Лазеры были введены в стоматологию в 1965 году Леоном Голдманом. Первое применение было неудачным из-за чрезмерного термического повреждения. Мы можем только гадать, осознавал ли Голдман тот значительный прогресс, которого он добился в стоматологии двадцать первого века. Спустя 50 лет в различных областях стоматологии широко используются различные типы лазеров; для кондиционирования тканей, регенерации, хирургии десен, восстановительной стоматологии, снятия протезных коронок и мостовидных протезов, а также эндодонтии.
Были внедрены различные концепции формирования корневых каналов и протоколы ирригации, предназначенные для удаления подавляющего большинства остатков твердых тканей. Такие методы, как техника ввода и вывода, представленная Гжегожем Витковски, были разработаны для устранения гораздо большего количества остатков во время инструментации, чем при наиболее часто используемой многоходовой механической подготовке. Также были внедрены протоколы формования с непрерывным потоком гипохлорита натрия (NaClO). Наконец, появилось ирригационное устройство GentleWave (Sonendo), которому предшествует значительно меньшая подготовка пространства корневого канала, чем мы привыкли.
Внедрение лазеров в стоматологию с самого начала не было многообещающим, особенно в эндодонтическом лечении. Проблема термического повреждения, вызванного рубиновыми лазерами, означала, что эти виды лазеров нельзя было использовать для дезинфекции корневых каналов. К счастью, развитие новых лазерных технологий привело к появлению лазерных устройств, подходящих для лечения корневых каналов, особенно для ирригации с лазерной активацией.
В свете вышесказанного Бартломей Карась разработал новый протокол формирования и ирригации - концепцию Less-Prep Endo (LPE). В этой статье он рассказывает о происхождении идеи, первых испытаниях концепции LPE in vitro и случаях, проведенных в соответствии с этим протоколом.
Происхождение
Микро-компьютерная томография позволила врачам улучшить свои знания о сложности системы корневых каналов. Такого рода изображения могут помочь врачу понять циркуляторную систему кровеносных сосудов внутри корней, особенно в коренных зубах. Сравнение микро-компьютерной томографии с рентгенограммами, доступными в Интернете, показывает, что существует заметная разница между микро-компьютерной томографией и послеоперационными рентгенограммами в отношении качества обтурации. Наиболее заметное различие наблюдается в области верхушечной дельты и перешейков между каналами. Это различие приводит к выводу, что, несмотря на то, что процедуры лечения корневых каналов очень успешны, значительная часть пространства корневых каналов не очищается от остатков твердых тканей и не заполняется обтурационным материалом.
Технология SWEEPS от Fotona (ударная волна с усиленным излучением фотоакустичекого потока) основана на лазерном импульсе с длиной волны 2940 нм в течение нескольких микросекунд. Этот очень короткий лазерный импульс создает большое количество энергии, образуя пузырьки, которые сталкиваются друг с другом и разрушаются, создавая ударную волну. Эта концепция описана в литературе как одна из наиболее эффективных с точки зрения удаления остатков твердых тканей и дезинфекции дентинных канальцев.
Испытания in vitro (фото 1–6)
Первые испытания концепции LPE были проведены на удаленных коренных зубах человека. Динамика жидкости во время ирригации корневых каналов in vivo совершенно иная, чем в удаленных зубах, но первоначальную информацию о процедуре такого рода испытания дают. У некоторых из этих зубов верхушки были закрыты слоем воска и композитной смолы, чтобы закрыть верхушечную дельту и имитировать периапикальную ткань. После создания полости доступа пульпарную камеру очищали непрерывной ирригацией 5,25%-ным раствором NaClO, активированной лазером SkyPulse (Fotona) в режиме автоматической очистки (20 Гц, 15 МДж). Для выполнения процедуры предварительного обжига использовали возвратно-поступательный напильник 25/0.07 (Shenzhen Perfect Medical Instruments). После вскрытия коронарной трети для удаления остатков в течение 30 секунд использовали непрерывную ирригацию 5,25% NaClO, активированную лазером. После удаления остатков использовали пилку №10 C-PILOT (VDW) для установления апикальной проходимости, по возможности не форсируя напильник. В некоторых случаях апикальная проходимость была достигнута уже на этом этапе подготовки корневого канала. Во всех случаях вторым этапом инструментации была подготовка средней трети тем же напильником, и выполнялась та же процедура ирригации. Впоследствии для достижения апикального отверстия использовали пилку C-PILOT. На этой стадии в большинстве случаев была достигнута апикальная проходимость, но у некоторых корней отсутствовала возможность входа в апикальное отверстие. Рабочая длина была определена рентгенограммой с помощью ручного напильника. Обычно следующей процедурой, которую необходимо выполнить, является подготовка верхушки, но концепция LPE основана на усовершенствованном протоколе ирригации. Следуя этому протоколу, проводили ирригацию в течение 5 минут непрерывным потоком 5,25% NaClO, активированным лазером SkyPulse в режиме AutoSWEEPS (20 Гц, 20 МДж) с помощью конического сапфирового волокна. Следующим этапом была попеременная ирригация 17% ЭДТА в течение 30 секунд, 5,25% NaClO в течение 30 секунд и 17% ратвором ЭДТА в течение 30 секунд. Все этапы активировались с помощью режима AutoSWEEPS, с последующей ирригацией еще в течение 5 минут 5,25% NaClO, также активированной в режиме AutoSWEEPS. В большинстве случаев следующим шагом после этого этапа усиленной ирригации была калибровка верхушечного сужения, а не подготовка верхушки как таковой, но этот шаг требует дальнейшего изучения.
Фото 1: Предоперационная рентгенограмма моляра нижней челюсти, на которой видны перешеек, разветвления и боковые каналы.
Фото 2: Послеоперационная рентгенограмма того же моляра нижней челюсти, на которой видны перешеек, разветвления и боковые каналы, заполненные герметиком.
Фото 3: Послеоперационная рентгенограмма моляра нижней челюсти.
Фото 4: Послеоперационная рентгенограмма моляра нижней челюсти.
Фото 5: Послеоперационная рентгенограмма моляра нижней челюсти.
Фото 6: Послеоперационная рентгенограмма моляра верхней челюсти.
Последовательность LPE:
- Расширителем устьев каналов обеспечить доступ до размера 25/0.06 или 30/0.08
- Ирригация NaClO в режиме SWEEPS в течение 10-15 секунд
- Инструментация до двух третей расчетной рабочей длины до размера 25/0.06, 25/0.07 или 25/08
- Проверка проходимости с помощью ручного напильника №10 (если это возможно на данном этапе)
- Усовершенствованный протокол ирригации LPE (таблица 1)
- Проверка проходимости с помощью ручного напильника №10
- Апикальная подготовка (может быть полезна процедура апикального измерения)
- Заключительный протокол ирригации
Таблица 1: Протокол ирригации Less-Prep Endo (NaCIO = гипохлорит натрия)
|
Время |
5 минут |
30 секунд |
30 секунд |
30 секунд |
5 минут |
|
Ирригант |
5.25% NaCIO |
17% ЭДТА |
5.25% NaCIO |
17% ЭДТА |
5.25% NaCIO |
Апикальная подготовка
На стадии in vitro использовались различные протоколы формирования апикальной трети. В некоторых случаях подготавливались только коронковая и средняя трети корней; в некоторых случаях подготовка верхушки выполнялась только K-напильником №15; а в некоторых случаях подготовка выполнялась возвратно-поступательным напильником 25/0.07. Не наблюдалось существенной разницы с точки зрения апикальной экструзии герметика и однородности герметизирующего материала, но размер образца был слишком мал, чтобы окончательно определить, может ли протокол расширенной ирригации LPE заменить стадию апикальной подготовки.
Концепция LPE, включенная в лечение
Испытания in vitro и окончательные рентгенограммы послужили основой для внесения изменений в инструментарий и протокол ирригации пациентов.
Случай 1 (фото 7-26)
30-летняя пациентка была направлена в отделение для восстановления первого и второго левых коренных зубов верхней челюсти без хирургического вмешательства. Повторное лечение было начато другим стоматологом, после неудачной попытки локализации второго мезиобуккального канала (MB2) случай был передан. КЛКТ выявила два периапикальных повреждения вокруг мезиобуккальных корней обоих коренных зубов.
На первом приеме были вскрыты оба зуба, удалены старые реставрации, локализованы все отверстия корневых каналов и сформированы первый мезиобуккальный (MB1), дистобуккальный (DB) и небный каналы. В обоих зубах были локализованы каналы MB2, но они не имели формы. Подготовительный этап был аналогичен тому, который был описан ранее. На этапе подготовки корневых каналов для установления проходимости после каждого возвратно-поступательного движения инструмента использовали ручную пилку, а каналы промывали NaClO, активированным лазером SkyPulse в режиме SWEEPS в течение 10-15 секунд. После достижения двух третей расчетной рабочей длины с помощью возвратно-поступательных напильников был использован усовершенствованный протокол ирригации LPE активированный лазером SkyPulse. Апикальная подготовка на этом этапе не проводилась. Из-за нехватки времени на этом приеме каналы были промыты раствором ЭДТА и стерильной водой, и 2%-ный раствор хлоргексидина был залит в качестве внутриканальной повязки. Оба зуба были закрыты временными композитными реставрациями.
На втором приеме временные реставрации были сняты, а хлоргексидин удален стерильной водой и раствором ЭДТА. После открытия отверстия канала MB2 в первом моляре проходимость канала была невозможной. Поэтому перешеек между отверстиями MB1 и MB2 был вскрыт ультразвуковыми наконечниками с алмазным покрытием. Наконец, была достигнута проходимость. Формирование канала MB2 во втором моляре было возможно только до места соединения с каналом MB1. Ранее с помощью КЛКТ было выявлено, что канал MB2 должен иметь собственный просвет в апикальной трети, но место соединения находилось ниже кривизны. Возможность локализовать это пространство, не повредив корень, была очень слабой. На этом этапе снова был применен протокол расширенной ирригации LPE. После этого была проведена апикальная подготовка всех каналов. Заключительную ирригацию проводили с 5-минутным постоянным потоком 5,25% NaClO в течение 2 минут, чередуя с 17% раствором EDTA в течение 30 секунд, с 5,25% NaClO в течение 30 секунд и 17% раствором EDTA в течение 30 секунд, и ирригацией 5,25% NaClO в течение 5 минут. Все ирриганты были активированы с помощью насадки EDDY sonic tip (VDW). После выполнения периапикальных рентгенограмм было выполнено КЛКТ-сканирование, чтобы подтвердить отдельный путь герметика, который заполнил ранее неподготовленные пространства каналов MB2 в обоих зубах. В обоих случаях на изображении КЛКТ было отчетливо видно, что все ранее неподготовленные пространства были заполнены обтурационным материалом.
Фото 7: Предоперационное изображение КЛКТ, показывающее рентгенопрозрачность над верхушечными частями корней MB первого и второго коренных зубов верхней челюсти.
Фото 8: Предоперационное изображение КЛКТ, показывающее рентгенопрозрачность над корнем MB первого моляра верхней челюсти. Рентгенопрозрачность была видна более отчетливо вблизи предполагаемого апикального отверстия канала MB2.
Фото 9: Предоперационное изображение КЛКТ, показывающее рентгенопрозрачность над корнем MB второго моляра верхней челюсти. Рентгенопрозрачность была видна более отчетливо вблизи предполагаемого апикального отверстия канала MB2.
Фото 10: Первый моляр верхней челюсти с временной реставрацией до лечения.
Фото 11: Второй моляр верхней челюсти до лечения.
Фото 12: Второй моляр верхней челюсти после удаления старой реставрации и после вправления бугорка.
Фото 13: Первый моляр верхней челюсти после удаления временной реставрации и после вправления бугорка.
Фото 14: Временная реставрация для увеличения количества ирриганта при использовании протокола Less-Prep Endo.
Фото 15: Временная реставрация для увеличения количества ирриганта при использовании протокола Less-Prep Endo.
Фото 16: Канал MB1 и перешеек. Этап определения местоположения отверстия MB2 во втором моляре. Проходимость не была достигнута.
Фото 17: Канал MB1 и перешеек. Этап определения местоположения отверстия MB2 в первом моляре.
Фото 18: Исследование отверстия канала MB2 в первом коренном зубе. Отсутствие возможности установить апикальную проходимость.
Фото 19: Пульпарная камера второго моляра. Отверстие MB2 располагалось ближе к небному каналу.
Фото 20: Канал MB1, перешеек и канал MB2.
Фото 21: Пульпарная камера первого моляра с заполненными каналами.
Фото 22: Пульпарная камера второго моляра с заполненными каналами.
Фото 23: Послеоперационная рентгенограмма обоих коренных зубов.
Фото 24: Послеоперационная рентгенограмма, дистальный сдвиг, показывающий, что канал MB2 второго моляра заполнен герметиком.
Фото 25: Послеоперационная КЛКТ, показывающая три выходных отверстия в мезиобуккальном корне первого моляра.
Фото 26: Послеоперационная КЛКТ, показывающая два выходных отверстия в мезиобуккальном корне второго моляра, один перешеек в медиальной части и один перешеек в апикальной части мезиобуккального корня, а также части небного и дистобуккального корней.
Случай 2 (Фото 27–36)
25-летняя пациентка обратилась в отделение из-за постоянной боли, связанной с левым первым коренным зубом нижней челюсти. Был диагностирован некроз пульпы. После экстренного приема пациентка была направлена на полное лечение. Зуб был обработан таким же образом, как описано в предыдущих параграфах. После создания полости доступа были сделаны отверстия. В корневой камере присутствовали отверстия MB, мезолингвального, DB, дистомезиального и дистолингвального каналов. После вскрытия и подготовки средней трети был выполнен протокол расширенной ирригации LPE лазером SkyPulse. После процедуры ирригации мезиального корня ирриганты начали поступать между лингвальным и буккальным каналами. Такое наблюдение дает понимание, что на перешейке образовалось некоторое пространство. Стоит отметить, что на данном этапе апикальное увеличение не проводилось. Окончательная подготовка всех пяти каналов была выполнена с помощью возвратно-поступательного напильника, и заключительный протокол ирригации был выполнен, как и в предыдущем случае. Рентгенограмма ясно показала, что пространство перешейка было заполнено герметиком. Рентгенограмма и КЛКТ показали, что в мезиальном корне имеются четыре выходных отверстия.
Фото 27: Предоперационное КЛКТ первого моляра нижней челюсти.
Фото 28: Первый моляр нижней челюсти с временной реставрацией до лечения.
Фото 29: Первый моляр нижней челюсти после удаления временной реставрации.
Фото 30: Мезиальные каналы после инструментации.
Фото 31: Дистальные каналы после инструментации.
Фото 32: Гуттаперчевые штифты, установленные во всех трех дистальных каналах одновременно.
Фото 33: Пульпарная камера с заполненными каналами.
Фото 34: Послеоперационная рентгенограмма.
Фото 35: Послеоперационная рентгенограмма, дистальный сдвиг, на которой крупным планом показан мезиальный корень с заполненным перешейком.
Фото 36: Послеоперационная КЛКТ, показывающая большое количество герметика в боковых порталах выхода.
Случай 3 (Фото 37–46)
30-летняя пациентка обратилась в отделение из-за боли, связанной с правым первым коренным зубом верхней челюсти. Рентгенограмма выявила периапикальную рентгенопрозрачность, указывающую на обострение хронического апикального периодонтита. Полость доступа была создана с помощью набора боров Safe Access и Preparation Concept. Пульпарная камера была очищена 5,25% NaClO, активированным лазером SkyPulse. Были сделаны четыре отверстия, и все четыре канала были сформированы в той же последовательности, что и описанные ранее. Ирригация LPE проводилась с активацией лазером SkyPulse. В мезиальном корне был виден чистый перешеек, и ирриганты начали поступать между каналами MB1 и MB2 в апикальной трети, что было подтверждено с помощью канюли для отсасывания. В каналах MB1, MB2 и DB подготовка апикальной части была выполнена с помощью ротационных файлов Endostar E3 Azure (Poldent) размером до 25/0.04 из-за искривления апикальной части. В канале DB проходимость не устанавливалась. Окончательный протокол ирригации был выполнен в той же последовательности, что и описанный ранее. Периапикальная рентгенография подтвердила, что перешеек был заполнен герметиком.
Фото 37: Предоперационная рентгенограмма первого моляра верхней челюсти.
Фото 38: Первый моляр верхней челюсти до лечения.
Фото 39: Первый моляр верхней челюсти после создания полости доступа.
Фото 40: Временная реставрация для увеличения количества ирриганта при использовании протокола Less-Prep Endo. Можно было разглядеть перешеек и устье каналов MB2.
Фото 41: Химико-механическая подготовка перед ирригацией по протоколу Less-Prep Endo.
Фото 42: Отверстие канала MB2 и очищенный перешеек, видимые в отверстии канала MB1.
Фото 43: Пульпарная камера после обтурации корневого канала.
Фото 44: Каналы MB1 и MB2 и перешеек, заполненные теплой гуттаперчей.
Фото 45: Послеоперационная рентгенограмма.
Фото 46: Послеоперационная рентгенограмма, смещение дистально, показан один перешеек в коронарной части и второй в апикальной части.
Случай 4 (Фото 47–60)
35-летняя пациентка была направлена в отделение из-за недостаточной проходимости пульпарной камеры. Периапикальная рентгенограмма и КЛКТ подтвердили, что пульпарная камера полностью кальцинирована. Кальцификацию пульпарной камеры удаляли ультразвуковыми наконечниками с алмазным покрытием. После удаления кальцификации были сделаны четыре отверстия и сформированы в последовательности, описанной ранее. Лазером SkyPulse была также выполнена ирригация LPE. В этом случае канал MB2 соединялся с каналом MB1 примерно на 4 мм выше апекса и был сформирован только до этой длины. Апикальную подготовку и ирригацию проводили, как описано ранее. Периапикальная рентгенография показала, что канал MB2 имел отдельную апикальную часть, которая была очищена ирригантами и заполнена герметиком, и что небный канал имел два выходных отверстия.
Фото 47: Предоперационная рентгенограмма, показывающая кальцификацию пульпарной камеры.
Фото 48a и 48b: Предоперационная КЛКТ, подтверждающая кальцификацию пульпарной камеры.
Фото 49: Первый моляр верхней челюсти с временной реставрацией до лечения.
Фото 50: Временная реставрация для увеличения количества ирриганта при использовании протокола Less-Prep Endo. Видна кальцификация пульпарной камеры.
Фото 51: Удаление кальцификации ультразвуковым наконечником с алмазным покрытием.
Фото 52: Активация гипохлорита натрия между стадиями ультразвуковой подготовки.
Фото 53: Частично удаленная кальцификация. Можно разглядеть отверстие небного канала.
Фото 54: Буккальная сторона пульпарной камеры после частичного удаления кальцификации. Пока не видно никаких отверстий.
Фото 55: Буккальная сторона пульпарной камеры после удаления кальцификации. Отверстия уже видны, но еще не очень заметны.
Фото 56: Буккальная сторона пульпарной камеры после удаления кальцификации. Отверстия видны.
Фото 57: Определение канала MB2.
Фото 58: Вид пульпарной камеры, показывающий каналы MB1 и MB2, соединенные в медиальной части.
Фото 59: Пульпарная камера после обтурации каналов.
Фото 60: Послеоперационная рентгенограмма, показывающая апикальную часть канала MB2, заполненную герметиком, и боковой канал в небном корне.
Обсуждение
Самым важным фактором в лечении корневых каналов является устранение инфекции путем удаления бактериальной биопленки и дезинфекции дентинных канальцев. Из многих исследований известно, что антибактериальная активность NaClO очень высока; однако его распределение в очень сложном пространстве корневого канала может быть недостаточным. Существуют различные типы активирующих устройств, предназначенных для усиления проникновения ирригантов в систему корневых каналов и способствующих лучшей дезинфекции.
Очень важно помнить, что во время лечения корневых каналов врач должен выполнять многочисленные протоколы в надлежащем порядке, чтобы добиться успеха. Клиницисту необходимо поддерживать проходимость апикальной части, удалять остатки твердых тканей вращающимися или возвратно-поступательными напильниками во время формования и промывать каналы ирригантами. После проведения инструментальных исследований слой мазка должен быть удален, для чего клиницисту необходимо использовать NaClO и хелатирующие агенты. Наконец, необходимо продезинфицировать дентинные канальцы.
Исследования in vitro и случаи in vivo, периапикальные рентгенограммы и изображения послеоперационной КЛКТ демонстрируют, что лазерная активация ирригантов позволяет врачу добиться гораздо лучшего удаления остатков твердых тканей, чем при использовании традиционных методов ирригации. Концепция LPE представляется многообещающей с точки зрения улучшенного удаления остатков твердых тканей. Важно отметить, что это всего лишь клиническое наблюдение. Наиболее важной частью этого наблюдения является очень быстрое поступление ирригантов между корневыми каналами, расположенными в одном и том же корне, после расширенного протокола ирригации LPE лазером SkyPulse, но до апикальной подготовки.
Заключение
Протокол LPE является модификацией классического протокола формирования корневых каналов и ирригации и состоит из двух этапов ирригации и лазерной активации с использованием технологии SWEEPS. Согласно послеоперационным периапикальным рентгенограммам и изображениям КЛКТ, количество перешеек, боковых каналов и порталов выхода, заполненных герметиком, заметно больше, чем при использовании обычных протоколов. Это приводит к предположению, что количество удаляемых остатков твердых тканей, инфицированных тканей и некротизированной пульпы намного выше, чем при обычной терапии корневых каналов. Необходимо подчеркнуть, что до сих пор не проводилось исследований, сравнивающих объем удаляемых остатков твердых тканей при использовании LPE и обычной терапии корневых каналов. Эта концепция требует дальнейшего изучения, чтобы доказать, что этот протокол может повысить вероятность успеха лечения корневых каналов.
Автор: Dr Bartłomiej Karaś
Лазеры были введены в стоматологию в 1965 году Леоном Голдманом. Первое применение было неудачным из-за чрезмерного термического повреждения. Мы можем только гадать, осознавал ли Голдман тот значительный прогресс, которого он добился в стоматологии двадцать первого века. Спустя 50 лет в различных областях стоматологии широко используются различные типы лазеров; для кондиционирования тканей, регенерации, хирургии десен, восстановительной стоматологии, снятия протезных коронок и мостовидных протезов, а также эндодонтии.
Были внедрены различные концепции формирования корневых каналов и протоколы ирригации, предназначенные для удаления подавляющего большинства остатков твердых тканей. Такие методы, как техника ввода и вывода, представленная Гжегожем Витковски, были разработаны для устранения гораздо большего количества остатков во время инструментации, чем при наиболее часто используемой многоходовой механической подготовке. Также были внедрены протоколы формования с непрерывным потоком гипохлорита натрия (NaClO). Наконец, появилось ирригационное устройство GentleWave (Sonendo), которому предшествует значительно меньшая подготовка пространства корневого канала, чем мы привыкли.
Внедрение лазеров в стоматологию с самого начала не было многообещающим, особенно в эндодонтическом лечении. Проблема термического повреждения, вызванного рубиновыми лазерами, означала, что эти виды лазеров нельзя было использовать для дезинфекции корневых каналов. К счастью, развитие новых лазерных технологий привело к появлению лазерных устройств, подходящих для лечения корневых каналов, особенно для ирригации с лазерной активацией.
В свете вышесказанного Бартломей Карась разработал новый протокол формирования и ирригации - концепцию Less-Prep Endo (LPE). В этой статье он рассказывает о происхождении идеи, первых испытаниях концепции LPE in vitro и случаях, проведенных в соответствии с этим протоколом.
Происхождение
Микро-компьютерная томография позволила врачам улучшить свои знания о сложности системы корневых каналов. Такого рода изображения могут помочь врачу понять циркуляторную систему кровеносных сосудов внутри корней, особенно в коренных зубах. Сравнение микро-компьютерной томографии с рентгенограммами, доступными в Интернете, показывает, что существует заметная разница между микро-компьютерной томографией и послеоперационными рентгенограммами в отношении качества обтурации. Наиболее заметное различие наблюдается в области верхушечной дельты и перешейков между каналами. Это различие приводит к выводу, что, несмотря на то, что процедуры лечения корневых каналов очень успешны, значительная часть пространства корневых каналов не очищается от остатков твердых тканей и не заполняется обтурационным материалом.
Технология SWEEPS от Fotona (ударная волна с усиленным излучением фотоакустичекого потока) основана на лазерном импульсе с длиной волны 2940 нм в течение нескольких микросекунд. Этот очень короткий лазерный импульс создает большое количество энергии, образуя пузырьки, которые сталкиваются друг с другом и разрушаются, создавая ударную волну. Эта концепция описана в литературе как одна из наиболее эффективных с точки зрения удаления остатков твердых тканей и дезинфекции дентинных канальцев.
Испытания in vitro (фото 1–6)
Первые испытания концепции LPE были проведены на удаленных коренных зубах человека. Динамика жидкости во время ирригации корневых каналов in vivo совершенно иная, чем в удаленных зубах, но первоначальную информацию о процедуре такого рода испытания дают. У некоторых из этих зубов верхушки были закрыты слоем воска и композитной смолы, чтобы закрыть верхушечную дельту и имитировать периапикальную ткань. После создания полости доступа пульпарную камеру очищали непрерывной ирригацией 5,25%-ным раствором NaClO, активированной лазером SkyPulse (Fotona) в режиме автоматической очистки (20 Гц, 15 МДж). Для выполнения процедуры предварительного обжига использовали возвратно-поступательный напильник 25/0.07 (Shenzhen Perfect Medical Instruments). После вскрытия коронарной трети для удаления остатков в течение 30 секунд использовали непрерывную ирригацию 5,25% NaClO, активированную лазером. После удаления остатков использовали пилку №10 C-PILOT (VDW) для установления апикальной проходимости, по возможности не форсируя напильник. В некоторых случаях апикальная проходимость была достигнута уже на этом этапе подготовки корневого канала. Во всех случаях вторым этапом инструментации была подготовка средней трети тем же напильником, и выполнялась та же процедура ирригации. Впоследствии для достижения апикального отверстия использовали пилку C-PILOT. На этой стадии в большинстве случаев была достигнута апикальная проходимость, но у некоторых корней отсутствовала возможность входа в апикальное отверстие. Рабочая длина была определена рентгенограммой с помощью ручного напильника. Обычно следующей процедурой, которую необходимо выполнить, является подготовка верхушки, но концепция LPE основана на усовершенствованном протоколе ирригации. Следуя этому протоколу, проводили ирригацию в течение 5 минут непрерывным потоком 5,25% NaClO, активированным лазером SkyPulse в режиме AutoSWEEPS (20 Гц, 20 МДж) с помощью конического сапфирового волокна. Следующим этапом была попеременная ирригация 17% ЭДТА в течение 30 секунд, 5,25% NaClO в течение 30 секунд и 17% ратвором ЭДТА в течение 30 секунд. Все этапы активировались с помощью режима AutoSWEEPS, с последующей ирригацией еще в течение 5 минут 5,25% NaClO, также активированной в режиме AutoSWEEPS. В большинстве случаев следующим шагом после этого этапа усиленной ирригации была калибровка верхушечного сужения, а не подготовка верхушки как таковой, но этот шаг требует дальнейшего изучения.
Фото 1: Предоперационная рентгенограмма моляра нижней челюсти, на которой видны перешеек, разветвления и боковые каналы.
Фото 2: Послеоперационная рентгенограмма того же моляра нижней челюсти, на которой видны перешеек, разветвления и боковые каналы, заполненные герметиком.
Фото 3: Послеоперационная рентгенограмма моляра нижней челюсти.
Фото 4: Послеоперационная рентгенограмма моляра нижней челюсти.
Фото 5: Послеоперационная рентгенограмма моляра нижней челюсти.
Фото 6: Послеоперационная рентгенограмма моляра верхней челюсти.
Последовательность LPE:
- Расширителем устьев каналов обеспечить доступ до размера 25/0.06 или 30/0.08
- Ирригация NaClO в режиме SWEEPS в течение 10-15 секунд
- Инструментация до двух третей расчетной рабочей длины до размера 25/0.06, 25/0.07 или 25/08
- Проверка проходимости с помощью ручного напильника №10 (если это возможно на данном этапе)
- Усовершенствованный протокол ирригации LPE (таблица 1)
- Проверка проходимости с помощью ручного напильника №10
- Апикальная подготовка (может быть полезна процедура апикального измерения)
- Заключительный протокол ирригации
Таблица 1: Протокол ирригации Less-Prep Endo (NaCIO = гипохлорит натрия)
|
Время |
5 минут |
30 секунд |
30 секунд |
30 секунд |
5 минут |
|
Ирригант |
5.25% NaCIO |
17% ЭДТА |
5.25% NaCIO |
17% ЭДТА |
5.25% NaCIO |
Апикальная подготовка
На стадии in vitro использовались различные протоколы формирования апикальной трети. В некоторых случаях подготавливались только коронковая и средняя трети корней; в некоторых случаях подготовка верхушки выполнялась только K-напильником №15; а в некоторых случаях подготовка выполнялась возвратно-поступательным напильником 25/0.07. Не наблюдалось существенной разницы с точки зрения апикальной экструзии герметика и однородности герметизирующего материала, но размер образца был слишком мал, чтобы окончательно определить, может ли протокол расширенной ирригации LPE заменить стадию апикальной подготовки.
Концепция LPE, включенная в лечение
Испытания in vitro и окончательные рентгенограммы послужили основой для внесения изменений в инструментарий и протокол ирригации пациентов.
Случай 1 (фото 7-26)
30-летняя пациентка была направлена в отделение для восстановления первого и второго левых коренных зубов верхней челюсти без хирургического вмешательства. Повторное лечение было начато другим стоматологом, после неудачной попытки локализации второго мезиобуккального канала (MB2) случай был передан. КЛКТ выявила два периапикальных повреждения вокруг мезиобуккальных корней обоих коренных зубов.
На первом приеме были вскрыты оба зуба, удалены старые реставрации, локализованы все отверстия корневых каналов и сформированы первый мезиобуккальный (MB1), дистобуккальный (DB) и небный каналы. В обоих зубах были локализованы каналы MB2, но они не имели формы. Подготовительный этап был аналогичен тому, который был описан ранее. На этапе подготовки корневых каналов для установления проходимости после каждого возвратно-поступательного движения инструмента использовали ручную пилку, а каналы промывали NaClO, активированным лазером SkyPulse в режиме SWEEPS в течение 10-15 секунд. После достижения двух третей расчетной рабочей длины с помощью возвратно-поступательных напильников был использован усовершенствованный протокол ирригации LPE активированный лазером SkyPulse. Апикальная подготовка на этом этапе не проводилась. Из-за нехватки времени на этом приеме каналы были промыты раствором ЭДТА и стерильной водой, и 2%-ный раствор хлоргексидина был залит в качестве внутриканальной повязки. Оба зуба были закрыты временными композитными реставрациями.
На втором приеме временные реставрации были сняты, а хлоргексидин удален стерильной водой и раствором ЭДТА. После открытия отверстия канала MB2 в первом моляре проходимость канала была невозможной. Поэтому перешеек между отверстиями MB1 и MB2 был вскрыт ультразвуковыми наконечниками с алмазным покрытием. Наконец, была достигнута проходимость. Формирование канала MB2 во втором моляре было возможно только до места соединения с каналом MB1. Ранее с помощью КЛКТ было выявлено, что канал MB2 должен иметь собственный просвет в апикальной трети, но место соединения находилось ниже кривизны. Возможность локализовать это пространство, не повредив корень, была очень слабой. На этом этапе снова был применен протокол расширенной ирригации LPE. После этого была проведена апикальная подготовка всех каналов. Заключительную ирригацию проводили с 5-минутным постоянным потоком 5,25% NaClO в течение 2 минут, чередуя с 17% раствором EDTA в течение 30 секунд, с 5,25% NaClO в течение 30 секунд и 17% раствором EDTA в течение 30 секунд, и ирригацией 5,25% NaClO в течение 5 минут. Все ирриганты были активированы с помощью насадки EDDY sonic tip (VDW). После выполнения периапикальных рентгенограмм было выполнено КЛКТ-сканирование, чтобы подтвердить отдельный путь герметика, который заполнил ранее неподготовленные пространства каналов MB2 в обоих зубах. В обоих случаях на изображении КЛКТ было отчетливо видно, что все ранее неподготовленные пространства были заполнены обтурационным материалом.
Фото 7: Предоперационное изображение КЛКТ, показывающее рентгенопрозрачность над верхушечными частями корней MB первого и второго коренных зубов верхней челюсти.
Фото 8: Предоперационное изображение КЛКТ, показывающее рентгенопрозрачность над корнем MB первого моляра верхней челюсти. Рентгенопрозрачность была видна более отчетливо вблизи предполагаемого апикального отверстия канала MB2.
Фото 9: Предоперационное изображение КЛКТ, показывающее рентгенопрозрачность над корнем MB второго моляра верхней челюсти. Рентгенопрозрачность была видна более отчетливо вблизи предполагаемого апикального отверстия канала MB2.
Фото 10: Первый моляр верхней челюсти с временной реставрацией до лечения.
Фото 11: Второй моляр верхней челюсти до лечения.
Фото 12: Второй моляр верхней челюсти после удаления старой реставрации и после вправления бугорка.
Фото 13: Первый моляр верхней челюсти после удаления временной реставрации и после вправления бугорка.
Фото 14: Временная реставрация для увеличения количества ирриганта при использовании протокола Less-Prep Endo.
Фото 15: Временная реставрация для увеличения количества ирриганта при использовании протокола Less-Prep Endo.
Фото 16: Канал MB1 и перешеек. Этап определения местоположения отверстия MB2 во втором моляре. Проходимость не была достигнута.
Фото 17: Канал MB1 и перешеек. Этап определения местоположения отверстия MB2 в первом моляре.
Фото 18: Исследование отверстия канала MB2 в первом коренном зубе. Отсутствие возможности установить апикальную проходимость.
Фото 19: Пульпарная камера второго моляра. Отверстие MB2 располагалось ближе к небному каналу.
Фото 20: Канал MB1, перешеек и канал MB2.
Фото 21: Пульпарная камера первого моляра с заполненными каналами.
Фото 22: Пульпарная камера второго моляра с заполненными каналами.
Фото 23: Послеоперационная рентгенограмма обоих коренных зубов.
Фото 24: Послеоперационная рентгенограмма, дистальный сдвиг, показывающий, что канал MB2 второго моляра заполнен герметиком.
Фото 25: Послеоперационная КЛКТ, показывающая три выходных отверстия в мезиобуккальном корне первого моляра.
Фото 26: Послеоперационная КЛКТ, показывающая два выходных отверстия в мезиобуккальном корне второго моляра, один перешеек в медиальной части и один перешеек в апикальной части мезиобуккального корня, а также части небного и дистобуккального корней.
Случай 2 (Фото 27–36)
25-летняя пациентка обратилась в отделение из-за постоянной боли, связанной с левым первым коренным зубом нижней челюсти. Был диагностирован некроз пульпы. После экстренного приема пациентка была направлена на полное лечение. Зуб был обработан таким же образом, как описано в предыдущих параграфах. После создания полости доступа были сделаны отверстия. В корневой камере присутствовали отверстия MB, мезолингвального, DB, дистомезиального и дистолингвального каналов. После вскрытия и подготовки средней трети был выполнен протокол расширенной ирригации LPE лазером SkyPulse. После процедуры ирригации мезиального корня ирриганты начали поступать между лингвальным и буккальным каналами. Такое наблюдение дает понимание, что на перешейке образовалось некоторое пространство. Стоит отметить, что на данном этапе апикальное увеличение не проводилось. Окончательная подготовка всех пяти каналов была выполнена с помощью возвратно-поступательного напильника, и заключительный протокол ирригации был выполнен, как и в предыдущем случае. Рентгенограмма ясно показала, что пространство перешейка было заполнено герметиком. Рентгенограмма и КЛКТ показали, что в мезиальном корне имеются четыре выходных отверстия.
Фото 27: Предоперационное КЛКТ первого моляра нижней челюсти.
Фото 28: Первый моляр нижней челюсти с временной реставрацией до лечения.
Фото 29: Первый моляр нижней челюсти после удаления временной реставрации.
Фото 30: Мезиальные каналы после инструментации.
Фото 31: Дистальные каналы после инструментации.
Фото 32: Гуттаперчевые штифты, установленные во всех трех дистальных каналах одновременно.
Фото 33: Пульпарная камера с заполненными каналами.
Фото 34: Послеоперационная рентгенограмма.
Фото 35: Послеоперационная рентгенограмма, дистальный сдвиг, на которой крупным планом показан мезиальный корень с заполненным перешейком.
Фото 36: Послеоперационная КЛКТ, показывающая большое количество герметика в боковых порталах выхода.
Случай 3 (Фото 37–46)
30-летняя пациентка обратилась в отделение из-за боли, связанной с правым первым коренным зубом верхней челюсти. Рентгенограмма выявила периапикальную рентгенопрозрачность, указывающую на обострение хронического апикального периодонтита. Полость доступа была создана с помощью набора боров Safe Access и Preparation Concept. Пульпарная камера была очищена 5,25% NaClO, активированным лазером SkyPulse. Были сделаны четыре отверстия, и все четыре канала были сформированы в той же последовательности, что и описанные ранее. Ирригация LPE проводилась с активацией лазером SkyPulse. В мезиальном корне был виден чистый перешеек, и ирриганты начали поступать между каналами MB1 и MB2 в апикальной трети, что было подтверждено с помощью канюли для отсасывания. В каналах MB1, MB2 и DB подготовка апикальной части была выполнена с помощью ротационных файлов Endostar E3 Azure (Poldent) размером до 25/0.04 из-за искривления апикальной части. В канале DB проходимость не устанавливалась. Окончательный протокол ирригации был выполнен в той же последовательности, что и описанный ранее. Периапикальная рентгенография подтвердила, что перешеек был заполнен герметиком.
Фото 37: Предоперационная рентгенограмма первого моляра верхней челюсти.
Фото 38: Первый моляр верхней челюсти до лечения.
Фото 39: Первый моляр верхней челюсти после создания полости доступа.
Фото 40: Временная реставрация для увеличения количества ирриганта при использовании протокола Less-Prep Endo. Можно было разглядеть перешеек и устье каналов MB2.
Фото 41: Химико-механическая подготовка перед ирригацией по протоколу Less-Prep Endo.
Фото 42: Отверстие канала MB2 и очищенный перешеек, видимые в отверстии канала MB1.
Фото 43: Пульпарная камера после обтурации корневого канала.
Фото 44: Каналы MB1 и MB2 и перешеек, заполненные теплой гуттаперчей.
Фото 45: Послеоперационная рентгенограмма.
Фото 46: Послеоперационная рентгенограмма, смещение дистально, показан один перешеек в коронарной части и второй в апикальной части.
Случай 4 (Фото 47–60)
35-летняя пациентка была направлена в отделение из-за недостаточной проходимости пульпарной камеры. Периапикальная рентгенограмма и КЛКТ подтвердили, что пульпарная камера полностью кальцинирована. Кальцификацию пульпарной камеры удаляли ультразвуковыми наконечниками с алмазным покрытием. После удаления кальцификации были сделаны четыре отверстия и сформированы в последовательности, описанной ранее. Лазером SkyPulse была также выполнена ирригация LPE. В этом случае канал MB2 соединялся с каналом MB1 примерно на 4 мм выше апекса и был сформирован только до этой длины. Апикальную подготовку и ирригацию проводили, как описано ранее. Периапикальная рентгенография показала, что канал MB2 имел отдельную апикальную часть, которая была очищена ирригантами и заполнена герметиком, и что небный канал имел два выходных отверстия.
Фото 47: Предоперационная рентгенограмма, показывающая кальцификацию пульпарной камеры.
Фото 48a и 48b: Предоперационная КЛКТ, подтверждающая кальцификацию пульпарной камеры.
Фото 49: Первый моляр верхней челюсти с временной реставрацией до лечения.
Фото 50: Временная реставрация для увеличения количества ирриганта при использовании протокола Less-Prep Endo. Видна кальцификация пульпарной камеры.
Фото 51: Удаление кальцификации ультразвуковым наконечником с алмазным покрытием.
Фото 52: Активация гипохлорита натрия между стадиями ультразвуковой подготовки.
Фото 53: Частично удаленная кальцификация. Можно разглядеть отверстие небного канала.
Фото 54: Буккальная сторона пульпарной камеры после частичного удаления кальцификации. Пока не видно никаких отверстий.
Фото 55: Буккальная сторона пульпарной камеры после удаления кальцификации. Отверстия уже видны, но еще не очень заметны.
Фото 56: Буккальная сторона пульпарной камеры после удаления кальцификации. Отверстия видны.
Фото 57: Определение канала MB2.
Фото 58: Вид пульпарной камеры, показывающий каналы MB1 и MB2, соединенные в медиальной части.
Фото 59: Пульпарная камера после обтурации каналов.
Фото 60: Послеоперационная рентгенограмма, показывающая апикальную часть канала MB2, заполненную герметиком, и боковой канал в небном корне.
Обсуждение
Самым важным фактором в лечении корневых каналов является устранение инфекции путем удаления бактериальной биопленки и дезинфекции дентинных канальцев. Из многих исследований известно, что антибактериальная активность NaClO очень высока; однако его распределение в очень сложном пространстве корневого канала может быть недостаточным. Существуют различные типы активирующих устройств, предназначенных для усиления проникновения ирригантов в систему корневых каналов и способствующих лучшей дезинфекции.
Очень важно помнить, что во время лечения корневых каналов врач должен выполнять многочисленные протоколы в надлежащем порядке, чтобы добиться успеха. Клиницисту необходимо поддерживать проходимость апикальной части, удалять остатки твердых тканей вращающимися или возвратно-поступательными напильниками во время формования и промывать каналы ирригантами. После проведения инструментальных исследований слой мазка должен быть удален, для чего клиницисту необходимо использовать NaClO и хелатирующие агенты. Наконец, необходимо продезинфицировать дентинные канальцы.
Исследования in vitro и случаи in vivo, периапикальные рентгенограммы и изображения послеоперационной КЛКТ демонстрируют, что лазерная активация ирригантов позволяет врачу добиться гораздо лучшего удаления остатков твердых тканей, чем при использовании традиционных методов ирригации. Концепция LPE представляется многообещающей с точки зрения улучшенного удаления остатков твердых тканей. Важно отметить, что это всего лишь клиническое наблюдение. Наиболее важной частью этого наблюдения является очень быстрое поступление ирригантов между корневыми каналами, расположенными в одном и том же корне, после расширенного протокола ирригации LPE лазером SkyPulse, но до апикальной подготовки.
Заключение
Протокол LPE является модификацией классического протокола формирования корневых каналов и ирригации и состоит из двух этапов ирригации и лазерной активации с использованием технологии SWEEPS. Согласно послеоперационным периапикальным рентгенограммам и изображениям КЛКТ, количество перешеек, боковых каналов и порталов выхода, заполненных герметиком, заметно больше, чем при использовании обычных протоколов. Это приводит к предположению, что количество удаляемых остатков твердых тканей, инфицированных тканей и некротизированной пульпы намного выше, чем при обычной терапии корневых каналов. Необходимо подчеркнуть, что до сих пор не проводилось исследований, сравнивающих объем удаляемых остатков твердых тканей при использовании LPE и обычной терапии корневых каналов. Эта концепция требует дальнейшего изучения, чтобы доказать, что этот протокол может повысить вероятность успеха лечения корневых каналов.
Автор: Dr Bartłomiej Karaś
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев