Перелом корня внутри альвеолярного отростка - это редкое повреждение постоянных зубов (0.6-7%), которое часто затрагивает центральные резцы верхней челюсти. Хотя диагноз перелома корня ставится только на основе рентгенологического исследования, клинически зуб часто выходит из лунки и смещается небно. Обычно основная группа подверженных этой патологии лежит в границе 11-20 лет с превалированием мужчин над женщинами. Основной принцип лечения перелома корня заключается в накладывании гибкой шины на 4 недели. Если перелом корня произошел близко к пришеечной зоне, стабилизация необходима на срок до 4-х месяцев. Последствия перелома могут быть весьма непростыми, что связано с комплексной травмой пульпы, дентина, цемента, кости и периодонтальной связки. Andreasen (2004) заявил, что на процесс заживления могут влиять множество факторов, таких как возраст пациента, степень сформированности корня, близость десневой борозды, подвижность отломков, дислокация и сепарация фрагментов. К изменениям, которые могут затронуть фрагменты корня, относят кальцификацию пульпы, анкилоз, внешняя и внутренняя резорбция. Все эти процессы могут быть выявлены при мониторинге пациентов (Andreasen&Andreasen 1994, Davidovich 2005).
Клинический случай
В нашу клинику был направлен мальчик 15 лет спустя 2 дня после автомобильной аварии. Внешний осмотр выявил припухлость верхней губы (фото 1).
Фото 1: Припухлость верхней губы пациента
Внутриротовой осмотр выявил разрыв слизистой оболочки у передних зубов, а также экструзию с легкой подвижностью и чувствительностью к холоду верхнего правого центрального резца (зуб 11) и верхнего левого центрального резца (зуб 21). Десневая борозда слегка кровоточила (фото 2).
Фото 2: Легкое кровотечение из десневой борозды
На рентгеновском снимке переднего сегмента зубов обнаружен горизонтальный перелом корней средней трети зубов 11 и 21 (фото 3).
Фото 3: Рентгеновский снимок: горизонтальный перелом корня в средней трети зубов 11 и 21
Попытка провести репозицию подвижных зубов под местной анестезией увенчалась неудачей, так как посещение врача произошло спустя время после травмы. Передние зубы шинированы 0.4 проволокой нержавеющей стали и композита от верхнего правого клыка до верхнего левого клыка (фото 4)
Фото 4: Шинирование (проволока 0.4 нержавеющей стали и композитный материал) от зуба 13 до 23
Далее проведено наблюдение на 15-30 день, 2,4,5,6,8,12 и 22 месяцы и затем спустя 2 года 4 месяца. Спустя 15 дней обнаружено, что гигиена являлась недостаточной, пародонтальные карманы 4 мм у зубов 11 и 21 (фото 5).
Фото 5: Через 15 дней: неудовлетворительная гигиена, пародонтальные карманы 4 мм у зубов 11 и 21
Спустя 30 дней зубы 11 и 21 не отвечали на тесты витальности. Проведено эндодонтическое лечение верхних фрагментов данных зубов с ирригацией 1% гипохлорита натрия. На всю рабочую длину введена паста гидроксида кальция и оставлена на 15 дней, шина первоначально удалена, но из-за оставшейся подвижности фиксирована снова. Через 6 недель верхние фрагменты зубов 11 и 21 пломбированы гуттаперчей и шина удалена (фото 6).
Фото 6: Спустя 6 недель: верхние фрагменты зубов 11 и 21 пломбированы гуттаперчей
Через 4 месяца на рентгеновском снимке выявлена внутренняя резорбция апикальных фрагментов данных зубов (фото 7).
Фото 7: Спустя 4 месяца: внутренняя резорбция апикальных фрагментов 11 и 21
Для удаления апикальных фрагментов и грануляционной ткани вокруг травмированной зоны проведена эндодонтическая операция, а затем препарирование ретро-полости для пломбирования MTA зубов 11 и 21 (фото 8).
Фото 8: Удаление апикальных фрагментов, грануляционной ткани вокруг зоны травмы
Тщательный осмотр и изготовление прицельных рентгеновских снимков проведено через 8, 18 месяцев и 2 года после операции (фото 9 и 10). На рентгенограмме отмечено удовлетворительное заживление кости в периапикальной зоне зубов 11 и 21.
Фото 9: Рентгенограмма спустя 2 года после операции: удовлетворительное заживление кости в периапикальной зоне зубов 11 и 21
Фото 10: Клинический контроль перелома корней спустя 2 года 4 месяца: уменьшение пародонтальных карманов.
Обсуждение
Перелом корней часто происходит из-за воздействия силы спереди, которая создает зоны компрессии лабиально и лингвально. Распространение этого воздействия и обуславливает линию перелома.
Наиболее часто травме подвержены верхние центральные резцы, затем следуют верхние латеральные и нижние резцы. Также распространен перелом по средней трети корня, в то время как перелом апикальной и пришеечной третей возникает весьма редко.
Заживление перелома корня разделяется на 4 этапа рентгенологическими и гистологическими признаками: заживление с кальцификацией тканей, замещение на соединительную ткань, замещение костной ткани, замещение грануляционной ткани. В описанном клиническом случае произошла дислокация верхних фрагментов, появилась подвижность. Травмированные зубы 11 и 21 имели сформированную верхушку. Это объясняет развитие некроза пульпы и инфекции в верхних фрагментах, что вызвало необходимость эндодонтического лечения. Широкое раскрытие канала у линии перелома и сепарация фрагментов сделала хорошее механическое очищение каналов очень сложной задачей. Andreasen&Hjorting-Hansen (1967) сообщили, что даже если некроз затрагивает верхний фрагмент, пульпа апикальной части может оставаться витальной. В нашем случая после обнаружения внутренней резорбции принято решение провести извлечение апикальных фрагментов хирургическим доступом. Верхние фрагменты решено сохранить. Наши действия шли в согласии с данными известной литературы; Cvek (2004) полагал, что хирургическое вмешательство является весьма сложной процедурой, особенно у детей и подростков, но окончательный прогноз такой манипуляции положительный.
Наличие корней в альвеолярном отростке сохраняет объем кости и предотвращает атрофию (Anderson 2003). Замещение травмируемых зубов всегда проблематично, так как зачастую пациенты с такими травмами юны и их рост еще продолжается. Для хорошего заживления и реабилитация необходимо четкое планирование и логическая последовательность всех процедур. Прогноз перелома корня может быть подтвержден только постоянным мониторингом, так как возможно развитие и поздних осложнений (Davidovich 2005).
Заключение
Данный клинический случай подтверждает литературные данные о различных вариациях заживления перелома корней после травмы. Для решения такого рода задач необходим мультидисциплинарный подход, а вмешательство лучше проводить на неотложной основе.
Авторы: Dr. Ines Kallel, Dr. Eya Missaoui, Dr. Nour Zorgui, Pr. Nabiha Douki
Перелом корня внутри альвеолярного отростка - это редкое повреждение постоянных зубов (0.6-7%), которое часто затрагивает центральные резцы верхней челюсти. Хотя диагноз перелома корня ставится только на основе рентгенологического исследования, клинически зуб часто выходит из лунки и смещается небно. Обычно основная группа подверженных этой патологии лежит в границе 11-20 лет с превалированием мужчин над женщинами. Основной принцип лечения перелома корня заключается в накладывании гибкой шины на 4 недели. Если перелом корня произошел близко к пришеечной зоне, стабилизация необходима на срок до 4-х месяцев. Последствия перелома могут быть весьма непростыми, что связано с комплексной травмой пульпы, дентина, цемента, кости и периодонтальной связки. Andreasen (2004) заявил, что на процесс заживления могут влиять множество факторов, таких как возраст пациента, степень сформированности корня, близость десневой борозды, подвижность отломков, дислокация и сепарация фрагментов. К изменениям, которые могут затронуть фрагменты корня, относят кальцификацию пульпы, анкилоз, внешняя и внутренняя резорбция. Все эти процессы могут быть выявлены при мониторинге пациентов (Andreasen&Andreasen 1994, Davidovich 2005).
Клинический случай
В нашу клинику был направлен мальчик 15 лет спустя 2 дня после автомобильной аварии. Внешний осмотр выявил припухлость верхней губы (фото 1).
Фото 1: Припухлость верхней губы пациента
Внутриротовой осмотр выявил разрыв слизистой оболочки у передних зубов, а также экструзию с легкой подвижностью и чувствительностью к холоду верхнего правого центрального резца (зуб 11) и верхнего левого центрального резца (зуб 21). Десневая борозда слегка кровоточила (фото 2).
Фото 2: Легкое кровотечение из десневой борозды
На рентгеновском снимке переднего сегмента зубов обнаружен горизонтальный перелом корней средней трети зубов 11 и 21 (фото 3).
Фото 3: Рентгеновский снимок: горизонтальный перелом корня в средней трети зубов 11 и 21
Попытка провести репозицию подвижных зубов под местной анестезией увенчалась неудачей, так как посещение врача произошло спустя время после травмы. Передние зубы шинированы 0.4 проволокой нержавеющей стали и композита от верхнего правого клыка до верхнего левого клыка (фото 4)
Фото 4: Шинирование (проволока 0.4 нержавеющей стали и композитный материал) от зуба 13 до 23
Далее проведено наблюдение на 15-30 день, 2,4,5,6,8,12 и 22 месяцы и затем спустя 2 года 4 месяца. Спустя 15 дней обнаружено, что гигиена являлась недостаточной, пародонтальные карманы 4 мм у зубов 11 и 21 (фото 5).
Фото 5: Через 15 дней: неудовлетворительная гигиена, пародонтальные карманы 4 мм у зубов 11 и 21
Спустя 30 дней зубы 11 и 21 не отвечали на тесты витальности. Проведено эндодонтическое лечение верхних фрагментов данных зубов с ирригацией 1% гипохлорита натрия. На всю рабочую длину введена паста гидроксида кальция и оставлена на 15 дней, шина первоначально удалена, но из-за оставшейся подвижности фиксирована снова. Через 6 недель верхние фрагменты зубов 11 и 21 пломбированы гуттаперчей и шина удалена (фото 6).
Фото 6: Спустя 6 недель: верхние фрагменты зубов 11 и 21 пломбированы гуттаперчей
Через 4 месяца на рентгеновском снимке выявлена внутренняя резорбция апикальных фрагментов данных зубов (фото 7).
Фото 7: Спустя 4 месяца: внутренняя резорбция апикальных фрагментов 11 и 21
Для удаления апикальных фрагментов и грануляционной ткани вокруг травмированной зоны проведена эндодонтическая операция, а затем препарирование ретро-полости для пломбирования MTA зубов 11 и 21 (фото 8).
Фото 8: Удаление апикальных фрагментов, грануляционной ткани вокруг зоны травмы
Тщательный осмотр и изготовление прицельных рентгеновских снимков проведено через 8, 18 месяцев и 2 года после операции (фото 9 и 10). На рентгенограмме отмечено удовлетворительное заживление кости в периапикальной зоне зубов 11 и 21.
Фото 9: Рентгенограмма спустя 2 года после операции: удовлетворительное заживление кости в периапикальной зоне зубов 11 и 21
Фото 10: Клинический контроль перелома корней спустя 2 года 4 месяца: уменьшение пародонтальных карманов.
Обсуждение
Перелом корней часто происходит из-за воздействия силы спереди, которая создает зоны компрессии лабиально и лингвально. Распространение этого воздействия и обуславливает линию перелома.
Наиболее часто травме подвержены верхние центральные резцы, затем следуют верхние латеральные и нижние резцы. Также распространен перелом по средней трети корня, в то время как перелом апикальной и пришеечной третей возникает весьма редко.
Заживление перелома корня разделяется на 4 этапа рентгенологическими и гистологическими признаками: заживление с кальцификацией тканей, замещение на соединительную ткань, замещение костной ткани, замещение грануляционной ткани. В описанном клиническом случае произошла дислокация верхних фрагментов, появилась подвижность. Травмированные зубы 11 и 21 имели сформированную верхушку. Это объясняет развитие некроза пульпы и инфекции в верхних фрагментах, что вызвало необходимость эндодонтического лечения. Широкое раскрытие канала у линии перелома и сепарация фрагментов сделала хорошее механическое очищение каналов очень сложной задачей. Andreasen&Hjorting-Hansen (1967) сообщили, что даже если некроз затрагивает верхний фрагмент, пульпа апикальной части может оставаться витальной. В нашем случая после обнаружения внутренней резорбции принято решение провести извлечение апикальных фрагментов хирургическим доступом. Верхние фрагменты решено сохранить. Наши действия шли в согласии с данными известной литературы; Cvek (2004) полагал, что хирургическое вмешательство является весьма сложной процедурой, особенно у детей и подростков, но окончательный прогноз такой манипуляции положительный.
Наличие корней в альвеолярном отростке сохраняет объем кости и предотвращает атрофию (Anderson 2003). Замещение травмируемых зубов всегда проблематично, так как зачастую пациенты с такими травмами юны и их рост еще продолжается. Для хорошего заживления и реабилитация необходимо четкое планирование и логическая последовательность всех процедур. Прогноз перелома корня может быть подтвержден только постоянным мониторингом, так как возможно развитие и поздних осложнений (Davidovich 2005).
Заключение
Данный клинический случай подтверждает литературные данные о различных вариациях заживления перелома корней после травмы. Для решения такого рода задач необходим мультидисциплинарный подход, а вмешательство лучше проводить на неотложной основе.
Авторы: Dr. Ines Kallel, Dr. Eya Missaoui, Dr. Nour Zorgui, Pr. Nabiha Douki
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев