В последние несколько лет было проведено большое количество исследований по применению лазера в стоматологии. В тоже самое время из разных источников появляются все новые сведения, поддерживающие применение лазерных технологий в индустрии. За десяток лет лазерная терапия стала популярным дополнительным или даже альтернативным методом для стандартного лечения.
В данной статье буду рассмотрены следующие вопросы: применение лазера для профилактики кариеса и диагностики, с целью лечения твердых и мягких тканей, а также в эндодонтических манипуляций и пародонтологии. На данном этапе происходит постоянный поиск и расширение показаний применения лазера в стоматологии. Ожидается, что вскоре лазер станет необходимым компонентом любого стандартного приема стоматолога.
Так как раньше технология считалась весьма сложной и применялась достаточно редко, сегодня постепенно растет уровень понимания всей пользы лазерных технологий в практике врача. При сравнении лазера и стандартных видов терапии всегда следует учитывать три важных параметра: безопасность, эффективность и целесообразность.
Применение лазера при диагностике
Наиболее часто для выявления кариеса используют визуальный осмотр и рентгенографическое исследование. Визуальный осмотр всегда был субъективным методом, который зависит от знаний и клинического опыта доктора. Также многие исследования продемонстрировали, что рентгенографический метод исследования малочувствителен к кариозным поражениям, еще не сформировавшим полость.
По этой причине был разработан метод флуоресцентного анализа, которой позволил выявлять окклюзионные и апроксимальные кариозные поражения, например при помощи аппарата DIAGNOdent 2095 (KaVo, LF, Фото 1 а-с) и DIAGNOdent 2190 (LF, Фото 2 а и b). Они работают на одном принципе: лазерный диод испускает красный свет с длиной волны 655 нм, а фотодетектор позволяет подсчитать отраженную флуоресценцию от бактериальных метаболитов кариозного поражения, при этом показывая значение от 0 до 99.
Фото 1а: DIAGNOdent 2095
Фото 1b: Наконечник А для окклюзионных поверхностей
Фото 1с: Наконечник B для гладких поверхностей
Фото 2а: Цилиндрический наконечник для окклюзионных поверхностей
Фото 2b: Клиновидный наконечник для проксимальных поверхностей
Исследование, которое оценивало визуальный, рентгенографический и флуоресцентный методы осмотра в выявлении окклюзионного кариеса в молочных зубах, показало, что визуальный метод и VistaProof флуоресцентная камера (Durr Dental, FC) более четко выявляет поражения эмали и дентина, в то время как визуальный осмотр, совмещенный с LF, LF pen и FC, способно лучше определять дентинные поражения на окклюзионной поверхности без статистически значимой разницы между ними.
Другое исследование сравнивало флуоресцентные методы (FC, LF и LF pen), рентгенографические и альтернативный визуальный метод под названием International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) II на окклюзионных повехностях. Данный анализ показал, что комбинация ICDAS и прицельных снимков с прикусным крылом проявили себя лучше всего в поставленной задаче.
Профилактика кариеса: повышение устойчивости эмали
В прошлом, несколько научных исследований смогли доказать, что повысить устойчивость эмали к деминерализации возможно путем лазерного излучения. В слепом ин-витро исследовании Ana 2012 производилось сравнение эффекта профессионального нанесения фтора и лазерного излучения для снижения деминерализации эмали. Исследование показало, что оба метода повышали устойчивость эмали без побочных эффектов. Большая концентрация фторидов кальция обнаружено в группе с лазерным облучением. Образование и устойчивость кальций содержащих соединений также было выше в группе с лазерной экспозицией.
Дина волны, наиболее успешно поглощаемая зубной эмалью, равна 9.3 и 9.6 мюм углеродного лазера. Сокращение кислотной диссоциации в эмали обусловлено потерей карбонатной фазы кристаллами эмали из-за нагрева при экспозиции. Rechmann 2011 продемонстрировал, что короткая пульсация лазером 9,6 мюм спешно ингибировала кариес эмали без вреда для тканей пульпы и остальных тканей зубов. Эффективность CO2 лазера в пролонгированном периоде может быть доказана дальнейшими исследованиями.
Применение к твердым тканям: удаление кариозных поражений
Данные по эффективности удаления кариозных тканей при помощи лазеров по сравнению с традиционными борами весьма лимитированы. Для получения такого вывода проведен систематический обзор семи исследований с должной методологией. Два исследования определили, что разницы во временных затратах для удаления кариозных тканей и препарирования полостей альтернативными способами не существует. Четыре исследования пришли к выводу, что на лазерную обработку уходит в три раза больше времени, чем на обычную. Четыре из исследований также не выявили разницы между лазером и борами по влиянию на ткани пульпы. Одно исследование показало, что врачи предпочитают боры лазерам, а все исследования пришли к выводу, что пациенты предпочитают лазерную технологию в аспекте комфорта. Все взрослые пациенты выступают за лазер, данные по детям не однозначные. Такой результат не является неожиданным, лазерные технологии позволяют обойтись без проведения анестезии, что в целом улучшает восприятие посещения стоматолога.
Лазер в эндодонтии (дезинфекция)
Главная причина неудачного эндодонтического лечения заключается в недостаточной обработке корневого канала от персистирующих микроорганизмов и повторная реконтаминация канала из-за неадекватной обтурации. Успех отдаленных результатов эндодонтического лечения зависит от нескольких факторов, таких как сложность и разнообразие анатомии корневых каналов и ответвлений дополнительных ветвей. Такая сложная система не позволяет добиться прямого доступа в процессе биомеханической обработки из-за необычного расположения и малого диаметра каналов. Были предложены новые антибактериальные подходы для более полной дезинфекции. К таким новым методам также относится и лазер высокой интенсивности и фотодинамическая терапия, которая работает путем дозозависимого выделения тепла. Однако помимо уничтожение микроорганизмов, они могут вызвать побочные повреждение окружающих структур, например нарушить структуру дентина, анкилозировать корни, растворить цемент, вызвать резорбцию корня и перирадикулярный некроз.
Для сравнения эффективности антимикробной фотодинамической терапии со стандартным эндодонтическим лечением и комбинированной терапией для удаления бактериальных биопленок, представленных в инфицированных корневых каналах, было проведено исследования на десяти однокорневых свежеудаленных зубах, специально обсемененных стабильными биолюминистентными Грам отрицательными бактериями. Было выявлено, что эндодонтическая обработка сама по себе сокращала обсемененность на 90%, в то время как фотодинамическая терапия сокращала тот же фактор на 95%. Комбинация методов приводила к уничтожению микроорганизмов на 98% и, что более важно, бактериальный рост спустя 24 часа был гораздо ниже в группе с комбинированным лечением, чем в каждой из групп в отдельности.
Альтернатива обычной терапии для улучшения дезинфекции корневых каналов: Nd:YAG и Er:YAG лазеры. Одно из исследований проводило сравнение эффективности двух указанных методов в экспериментально инфицированных искривленных корневых каналах и пришло к выводу, что в прямых корневых каналах Er:YAG имел бактерицидный эффект в 6,4-10,8% выше, чем Nd:YAG. В противовес, бактерицидный эффект ER:YAG в искривленных каналах был всего на 1,5-3,1% выше, чем тот же показатель у Nd: YAG. Такие результаты дают понять, что дальнейшая разработка эндодонтических лазерных наконечников и новых техник поможет повысить эффективность лечения.
Применение лазера в пародонтологии (дезинфекция)
Стандартная терапия заболеваний пародонта включает механическое снятие зубных отложений и сглаживание поверхности корня, что тоже имеет свои ограничения, особенно касательно сокращения числа патогенных бактерий в глубоких зубо-десневых карманах. Для преодоления этого недостатка стандартной терапии были разработаны протоколы дополнительного воздействия. Среди них так же был предложен лазер за его бактерицидный и детоксикационный эффект и за его способность достигать зон, которые остаются не задействованными при обычной инструментальной обработке.
В пародонтологии могут быть применены различные лазеры для удаления зубного камня, дезинфекции пародонтальных карманов, фотоактивированной дезинфекции и деэпителизации для быстрой регенерации.
Несколько исследований показали, что диодный лазер с длиной волны между 655 и 980 нм может способствовать заживлению ран путем стимуляции синтеза коллагена, ангиогенеза и высвобождению факторов роста. Кроме того, диодный лазер обладал бактерицидным и детоксикационным действием in vitro, также препятствовал аблации поверхности корня, что теоретически сокращает риск убыли нормальных тканей корня.
Sgolastra 2012-14 не наблюдал значительной разницы для какого-либо исследуемого значения (клинического уровня прикрепления, глубины кармана, индексах налета и гигиены) в систематическом обзоре. Это говорит об отсутствии какого-либо преимущества в привлечении лазерной терапии как дополнительной к стандартного нехирургическому протоколу. Однако такие результаты следует интерпретировать с осторожностью. Важным фактором, который требует прояснения, является влияние курения на клинический результат, эффективность диодного лазера на микробную активность, а также побочные эффекты.
Для полной оценки эффективности и дозометрии необходимы новые исследования.
Лечение мягких тканей
Существует определенный набор процедур с мягкими тканями, который может быть выполнен при помощи лазерных технологий. Два основных преимущества такого использования лазера в хирургии: сокращение кровотечения и меньшая болезненность в послеоперационном периоде по сравнению с другими техниками, например электрохирургией. Некоторые манипуляции у людей с нарушением системы свертывания крови следует проводить именно лазерами.
Фото 3: Терапия инфракрасным лазером первичной герпетической инфекции у молодого пациента, проходящего химиотерапию (Therapy XT, DMC)
Заключение
Несмотря на малое отличие эффективности, безопасности и целесообразности применения лазера по сравнению с традиционными технологиями, все больше появляется новых техник и оборудования с привлечением лазерной энергии. Лазер может стать достойной опцией на каждодневном приеме стоматолога.
Авторы: Cristiane Meira Assuncao, Joanna Tatith Pereira, Renata Schlesner Oliveira, Jonas de Almeida Rodrigues
В последние несколько лет было проведено большое количество исследований по применению лазера в стоматологии. В тоже самое время из разных источников появляются все новые сведения, поддерживающие применение лазерных технологий в индустрии. За десяток лет лазерная терапия стала популярным дополнительным или даже альтернативным методом для стандартного лечения.
В данной статье буду рассмотрены следующие вопросы: применение лазера для профилактики кариеса и диагностики, с целью лечения твердых и мягких тканей, а также в эндодонтических манипуляций и пародонтологии. На данном этапе происходит постоянный поиск и расширение показаний применения лазера в стоматологии. Ожидается, что вскоре лазер станет необходимым компонентом любого стандартного приема стоматолога.
Так как раньше технология считалась весьма сложной и применялась достаточно редко, сегодня постепенно растет уровень понимания всей пользы лазерных технологий в практике врача. При сравнении лазера и стандартных видов терапии всегда следует учитывать три важных параметра: безопасность, эффективность и целесообразность.
Применение лазера при диагностике
Наиболее часто для выявления кариеса используют визуальный осмотр и рентгенографическое исследование. Визуальный осмотр всегда был субъективным методом, который зависит от знаний и клинического опыта доктора. Также многие исследования продемонстрировали, что рентгенографический метод исследования малочувствителен к кариозным поражениям, еще не сформировавшим полость.
По этой причине был разработан метод флуоресцентного анализа, которой позволил выявлять окклюзионные и апроксимальные кариозные поражения, например при помощи аппарата DIAGNOdent 2095 (KaVo, LF, Фото 1 а-с) и DIAGNOdent 2190 (LF, Фото 2 а и b). Они работают на одном принципе: лазерный диод испускает красный свет с длиной волны 655 нм, а фотодетектор позволяет подсчитать отраженную флуоресценцию от бактериальных метаболитов кариозного поражения, при этом показывая значение от 0 до 99.
Фото 1а: DIAGNOdent 2095
Фото 1b: Наконечник А для окклюзионных поверхностей
Фото 1с: Наконечник B для гладких поверхностей
Фото 2а: Цилиндрический наконечник для окклюзионных поверхностей
Фото 2b: Клиновидный наконечник для проксимальных поверхностей
Исследование, которое оценивало визуальный, рентгенографический и флуоресцентный методы осмотра в выявлении окклюзионного кариеса в молочных зубах, показало, что визуальный метод и VistaProof флуоресцентная камера (Durr Dental, FC) более четко выявляет поражения эмали и дентина, в то время как визуальный осмотр, совмещенный с LF, LF pen и FC, способно лучше определять дентинные поражения на окклюзионной поверхности без статистически значимой разницы между ними.
Другое исследование сравнивало флуоресцентные методы (FC, LF и LF pen), рентгенографические и альтернативный визуальный метод под названием International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) II на окклюзионных повехностях. Данный анализ показал, что комбинация ICDAS и прицельных снимков с прикусным крылом проявили себя лучше всего в поставленной задаче.
Профилактика кариеса: повышение устойчивости эмали
В прошлом, несколько научных исследований смогли доказать, что повысить устойчивость эмали к деминерализации возможно путем лазерного излучения. В слепом ин-витро исследовании Ana 2012 производилось сравнение эффекта профессионального нанесения фтора и лазерного излучения для снижения деминерализации эмали. Исследование показало, что оба метода повышали устойчивость эмали без побочных эффектов. Большая концентрация фторидов кальция обнаружено в группе с лазерным облучением. Образование и устойчивость кальций содержащих соединений также было выше в группе с лазерной экспозицией.
Дина волны, наиболее успешно поглощаемая зубной эмалью, равна 9.3 и 9.6 мюм углеродного лазера. Сокращение кислотной диссоциации в эмали обусловлено потерей карбонатной фазы кристаллами эмали из-за нагрева при экспозиции. Rechmann 2011 продемонстрировал, что короткая пульсация лазером 9,6 мюм спешно ингибировала кариес эмали без вреда для тканей пульпы и остальных тканей зубов. Эффективность CO2 лазера в пролонгированном периоде может быть доказана дальнейшими исследованиями.
Применение к твердым тканям: удаление кариозных поражений
Данные по эффективности удаления кариозных тканей при помощи лазеров по сравнению с традиционными борами весьма лимитированы. Для получения такого вывода проведен систематический обзор семи исследований с должной методологией. Два исследования определили, что разницы во временных затратах для удаления кариозных тканей и препарирования полостей альтернативными способами не существует. Четыре исследования пришли к выводу, что на лазерную обработку уходит в три раза больше времени, чем на обычную. Четыре из исследований также не выявили разницы между лазером и борами по влиянию на ткани пульпы. Одно исследование показало, что врачи предпочитают боры лазерам, а все исследования пришли к выводу, что пациенты предпочитают лазерную технологию в аспекте комфорта. Все взрослые пациенты выступают за лазер, данные по детям не однозначные. Такой результат не является неожиданным, лазерные технологии позволяют обойтись без проведения анестезии, что в целом улучшает восприятие посещения стоматолога.
Лазер в эндодонтии (дезинфекция)
Главная причина неудачного эндодонтического лечения заключается в недостаточной обработке корневого канала от персистирующих микроорганизмов и повторная реконтаминация канала из-за неадекватной обтурации. Успех отдаленных результатов эндодонтического лечения зависит от нескольких факторов, таких как сложность и разнообразие анатомии корневых каналов и ответвлений дополнительных ветвей. Такая сложная система не позволяет добиться прямого доступа в процессе биомеханической обработки из-за необычного расположения и малого диаметра каналов. Были предложены новые антибактериальные подходы для более полной дезинфекции. К таким новым методам также относится и лазер высокой интенсивности и фотодинамическая терапия, которая работает путем дозозависимого выделения тепла. Однако помимо уничтожение микроорганизмов, они могут вызвать побочные повреждение окружающих структур, например нарушить структуру дентина, анкилозировать корни, растворить цемент, вызвать резорбцию корня и перирадикулярный некроз.
Для сравнения эффективности антимикробной фотодинамической терапии со стандартным эндодонтическим лечением и комбинированной терапией для удаления бактериальных биопленок, представленных в инфицированных корневых каналах, было проведено исследования на десяти однокорневых свежеудаленных зубах, специально обсемененных стабильными биолюминистентными Грам отрицательными бактериями. Было выявлено, что эндодонтическая обработка сама по себе сокращала обсемененность на 90%, в то время как фотодинамическая терапия сокращала тот же фактор на 95%. Комбинация методов приводила к уничтожению микроорганизмов на 98% и, что более важно, бактериальный рост спустя 24 часа был гораздо ниже в группе с комбинированным лечением, чем в каждой из групп в отдельности.
Альтернатива обычной терапии для улучшения дезинфекции корневых каналов: Nd:YAG и Er:YAG лазеры. Одно из исследований проводило сравнение эффективности двух указанных методов в экспериментально инфицированных искривленных корневых каналах и пришло к выводу, что в прямых корневых каналах Er:YAG имел бактерицидный эффект в 6,4-10,8% выше, чем Nd:YAG. В противовес, бактерицидный эффект ER:YAG в искривленных каналах был всего на 1,5-3,1% выше, чем тот же показатель у Nd: YAG. Такие результаты дают понять, что дальнейшая разработка эндодонтических лазерных наконечников и новых техник поможет повысить эффективность лечения.
Применение лазера в пародонтологии (дезинфекция)
Стандартная терапия заболеваний пародонта включает механическое снятие зубных отложений и сглаживание поверхности корня, что тоже имеет свои ограничения, особенно касательно сокращения числа патогенных бактерий в глубоких зубо-десневых карманах. Для преодоления этого недостатка стандартной терапии были разработаны протоколы дополнительного воздействия. Среди них так же был предложен лазер за его бактерицидный и детоксикационный эффект и за его способность достигать зон, которые остаются не задействованными при обычной инструментальной обработке.
В пародонтологии могут быть применены различные лазеры для удаления зубного камня, дезинфекции пародонтальных карманов, фотоактивированной дезинфекции и деэпителизации для быстрой регенерации.
Несколько исследований показали, что диодный лазер с длиной волны между 655 и 980 нм может способствовать заживлению ран путем стимуляции синтеза коллагена, ангиогенеза и высвобождению факторов роста. Кроме того, диодный лазер обладал бактерицидным и детоксикационным действием in vitro, также препятствовал аблации поверхности корня, что теоретически сокращает риск убыли нормальных тканей корня.
Sgolastra 2012-14 не наблюдал значительной разницы для какого-либо исследуемого значения (клинического уровня прикрепления, глубины кармана, индексах налета и гигиены) в систематическом обзоре. Это говорит об отсутствии какого-либо преимущества в привлечении лазерной терапии как дополнительной к стандартного нехирургическому протоколу. Однако такие результаты следует интерпретировать с осторожностью. Важным фактором, который требует прояснения, является влияние курения на клинический результат, эффективность диодного лазера на микробную активность, а также побочные эффекты.
Для полной оценки эффективности и дозометрии необходимы новые исследования.
Лечение мягких тканей
Существует определенный набор процедур с мягкими тканями, который может быть выполнен при помощи лазерных технологий. Два основных преимущества такого использования лазера в хирургии: сокращение кровотечения и меньшая болезненность в послеоперационном периоде по сравнению с другими техниками, например электрохирургией. Некоторые манипуляции у людей с нарушением системы свертывания крови следует проводить именно лазерами.
Фото 3: Терапия инфракрасным лазером первичной герпетической инфекции у молодого пациента, проходящего химиотерапию (Therapy XT, DMC)
Заключение
Несмотря на малое отличие эффективности, безопасности и целесообразности применения лазера по сравнению с традиционными технологиями, все больше появляется новых техник и оборудования с привлечением лазерной энергии. Лазер может стать достойной опцией на каждодневном приеме стоматолога.
Авторы: Cristiane Meira Assuncao, Joanna Tatith Pereira, Renata Schlesner Oliveira, Jonas de Almeida Rodrigues
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев