораженных участков или же при замене старых реставраций в области дистальных зубов:
- Кариозно-пораженный дентин может быть удален при помощи твёрдосплавных боров на низких или высоких скоростях, или же ложкоподобным экскаватором. Размер препарирования должен быть ограничен областью доступа к имеющемуся дефекту, поскольку объем композита, обеспечивающий достаточную резистентность к сколам, является значительно меньше объема амальгамы с такими же резистентными параметрами к перелому реставрации. При препарировании полостей II класса необходимости в расширении дизайна полости на проксимальные участки попросту нет.
- Окклюзионный контур препарирования должен включать всю кариозно-пораженную эмаль, обеспечивая доступ для удаления кариозно-пораженного дентина, с удалением всех амальгамно-ассоциированных дисколораций и обеспечением доступа для установки реставрации.
- Ширина области препарирования должна быть минимальной, поскольку уровень износа реставрации является прямой производной от ее исходного размера. Для реставраций полостей II класса с целью минимизации размера сформированной «коробки» в проксимальном участке, желательно уменьшать глубину препарирования в направлении к деснам. Грубо говоря, граница препарирования должна проходить строго по границе кариозного поражения. Углубление границы препарирования с проксимальной стороны десен в направлении десны истончает оставшийся эмалевый контур, который и обеспечивает адгезивную связь с композитом.
- Здоровые структуры эмали и дентина могут быть редуцированы только тогда, когда окклюзионный контур препарирования требует расширения за пределы или в пределах ранее идентифицированных функциональных окклюзионных точек контакта. Формирование скошенных краев реставрации автоматически расширяет границы направленной редукции тканей, что, в свою очередь, приближает границы реставрации к точкам контактов между зубами-антагонистами. Кроме того, скосы твердых тканей провоцируют увеличение площади самой реставрации, а чем больше площадь последней – тем быстрее прогрессирует ее функциональный износ. Если скос реставрации формируется в щечном и язычном направлениях, края скоса должны быть включены в структуру окклюзионного контура. Такой подход позволяет увеличить прочность реставрации к сколам.
- Чтобы обеспечить лучшую адаптацию композита, все внутренние углы полости должны быть закруглены, а поверхность полостей – максимально гладкой, чего можно достичь, используя обычные круглые боры для препарирования.
Адгезия
Адгезия определяется как «молекулярное притяжение между поверхностями контактирующих тел», то есть адгезия развивается при взаимопритягивании молекул разных объектов. Когезия же развивается наоборот – при взаимодействии (притяжении) однородных молекул между собой. Бонд, он же адгезив, представляется собой вязкую жидкость, которая формирует тонкую пленку, благодаря которой и обеспечивается соединение материалов между собой. В стоматологии поверхностный силант-бонд формирует интерфейс, в границах которого и развивается связь между субстратами. Данный интерфейс является двойным, поскольку в него включены как поверхность зуба, так и слой адгезива. Свойства используемого адгезива влияют на целостность бондингового соединения, но при этом нужно понимать, что принципы бондинга при обработке разных субстратов в клинической практике – отличаются. На прогноз адгезивной связи в значительной мере влияют тип обрабатываемой поверхности, природа используемого праймера, протокол адгезивной обработки, дизайн сформированной полости и специфика распределения нагрузок на границе двух разных субстратов. Удельная энергия адгезии, определяемая химическими, физическими и механическими характеристиками обрабатываемого субстрата и самого адгезива, сама по себе формирует условия для образования нужного соединения и устойчивости данной связи к разрушению. Достижение такого межфазного молекулярного контакта является необходимым первым шагом в формировании прочного и стабильного адгезивного соединения. Важную роль в обеспечении надежного бондинга также играет возможность адгезива хорошо смачивать и легко распространяться по обрабатываемой поверхности. Смачиваемость объекта зависит от его поверхностной энергии: чем она выше – тем лучше показатель смачиваемости субстратата. Как только достигнут необходимый уровень смачиваемости обрабатываемой поверхности, по всей границе интерфейса начинают формироваться механизмы механической связи, адсорбции, диффузии и их комбинаций. Механическое соединение формируется в условиях, когда адгезив затекает в поры обрабатываемого субстрата, и растекается по всей проекции его поверхности. Благодаря адсорбции молекулы бонда адсорбируются поверхностью субстрата и прочно прикрепляются к его структуре. Данный процесс как правило предусматривает взаимодействие между адгезивом и органическими и неорганическими составляющими твердых тканей зуба. Диффузия включает механическую или химическую связь между полимерными молекулами бонда и фазу осаждения сформированных комплексов на поверхности зуба. Чаще всего формирование прочной адгезивной связи обеспечивается реализацией более чем одного из вышеописанных механизмов. Комплекс адгезивной связи обеспечивается за счет трех составляющих: обрабатуемой поверхности зуба, слоя бонда и слоя реставрационного материала. Нарушение связи композита с зубом чаще всего связано с нарушением целостности адгезивного интерфейса, развитием и прогрессированием в нем трещин и участком отслоения. Причиной дезинтеграции бондингового интерфейса могут быть поры, которые сформировались при внесении слоя адгезива, поры, которые сформировались при высушивании растворителя, участки, которые были недостаточно высушены в процессе обработки, пузырьки воздуха, которые изначально могут присутствовать в адгезиве, поры, которые формируются при усадке адгезива, участки контаминации поверхности, которая подлежала дальнейшему бондингу, и чрезмерное наличие влаги в процесс адгезивной обработки эмали и дентина. Тщательное внесение и распределение порции адгезива по поверхности зуба значительно снижает риск образования пор. Аналогичное правило действует и для материала: недостаточно конденсированный композит, особенно его первая порция, - по сути может вообще считаться не внесенным. Перед нанесением адгезива нужно обеспечить максимальную чистоту обрабатываемой поверхности, а в процессе внесения – его равномерное распределение по всей реставрируемой области с достаточной адаптацией даже в наиболее сложнодоступных участках. Достаточная смачиваемость поверхности позволяет обеспечить максимально тесную связь адгезива с субстратом, исключая возможность образования воздушных пор. Не следует забывать, что интерфейс бондингового соединения также должен обладать достаточными физическими, химическими и механическими параметрами, для того, чтобы противодействовать всем напряжениям, которые образуются как при полимеризации, так и при функциональных нагрузках. Также необходимо помнить, что специфика формирования адгезивного слоя на поверхности эмали и дентина отличается, из-за чего следует с осторожностью реализовывать известные бимодификации адгезивного протокола на разных субстратах.
Биомодификация и адгезия
Биомодификация эмали и дентина буферными растворами кислоты облегчает диффузию адгезивных смол в субстраты зубных тканей, и является стандартным этапом передадгезивной обработки зуба в клинической практике с 1960-х годов. Используемые кислоты могут полностью или частично удалять смазанный слой, что повышает поверхностную энергию обрабатываемого субстрата, уменьшает содержание в нем минерального компонента, и формирует участки микроретенции для инфильтрации праймера и бонда. Первичный механизм адгезии для эмали и дентина аналогичен и представлен микромеханическим внедрением мономеров в микропористости эмали или междуфибриллярные пространства в структуре коллагена. Последние формирует за счет кислотного протравливания минерализованных тканей. При оценке успешности прямых реставрации обязательно обращают внимание на целостность маргинального соединения, поскольку нарушение такового формирует условия для проникновения бактерий и нарушения межфазного гидродинамического равновесия дентино-пульпального комплекса (фото 8-11).
Фото 6. По причине того, что амальгамная пломба не характеризуется образованием адгезивной связи со стенками зуба, между ней и структурами зуба всегда существует микрощель, которая формирует условия для микробной инвазии и развития вторичного кариеса.
Фото 7. Дизайн препарирования предполагал удаление только кариес-пораженной эмали, формирование доступа и удаление амальгамно-ассоциированных дисколораций.
Фото 8. После препарирования полость была очищена 2% раствором хлоргексидина, после этого эмаль протравливали 37,5% гелем ортофосфорной кислоты на протяжении 10 секунд, промывали водой на протяжении 5 секунд и аккуратно высушивали. Обратите внимание на селективный характер протравливания эмали.
Фото 9. После препарирования полость была очищена 2% раствором хлоргексидина, после этого эмаль протравливали 37,5% гелем ортофосфорной кислоты на протяжении 10 секунд, промывали водой на протяжении 5 секунд и аккуратно высушивали. Обратите внимание на селективный характер протравливания эмали.
Фото 10. На эмаль и дентин наносили самопротарвливающий адгезив (G-aenial Bond, GC America), который втирали на протяжении 10 секунд.
Фото 11. Самопротравливающий адгезив раздували воздухом на протяжении 5 секунд до тех пор, когда сформированный слой не выглядел как следы мороза на стекле, после чего его полимеризировали на протяжении 20 секунд.
Благодаря биомодификации поверхности эмали и дентина при помощи кислотного агента, удается добиться силы адгезивного соединения между бондом и эмалью до 20 МПА. В качестве протравливающего агент в практике чаще всего применяют 30% или 40% ортофосфорную кислоту. Для успешного бондинга с дентином можно использовать два разных адгезивных протокола. Протокол тотального протравливания (etch-and-rinse) предусматривает использование кислотного агента, который декальцинирует слой обрабатываемого дентина. Кислота позволяет удалить смазанный слой и открыть дентинные канальцы, таким образом увеличив проницаемость дентина. Декальцинация участков интертубулярного и перитубулярного дентина позволяет обнажить сеть коллагеновых фибрилл, которые лежат глубже в структуре твердой ткани. Самопротравливающий протокол обеспечивать повторное осаждение смазанного слоя и инфильтрацию декальцинированного дентина кислотным мономером. Данный подход позволяет одновременно инфильтрировать коллагеновые фибрил и декальцинировать неорганическую составляющую на ту же глубину, таким образом минимизируя риск неполного (недостаточно глубокого) проникновения мономеров адгезива в деминерализованный дентин. Кроме, такой подход к инфильтрации твердых тканей адгезивом предупреждает развитие коллапса коллагеновых волокон, который может наблюдаться после кондиционирования и высушивания поверхности дентина при реализации техники тотального протравливания.
Адгезивы, который используются с протоколом тотального протравливания, в отличие от самопротравливающих адгезивов, не позволяют сбалансировать разницу между глубиной деминерализации дентина и глубиной возможной инфильтрации мономеров бонда, поскольку данные этапы реализуются не одновременно, а поочередно. Из-за этого при протоколе тотального протравливания повышается риск развития послеоперационной чувствительности. Хотя данные определенных исследований указывают на то, что разницы между риском развития послеоперационной чувствительности при реализации протокола тотального протравливания и самопротравливающего протокола не отмечается. Протокол селективного протравливания является еще одним альтернативным адгезивным подходом, который предусматривает кислотное протравливание на поверхности эмали и самопротравливающую обработку дентина. Таким образом удается использовать преимущества каждой из техник. Селективная деминерализация дентина не только позволяет снизить риск развития гиперчувствительности, но и гарантирует формирование надежного и плотного адгезивного соединения. Селективное же протравливание эмали и ее деминерализация улучшается силу адгезии и способствует достижению более высокой маргинальной адаптации.
Все вышеупомянутые протоколы адгезивной обработки позволяют сформировать усиленный интерфейс соединения через ряд модифицирующих или же удаляющих смазанный слой механизмов. Гибридизация обнаженного дентина бондинговой системой также является одним из терапевтических вариантов защиты пульпо-дентинного комплекса от внешних раздражителей. Кроме того, адгезивный слой может абсорбировать и распределять напряжения при полимеризационной усадке, таким образом, минимизируя их величину конкретно в области контакта композита с дентином или эмалью. Таким образом удается добиться улучшенной адаптации реставрации и предупредить развитие микрозазоров на границе композит-дентин (эмаль).
Напряжения на границе реставрации и зуба
Сохранение целостности бондингового соединения и высокого уровня маргинальной адаптации является одним и ключевых аспектов, определяющих клиническую успешность композитной реставрации. Граница соединения зуба и реставрации все время подвергается действию стрессов и деформаций, которые развиваются в результате полимеризационной усадки, термических изменений и окклюзионных нагрузок. При невозможности компенсировать действие данных факторов нарушается целостность маргинальной адаптации, развиваются микротрещины, формируются условия для развития вторичного кариеса, наблюдаются переломы и дисколорации, признаки постоперационной чувствительности и раздражения пульпы зуба.
Полимеризация усадка против адгезии
Первично напряжения в структуре композитного материала, из которого моделируется реставрация, развиваются еще до начала действия функциональных нагрузок, а именно – во время его полимеризации. Полимеризация композитной матрицы влияет на размерную стабильность внесенной порции материала. Поэтому важно понимать, как между собой взаимодействуют два процесса – полимеризационная усадка и адгезия. Конверсия молекул мономера в полимерную сеть сопровождается более плотной «упаковкой» молекул, что приводит к объемному сжатию порции композита. При полимеризации порции композита, которая контактирует со всеми стенками зуба, вследствие ее объемного «сжатия» она «отрывается» от всех ограничивающих субстратов. Поэтому такая усадка должна быть компенсирована за счет свойств самого материала.
Усадка при полимеризации или сжатии материала при его засвечивании представляет собой объемную усадку полимерного композита во время формирования полимерной сети из мономеров. Объединение мономеров в полимеры вызывает объемную усадку от 2% до 5%. Кроме того, во время реакции полимеризации изменяются свойства самого материала: вместо вязкого он становиться вязкоупругим, а потом вообще почти теряет свою вязкость. На вязкой стадии развитие напряжений отсутствует, а на вязкоупругой - они могут быть частично компенсированы текучими и эластическими свойствами композита. Момент, при котором материл больше не может обеспечивать свою вязкую текучесть, чтобы «не отставать» от «схватывания» при полимеризации, называется точкой гелеобразования. Когда у композитного материала повышается модуль упругости, объемная полимеризационная усадка приводит к развитию усадочных напряжений. Усадочные напряжения передаются на окружающие структуры зуба, что приводит к образованию микрозазоров на границе бондингового соединения и отрыва материала. На уровень полимеризационной усадки влияют такие факторы, как тип используемого композита, модуль эластичности материала, характеристики полимеризации, конфигурация полости, интенсивность света, используемого для реализации полимеризационной реакции (фото 12).
Фото 12. Факторы, которые влияют на полимеризацонную усадку.
Понимая всю сложность механизма развития полимеризационной усадки и ассоциированных с ней напряжений, врач может более аргументировано подойти к выбору композитного материала в каждой отдельной клинической ситуации, таким образом, минимизируя негативное влияние вышеупомянутых факторов на функциональный прогноз прямой реставрации.
Методы компенсации стресса
Качество адгезивной связи с композитом во многом зависит от техники внесения последнего в сформированную полость. Kopperud также отметил, что важнейшим аспектом для обеспечения качественного бондинга является не использование какого-то специфического бренда адгезива, а навыки врача-стоматолога правильно работать, используя выбранный материал. При реставрациях дистальных зубов важно также знать о методах, которые могут минимизировать негативный эффект полимеризационной усадки и сопутствующих напряжений, которые развиваются как при полимеризации, так и при функциональных нагрузках. Компенсация действующих на реставрацию и адгезивный интерфейс стрессов может реализовываться за счет следующих подходов: использования композитных материалов с низкой усадкой, применения лайнеров с низким модулем эластичности, внесения промежуточного слоя стеклоиономера, селективного бондинга при модифицированной конфигурации полости, контроля интенсивности полимеризации, применения специальных инструментов и усадок для конденсации, уменьшения вносимых порций композита посредством послойной их модификации друг к другу (фото 13-14).
Фото 13-14. Для обеспечения адекватной внутренней адаптации использовали текучий материал оттенка AO2 (G-aenial Universal Flo, GC America) в качестве лайнера, который равномерно распределяли по поверхности при помощи инструмента с круглой рабочей частью, а затем полимеризировали на протяжении 20 секунд.
Процедуры и методы внесения композитных материалов
Одно из основных требований для обеспечения качественной адгезивной связи - это изоляция зуба и всевозможная защита его от контаминации во время выполнения манипуляции. Минимизировать попадание влаги проще всего при помощи коффердама. Результаты предварительно проведенных исследований указывают на то, что даже незначительное микроподтекание компрометирует качество адгезивного соединения и силу сцепления композита в области бондингового интерфейса. Микроподтекание может быть вызвано как попаданием слюны на поверхность эмали, так и других контаминантов по типу крови или десневой жидкости. Контроль за адаптацией и полимеризацией композитного материала лучше всего обеспечивается при его послойном внесении незначительными порциями (фото 15-19).
Фото 15 - 19. Послойное внесение гибридного композитного материала Kalore, GC America, который адаптировали к стенкам специальным ручным инструментом. Каждый слой полимеризировали отдельно. С помощью такого подхода можно не только обеспечить полную адаптацию материала, но и минимизировать уровень усадочных напряжений в структуре реставрации.
Стратификация также позволяет лучше контролировать форму будущей реставрации, позволяет уменьшить эффект полимеризационной усадки и способствует формированию условий для направленной полимеризации порции материала (фото 20-22). Важно, чтобы наконечник полимеризационной лампы был плоским, тогда плоскость рабочей поверхности световода можно разместить параллельно плоскости внесения материала, не провоцируя при этом формирования тени во время засвечивания.
Фото 20. Для имитации окраски области фиссуры использовали коричневый краситель, который вносили при помощи файла 8 размера.
Фото 21. Для имитации оптических свойств использовали порции оттенка В1 материала Kalore, а окклюзионную анатомию моделировали при помощи специальных ручных инструментов.
Фото 22. Вид конечной реставрации: целостность адгезивной связи и оптимальная маргинальная адаптация.
Заключение
Формирование надежного адгезивного интерфейса и минимизация напряжений в структуре материала способствуют повышению уровня функционального прогноза композитной реставрации. При подготовке к реставрации выбор ее составляющих должен быть аргументирован и обоснован: от формирования специфического дизайна полости до применения прокладочных материалов или лайнеров. Кроме того, важно понимать суть взаимодействия, или лучше сказать противодействия, адгезивной усадки и ассоциированных с ней напряжений и адгезии, как ключевого аспекта в реставрационной стоматологии. Правильный выбор композитного материала, подходящего под условия каждой отдельной клинической ситуации, напрямую влияет на долговечность функционирования будущей реставрации в целом.
Точная реализации адгезивного протокола в клинических условиях, изоляция рабочего поля, селективные алгоритмы перед адгезивной обработки, и минимизация напряжений за счет самого материала или модификации факторов конфигурации полости – все это способствует развитию успешных концепций в адгезивной стоматологии, которая с каждым годом характеризуется разработкой новых материалов, а значит техник и возможностей их эффективного применения.
Авторы:
Douglas A. Terry, DDS
John M. Powers, PhD
Долговечность композитных реставраций выполненных в области дистальных зубов является предметом интереса многих практикующих стоматологов, клинических исследований и научных статей. Изначальные клинические характеристики подобных видов пломб на основе композитов были весьма неутешительными, во-первых, из-за химической природы полимеризации данных материалов, во-вторых из-за того, что частицы их наполнителя были слишком большими и неравномерно распределенными. Кроме того, содержание наполнителя по массе было относительно низким.
Концепция адгезивной связи
К сожалению, многие клиницисты продолжают выполнять реставрации по устаревшим протоколам, используя для этого уже современные материалы. Именно из-за этого в дальнейшем в области таких пломб наблюдаются признаки микроподтекания, вторичного кариеса и гиперчувствительности. Учитывая новшества в развитии стоматологических материалов, необходимо адаптировать старые реставрационные протоколы относительно их современных требований, делая ставку на аспекты постановки правильного диагноза, защиты пульпы, формирования дизайна полости и внесения композита в сформированную полость. Для обеспечения надлежащей бондинговой связи необходимо тщательно подходить к выбору адгезива, биоактивного реставрационного материала и техник его использования (внесения и манипуляции). Из-за смещения парадигмы от «расширенного вмешательства» до «профилактического вмешательства» в практике все более популярными становятся ультраконсервативные подходы реставрации. При правильном выборе биоактивного материала, техники адгезивной обработки и техники внесения самого материала – врач с полной уверенностью может рассчитывать на успешный исход лечения (фото 1). В противном случае образования трещин, зазоров, микроподтекания, чувствительности, дисколорации, кариеса и эффекта дебондинга попросту не избежать (фото 2).
Фото 1. Снимок адекватно сформированной бондинговой связи композитного материала с эмалью и дентином (результат исследования с использованием метода сканирующей электронной микроскопии).
Фото 2. Снимок неадекватно сформированной бондинговой связи композитного материала с эмалью и дентином (результат исследования с использованием метода сканирующей электронной микроскопии).
Выбор биоматериала
Выбор материала для реставрации должен проводиться с учетом поставленного диагноза и намеченного плана лечения. При использовании композита для выполнения прямой реставрации в области дистальных зубов нужно учитывать следующие аспекты:
- Предполагаемые размеры и геометрию отпрепарированной полости, дизайн и расположение границ реставрации
- Положение зуба в дуге
- Расположение проксимальных и окклюзионных контактных участков
- Взаимосвязь с соседними зубами и тканями пародонта
- Размер и количество реставраций
- Структурные дефекты (неполные переломы, эрозионные поражения, абразивные поражения)
- Защитные параметры зубной дуги и межзубных контактов
- Анатомию и естественное сопротивление зуба
- Окклюзионные параметры
- Эстетические критерии
- Стоматологически-ассоциированные привычки пациента (грызть ногти или сосать палец)
- Окклюзионные парафункции (бруксизм и кленчинг)
- Возможность изоляции рабочего поля
Кроме того, необходимо учитывать размер, распределение и количество частиц наполнителя в структуре композита. Именно модификация параметров наполнителя являлась важной частью усовершенствования стоматологических материалов. В целом, механические и физические свойства композитов улучшаются в зависимости от количества наполнителя. Другие свойства композита зависят от состава и типа наполнителя, включая такие, как прочность на сжатие, твердость, прочность на изгиб, прочность на растяжение, модуль упругости, коэффициент теплового расширения, водопоглощение и износостойкость. Для выполнения композитных реставраций в области дистальных зубов необходимо, чтобы материал характеризовался высокой степенью наполнения, что обеспечивает его пластичность, устойчивость к разрушению, стабильность цвета, твердость и рентгеноконтрастность, при этом сохраняя также оптимальные свойства полируемости и гладкости поверхности на протяжении всего периода функционирования. На показатели полимеризационной усадки в значительной мере влияет фактор конфигурации полости (C-фактор). С-фактор оказывает значительное влияние на величину усадочных напряжений, возникающих в результате полимеризации. По сути, С-фактор – это соотношение количества адгезивно-обработанных стенок, к количеству отсутствующих стенок зуба, которые будут восстановлены композитом. Чем выше C-фактор, тем больше вероятность возникновения внутренних напряжений и разрыва адгезивных связей. При восстановлении полостей с высокими показателями С-фактора нужно использовать материалы, которые характеризуются наиболее низкими уровнями напряжения при сжатии (композиты с низкими параметрами полимеризационной усадки). Поскольку полость I класса (фото 3) характеризуется наиболее высокими показателями С-фактора (I класс - 5/1, II класс - 4/2) и наибольшим внутренним напряжением, исследование именно таких полостей является перспективным для улучшения имеющихся на сегодня адгезивных концепций.
Фото 3. Результат препарирования полости по І классу с наибольшими показателями С-фактора и внутреннего стресса.
Дизайн полости препарирования
Использование адгезивов с современным составом позволяет минимизировать объем препарирования зубов, необходимый для обеспечения ретенции композитной реставрации. Кроме того, современные материалы характеризуются приближенными к дентину физическими, механическими и оптическими параметрами, что также повышает прогноз функционирования современных композитных реставраций. Учитывая эти аспекты, нет необходимости компенсировать сопротивление реставрации к разрушению путем увеличения объема реставрационного материала в области адгезивного интерфейса, увеличивая для этого необходимый объем редукции эмали и дентина. Кроме того, восстановление зуба посредством композитной реставрации с адгезивным типом соединения, повышает общую структурную целостность зуба, уменьшая уровень концентрации функциональных нагрузок по всему интерфейсу бондинга. Таким образом, адгезивная связь с эмалью и дентином, обеспечивает интегральную целостность и прочность всего реставрационного комплекса «пломба-зуб».
Общие соображения по адгезивному дизайну препарирования полостей зуба
Учитывая возможности адгезивной связи, дизайн сформированных для реставрации полостей зуба более не должен следовать каким-то специфическим геометрическим контурам (фото 4 и 5). Ведь ретенция таковой реставрации в большей мере зависит именно от силы бондинга, а сама по себе реставрация также помогает укрепить зуб. Таким образом, адгезивные дизайны препарирования полостей являются более консервативными. При пломбировании дистальных зубов, однако, все же следует учитывать тип реставрируемого зуба (премоляр или моляр), его положение в зубной дуге, а также размер и тип кариозной полости. Разница также имеется в том, восстанавливаем ли мы кариозно-пораженный или же зуб с дефектом твердых тканей некариозной этиологии. При оценке окклюзионных соотношений врач должен обеспечить смещение контактов между зубами-антагонистами от границ будущей реставрации на резидуальные интактные ткани, или же вглубь плоскости самой пломбы. Также нужно четко аргументировать выбор реставрации (прямая или непрямая), провести оценку качества и количество оставшихся тканей зуба и векторов механических сил, действующих на них. В эстетической зоне целесообразно также спрогнозировать возможно необходимое расширение границ области препарирования.
Фото 4 - 5. Консервативный дизайн препарирования полости зуба под композитную реставрацию.
Следующие общие рекомендации должны соблюдаться при реставрации первично-пораженных участков или же при замене старых реставраций в области дистальных зубов:
- Кариозно-пораженный дентин может быть удален при помощи твёрдосплавных боров на низких или высоких скоростях, или же ложкоподобным экскаватором. Размер препарирования должен быть ограничен областью доступа к имеющемуся дефекту, поскольку объем композита, обеспечивающий достаточную резистентность к сколам, является значительно меньше объема амальгамы с такими же резистентными параметрами к перелому реставрации. При препарировании полостей II класса необходимости в расширении дизайна полости на проксимальные участки попросту нет.
- Окклюзионный контур препарирования должен включать всю кариозно-пораженную эмаль, обеспечивая доступ для удаления кариозно-пораженного дентина, с удалением всех амальгамно-ассоциированных дисколораций и обеспечением доступа для установки реставрации.
- Ширина области препарирования должна быть минимальной, поскольку уровень износа реставрации является прямой производной от ее исходного размера. Для реставраций полостей II класса с целью минимизации размера сформированной «коробки» в проксимальном участке, желательно уменьшать глубину препарирования в направлении к деснам. Грубо говоря, граница препарирования должна проходить строго по границе кариозного поражения. Углубление границы препарирования с проксимальной стороны десен в направлении десны истончает оставшийся эмалевый контур, который и обеспечивает адгезивную связь с композитом.
- Здоровые структуры эмали и дентина могут быть редуцированы только тогда, когда окклюзионный контур препарирования требует расширения за пределы или в пределах ранее идентифицированных функциональных окклюзионных точек контакта. Формирование скошенных краев реставрации автоматически расширяет границы направленной редукции тканей, что, в свою очередь, приближает границы реставрации к точкам контактов между зубами-антагонистами. Кроме того, скосы твердых тканей провоцируют увеличение площади самой реставрации, а чем больше площадь последней – тем быстрее прогрессирует ее функциональный износ. Если скос реставрации формируется в щечном и язычном направлениях, края скоса должны быть включены в структуру окклюзионного контура. Такой подход позволяет увеличить прочность реставрации к сколам.
- Чтобы обеспечить лучшую адаптацию композита, все внутренние углы полости должны быть закруглены, а поверхность полостей – максимально гладкой, чего можно достичь, используя обычные круглые боры для препарирования.
Адгезия
Адгезия определяется как «молекулярное притяжение между поверхностями контактирующих тел», то есть адгезия развивается при взаимопритягивании молекул разных объектов. Когезия же развивается наоборот – при взаимодействии (притяжении) однородных молекул между собой. Бонд, он же адгезив, представляется собой вязкую жидкость, которая формирует тонкую пленку, благодаря которой и обеспечивается соединение материалов между собой. В стоматологии поверхностный силант-бонд формирует интерфейс, в границах которого и развивается связь между субстратами. Данный интерфейс является двойным, поскольку в него включены как поверхность зуба, так и слой адгезива. Свойства используемого адгезива влияют на целостность бондингового соединения, но при этом нужно понимать, что принципы бондинга при обработке разных субстратов в клинической практике – отличаются. На прогноз адгезивной связи в значительной мере влияют тип обрабатываемой поверхности, природа используемого праймера, протокол адгезивной обработки, дизайн сформированной полости и специфика распределения нагрузок на границе двух разных субстратов. Удельная энергия адгезии, определяемая химическими, физическими и механическими характеристиками обрабатываемого субстрата и самого адгезива, сама по себе формирует условия для образования нужного соединения и устойчивости данной связи к разрушению. Достижение такого межфазного молекулярного контакта является необходимым первым шагом в формировании прочного и стабильного адгезивного соединения. Важную роль в обеспечении надежного бондинга также играет возможность адгезива хорошо смачивать и легко распространяться по обрабатываемой поверхности. Смачиваемость объекта зависит от его поверхностной энергии: чем она выше – тем лучше показатель смачиваемости субстратата. Как только достигнут необходимый уровень смачиваемости обрабатываемой поверхности, по всей границе интерфейса начинают формироваться механизмы механической связи, адсорбции, диффузии и их комбинаций. Механическое соединение формируется в условиях, когда адгезив затекает в поры обрабатываемого субстрата, и растекается по всей проекции его поверхности. Благодаря адсорбции молекулы бонда адсорбируются поверхностью субстрата и прочно прикрепляются к его структуре. Данный процесс как правило предусматривает взаимодействие между адгезивом и органическими и неорганическими составляющими твердых тканей зуба. Диффузия включает механическую или химическую связь между полимерными молекулами бонда и фазу осаждения сформированных комплексов на поверхности зуба. Чаще всего формирование прочной адгезивной связи обеспечивается реализацией более чем одного из вышеописанных механизмов. Комплекс адгезивной связи обеспечивается за счет трех составляющих: обрабатуемой поверхности зуба, слоя бонда и слоя реставрационного материала. Нарушение связи композита с зубом чаще всего связано с нарушением целостности адгезивного интерфейса, развитием и прогрессированием в нем трещин и участком отслоения. Причиной дезинтеграции бондингового интерфейса могут быть поры, которые сформировались при внесении слоя адгезива, поры, которые сформировались при высушивании растворителя, участки, которые были недостаточно высушены в процессе обработки, пузырьки воздуха, которые изначально могут присутствовать в адгезиве, поры, которые формируются при усадке адгезива, участки контаминации поверхности, которая подлежала дальнейшему бондингу, и чрезмерное наличие влаги в процесс адгезивной обработки эмали и дентина. Тщательное внесение и распределение порции адгезива по поверхности зуба значительно снижает риск образования пор. Аналогичное правило действует и для материала: недостаточно конденсированный композит, особенно его первая порция, - по сути может вообще считаться не внесенным. Перед нанесением адгезива нужно обеспечить максимальную чистоту обрабатываемой поверхности, а в процессе внесения – его равномерное распределение по всей реставрируемой области с достаточной адаптацией даже в наиболее сложнодоступных участках. Достаточная смачиваемость поверхности позволяет обеспечить максимально тесную связь адгезива с субстратом, исключая возможность образования воздушных пор. Не следует забывать, что интерфейс бондингового соединения также должен обладать достаточными физическими, химическими и механическими параметрами, для того, чтобы противодействовать всем напряжениям, которые образуются как при полимеризации, так и при функциональных нагрузках. Также необходимо помнить, что специфика формирования адгезивного слоя на поверхности эмали и дентина отличается, из-за чего следует с осторожностью реализовывать известные бимодификации адгезивного протокола на разных субстратах.
Биомодификация и адгезия
Биомодификация эмали и дентина буферными растворами кислоты облегчает диффузию адгезивных смол в субстраты зубных тканей, и является стандартным этапом передадгезивной обработки зуба в клинической практике с 1960-х годов. Используемые кислоты могут полностью или частично удалять смазанный слой, что повышает поверхностную энергию обрабатываемого субстрата, уменьшает содержание в нем минерального компонента, и формирует участки микроретенции для инфильтрации праймера и бонда. Первичный механизм адгезии для эмали и дентина аналогичен и представлен микромеханическим внедрением мономеров в микропористости эмали или междуфибриллярные пространства в структуре коллагена. Последние формирует за счет кислотного протравливания минерализованных тканей. При оценке успешности прямых реставрации обязательно обращают внимание на целостность маргинального соединения, поскольку нарушение такового формирует условия для проникновения бактерий и нарушения межфазного гидродинамического равновесия дентино-пульпального комплекса (фото 8-11).
Фото 6. По причине того, что амальгамная пломба не характеризуется образованием адгезивной связи со стенками зуба, между ней и структурами зуба всегда существует микрощель, которая формирует условия для микробной инвазии и развития вторичного кариеса.
Фото 7. Дизайн препарирования предполагал удаление только кариес-пораженной эмали, формирование доступа и удаление амальгамно-ассоциированных дисколораций.
Фото 8. После препарирования полость была очищена 2% раствором хлоргексидина, после этого эмаль протравливали 37,5% гелем ортофосфорной кислоты на протяжении 10 секунд, промывали водой на протяжении 5 секунд и аккуратно высушивали. Обратите внимание на селективный характер протравливания эмали.
Фото 9. После препарирования полость была очищена 2% раствором хлоргексидина, после этого эмаль протравливали 37,5% гелем ортофосфорной кислоты на протяжении 10 секунд, промывали водой на протяжении 5 секунд и аккуратно высушивали. Обратите внимание на селективный характер протравливания эмали.
Фото 10. На эмаль и дентин наносили самопротарвливающий адгезив (G-aenial Bond, GC America), который втирали на протяжении 10 секунд.
Фото 11. Самопротравливающий адгезив раздували воздухом на протяжении 5 секунд до тех пор, когда сформированный слой не выглядел как следы мороза на стекле, после чего его полимеризировали на протяжении 20 секунд.
Благодаря биомодификации поверхности эмали и дентина при помощи кислотного агента, удается добиться силы адгезивного соединения между бондом и эмалью до 20 МПА. В качестве протравливающего агент в практике чаще всего применяют 30% или 40% ортофосфорную кислоту. Для успешного бондинга с дентином можно использовать два разных адгезивных протокола. Протокол тотального протравливания (etch-and-rinse) предусматривает использование кислотного агента, который декальцинирует слой обрабатываемого дентина. Кислота позволяет удалить смазанный слой и открыть дентинные канальцы, таким образом увеличив проницаемость дентина. Декальцинация участков интертубулярного и перитубулярного дентина позволяет обнажить сеть коллагеновых фибрилл, которые лежат глубже в структуре твердой ткани. Самопротравливающий протокол обеспечивать повторное осаждение смазанного слоя и инфильтрацию декальцинированного дентина кислотным мономером. Данный подход позволяет одновременно инфильтрировать коллагеновые фибрил и декальцинировать неорганическую составляющую на ту же глубину, таким образом минимизируя риск неполного (недостаточно глубокого) проникновения мономеров адгезива в деминерализованный дентин. Кроме, такой подход к инфильтрации твердых тканей адгезивом предупреждает развитие коллапса коллагеновых волокон, который может наблюдаться после кондиционирования и высушивания поверхности дентина при реализации техники тотального протравливания.
Адгезивы, который используются с протоколом тотального протравливания, в отличие от самопротравливающих адгезивов, не позволяют сбалансировать разницу между глубиной деминерализации дентина и глубиной возможной инфильтрации мономеров бонда, поскольку данные этапы реализуются не одновременно, а поочередно. Из-за этого при протоколе тотального протравливания повышается риск развития послеоперационной чувствительности. Хотя данные определенных исследований указывают на то, что разницы между риском развития послеоперационной чувствительности при реализации протокола тотального протравливания и самопротравливающего протокола не отмечается. Протокол селективного протравливания является еще одним альтернативным адгезивным подходом, который предусматривает кислотное протравливание на поверхности эмали и самопротравливающую обработку дентина. Таким образом удается использовать преимущества каждой из техник. Селективная деминерализация дентина не только позволяет снизить риск развития гиперчувствительности, но и гарантирует формирование надежного и плотного адгезивного соединения. Селективное же протравливание эмали и ее деминерализация улучшается силу адгезии и способствует достижению более высокой маргинальной адаптации.
Все вышеупомянутые протоколы адгезивной обработки позволяют сформировать усиленный интерфейс соединения через ряд модифицирующих или же удаляющих смазанный слой механизмов. Гибридизация обнаженного дентина бондинговой системой также является одним из терапевтических вариантов защиты пульпо-дентинного комплекса от внешних раздражителей. Кроме того, адгезивный слой может абсорбировать и распределять напряжения при полимеризационной усадке, таким образом, минимизируя их величину конкретно в области контакта композита с дентином или эмалью. Таким образом удается добиться улучшенной адаптации реставрации и предупредить развитие микрозазоров на границе композит-дентин (эмаль).
Напряжения на границе реставрации и зуба
Сохранение целостности бондингового соединения и высокого уровня маргинальной адаптации является одним и ключевых аспектов, определяющих клиническую успешность композитной реставрации. Граница соединения зуба и реставрации все время подвергается действию стрессов и деформаций, которые развиваются в результате полимеризационной усадки, термических изменений и окклюзионных нагрузок. При невозможности компенсировать действие данных факторов нарушается целостность маргинальной адаптации, развиваются микротрещины, формируются условия для развития вторичного кариеса, наблюдаются переломы и дисколорации, признаки постоперационной чувствительности и раздражения пульпы зуба.
Полимеризация усадка против адгезии
Первично напряжения в структуре композитного материала, из которого моделируется реставрация, развиваются еще до начала действия функциональных нагрузок, а именно – во время его полимеризации. Полимеризация композитной матрицы влияет на размерную стабильность внесенной порции материала. Поэтому важно понимать, как между собой взаимодействуют два процесса – полимеризационная усадка и адгезия. Конверсия молекул мономера в полимерную сеть сопровождается более плотной «упаковкой» молекул, что приводит к объемному сжатию порции композита. При полимеризации порции композита, которая контактирует со всеми стенками зуба, вследствие ее объемного «сжатия» она «отрывается» от всех ограничивающих субстратов. Поэтому такая усадка должна быть компенсирована за счет свойств самого материала.
Усадка при полимеризации или сжатии материала при его засвечивании представляет собой объемную усадку полимерного композита во время формирования полимерной сети из мономеров. Объединение мономеров в полимеры вызывает объемную усадку от 2% до 5%. Кроме того, во время реакции полимеризации изменяются свойства самого материала: вместо вязкого он становиться вязкоупругим, а потом вообще почти теряет свою вязкость. На вязкой стадии развитие напряжений отсутствует, а на вязкоупругой - они могут быть частично компенсированы текучими и эластическими свойствами композита. Момент, при котором материл больше не может обеспечивать свою вязкую текучесть, чтобы «не отставать» от «схватывания» при полимеризации, называется точкой гелеобразования. Когда у композитного материала повышается модуль упругости, объемная полимеризационная усадка приводит к развитию усадочных напряжений. Усадочные напряжения передаются на окружающие структуры зуба, что приводит к образованию микрозазоров на границе бондингового соединения и отрыва материала. На уровень полимеризационной усадки влияют такие факторы, как тип используемого композита, модуль эластичности материала, характеристики полимеризации, конфигурация полости, интенсивность света, используемого для реализации полимеризационной реакции (фото 12).
Фото 12. Факторы, которые влияют на полимеризацонную усадку.
Понимая всю сложность механизма развития полимеризационной усадки и ассоциированных с ней напряжений, врач может более аргументировано подойти к выбору композитного материала в каждой отдельной клинической ситуации, таким образом, минимизируя негативное влияние вышеупомянутых факторов на функциональный прогноз прямой реставрации.
Методы компенсации стресса
Качество адгезивной связи с композитом во многом зависит от техники внесения последнего в сформированную полость. Kopperud также отметил, что важнейшим аспектом для обеспечения качественного бондинга является не использование какого-то специфического бренда адгезива, а навыки врача-стоматолога правильно работать, используя выбранный материал. При реставрациях дистальных зубов важно также знать о методах, которые могут минимизировать негативный эффект полимеризационной усадки и сопутствующих напряжений, которые развиваются как при полимеризации, так и при функциональных нагрузках. Компенсация действующих на реставрацию и адгезивный интерфейс стрессов может реализовываться за счет следующих подходов: использования композитных материалов с низкой усадкой, применения лайнеров с низким модулем эластичности, внесения промежуточного слоя стеклоиономера, селективного бондинга при модифицированной конфигурации полости, контроля интенсивности полимеризации, применения специальных инструментов и усадок для конденсации, уменьшения вносимых порций композита посредством послойной их модификации друг к другу (фото 13-14).
Фото 13-14. Для обеспечения адекватной внутренней адаптации использовали текучий материал оттенка AO2 (G-aenial Universal Flo, GC America) в качестве лайнера, который равномерно распределяли по поверхности при помощи инструмента с круглой рабочей частью, а затем полимеризировали на протяжении 20 секунд.
Процедуры и методы внесения композитных материалов
Одно из основных требований для обеспечения качественной адгезивной связи - это изоляция зуба и всевозможная защита его от контаминации во время выполнения манипуляции. Минимизировать попадание влаги проще всего при помощи коффердама. Результаты предварительно проведенных исследований указывают на то, что даже незначительное микроподтекание компрометирует качество адгезивного соединения и силу сцепления композита в области бондингового интерфейса. Микроподтекание может быть вызвано как попаданием слюны на поверхность эмали, так и других контаминантов по типу крови или десневой жидкости. Контроль за адаптацией и полимеризацией композитного материала лучше всего обеспечивается при его послойном внесении незначительными порциями (фото 15-19).
Фото 15 - 19. Послойное внесение гибридного композитного материала Kalore, GC America, который адаптировали к стенкам специальным ручным инструментом. Каждый слой полимеризировали отдельно. С помощью такого подхода можно не только обеспечить полную адаптацию материала, но и минимизировать уровень усадочных напряжений в структуре реставрации.
Стратификация также позволяет лучше контролировать форму будущей реставрации, позволяет уменьшить эффект полимеризационной усадки и способствует формированию условий для направленной полимеризации порции материала (фото 20-22). Важно, чтобы наконечник полимеризационной лампы был плоским, тогда плоскость рабочей поверхности световода можно разместить параллельно плоскости внесения материала, не провоцируя при этом формирования тени во время засвечивания.
Фото 20. Для имитации окраски области фиссуры использовали коричневый краситель, который вносили при помощи файла 8 размера.
Фото 21. Для имитации оптических свойств использовали порции оттенка В1 материала Kalore, а окклюзионную анатомию моделировали при помощи специальных ручных инструментов.
Фото 22. Вид конечной реставрации: целостность адгезивной связи и оптимальная маргинальная адаптация.
Заключение
Формирование надежного адгезивного интерфейса и минимизация напряжений в структуре материала способствуют повышению уровня функционального прогноза композитной реставрации. При подготовке к реставрации выбор ее составляющих должен быть аргументирован и обоснован: от формирования специфического дизайна полости до применения прокладочных материалов или лайнеров. Кроме того, важно понимать суть взаимодействия, или лучше сказать противодействия, адгезивной усадки и ассоциированных с ней напряжений и адгезии, как ключевого аспекта в реставрационной стоматологии. Правильный выбор композитного материала, подходящего под условия каждой отдельной клинической ситуации, напрямую влияет на долговечность функционирования будущей реставрации в целом.
Точная реализации адгезивного протокола в клинических условиях, изоляция рабочего поля, селективные алгоритмы перед адгезивной обработки, и минимизация напряжений за счет самого материала или модификации факторов конфигурации полости – все это способствует развитию успешных концепций в адгезивной стоматологии, которая с каждым годом характеризуется разработкой новых материалов, а значит техник и возможностей их эффективного применения.
Авторы:
Douglas A. Terry, DDS
John M. Powers, PhD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев