Несмотря на огромное количество клинических случаев, описанных в литературе и иллюстрирующих необычную анатомию первого нижнего моляра, все еще остаются стоматологи, которые не проводят должного осмотра дна пульповой камеры под увеличением для обнаружения всех устьев корневых каналов.
Одной из основных составляющих успешного эндодонтического лечения является адекватное очищение и формирование корневых каналов перед проведением обтурации. Лечение корневых каналов в первом нижнем моляре может стать весьма затруднительным по причине частой необычной анатомии, о чем сообщается во множестве клинических отчетов. Клиническое знание вариаций анатомии корневых каналов может считаться главным компонентом в локализации всех имеющихся каналов в зубе. Традиционно обнаружение корневых каналов в основном возлагалось на тактильную чувствительность доктора и визуальное представление корневой системы, так как других способов визуализации устьев не имелось. Согласно Amauri (2006) применение линз для увеличения, адекватное освещение и правильный доступ могут обеспечить весьма точное обнаружение всех корневых каналов. Применение стоматологических луп (2х-5х) и стоматологического микроскопа (DOM) (3x-30x), дополненное источником света предоставляют клиницисту условия повышенного качества для локализации устьев и лечению ситуаций, которые раньше считались неразрешимыми или с сомнительным прогнозом.
Двухкорневой нижний первый постоянный моляр обычно имеет три канала с двумя каналами, локализованными в мезиальном корне и одним каналов – в дистальном. В большинстве случаев два мезиальных канала заканчиваются двумя отдельными апикальными отверстиями, и иногда они сливаются вместе у верхушки в одно отверстие (Фото 1).
Фото 1: Рентгенограмма после лечения первого правого нижнего моляра с двумя мезиальными и одним дистальным корневыми каналами. Препарирование каналов производилось при помощи ProTaperNext
Согласно обзору литературы Baugh и Wallace (2004), частота встречаемости третьего мезиального канала в нижнем первом моляре достигает 1-15% (Фото 2). Также сообщается, что третий канал может иметь отдельное верхушечное отверстие (Фото 3) или же дополнительный канал может иметь отдельное устье, но затем апикально соединяться с мезио-буккальным или мезио-лингвальным каналом (Фото 4).
Фото 2: (а) Рентгенограмма ранее леченого правого нижнего первого моляра. Пациент отмечал высокую чувствительность при перкуссии и историю регулярных эпизодов дискомфорта и боли (b) В процессе лечения обнаружено меж-мезиальное устье корневого канала (указано стрелкой) (с) Окончательный результат перелечивания при помощи ProTaper Next. Обратите внимание на соединение трех мезиальных каналов в апикальной трети, которые заканчиваются одним апикальным отверстием.
Фото 3: Рентгенограмма после лечения правого нижнего первого моляра с тремя отдельными мезиальными корневыми каналами с отдельными верхушечными отверстиями. Препарирование канала проведено ProTaper Next.
Фото 4: Рентгенограмма после лечения левого нижнего первого моляра с тремя мезиальными корневыми каналами. Меж-мезиальный корневой канал соединяется с мезио-лингвальным каналом. Препарирование канала проведено ProTaper Next
Меж-мезиальный канал, если он имеется, образуется в бороздке, соединяющей два основных канала друг с другом (Фото 5а). Однако его устье часто скрыто дентином, который отходит от стенки камеры. Адекватный прямой доступ и осмотр под увеличением и освещением являются необходимыми условиями для определения этой дентинной заслонки. Согласно Cantatore (2009) заслонку можно отличить от дна пульповой камеры, так как ее цвет несколько светлее и схож с дентинным слоем, который скрывает медиальный-щечный канал в верхних молярах.
Данная дентинная заслонка может быть удалена ультразвуковым инструментом или шаровидным бором на длинной ножке. Затем бороздку между устьями следует тщательно исследовать под увеличением острым зондом согласно Aminsobhani (2010). Vertucci (2005) считает, что если в бороздке определяется вдавление или устье, ее следует очистить ультразвуковым наконечников в сторону мезиальной стенки до того момента, пока в устье меж-мезиального канала можно будет ввести файл (Фото 5b).
Фото 5: (а) Увеличенный вид мезиальной зоны пульповой камеры в нижнем моляре. Обратите внимание на бороздку, проходящую между мезио-буккальным и мезио-дингвальным устьями (b) После удаления дентинной возвышенности при помощи ультразвукового инструмента, определяется меж-мезиальный канал (показан стрелкой).
В 1971 Skidmore и Bjorndal сообщили, что 88,8% дистальных корней нижних первых моляров имеют только один канал (Фото 6), 28,9% могут иметь два канала (Фото 7) и в редких случаях – три канала (Фото 8).
Фото 6: Рентгенограмма после лечения правого нижнего первого моляра с одним крупным дистальным и двумя мезиальными корневыми каналами. Корневые каналы обработаны при помощи ProTaper Next.
Фото 7: Рентгенограмма после лечения левого нижнего первого моляра с двумя дистальными и двумя мезиальными корневыми каналами. Корневые каналы обработаны при помощи ProTaper Next.
Фото 8: (а) Рентгенограмма неудачного эндодонтического лечения нижнего правого первого моляра. Обратите внимание, что два мезиальных и два дистальных корневых канала запломбированы высоко от апексов; (b) Конусная рентгенография после удаления гуттаперчи, определения меж-дистального корневого канала и препарирования всех 5 каналов ProTaper Universal; (с) Результат после обтурации трех дистальных и двух мезиальных каналов.
В недавнем обзоре литературы было сообщено, что частота трех каналов в дистальном корне нижнего первого моляра колеблется между 0,2% и 3%.
Вдобавок к указанным клиническим случаям, имеются данный о нескольких исследованиях, которые показывают, что нижний первый моляр может иметь более четырех корневых каналов. Фото 9 демонстрирует случай лечения левого нижнего первого моляра, у которого обнаружены три отдельных корневых канала в мезиальном корне и два - в дистальном.
Фото 9: Рентгенограмма после лечения нижнего левого первого моляра, имевшего три отдельных корневых канала в мезиальном корне и два отдельных корневых канала в дистальном корне. Препарирование корневого канала осуществлено Typhoon инструментами (Clinical Choice Dental Products).
Первый нижний моляр может иметь дополнительный корневой канал или лингвально(RE) или буккально (RP). Наличие RE в нижнем первого моляре связано с определенными этническими группами. В популяциях монголоидов (например Китайцев, Эскимосов, Американских индейцев) такая анатомия может встречаться в 5-30% случаев. Однако в Европейской и Индийской популяциях – менее 5%, а африканской – менее 3%.
Цель данной статьи – проиллюстрировать клинические случаи и клинические процедуры, связанные с лечение первого нижнего моляра со сложной анатомией корневых каналов. Вдобавок, проиллюстрировано применение спиральной компьютерной томографии (CBCT).
Клинический случай 1
В клинику обратился 47-летний мужчина с невитальным нижним правым первым моляром. Зуб был восстановлен при помощи циркониевой коронки с керамической облицовкой. Рентгенограмма до лечения показала обширную кальцификацию пульповой камеры (Фото 10а). Саггитальный вид на КТ отчетливо выявил зоны периапикального разрежения у корней, а также резкий изгиб и выход корневого канала на дистальной поверхности дистального корня (Фото 10b). Аксиальный вид средней зоны корня показал наличие мезио-буккального, мезио-лингвального и одного крупного, овального дистального корневых каналов (Фото 10с).
Фото 10: (а) Рентгенограмма после лечения невитального нижнего правого первого моляра. Обратите внимание на полную облитерацию пульповой камеры с кальцификатами в пульпе; (b) КТ-саггитальный вид, показывающий периапикальное разрежение около мезиального и дистального апексов. Отмечается резкий апикальный изгиб и выход канала на дистальной поверхности дистального корня (указано стрелкой); (с) Аксиальный вид КТ срединного среза, показывающий наличие мезио-буккального, мезио-лингвального и одного крупного, овального дистального корневого канала.
Получен доступ в полость, и кальцификация пульпы определена под увеличением микроскопа (Фото 10d). Для первоначальной обработки кальцификата использована насадка Start0X №3 (Фото 10е), а затем Start-X №5 (Фото 10g) для удаления оставшихся слоев кальция и получения чистого дна пульповой камеры, которое имеет отчетливо иной цвет, хорошо заметный при высоком увеличении (Фото 10h). Микро-раскрыватель (Dentsply/Maillefer) (Фото 10i) использован для обнаружения устьев корневого канала.
Фото 10: (d) Увеличенный вид пульповой камеры после создания доступа в полость зуба. Обратите внимание на наличие кальцификации; (е) ультразвуковая насадка Start-X №3; (f) Увеличенный вид дна пульповой камеры после применения ультразвуковой насадки для удаления кальцификатов
(g) ультразвуковая насадка Start-X №5; (h) Увеличенный вид пульповой камеры после использования Start-X №5 для удаления оставшегося слоя кальция; (i)микро-раскрыватель размер 10, конусность 4%
Инициальная диагностика выявила резкий изгиб в апикальной области на последних миллиметрах дистального корневого канала (Фото 10j). Выполнен доступ в корневой канал 10 K-File перед увеличение «дорожки» до PathFile №1 (Фото 10k) и №2 (Фото 10l).
Фото 10 (j) Определение рабочей длины. Обратите внимание на резкий изгиб в апикальной части дистального корня; (k) PathFile №1 (фиолетовое кольцо); (l) PathFile №2 (белое кольцо).
Препарирование корневых каналов проведено ProTaper Next X1 (Фото 10m) и ProTaper Next X2 (Фото 10n). Мезиальные корневые каналы обтурированы при помощи X2 GuttaCore (Фото 10о) разогретыми в печи (Фото 10р). Дистальный корневой канал обтурирован двумя X2 GuttaCore по причине широкой конфигурации корневого канала в букко-лингвальном направлении. Фото 10q иллюстрирует результат после лечения и полной обтурации.
Фото 10: (m) ProTaper Next X1 (17/04); (n) ProTaper Next X2 (25/06).
(o) Гуттаперчевые обутураторы GuttaCore (Dentsply/Maillefer); (p) Печь для подготовки (Dentsply/Maillefer); (q) Рентгенограмма после лечения с использованием PathFiles и препарирования каналов ProTaper Next X1 и X2. Мезиальные корневые каналы обтурированы X2 GuttaCore. Дистальный корневой канал обтурирован двумя X2 GuttaCore по причине широкой конфигурации канала в букко-лингвальном направлении.
Клинический случай 2
Женщина 44 лет с историй экстренного лечения корневого канала и неудачи в прохождения на всю рабочую длину в первом правом нижнем моляре (Фото 11а). Саггитальный вид КТ показал наличие разрежения в периапикальной зоне вокруг апекса дистального корня (Фото 11b). Аксиальный вид средней зоны корня выявил наличие мезио-буккального, мезио-лингвального, дисто-буккального и дисто-лингвального корневых каналов (Фото 11с).
Фото 11: (а) Рентгенограмма до лечения нижнего правого первого моляра, показывающая наличие предыдущего эндодонтического вмешательства; (b) КТ – саггитальный вид, демонстрирующий разрежение в периапикальной зоне у дистального апекса (стрелка); (с) КТ-аксиальный вид в средней зоне корня, показывающий наличие мезио-буккального, мезио-лингвального, дисто-буккального и дисто-лингвального корневого канала.
После первичного прохождения 08 С+ и K-Files (Dentsply/Maillefer) (Фото 11d), определения рабочей длины K-File 10 и K-File 08 (Фото 11е) проведено рентгенологическое подтверждение проведенных манипуляций (Фото 11f).
Фото 11: (d) K-File размерами 08С+ применены для прохождения канала; (е) Клинический вид файлов, примененных для определения рабочей длины. Обратите внимание на прямой доступ в полость зуба; (f) Рентгенологический контроль рабочей длины;
Первичная обработка корневых каналов проведена PathFile №1 (Фото 10k) и №2 (Фото 10l). При препарировании каналов установлено, что ProTaper Next X1 не может быть проведен на всю рабочую длину (26 мм для мезиальных корневых каналов), несмотря на счищающие круговые движения в корональной части. Было решено расширить коронковые две трети каналов при помощи ProTaper Next X1 и X2 до момента, когда X1 легко зайдет на всю рабочую длину. Четыре размера X2 GuttaCore гида примерены в препарированный корневой канал на всю рабочую длину с рентгенологическим подтверждением (Фото 11g).
(g) Рентгенологический контроль гидов X2 GuttaCore; (h) Рентгенологический вид результата лечения после обработки корневых каналов ProTaper Next и обтурации GuttaCore (DEntsply/Maillefer); (i) вид с мезиальным отклонением в 30 градусов и результат обтурации.
Клинический случай 3
В клинику обратился 14-летний мальчик с невитальным нижним правым первым моляров. Периапикальная рентгенограмма (Фото 12а) и КТ-скан выявили крупное периапикальное разрежение вокруг мезиального и дистального крней (Фото 12b). Выполнен доступ в полость зуба, идентифицировано четыре устья корневых каналов. Фото 12с показывает первичное определение рабочей длины зуба на рентгенограмме. Осмотр под стоматологическим микроскопом (Global, USA) обнаружил наличие дополнительного устья корневого канала в дистальном корне (Фото 12d) и дентинную возвышенность между мезио-буккальным и мезио-лингвальными корневыми каналами (Фото 12е). Более близкий осмотр КТ –скана выявил наличие трех устьев корневых каналов в корональном аспекте дистального корня, а также три устья в мезиальном корне (Фото 12f).
Фото 12: (а) Рентгеновский снимок невитального нижнего первого правого моляра с наличием периапикального разрежения вокруг апексов у мезиального и дистального корней. (b) КТ-саггитальный вид с наличием крупных периапикальных зон разрежения вокруг мезиального и дистального апексов корней. Обратите внимание, что выход корневого канала находится на дистальной стороне дистального корня, недалеко от рентгенологического апекса; (с) первичное определение рабочей длины.
Фото 12: (d) Увеличенный вид (15х) системы дистальных корневых каналов с четким наличием дисто-лингального, меж-дистального и дисто-буккального устьев корневых каналов; (е) Увеличенный вид (8х) пульповой камеры с наличием дентинной возвышенности (стрелка) между мезио-буккальным и мезио-лингвальным устьями корневых каналов;
Часть дентинной возвышенности удалена Start-X №3 (Фото 10e) и затем идентифицировано устье меж-мезиального корневого канала.
Оставшийся дентин удален ProTaper SX (Dentsply/Maillefer) путем релокализации устьев мезиально, отойдя от фуркационной зоны (Фото 12g). Фото 12 H показывает окончательное определение рабочей длины для трех мезиальных корневых каналов. После первичного препарирования (ручные K-File с PathFile №1 и №2), препарирование корневых каналов шести каналов проведено ProTaper Next X1 и X2. Затем каналы обтурированы при помощи ProTaper Next X2 гуттаперчевыми штифтами при помощи Calamus Dual Obturation Unit (Dentsply/Maillefer). Фото 12i показывает окончательный результат после обутрации и фото 12j показывает мезиально наклоненный вид четко иллюстрирующий шесть обтурированных корневых каналов.
Фото 12: (f) КТ- аксиальный вид средней зоны корня, который демонстрирует наличие мезио-буккального, мезио-лингвального и меж-мезиального корневых каналов. Также на КТ скане заметны выходы трех дистальных корневых каналов, хотя они и представляют собой в виде одной крупной дистальной корневой системы; (g) Увеличенный вид (8х) пульповой камеры, показывающий три устья мезиальных каналов после доступа при помощи ProTaper SX и получения прямого доступа;
(h) Окончательное определение рабочей длины трех мезиальных корневых каналов; (i) Окончательный результат после обтурации. Обратите внимание, что обутрация проведена близко к апексу корня, что заметно на КТ – скане; (j) Мезиальный наклоненный вид, четко демонстрирующий шесть обтурированный корневых каналов.
Клинический случай 4
В клинику обратилась 45-летняя женщина с жалобами на боль и дискомфорт в области нижнего левого первого моляра, ранее восстановленного при помощи металло-керамической коронки. Рентгенологический снимок до лечения показал наличие обширного дефекта с мезиального края, а также необычную морфологию корней (Фото 13а). Металло-керамическая коронка была снята, кариозное поражение удалено и установлена временная коронка. КТ на аксиальном коронковом срезе подтвердило наличие двух корней (мезиального и дистального) (Фото 13b). Четкого изображения устьев в мезиальном корне не выявлено. В дистальном корне обозримы два канала. Другой аксиальный срез в средней части корня выявил бифуркацию дистального корня на два отдельных. Дополнительный корень, ответвляющийся от лингвальной части подтвердил присутствие radix entomolaris (RE) (Фото 13с).
Каналы были выявлены и определение рабочей длины на рентгенограмме показало, что мезио-буккальный и мезио-лингвальный каналы оказались короткими (Фото 13d).
Фото 13: (а) Рентгеновский снимок до лечения нижнего левого первого моляра, восстановленного металло-керамической коронкой, показывающий наличие поражения у мезиального десневого края. (b) КТ-коронарный срез, показывающий мезиальный и дистальный корни (стрелки); (с) КТ-аксиальный срез через середину корня, обнаруживший наличие мезиального корня (М), дистального (D) и radix entomolaris с лингвальной стороны (RE).
Глубина проникновения этих двух каналов скорректирована при помощи K-Files и 08C+. Созданы «дорожки», а затем каналы препарированы ProTaper Next X1 и X2. Гиды GuttaCore X2 введены в препарированные каналы (Фото 13е) и прицельный снимок показал, что гид в дистальном корневом канале прошел за пределы апекса (Фото 13f). В дистальном канале произведена коррекция длины ProTaper Next X3 гуттаперчевыми штифтами, правильное соблюдение рабочей длины подтвердил рентгеновский снимок (Фото 13g). Мезио-буккальный, мезио-лингвальный и radix entomolaris обтурированы GuttaCore X2 Обтураторами (Фото 13h). Дистальный корневой канал обтурирован при помощи гуттаперчевого штифта ProTaper Next X3 при использовании техники постоянной волны Calamus Dual Obturation Unit. Фото 13i демонстрирует увеличенный вид доступа в пульповую камеру, где четко видно месторасположение устьев корневых каналов.
Фото 13j показывает окончательный результат обтурации в прямой проекции, а 13k – при наклоне в 30 градусов. Обратите внимание, что изгиб в апикальной трети radix entomolaris успешно пройден и обтурирован.
Фото 13: (d) Определение рабочей длины для мезио-буккального, мезио-лингвального, дисто-буккального и radix entomolaris корневых каналов; (е) Гиды GuttaCore X2 введены в препарированные каналы; (f) Рентгенологическое подтверждение посадки гидов. Обратите внимание, что в дистальном корне инструмент зашел за верхушку (белая стрелка), а изгиб radix entomolaris обработан при помощи ProTaper Next (черная стрелка).
Фото 13: (g) ProTaper Next X3 гуттаперчевые штифты введены в дистальный канал и прицельный снимок подтвердил правильную посадку на рабочую длину (стрелка); (h) Модифицированный GuttaCoreX2 обтуратор медленно введен в мезио-буккальный канал при помощи инструмента Laschal; (i) Увеличенный вид пульповой камеры после обутрации. Серые носители гуттаперчи (стрелки) видны в мезио-буккальном, мезио-лингвальном и radix entomolaris каналах.
Фото 13: (j) Прямой рентгенологический вид результата после лечения и обутрации; (k) Вид под углом в 30 градусов четырех обтурированных каналов.
Обсуждение
Авторы применили Global G6 (Global, USA) (Фото 14) или Zumax (Zumax, China) (Фото 15) микроскоп, оборудованный LED-подсветкой, в процессе всех описанных манипуляций. LED-подсветка на данном приборе обеспечивает яркую и белую иллюминацию по сравнению с обычной галогеновой лампой. Этот тип света позволяет проводить тщательный осмотр пульповой камеры для обнаружения устьев каналов. Увеличение и подсветка значительно улучшают визуализацию устьев корневых каналов. De Carvalho и Zuolo (2000) демонстрируют в исследовании, что вспомогательная аппаратура повышает количество обнаруженных устьев каналов в нижних молярах. В их исследовании, 93 первых и 111 вторых моляров были обследованы невооруженным глазом, а затем при использовании микроскопа (8-13x). Невооруженным взглядом было обнаружено 641 канал. После осмотра через микроскоп – выявлено еще 50 каналов (7,8%).
Фото 14: Global 6-Step Dental Operating микроскоп (Global)
Фото 15: Zumax 6-Step Dental Operation микроскоп (Zumax)
Для определения морфологии корневых каналов успешно применена компьютерная томография на аппарате Kodak 9000 3D (Carestream, Paris) (Фото 16). Matherne (2008) показал, что КТ значительно лучше справляется с задачей идентификации корневых каналов, чем обычная рентгенография. Исследование также пришло к выводу, что комбинация КТ сканирования и дентального микроскопа являются важными диагностическими инструментами для идентификации корневых каналов. В целом, в эндодонтии аппараты с ограниченным полем предпочтительнее широкопольных приборов, так как малые структуры (кальцификаты, дополнительные и отсутствующие корневые каналы) требуют высокого разрешения снимков для их визуализации. Другие преимущества ограниченного поля заключаются в меньшей радиационной экспозиции.
Фото 16: Kodak 9000 3D (Carestream)
Система Kodak 9000 3D (Carestream) создает 3D изображения, которые обеспечивают врача всеми анатомическими деталями диагностическими возможностями в эндодонтии, имплантологии, челюстно-лицевой хирургии, пародонтологии, общей стоматологии, судебной стоматологии и ортодонтии. Применение КТ технологии в эндодонтии не ограничено только определением морфологии корневых каналов, числа каналов и дополнительных каналов. Этот метод также может быть использован для коррекции рабочей длины, оценке ранее запломбированного канала, определения точной позиции и ангуляции сломанного инструмента, а также выявления наличия и обширности корневой резорбции.
В большинстве клинических ситуаций в этой статье для обработки корневых каналов были применены инструменты ProTaper Next (Dentsply/Maillefer). Ключевое преимущество ProTaper Next включает простоту, отличную режущую способность и предсказуемость формы канала для плотного введения пломбировочного материала. Система также гарантирует 6% конусность в апикальной трети после препарирования всего двумя инструментами X1 и X2.
Инструменты ProTaper Next берут всю пользу от их конусности. Каждый файл представлен с повышающейся и понижающейся конусностью в дизайне одного инструмента. Дизайн также обеспечивает уменьшенный контакт между режущими гранями инструмента и дентинными стенками, сокращая риск заклинивания (эффект отвертки). В то же самое время, повышена гибкость и режущая эффективность.
Еще одно преимущество данной системы заключает в том, что файл изготовлен и M-проволоки, а не традиционного Ni-Ti сплава. Исследование Johnson (2008) продемонстрировало, что M-проволока может уменьшать циклическую усталость до 400% по сравнению с похожим инструментом из Ni-Ti сплава. Такое преимущество приводит к большей гибкости, повышая безопасность и защищая от перелома инструмента.
Последнее большее преимущество препарирования корневого канала при помощи ProTaper Next заключается в уникальном билатеральном сечении (за исключением последних 3 мм инструмента, D0-D3). Вращение инструмента змееподобное (Фото 17).
Фото 17: Инструменты ProTaper Next имеют билатеральное симметричное ректангулярное сечение (кроме последних 3 мм Х1) со смещенной осью вращения от центра (кроме последних 3 мм всех инструментов D0-D3). Данные уникальные характеристики позволяют инструменту проделывать ротационный феномен, известный как прецессия или раскачивание. Раскачивающие движения позволяют инструменту проделывать больший режущий путь (красная линия) по сравнению с таким же инструментом с симметричной массой и осью вращения.
Плюсы от таких характеристик следующие:
1. Сокращается (вдобавок к конусности) контакт инструмента и дентинных стенок. Это приводит к уменьшенному риску заклинивания и отсутствия эффекта отвертки
2. Удаление дентинных опилок в корональном направлении из-за смещенного центра и особого сечения, что обеспечивает дополнительное пространство вокруг режущих граней. Это позволяет срезать ткани эффективнее, так как все лезвия контактируют с дентином. Препарирование канала проводится легко и быстро.
3. Сокращается риск поломки инструмента, так как уменьшается нагрузка на файл и дентинные опилки удаляются более эффективно
4. Змееобразное движение инструмента инициирует ирригацию раствором, что также очищает просвет канала от дентинных опилок
В большинстве случаев, описанных в этой статье для обтурации корневого канала были использованы носители с гуттаперчей. Buchanan (2009) выступает за применение таких обтураторов в длинных, узких и сильно искривленных каналах. Гибкость носителя позволяет обтурировать такие каналы, однако, снятие гуттаперчи может привести к прямому контакту между пластиковым носителем и дентинной стенкой в искривленном канале. Однако данная проблема связана с ошибками в процедуре препарирования.
Обтураторы GuttaCore (Dentsply/Maillefer) были недавно представлены для преодоления этих трудностей в клинике. GuttaCore состоит из ядра-носителя, термоактивного эластомера гуттаперчи, покрытого обычной гуттаперчей (Фото 18). Ядро представляет собой полиизопрен полимер усиленные пероксидом, структура которого позволяет облегченно проводить перелечивание, просто проводя трепанацию напрямую.
Фото 18: GuttaCore X2 обтуратор (Dentsply/Maillefer).
Gutmann (2012) считает, что для качественного прохождения GuttaCore во все изогнутые части канала, препарирование должно производиться минимум до размера 25 по ISO и конусностью 6%. Такие же размеры являются рекомендуемыми для достаточного очищения корневого канала от его содержимого. Во всех освещенных клинических случаях перед обтурацией канал был обработан до ProTaper Next X2 (25/06). По причине змееобразного движения инструмента при вращение, фактически происходит снятие большего количества тканей, чем обычным инструментом аналогичных размеров (Фото 17). Это позволяет применять меньше инструментов для препарирования канала под подходящую форму, размер, конусность, а также проведение достаточной ирригации и очищения.
Все указанные выше преимущества КТ, ProTaper Next и GuttaCore обтураторов обеспечивают качественное решение как простых, так и более сложных клинических ситуаций.
Авторы:
Peet van der Vyver, BChD, MSc Odont, Dip Odont (Pret), Extraordinary Professor, School of Dentistry, University of Pretoria, South Africa. Private practice, Sandton, South Africa
Farzana Paleker, BChD (Stell), Dip Odont (Endo)(Pret), Private practice, Sandton, South Africa
Производители:
Несмотря на огромное количество клинических случаев, описанных в литературе и иллюстрирующих необычную анатомию первого нижнего моляра, все еще остаются стоматологи, которые не проводят должного осмотра дна пульповой камеры под увеличением для обнаружения всех устьев корневых каналов.
Одной из основных составляющих успешного эндодонтического лечения является адекватное очищение и формирование корневых каналов перед проведением обтурации. Лечение корневых каналов в первом нижнем моляре может стать весьма затруднительным по причине частой необычной анатомии, о чем сообщается во множестве клинических отчетов. Клиническое знание вариаций анатомии корневых каналов может считаться главным компонентом в локализации всех имеющихся каналов в зубе. Традиционно обнаружение корневых каналов в основном возлагалось на тактильную чувствительность доктора и визуальное представление корневой системы, так как других способов визуализации устьев не имелось. Согласно Amauri (2006) применение линз для увеличения, адекватное освещение и правильный доступ могут обеспечить весьма точное обнаружение всех корневых каналов. Применение стоматологических луп (2х-5х) и стоматологического микроскопа (DOM) (3x-30x), дополненное источником света предоставляют клиницисту условия повышенного качества для локализации устьев и лечению ситуаций, которые раньше считались неразрешимыми или с сомнительным прогнозом.
Двухкорневой нижний первый постоянный моляр обычно имеет три канала с двумя каналами, локализованными в мезиальном корне и одним каналов – в дистальном. В большинстве случаев два мезиальных канала заканчиваются двумя отдельными апикальными отверстиями, и иногда они сливаются вместе у верхушки в одно отверстие (Фото 1).
Фото 1: Рентгенограмма после лечения первого правого нижнего моляра с двумя мезиальными и одним дистальным корневыми каналами. Препарирование каналов производилось при помощи ProTaperNext
Согласно обзору литературы Baugh и Wallace (2004), частота встречаемости третьего мезиального канала в нижнем первом моляре достигает 1-15% (Фото 2). Также сообщается, что третий канал может иметь отдельное верхушечное отверстие (Фото 3) или же дополнительный канал может иметь отдельное устье, но затем апикально соединяться с мезио-буккальным или мезио-лингвальным каналом (Фото 4).
Фото 2: (а) Рентгенограмма ранее леченого правого нижнего первого моляра. Пациент отмечал высокую чувствительность при перкуссии и историю регулярных эпизодов дискомфорта и боли (b) В процессе лечения обнаружено меж-мезиальное устье корневого канала (указано стрелкой) (с) Окончательный результат перелечивания при помощи ProTaper Next. Обратите внимание на соединение трех мезиальных каналов в апикальной трети, которые заканчиваются одним апикальным отверстием.
Фото 3: Рентгенограмма после лечения правого нижнего первого моляра с тремя отдельными мезиальными корневыми каналами с отдельными верхушечными отверстиями. Препарирование канала проведено ProTaper Next.
Фото 4: Рентгенограмма после лечения левого нижнего первого моляра с тремя мезиальными корневыми каналами. Меж-мезиальный корневой канал соединяется с мезио-лингвальным каналом. Препарирование канала проведено ProTaper Next
Меж-мезиальный канал, если он имеется, образуется в бороздке, соединяющей два основных канала друг с другом (Фото 5а). Однако его устье часто скрыто дентином, который отходит от стенки камеры. Адекватный прямой доступ и осмотр под увеличением и освещением являются необходимыми условиями для определения этой дентинной заслонки. Согласно Cantatore (2009) заслонку можно отличить от дна пульповой камеры, так как ее цвет несколько светлее и схож с дентинным слоем, который скрывает медиальный-щечный канал в верхних молярах.
Данная дентинная заслонка может быть удалена ультразвуковым инструментом или шаровидным бором на длинной ножке. Затем бороздку между устьями следует тщательно исследовать под увеличением острым зондом согласно Aminsobhani (2010). Vertucci (2005) считает, что если в бороздке определяется вдавление или устье, ее следует очистить ультразвуковым наконечников в сторону мезиальной стенки до того момента, пока в устье меж-мезиального канала можно будет ввести файл (Фото 5b).
Фото 5: (а) Увеличенный вид мезиальной зоны пульповой камеры в нижнем моляре. Обратите внимание на бороздку, проходящую между мезио-буккальным и мезио-дингвальным устьями (b) После удаления дентинной возвышенности при помощи ультразвукового инструмента, определяется меж-мезиальный канал (показан стрелкой).
В 1971 Skidmore и Bjorndal сообщили, что 88,8% дистальных корней нижних первых моляров имеют только один канал (Фото 6), 28,9% могут иметь два канала (Фото 7) и в редких случаях – три канала (Фото 8).
Фото 6: Рентгенограмма после лечения правого нижнего первого моляра с одним крупным дистальным и двумя мезиальными корневыми каналами. Корневые каналы обработаны при помощи ProTaper Next.
Фото 7: Рентгенограмма после лечения левого нижнего первого моляра с двумя дистальными и двумя мезиальными корневыми каналами. Корневые каналы обработаны при помощи ProTaper Next.
Фото 8: (а) Рентгенограмма неудачного эндодонтического лечения нижнего правого первого моляра. Обратите внимание, что два мезиальных и два дистальных корневых канала запломбированы высоко от апексов; (b) Конусная рентгенография после удаления гуттаперчи, определения меж-дистального корневого канала и препарирования всех 5 каналов ProTaper Universal; (с) Результат после обтурации трех дистальных и двух мезиальных каналов.
В недавнем обзоре литературы было сообщено, что частота трех каналов в дистальном корне нижнего первого моляра колеблется между 0,2% и 3%.
Вдобавок к указанным клиническим случаям, имеются данный о нескольких исследованиях, которые показывают, что нижний первый моляр может иметь более четырех корневых каналов. Фото 9 демонстрирует случай лечения левого нижнего первого моляра, у которого обнаружены три отдельных корневых канала в мезиальном корне и два - в дистальном.
Фото 9: Рентгенограмма после лечения нижнего левого первого моляра, имевшего три отдельных корневых канала в мезиальном корне и два отдельных корневых канала в дистальном корне. Препарирование корневого канала осуществлено Typhoon инструментами (Clinical Choice Dental Products).
Первый нижний моляр может иметь дополнительный корневой канал или лингвально(RE) или буккально (RP). Наличие RE в нижнем первого моляре связано с определенными этническими группами. В популяциях монголоидов (например Китайцев, Эскимосов, Американских индейцев) такая анатомия может встречаться в 5-30% случаев. Однако в Европейской и Индийской популяциях – менее 5%, а африканской – менее 3%.
Цель данной статьи – проиллюстрировать клинические случаи и клинические процедуры, связанные с лечение первого нижнего моляра со сложной анатомией корневых каналов. Вдобавок, проиллюстрировано применение спиральной компьютерной томографии (CBCT).
Клинический случай 1
В клинику обратился 47-летний мужчина с невитальным нижним правым первым моляром. Зуб был восстановлен при помощи циркониевой коронки с керамической облицовкой. Рентгенограмма до лечения показала обширную кальцификацию пульповой камеры (Фото 10а). Саггитальный вид на КТ отчетливо выявил зоны периапикального разрежения у корней, а также резкий изгиб и выход корневого канала на дистальной поверхности дистального корня (Фото 10b). Аксиальный вид средней зоны корня показал наличие мезио-буккального, мезио-лингвального и одного крупного, овального дистального корневых каналов (Фото 10с).
Фото 10: (а) Рентгенограмма после лечения невитального нижнего правого первого моляра. Обратите внимание на полную облитерацию пульповой камеры с кальцификатами в пульпе; (b) КТ-саггитальный вид, показывающий периапикальное разрежение около мезиального и дистального апексов. Отмечается резкий апикальный изгиб и выход канала на дистальной поверхности дистального корня (указано стрелкой); (с) Аксиальный вид КТ срединного среза, показывающий наличие мезио-буккального, мезио-лингвального и одного крупного, овального дистального корневого канала.
Получен доступ в полость, и кальцификация пульпы определена под увеличением микроскопа (Фото 10d). Для первоначальной обработки кальцификата использована насадка Start0X №3 (Фото 10е), а затем Start-X №5 (Фото 10g) для удаления оставшихся слоев кальция и получения чистого дна пульповой камеры, которое имеет отчетливо иной цвет, хорошо заметный при высоком увеличении (Фото 10h). Микро-раскрыватель (Dentsply/Maillefer) (Фото 10i) использован для обнаружения устьев корневого канала.
Фото 10: (d) Увеличенный вид пульповой камеры после создания доступа в полость зуба. Обратите внимание на наличие кальцификации; (е) ультразвуковая насадка Start-X №3; (f) Увеличенный вид дна пульповой камеры после применения ультразвуковой насадки для удаления кальцификатов
(g) ультразвуковая насадка Start-X №5; (h) Увеличенный вид пульповой камеры после использования Start-X №5 для удаления оставшегося слоя кальция; (i)микро-раскрыватель размер 10, конусность 4%
Инициальная диагностика выявила резкий изгиб в апикальной области на последних миллиметрах дистального корневого канала (Фото 10j). Выполнен доступ в корневой канал 10 K-File перед увеличение «дорожки» до PathFile №1 (Фото 10k) и №2 (Фото 10l).
Фото 10 (j) Определение рабочей длины. Обратите внимание на резкий изгиб в апикальной части дистального корня; (k) PathFile №1 (фиолетовое кольцо); (l) PathFile №2 (белое кольцо).
Препарирование корневых каналов проведено ProTaper Next X1 (Фото 10m) и ProTaper Next X2 (Фото 10n). Мезиальные корневые каналы обтурированы при помощи X2 GuttaCore (Фото 10о) разогретыми в печи (Фото 10р). Дистальный корневой канал обтурирован двумя X2 GuttaCore по причине широкой конфигурации корневого канала в букко-лингвальном направлении. Фото 10q иллюстрирует результат после лечения и полной обтурации.
Фото 10: (m) ProTaper Next X1 (17/04); (n) ProTaper Next X2 (25/06).
(o) Гуттаперчевые обутураторы GuttaCore (Dentsply/Maillefer); (p) Печь для подготовки (Dentsply/Maillefer); (q) Рентгенограмма после лечения с использованием PathFiles и препарирования каналов ProTaper Next X1 и X2. Мезиальные корневые каналы обтурированы X2 GuttaCore. Дистальный корневой канал обтурирован двумя X2 GuttaCore по причине широкой конфигурации канала в букко-лингвальном направлении.
Клинический случай 2
Женщина 44 лет с историй экстренного лечения корневого канала и неудачи в прохождения на всю рабочую длину в первом правом нижнем моляре (Фото 11а). Саггитальный вид КТ показал наличие разрежения в периапикальной зоне вокруг апекса дистального корня (Фото 11b). Аксиальный вид средней зоны корня выявил наличие мезио-буккального, мезио-лингвального, дисто-буккального и дисто-лингвального корневых каналов (Фото 11с).
Фото 11: (а) Рентгенограмма до лечения нижнего правого первого моляра, показывающая наличие предыдущего эндодонтического вмешательства; (b) КТ – саггитальный вид, демонстрирующий разрежение в периапикальной зоне у дистального апекса (стрелка); (с) КТ-аксиальный вид в средней зоне корня, показывающий наличие мезио-буккального, мезио-лингвального, дисто-буккального и дисто-лингвального корневого канала.
После первичного прохождения 08 С+ и K-Files (Dentsply/Maillefer) (Фото 11d), определения рабочей длины K-File 10 и K-File 08 (Фото 11е) проведено рентгенологическое подтверждение проведенных манипуляций (Фото 11f).
Фото 11: (d) K-File размерами 08С+ применены для прохождения канала; (е) Клинический вид файлов, примененных для определения рабочей длины. Обратите внимание на прямой доступ в полость зуба; (f) Рентгенологический контроль рабочей длины;
Первичная обработка корневых каналов проведена PathFile №1 (Фото 10k) и №2 (Фото 10l). При препарировании каналов установлено, что ProTaper Next X1 не может быть проведен на всю рабочую длину (26 мм для мезиальных корневых каналов), несмотря на счищающие круговые движения в корональной части. Было решено расширить коронковые две трети каналов при помощи ProTaper Next X1 и X2 до момента, когда X1 легко зайдет на всю рабочую длину. Четыре размера X2 GuttaCore гида примерены в препарированный корневой канал на всю рабочую длину с рентгенологическим подтверждением (Фото 11g).
(g) Рентгенологический контроль гидов X2 GuttaCore; (h) Рентгенологический вид результата лечения после обработки корневых каналов ProTaper Next и обтурации GuttaCore (DEntsply/Maillefer); (i) вид с мезиальным отклонением в 30 градусов и результат обтурации.
Клинический случай 3
В клинику обратился 14-летний мальчик с невитальным нижним правым первым моляров. Периапикальная рентгенограмма (Фото 12а) и КТ-скан выявили крупное периапикальное разрежение вокруг мезиального и дистального крней (Фото 12b). Выполнен доступ в полость зуба, идентифицировано четыре устья корневых каналов. Фото 12с показывает первичное определение рабочей длины зуба на рентгенограмме. Осмотр под стоматологическим микроскопом (Global, USA) обнаружил наличие дополнительного устья корневого канала в дистальном корне (Фото 12d) и дентинную возвышенность между мезио-буккальным и мезио-лингвальными корневыми каналами (Фото 12е). Более близкий осмотр КТ –скана выявил наличие трех устьев корневых каналов в корональном аспекте дистального корня, а также три устья в мезиальном корне (Фото 12f).
Фото 12: (а) Рентгеновский снимок невитального нижнего первого правого моляра с наличием периапикального разрежения вокруг апексов у мезиального и дистального корней. (b) КТ-саггитальный вид с наличием крупных периапикальных зон разрежения вокруг мезиального и дистального апексов корней. Обратите внимание, что выход корневого канала находится на дистальной стороне дистального корня, недалеко от рентгенологического апекса; (с) первичное определение рабочей длины.
Фото 12: (d) Увеличенный вид (15х) системы дистальных корневых каналов с четким наличием дисто-лингального, меж-дистального и дисто-буккального устьев корневых каналов; (е) Увеличенный вид (8х) пульповой камеры с наличием дентинной возвышенности (стрелка) между мезио-буккальным и мезио-лингвальным устьями корневых каналов;
Часть дентинной возвышенности удалена Start-X №3 (Фото 10e) и затем идентифицировано устье меж-мезиального корневого канала.
Оставшийся дентин удален ProTaper SX (Dentsply/Maillefer) путем релокализации устьев мезиально, отойдя от фуркационной зоны (Фото 12g). Фото 12 H показывает окончательное определение рабочей длины для трех мезиальных корневых каналов. После первичного препарирования (ручные K-File с PathFile №1 и №2), препарирование корневых каналов шести каналов проведено ProTaper Next X1 и X2. Затем каналы обтурированы при помощи ProTaper Next X2 гуттаперчевыми штифтами при помощи Calamus Dual Obturation Unit (Dentsply/Maillefer). Фото 12i показывает окончательный результат после обутрации и фото 12j показывает мезиально наклоненный вид четко иллюстрирующий шесть обтурированных корневых каналов.
Фото 12: (f) КТ- аксиальный вид средней зоны корня, который демонстрирует наличие мезио-буккального, мезио-лингвального и меж-мезиального корневых каналов. Также на КТ скане заметны выходы трех дистальных корневых каналов, хотя они и представляют собой в виде одной крупной дистальной корневой системы; (g) Увеличенный вид (8х) пульповой камеры, показывающий три устья мезиальных каналов после доступа при помощи ProTaper SX и получения прямого доступа;
(h) Окончательное определение рабочей длины трех мезиальных корневых каналов; (i) Окончательный результат после обтурации. Обратите внимание, что обутрация проведена близко к апексу корня, что заметно на КТ – скане; (j) Мезиальный наклоненный вид, четко демонстрирующий шесть обтурированный корневых каналов.
Клинический случай 4
В клинику обратилась 45-летняя женщина с жалобами на боль и дискомфорт в области нижнего левого первого моляра, ранее восстановленного при помощи металло-керамической коронки. Рентгенологический снимок до лечения показал наличие обширного дефекта с мезиального края, а также необычную морфологию корней (Фото 13а). Металло-керамическая коронка была снята, кариозное поражение удалено и установлена временная коронка. КТ на аксиальном коронковом срезе подтвердило наличие двух корней (мезиального и дистального) (Фото 13b). Четкого изображения устьев в мезиальном корне не выявлено. В дистальном корне обозримы два канала. Другой аксиальный срез в средней части корня выявил бифуркацию дистального корня на два отдельных. Дополнительный корень, ответвляющийся от лингвальной части подтвердил присутствие radix entomolaris (RE) (Фото 13с).
Каналы были выявлены и определение рабочей длины на рентгенограмме показало, что мезио-буккальный и мезио-лингвальный каналы оказались короткими (Фото 13d).
Фото 13: (а) Рентгеновский снимок до лечения нижнего левого первого моляра, восстановленного металло-керамической коронкой, показывающий наличие поражения у мезиального десневого края. (b) КТ-коронарный срез, показывающий мезиальный и дистальный корни (стрелки); (с) КТ-аксиальный срез через середину корня, обнаруживший наличие мезиального корня (М), дистального (D) и radix entomolaris с лингвальной стороны (RE).
Глубина проникновения этих двух каналов скорректирована при помощи K-Files и 08C+. Созданы «дорожки», а затем каналы препарированы ProTaper Next X1 и X2. Гиды GuttaCore X2 введены в препарированные каналы (Фото 13е) и прицельный снимок показал, что гид в дистальном корневом канале прошел за пределы апекса (Фото 13f). В дистальном канале произведена коррекция длины ProTaper Next X3 гуттаперчевыми штифтами, правильное соблюдение рабочей длины подтвердил рентгеновский снимок (Фото 13g). Мезио-буккальный, мезио-лингвальный и radix entomolaris обтурированы GuttaCore X2 Обтураторами (Фото 13h). Дистальный корневой канал обтурирован при помощи гуттаперчевого штифта ProTaper Next X3 при использовании техники постоянной волны Calamus Dual Obturation Unit. Фото 13i демонстрирует увеличенный вид доступа в пульповую камеру, где четко видно месторасположение устьев корневых каналов.
Фото 13j показывает окончательный результат обтурации в прямой проекции, а 13k – при наклоне в 30 градусов. Обратите внимание, что изгиб в апикальной трети radix entomolaris успешно пройден и обтурирован.
Фото 13: (d) Определение рабочей длины для мезио-буккального, мезио-лингвального, дисто-буккального и radix entomolaris корневых каналов; (е) Гиды GuttaCore X2 введены в препарированные каналы; (f) Рентгенологическое подтверждение посадки гидов. Обратите внимание, что в дистальном корне инструмент зашел за верхушку (белая стрелка), а изгиб radix entomolaris обработан при помощи ProTaper Next (черная стрелка).
Фото 13: (g) ProTaper Next X3 гуттаперчевые штифты введены в дистальный канал и прицельный снимок подтвердил правильную посадку на рабочую длину (стрелка); (h) Модифицированный GuttaCoreX2 обтуратор медленно введен в мезио-буккальный канал при помощи инструмента Laschal; (i) Увеличенный вид пульповой камеры после обутрации. Серые носители гуттаперчи (стрелки) видны в мезио-буккальном, мезио-лингвальном и radix entomolaris каналах.
Фото 13: (j) Прямой рентгенологический вид результата после лечения и обутрации; (k) Вид под углом в 30 градусов четырех обтурированных каналов.
Обсуждение
Авторы применили Global G6 (Global, USA) (Фото 14) или Zumax (Zumax, China) (Фото 15) микроскоп, оборудованный LED-подсветкой, в процессе всех описанных манипуляций. LED-подсветка на данном приборе обеспечивает яркую и белую иллюминацию по сравнению с обычной галогеновой лампой. Этот тип света позволяет проводить тщательный осмотр пульповой камеры для обнаружения устьев каналов. Увеличение и подсветка значительно улучшают визуализацию устьев корневых каналов. De Carvalho и Zuolo (2000) демонстрируют в исследовании, что вспомогательная аппаратура повышает количество обнаруженных устьев каналов в нижних молярах. В их исследовании, 93 первых и 111 вторых моляров были обследованы невооруженным глазом, а затем при использовании микроскопа (8-13x). Невооруженным взглядом было обнаружено 641 канал. После осмотра через микроскоп – выявлено еще 50 каналов (7,8%).
Фото 14: Global 6-Step Dental Operating микроскоп (Global)
Фото 15: Zumax 6-Step Dental Operation микроскоп (Zumax)
Для определения морфологии корневых каналов успешно применена компьютерная томография на аппарате Kodak 9000 3D (Carestream, Paris) (Фото 16). Matherne (2008) показал, что КТ значительно лучше справляется с задачей идентификации корневых каналов, чем обычная рентгенография. Исследование также пришло к выводу, что комбинация КТ сканирования и дентального микроскопа являются важными диагностическими инструментами для идентификации корневых каналов. В целом, в эндодонтии аппараты с ограниченным полем предпочтительнее широкопольных приборов, так как малые структуры (кальцификаты, дополнительные и отсутствующие корневые каналы) требуют высокого разрешения снимков для их визуализации. Другие преимущества ограниченного поля заключаются в меньшей радиационной экспозиции.
Фото 16: Kodak 9000 3D (Carestream)
Система Kodak 9000 3D (Carestream) создает 3D изображения, которые обеспечивают врача всеми анатомическими деталями диагностическими возможностями в эндодонтии, имплантологии, челюстно-лицевой хирургии, пародонтологии, общей стоматологии, судебной стоматологии и ортодонтии. Применение КТ технологии в эндодонтии не ограничено только определением морфологии корневых каналов, числа каналов и дополнительных каналов. Этот метод также может быть использован для коррекции рабочей длины, оценке ранее запломбированного канала, определения точной позиции и ангуляции сломанного инструмента, а также выявления наличия и обширности корневой резорбции.
В большинстве клинических ситуаций в этой статье для обработки корневых каналов были применены инструменты ProTaper Next (Dentsply/Maillefer). Ключевое преимущество ProTaper Next включает простоту, отличную режущую способность и предсказуемость формы канала для плотного введения пломбировочного материала. Система также гарантирует 6% конусность в апикальной трети после препарирования всего двумя инструментами X1 и X2.
Инструменты ProTaper Next берут всю пользу от их конусности. Каждый файл представлен с повышающейся и понижающейся конусностью в дизайне одного инструмента. Дизайн также обеспечивает уменьшенный контакт между режущими гранями инструмента и дентинными стенками, сокращая риск заклинивания (эффект отвертки). В то же самое время, повышена гибкость и режущая эффективность.
Еще одно преимущество данной системы заключает в том, что файл изготовлен и M-проволоки, а не традиционного Ni-Ti сплава. Исследование Johnson (2008) продемонстрировало, что M-проволока может уменьшать циклическую усталость до 400% по сравнению с похожим инструментом из Ni-Ti сплава. Такое преимущество приводит к большей гибкости, повышая безопасность и защищая от перелома инструмента.
Последнее большее преимущество препарирования корневого канала при помощи ProTaper Next заключается в уникальном билатеральном сечении (за исключением последних 3 мм инструмента, D0-D3). Вращение инструмента змееподобное (Фото 17).
Фото 17: Инструменты ProTaper Next имеют билатеральное симметричное ректангулярное сечение (кроме последних 3 мм Х1) со смещенной осью вращения от центра (кроме последних 3 мм всех инструментов D0-D3). Данные уникальные характеристики позволяют инструменту проделывать ротационный феномен, известный как прецессия или раскачивание. Раскачивающие движения позволяют инструменту проделывать больший режущий путь (красная линия) по сравнению с таким же инструментом с симметричной массой и осью вращения.
Плюсы от таких характеристик следующие:
1. Сокращается (вдобавок к конусности) контакт инструмента и дентинных стенок. Это приводит к уменьшенному риску заклинивания и отсутствия эффекта отвертки
2. Удаление дентинных опилок в корональном направлении из-за смещенного центра и особого сечения, что обеспечивает дополнительное пространство вокруг режущих граней. Это позволяет срезать ткани эффективнее, так как все лезвия контактируют с дентином. Препарирование канала проводится легко и быстро.
3. Сокращается риск поломки инструмента, так как уменьшается нагрузка на файл и дентинные опилки удаляются более эффективно
4. Змееобразное движение инструмента инициирует ирригацию раствором, что также очищает просвет канала от дентинных опилок
В большинстве случаев, описанных в этой статье для обтурации корневого канала были использованы носители с гуттаперчей. Buchanan (2009) выступает за применение таких обтураторов в длинных, узких и сильно искривленных каналах. Гибкость носителя позволяет обтурировать такие каналы, однако, снятие гуттаперчи может привести к прямому контакту между пластиковым носителем и дентинной стенкой в искривленном канале. Однако данная проблема связана с ошибками в процедуре препарирования.
Обтураторы GuttaCore (Dentsply/Maillefer) были недавно представлены для преодоления этих трудностей в клинике. GuttaCore состоит из ядра-носителя, термоактивного эластомера гуттаперчи, покрытого обычной гуттаперчей (Фото 18). Ядро представляет собой полиизопрен полимер усиленные пероксидом, структура которого позволяет облегченно проводить перелечивание, просто проводя трепанацию напрямую.
Фото 18: GuttaCore X2 обтуратор (Dentsply/Maillefer).
Gutmann (2012) считает, что для качественного прохождения GuttaCore во все изогнутые части канала, препарирование должно производиться минимум до размера 25 по ISO и конусностью 6%. Такие же размеры являются рекомендуемыми для достаточного очищения корневого канала от его содержимого. Во всех освещенных клинических случаях перед обтурацией канал был обработан до ProTaper Next X2 (25/06). По причине змееобразного движения инструмента при вращение, фактически происходит снятие большего количества тканей, чем обычным инструментом аналогичных размеров (Фото 17). Это позволяет применять меньше инструментов для препарирования канала под подходящую форму, размер, конусность, а также проведение достаточной ирригации и очищения.
Все указанные выше преимущества КТ, ProTaper Next и GuttaCore обтураторов обеспечивают качественное решение как простых, так и более сложных клинических ситуаций.
Авторы:
Peet van der Vyver, BChD, MSc Odont, Dip Odont (Pret), Extraordinary Professor, School of Dentistry, University of Pretoria, South Africa. Private practice, Sandton, South Africa
Farzana Paleker, BChD (Stell), Dip Odont (Endo)(Pret), Private practice, Sandton, South Africa
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев