Клинический случай интрузии зуба

17 мая 2016, 7:25

Травматический вывих зуба является одним из наиболее сложных повреждений для лечения, особенно если таковой случается с фронтальными резцами верхней челюсти. Интрузия зуба – это частный вариант вывиха, при котором он вколачивается в альвеолярную кость. Подобные повреждения составляют приблизительно 1,9% из всех случаев травм постоянных зубов, и характеризуются тяжелым поражением пульпы вследствие тотального апикального смещения, что нередко приводит к ее некрозу, провоцирует резорбцию корня, редукцию маргинальной костной ткани, формирование зубоальвеолярного анкилоза, нарушение процесса формирования эндодонта, частичную или полную облитерацию корневого пространства, а также рецессию десен.

Клинический случай интрузии зуба

Лечение интрузии зуба может происходить по следующим алгоритмам:

  1. обеспечение условий для самопроизвольного повторного прорезывания проблемного зуба;
  2. хирургическая репозиция и фиксация;
  3. ортодонтическая репозиция или п. 4
  4. одновременная комбинация хирургического и ортодонтического подходов.

Но, несмотря на вариативность доступных методов лечения, восстановления зуба в случае его интрузии является довольно сложной клинической задачей. В данной статье рассмотрен случай успешной реабилитации пациента с интрузией постоянного левого центрального резца верхней челюсти, возникшей в результате травматического повреждения.

Клинический случай

Клиническое обследование и диагностика

18-летний пациент обратился в стоматологическую поликлинику после травматического повреждения зубов, которое произошло двумя днями ранее вследствие падения. В ходе клинического осмотра были обнаружены участки разрыва слизистой в области верхней губы, вколоченный вывих левого центрального резца верхней челюсти, осложненный переломом коронки с обнажением пульпы (фото 1).

Фото 1. Вид до вмешательства: интрузия центрального резца верхней челюсти.

Цвет коронки не был изменен, признаков патологической подвижности обнаружено не было и, вероятней всего, травмированный зуб оставался интактным. Симптомов травматического повреждения других зубов не наблюдалось. На прицельной рентгенограмме визуализировалась закрытая верхушка корня вколоченного зуба (фото 2), а его цементно-эмалевая граница была смещена приблизительно на 3-4 мм апикальнее по сравнению со смежными неповрежденными зубами.

Фото 2. Визуализация вколоченного вывиха левого центрального резца на дентальной рентгенограмме.

Для детализации параметров травмы и объективной оценки состояния всего зубного ряда была проведена процедура конусно-лучевого компьютерного сканирования с помощью аппарата CS 9000 (Carestream Dental) (фото 3).

Фото 3. Сагиттальный КЛКТ-срез: визуализация степени интрузии зуба на 3-4 мм.

Во время процедуры рентген-диагностики щитовидная железа пациента была защищена освинцованным воротником, глаза – освинцованными очками для защиты хрусталика, а туловище – специальным фартухом. Толщина среза составляла 0,5 мм при рабочем вольтаже в 96 вольт, силе тока – 12 мА, и времени экспозиции – 12 секунд. На КЛКТ срезах удалось подтвердить глубину интрузии зуба на 3-4 мм, рентгенологический контур окружающего пародонта был ослаблен, однако признаков внешней или внутренней резорбции корня не наблюдалось. В ходе первичного визита поврежденные мягкие ткани очистили с использованием физиологического раствора и бетадина, ушили рану на верхней губе, а больному назначили прием антибиотиков, анальгетиков, полоскание рта раствором хлоргексидина, а также были даны рекомендации относительно соблюдения приема только мягкой пищи. На основе данных клинического и рентгенологического обследований был поставлен диагноз осложненного перелома коронки с обнажением пульпы. После беседы с пациентом был одобрен план реабилитации, предполагающий эндодонтическое лечение вколоченного зуба и последующее ортодонтическое вмешательство.

Эндодонтическое и ортодонтическое лечение

Эндодонтическое вмешательство проводили в условиях изоляции рабочего поля коффердамом, с последующим заполнением корневого канала методом латеральной конденсации гуттаперчи (Tanari, Manacapuru, AM, Бразилия) с использованием материала AH Plus в качестве силера (DENTSPLY Maillefer) (фото 4).

Фото 4. Рентгенограмма после эндодонтического лечения.

Ортодонтическое лечение предусматривало фиксацию шины на смежных зубах с язычной стороны и дополнительную тягу для достижения адекватной позиции травмированного зуба в течение 6 недель (фото 5). Экструзию зуба проводили приблизительно на 0,5 мм в течение каждой недели, чтобы за полтора месяца добиться его оптимальной позиции (фото 6). На этапе ортодонтического лечения культю зуба восстанавливали с использованием материала Vitremer (3M Dental Products).

Фото 5. Язычная шина и тяга для репозиционирования травмированного зуба.

Фото 6. Вид зуба после завершения ортодонтической фазы лечения.

Ортопедический этап лечения

После успешного ортодонтического лечения провели препарирование под вкладку, которую фиксировали на адгезивный цемент (RelyX, 3M Dental Products) для повышения прочности и устойчивости будущей реставрации (фото 7). В качестве окончательной конструкции зафиксировали металлокерамическую коронку (фото 8). Контроль клинической ситуации проводился каждые 3 месяца в течение всего последующего года. Не дентальной рентгенограмме через год после первичного вмешательства не было обнаружено никаких признаков периапикальных патологических изменений (фото 9).

Фото 7. Вид после фиксации вкладки.

Фото 8. Вид после фиксации коронки.

Фото 9. Рентгенограмма через год после лечения.

Обсуждение

Вколоченные вывихи фронтальных зубов верхней челюсти являются довольно непростыми клиническими ситуациями, представляющими специфические сложности для полной реабилитации травмированных резцов. План лечения в значительной мере зависит от тяжести травматического повреждения: консервативный подход предусматривает формирование благоприятных условий для спонтанного повторного прорезывания зуба, а инвазивные методы – немедленное хирургическое репозиционирование функциональной единицы в разных модификациях.

Самопроизвольное повторное прорезывание является перспективным подходом лишь у зубов с непольностью сформированной системой эндодонта. Согласно рекомендациям Королевского хирургического колледжа Англии, повторное прорезывание травмированных зубов возможно лишь при незавершенной стадии формирования верхушки корня, и если степень интрузии не превышает 3 мм. Чаще всего подобного исхода удается добиться при витальной пульпе, и крайне редко – в случаях ее некроза.

В данной клинической ситуации степень интрузии превышала 3 мм, а пульпа демонстрировала признаки некроза, следовательно, наиболее целесообразной являлось комбинация эндодонтического и ортодонтического подходов лечения.

Ортодонтическое репозиционирование обеспечивает повторное восстановление функциональной единицы в структуре зубного ряда, а немедленное эндодонтического лечение предотвращает риск возникновения воспалительной резорбции корня. Такой подход также обеспечивает условия для адаптации маргинальной кости и тканей пародонта в ходе проведения терапевтических манипуляций. Andreasen и Andreasen рекомендовали подобный алгоритм лечения интрузии, как наиболее подходящий для большинства случаев травмы постоянных зубов. Недостатком такого метода лечения является лишь относительно долгий срок ортодонтической экструзии и последующей ретенции, а также некоторые финансовые аспекты обеспечения данного терапевтического подхода. С учетом того, что проблемный зуб был несколько наклонен в губную сторону, для восстановления культи была отлита культевая вкладка, посредством которой удалось скорректировать позицию будущей металлокерамической коронки. В ходе комплексной диагностики был использован метод компьютерной томографии. КЛКТ как диагностический инструмент был широко внедрен в эндодонтическую практику с 1990 года, и с того времени является одним из наиболее прецизионных методов верификации патологий зубочелюстного аппарата. В отличие от прицельных рентгенограмм, с помощью КЛКТ удается четко определить морфологию корневой системы, обнаружить небольшие периапикальные поражения, оценить степень перелома в области корня или агрессивность резорбтивных процессов. Недостатками КЛКТ являются лишь его высокая стоимость и увеличение радиационной нагрузки: эффективная доза при КЛКТ-сканировании составляет 0,6 мЗв, по сравнению с 0,005 мЗв при выполнении прицельных дентальных снимков.

Выводы

Клиницисты должны быть осведомлены о возможностях лечения интрузии зуба посредством мультидисциплинарного подхода, состоящего из качественно проведенного этапа диагностики поражения и последующих логичных этапов эндодонтического, ортодонтического и ортопедического лечения. Использование широких возможностей КЛКТ-сканирования помогает прецизионно верифицировать область травмирования, и аргументированно выбрать наиболее подходящей алгоритм лечения, исходя из условий и особенностей каждой индивидуальной клинической ситуации.

Авторы:
Jaya Pamboo, MDS
Manoj Kumar Hans, MDS
Subhash Chander, MDS
Santosh Kumar, MDS
Harleen Chinna, MDS

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться