Сложные планы лечения могут быть непосильными для пациентов и заставлять их откладывать лечение. Ключевым фактором в достижении согласия пациента с комплексным планом лечения является возможность разделить необходимое лечение на этапы. Поэтапное лечение может помочь как в решении проблемы доступности для пациента, так и в решении проблемы времени, которая может возникнуть у пациента при планировании нескольких посещений стоматолога за короткий промежуток времени. В данном случае продемонстрировано использование протокола систематической диагностики и планирования лечения, который способствовал поэтапному составлению комплексного плана лечения. Этапы лечения позволили сделать его доступным и одновременно снизить стоматологический риск пациента по мере завершения каждого этапа лечения.
В данном случае представлено лечение тяжелой эрозии с использованием тщательно разработанного протокола диагностики и оценки рисков. Использование этого протокола позволило проводить лечение функциональных и эстетических потребностей пациента поэтапно, при этом каждый этап снижал риск развития стоматологических заболеваний.
Клинический случай
Пациент, 59-летний мужчина, пришел в районную поликлинику с отеком и болью в зубе 1.1. У зуба был обнаружен хронический апикальный абсцесс, и он был пролечен с помощью эндодонтической терапии. Когда пациент вернулся на комплексное обследование, его основными жалобами были эстетика и ухудшение состояния зубов. Он заметил, что зубы 1.3 и с 2.1 по 2.3, которые раньше были одинаковой длины с коронками на зубах 1.2 и 1.1, укоротились (фото 1). На зубах 1.2 и 1.1 примерно за 20 лет до обращения в Мексике были установлены частичные металлические коронки. По словам пациента, эти коронки были установлены по поводу кариеса и обнажения дентина с небной стороны. Было проведено комплексное обследование с клиническим фотографированием.
Фото 1: Изначальный вид с ретракторами. Главной проблемой пациента было значительное истирание режущих краев передних зубов, соседствующих с зубом 1.1.
Медицинский и стоматологический анамнез
В анамнезе были гипертония, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и диабет 2 типа. Гипертония и диабет купировались с помощью лекарств и диеты. Пациент сообщил, что за последние 5 лет симптомы ГЭРБ стали проявляться реже, поскольку он стал избегать продуктов, вызывавших регургитацию. Учитывая степень эрозии зубов, он был направлен к гастроэнтерологу для повторного обследования, чтобы подтвердить, что ГЭРБ находится под контролем.
В ходе сбора стоматологического анамнеза пациент сообщил, что в течение своей жизни он не получал регулярной стоматологической помощи. Он заметил отверстия и ямки на окклюзионных поверхностях своих зубов, а также сколы на передних зубах. В левой части его височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) выявлялся бессимптомный щелчок, который, по его словам, появился более 20 лет назад. Он стеснялся цвета и истертого вида своих зубов.
Диагностика, оценка рисков и прогноз
Пародонт: При рентгенографии у пациента наблюдалось общее уменьшение костной массы на 1-2 мм. У него не было кровотечения при зондировании и было минимальное количество налета и/или зубного камня. У зуба 1.1 при дистальном зондировании имелся карман глубиной 8 мм с выделением гноя. В молярах нижней челюсти рентгенографически выявлялась потеря костной ткани на 4 мм и фуркационный дефект II класса. Судя по его клинической картине, он должен был бы быть отнесен к стадии III, классу C Американской академии пародонтологии (AAP), но из-за его диабета 2 типа ему был поставлен диагноз стадии IV, класса C по AAP.
Риск: Высокий
Прогноз: В целом, прогноз благоприятный; 1.1 — неблагоприятный/безнадежный; моляры нижней челюсти — неблагоприятный
Биомеханика: При осмотре был обнаружен кариес интерпроксимальных поверхностей зубов 1.5 и 2.7. На дистальной стороне зуба 3.5 была дефектная композитная реставрация. Края коронок на зубах 1.2 и 1.1 были спорными и, скорее всего, имели повреждения цемента. Умеренная эрозия зубов присутствовала по всей полости рта, а сильная эрозия была заметна на зубах 1.3, 2.1-2.3 и 3.5 (фото 2 и 3). Структурные нарушения присутствовали на эндодонтически пролеченных зубах 1.3, 1.1 и 2.5. Пломба из амальгамы в зубе 2.6 также представляла собой умеренный структурный риск. Зуб 1.1 считался эндодонтически опасным из-за сохраняющейся фистулы после лечения. Зубы 3.6 и 4.6 были удалены более 20 лет назад из-за большого объема кариозных поражений и заболеваний пульпы.
Фото 2: На исходном снимке верхней челюсти с окклюзионной стороны выявляются обнажение дентина и сильная эрозия.
Фото 3: На исходном снимке нижней челюсти с окклюзионной стороны выявляются обнажение и эрозия дентина.
Риск: Высокий
Прогноз: В целом неблагоприятный из-за обширной эрозии; участки активного кариеса безнадежны; зуб 1.1 также безнадежен из-за неудачного эндодонтического лечения
Функционально: В левой части ВНЧС было бессимптомное смещение диска, но поскольку оно оставалось стабильным более 20 лет, не ожидалось, что оно повлияет на лечение. У пациента был нормальный диапазон движения в 45 мм. Испытание на нагрузку и испытание на иммобилизацию были отрицательными. У него было слабое или умеренное истирание боковых зубов и сильное истирание передних зубов. Основной причиной истирания была признана кислотность в полости рта, вызванная ГЭРБ. Если бы основной причиной была функциональная нагрузка, у пациента были бы плоские резцовые края на естественных передних зубах верхней челюсти вместо тонких эмалевых выступов. Учитывая клинические данные и отрицательные ответы на вопросы функционального раздела истории болезни, был поставлен диагноз приемлемой функциональной нагрузки.
Риск: Умеренный
Прогноз: хороший
Зубочелюстная область: Улыбка Дюшенна пациента демонстрирует умеренную динамику губ (фото 4), линия улыбки проходит как раз до свободных десневых краев боковых резцов и клыков. Эта оценка оказалась ключевым компонентом в окончательном плане лечения, поскольку пациенту не нравилась его улыбка из-за неравномерного износа и цвета зубов и видимости металлических коронок. Он хотел заменить существующие металлические коронки на фарфоровые, чтобы улыбка стала более белой и однородной.
Риск: Умеренный
Прогноз: Неблагоприятный
Фото 4: Изначальная вид на лицо пациента с улыбкой Дюшенна.
Цели лечения
Основной целью лечения была стабилизация зубного ряда пациента. Этого можно достичь путем лечения пародонтита, снижения биомеханического риска за счет устранения незаживающего абсцесса на зубе 1.1 и защиты зубов от дальнейшей эрозии, что также будет способствовать улучшению улыбки.
План лечения
Первым шагом в плане лечения было определение правильного положения зубов относительно лицевых ориентиров. На основании фотографий в состоянии покоя было установлено, что режущий край зуба 1.1 находится в правильном положении, и он был использован в качестве ориентира для определения положения края верхней челюсти (фото 5). Это позволило вывести зуб 1.3 на 0 мм. Остальная часть верхнечелюстной окклюзионной плоскости была выровнена с помощью лицевой дуги (Kois Dento-Facial Analyzer, Kois Center), что позволило создать резцовую плоскость, параллельную горизонту. Таким образом, все остальные зубы верхней челюсти необходимо было удлинить; поэтому для зубов верхней челюсти были запланированы реставрации с полным покрытием с окклюзионной стороны. Эти реставрации будут преимущественно аддитивными из-за утраты структуры зуба в результате эрозии и истощения. Зубы нижней челюсти находились в правильном эстетическом положении и не требовали изменений в длине. ВОР будет увеличено с учетом дополнительной длины, запланированной для верхнечелюстных зубов. Депрограмматор Kois будет использоваться для определения воспроизводимого положения центрального соотношения (ЦС), чтобы предсказуемо расширить прикус.
Фото 5: Исходная фотография в состоянии покоя, используемая для определения вертикального расположения диагностической модели верхней челюсти.
Из-за безнадежного прогноза состояния зуба 1.1 планировалось его удаление. Обсудив с пациентом варианты восстановления зуба 1.1, он остановил свой выбор на несъемном циркониевом мостовидном протезе вместо имплантата. Поскольку умеренная подвижность губ не выявила структур, расположенных на верхушке десневого края центрального резца, было решено, что несъемный мостовидный протез может обеспечить достаточно эстетичный результат. Пациент понимал это и согласился с планом до начала лечения. Были запланированы композитные реставрации для закрытия обнажившегося дентина на зубах нижней челюсти, а также для лечения кариеса на зубах 1.5 и 2.7. У пациента не было желания восстанавливать отсутствующие зубы 3.6 и 4.6. В будущем, если он решит восстановить зубы в этих промежутках, можно будет провести реставрацию на имплантатах.
Фазы лечения
Этап 1: Неотложная помощь
Первоначально пациенту было проведено эндодонтическое лечение зуба 1.1. Это снизило выраженность острых симптомов, и пациенту было назначено комплексное обследование.
Этап 2: Контроль заболеваний
Вначале было проведено удаление зубного налета и обработка корней зубов. Кариозные поражения были удалены с зубов 1.5 и 2.7, которые затем были восстановлены прямыми композитными реставрациями.
Фаза 3: Депрограмматор Kois и диагностическая модель
Депрограмматор Kois был изготовлен и доставлен по рассчитанному ВОР. После того, как пациент носил его в течение 3 недель, было обнаружено повторяемое положение ЦС. В этом положении была проведена регистрация прикуса и данных лицевой дуги. Затем гипсовые модели были установлены в ЦС на артикуляторе Panadent (Panadent). Поскольку зуб 1.1 касался платформы (фото 6), остальные зубы верхней челюсти смоделированы на восковой диагностической модели, чтобы соответствовать ему. Для переноса восковой модели в полость рта пациента использовали альгинатный оттискный материал и временный материал, что позволило ему непосредственно увидеть планируемые эстетические изменения.
Фото 6: Модель верхней челюсти, зафиксированная с помощью зубочелюстного анализатора Kois.
Фаза 4: Переходный бондинг
Для создания бокового прикуса при новом ВОР использовался композитный материал. Новый депрограмматор Kois был изготовлен исходя из ВОР на диагностической модели, и переходный композит был добавлен на функциональные (небные) бугорки зубов верхней челюсти 1.6 - 1.4 и 2.4 - 2.6 (фото 7). Для проверки равномерности контактов с обеих сторон использовалась ультратонкая артикуляционная фольга. После завершения работы с верхнечелюстными зубами на зубы нижней челюсти 3.5-4.4 были установлены композитные реставрации для полного закрытия дентина и восстановления правильной анатомии зубов. Окклюзия была снова уравновешена, и был создан передний открытый прикус с зубов 1.3-2.3, чтобы обеспечить пространство для реставрационного материала.
Фото 7: Переходные композитные реставрации на верхней челюсти.
Этап 5: Передняя подготовка, удаление и установка временных конструкций
На следующий день пациент вернулся для препарирования зубов 1.3, 1.2 и с 2.1 по 2.3. Зубы были препарированы с минимальной обработкой небных поверхностей, чтобы создать четкий край (фото 8). Зуб 1.1 был удален, а грануляционная ткань была удалена путем кюретажа. В гнездо была помещена коллагеновая пробка (CollaPlug, Zimmer Biomet), способствующая устранению кровотечения.
Временная реставрация из шести единиц была изготовлена в кресле с использованием восковой матрицы (фото 9). Была установлена овальная промежуточная часть мостового протеза, которая на 3 мм вошла в альвеолу зуба 1.1 после удаления. Окклюзию проверяли с помощью фольги толщиной 8-мкм (TrollFoil, TrollDental) и с участием пациента, который сидел и жевал синюю артикуляционную бумагу толщиной 200-мкм (Bausch). Синие следы, оставленные артикуляционной бумагой, указывающие на возможные помехи при жевании, были удалены с зубов. Для места удаления был предусмотрен 3-месячный период заживления.
Фото 8: Подготовка коронки перед удалением зуба 1.1.
Фото 9: Временная реставрация зубов 1.3-2.3, с овальной промежуточной часть мостовидного протеза, входящей в альвеолу зуба 1.1 после удаления.
Фаза 6: Оттиск
Во время фазы заживления не произошло поломки или расшатывания временных или композитных реставраций, что подтвердило стабильную окклюзию без каких-либо жевательных помех. Наблюдалась некоторая ожидаемая апикальная миграция свободного края десны вокруг промежуточной части мостовидного протеза, но это не было заметно при улыбке Дюшенна. Для того чтобы помочь зуботехнической лаборатории воспроизвести окклюзию и положение резцового края при окончательных реставрациях, был сделан оттиск рабочих временных конструкций. Временные конструкции были удалены, и был сделан окончательный оттиск и проведена регистрация прикуса. Они были отправлены в лабораторию вместе с фотографиями высокого разрешения для изготовления реставраций.
Этап 7: Цементирование
Пациент вернулся для примерки и цементирования окончательных многослойных реставраций из диоксида циркония. Реставрации оценивались на предмет надлежащего краевого прилегания, правильного прикуса и эстетичности. Затем они были зацементированы самоадгезивным полимерным цементом (RelyX Unicem 2, 3M Oral Care) (фото 10). Переходные композитные реставрации в боковых отделах остались нетронутыми и будут функционально стабильны в обозримом будущем.
Фото 10: Многослойные реставрации из диоксида циркония зубов с 1.3 по 2.3 и композитные реставрации на нижней челюсти.
Этап 8: Окончательные реставрации в боковых отделах
Два месяца спустя пациент явился на прием к врачу с целью проведения ухода за пародонтом. Окклюзия оставалась стабильной, и пациентка была очень довольна эстетическим результатом. Он решил приступить к окончательной реставрации в боковом отделе. Зубы 1.5, 1.4, 2.4 и 2.5 были подготовлены для реставраций из диоксида циркония с полным покрытием. Прикус был зарегистрирован в положении максимальной интеркуспидации (МИК). Когда пациент вернулся для окончательного цементирования, реставрации из композитного цемента остались на своих местах на зубах 1.6 и 2.6. Если в будущем пациент решит установить имплантаты для замещения отсутствующих зубов 3.6 и 4.6, ему были рекомендованы реставрации с полным покрытием для зубов 1.6 и 4.6. Пациент был очень доволен конечными эстетическими результатами (фото 11 - 13).
Фото 11: Итоговый результат: улыбка Дюшенна.
Фото 12: Окончательная реставрация в положении МИК.
Фото 13: Окончательный вид верхней челюсти с окклюзионной стороны.
Обсуждение
Предсказуемые эстетические и функциональные результаты в этом случае были достигнуты благодаря всестороннему клиническому осмотру и пониманию потребностей пациента и его стоматологического анамнеза. Систематический подход к планированию лечения позволил разделить этот сложный случай на более мелкие этапы с пользой для пациента. Пациенты часто не могут позволить себе идеальное лечение, и этот подход может обеспечить им лечение, которое будет более удобным с финансовой и логистической точек зрения. Эстетические цели пациента были достигнуты, биомеханический риск снижен, а прогноз улучшен.
Недавно пациентка вернулась в клинику на контрольный прием через 4 года (фото 14). Было отмечено, что функциональные и эстетические результаты были очень хорошими без дальнейшего лечения, что свидетельствует о снижении риска во всех категориях.
Фото 14: Фотография лица с улыбкой Дюшенна при последующем наблюдении через 4 года.
Вывод
Иногда пациентам требуется экстренная ситуация, чтобы перейти к комплексному плану лечения, который решит их стоматологические проблемы и улучшит здоровье полости рта. В данном случае пациента долгое время беспокоило истирание и цвет его зубов, но только после того, как он почувствовал боль в зубе 1.1 и выслушал предложение врача пройти комплексное обследование, он, наконец, согласился на необходимую ему помощь. Диагностические протоколы, представленные в этой статье, дают клиницисту систематический способ определить риски пациента и то, как лучше снизить эти риски. Депрограмматор Kois сыграл ключевую роль в раскрытии прикуса пациента предсказуемым образом. Теперь пациент наслаждается более яркой улыбкой и может уверенно жевать.
Автор: Kyle Washut, DDS
Сложные планы лечения могут быть непосильными для пациентов и заставлять их откладывать лечение. Ключевым фактором в достижении согласия пациента с комплексным планом лечения является возможность разделить необходимое лечение на этапы. Поэтапное лечение может помочь как в решении проблемы доступности для пациента, так и в решении проблемы времени, которая может возникнуть у пациента при планировании нескольких посещений стоматолога за короткий промежуток времени. В данном случае продемонстрировано использование протокола систематической диагностики и планирования лечения, который способствовал поэтапному составлению комплексного плана лечения. Этапы лечения позволили сделать его доступным и одновременно снизить стоматологический риск пациента по мере завершения каждого этапа лечения.
В данном случае представлено лечение тяжелой эрозии с использованием тщательно разработанного протокола диагностики и оценки рисков. Использование этого протокола позволило проводить лечение функциональных и эстетических потребностей пациента поэтапно, при этом каждый этап снижал риск развития стоматологических заболеваний.
Клинический случай
Пациент, 59-летний мужчина, пришел в районную поликлинику с отеком и болью в зубе 1.1. У зуба был обнаружен хронический апикальный абсцесс, и он был пролечен с помощью эндодонтической терапии. Когда пациент вернулся на комплексное обследование, его основными жалобами были эстетика и ухудшение состояния зубов. Он заметил, что зубы 1.3 и с 2.1 по 2.3, которые раньше были одинаковой длины с коронками на зубах 1.2 и 1.1, укоротились (фото 1). На зубах 1.2 и 1.1 примерно за 20 лет до обращения в Мексике были установлены частичные металлические коронки. По словам пациента, эти коронки были установлены по поводу кариеса и обнажения дентина с небной стороны. Было проведено комплексное обследование с клиническим фотографированием.
Фото 1: Изначальный вид с ретракторами. Главной проблемой пациента было значительное истирание режущих краев передних зубов, соседствующих с зубом 1.1.
Медицинский и стоматологический анамнез
В анамнезе были гипертония, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и диабет 2 типа. Гипертония и диабет купировались с помощью лекарств и диеты. Пациент сообщил, что за последние 5 лет симптомы ГЭРБ стали проявляться реже, поскольку он стал избегать продуктов, вызывавших регургитацию. Учитывая степень эрозии зубов, он был направлен к гастроэнтерологу для повторного обследования, чтобы подтвердить, что ГЭРБ находится под контролем.
В ходе сбора стоматологического анамнеза пациент сообщил, что в течение своей жизни он не получал регулярной стоматологической помощи. Он заметил отверстия и ямки на окклюзионных поверхностях своих зубов, а также сколы на передних зубах. В левой части его височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) выявлялся бессимптомный щелчок, который, по его словам, появился более 20 лет назад. Он стеснялся цвета и истертого вида своих зубов.
Диагностика, оценка рисков и прогноз
Пародонт: При рентгенографии у пациента наблюдалось общее уменьшение костной массы на 1-2 мм. У него не было кровотечения при зондировании и было минимальное количество налета и/или зубного камня. У зуба 1.1 при дистальном зондировании имелся карман глубиной 8 мм с выделением гноя. В молярах нижней челюсти рентгенографически выявлялась потеря костной ткани на 4 мм и фуркационный дефект II класса. Судя по его клинической картине, он должен был бы быть отнесен к стадии III, классу C Американской академии пародонтологии (AAP), но из-за его диабета 2 типа ему был поставлен диагноз стадии IV, класса C по AAP.
Риск: Высокий
Прогноз: В целом, прогноз благоприятный; 1.1 — неблагоприятный/безнадежный; моляры нижней челюсти — неблагоприятный
Биомеханика: При осмотре был обнаружен кариес интерпроксимальных поверхностей зубов 1.5 и 2.7. На дистальной стороне зуба 3.5 была дефектная композитная реставрация. Края коронок на зубах 1.2 и 1.1 были спорными и, скорее всего, имели повреждения цемента. Умеренная эрозия зубов присутствовала по всей полости рта, а сильная эрозия была заметна на зубах 1.3, 2.1-2.3 и 3.5 (фото 2 и 3). Структурные нарушения присутствовали на эндодонтически пролеченных зубах 1.3, 1.1 и 2.5. Пломба из амальгамы в зубе 2.6 также представляла собой умеренный структурный риск. Зуб 1.1 считался эндодонтически опасным из-за сохраняющейся фистулы после лечения. Зубы 3.6 и 4.6 были удалены более 20 лет назад из-за большого объема кариозных поражений и заболеваний пульпы.
Фото 2: На исходном снимке верхней челюсти с окклюзионной стороны выявляются обнажение дентина и сильная эрозия.
Фото 3: На исходном снимке нижней челюсти с окклюзионной стороны выявляются обнажение и эрозия дентина.
Риск: Высокий
Прогноз: В целом неблагоприятный из-за обширной эрозии; участки активного кариеса безнадежны; зуб 1.1 также безнадежен из-за неудачного эндодонтического лечения
Функционально: В левой части ВНЧС было бессимптомное смещение диска, но поскольку оно оставалось стабильным более 20 лет, не ожидалось, что оно повлияет на лечение. У пациента был нормальный диапазон движения в 45 мм. Испытание на нагрузку и испытание на иммобилизацию были отрицательными. У него было слабое или умеренное истирание боковых зубов и сильное истирание передних зубов. Основной причиной истирания была признана кислотность в полости рта, вызванная ГЭРБ. Если бы основной причиной была функциональная нагрузка, у пациента были бы плоские резцовые края на естественных передних зубах верхней челюсти вместо тонких эмалевых выступов. Учитывая клинические данные и отрицательные ответы на вопросы функционального раздела истории болезни, был поставлен диагноз приемлемой функциональной нагрузки.
Риск: Умеренный
Прогноз: хороший
Зубочелюстная область: Улыбка Дюшенна пациента демонстрирует умеренную динамику губ (фото 4), линия улыбки проходит как раз до свободных десневых краев боковых резцов и клыков. Эта оценка оказалась ключевым компонентом в окончательном плане лечения, поскольку пациенту не нравилась его улыбка из-за неравномерного износа и цвета зубов и видимости металлических коронок. Он хотел заменить существующие металлические коронки на фарфоровые, чтобы улыбка стала более белой и однородной.
Риск: Умеренный
Прогноз: Неблагоприятный
Фото 4: Изначальная вид на лицо пациента с улыбкой Дюшенна.
Цели лечения
Основной целью лечения была стабилизация зубного ряда пациента. Этого можно достичь путем лечения пародонтита, снижения биомеханического риска за счет устранения незаживающего абсцесса на зубе 1.1 и защиты зубов от дальнейшей эрозии, что также будет способствовать улучшению улыбки.
План лечения
Первым шагом в плане лечения было определение правильного положения зубов относительно лицевых ориентиров. На основании фотографий в состоянии покоя было установлено, что режущий край зуба 1.1 находится в правильном положении, и он был использован в качестве ориентира для определения положения края верхней челюсти (фото 5). Это позволило вывести зуб 1.3 на 0 мм. Остальная часть верхнечелюстной окклюзионной плоскости была выровнена с помощью лицевой дуги (Kois Dento-Facial Analyzer, Kois Center), что позволило создать резцовую плоскость, параллельную горизонту. Таким образом, все остальные зубы верхней челюсти необходимо было удлинить; поэтому для зубов верхней челюсти были запланированы реставрации с полным покрытием с окклюзионной стороны. Эти реставрации будут преимущественно аддитивными из-за утраты структуры зуба в результате эрозии и истощения. Зубы нижней челюсти находились в правильном эстетическом положении и не требовали изменений в длине. ВОР будет увеличено с учетом дополнительной длины, запланированной для верхнечелюстных зубов. Депрограмматор Kois будет использоваться для определения воспроизводимого положения центрального соотношения (ЦС), чтобы предсказуемо расширить прикус.
Фото 5: Исходная фотография в состоянии покоя, используемая для определения вертикального расположения диагностической модели верхней челюсти.
Из-за безнадежного прогноза состояния зуба 1.1 планировалось его удаление. Обсудив с пациентом варианты восстановления зуба 1.1, он остановил свой выбор на несъемном циркониевом мостовидном протезе вместо имплантата. Поскольку умеренная подвижность губ не выявила структур, расположенных на верхушке десневого края центрального резца, было решено, что несъемный мостовидный протез может обеспечить достаточно эстетичный результат. Пациент понимал это и согласился с планом до начала лечения. Были запланированы композитные реставрации для закрытия обнажившегося дентина на зубах нижней челюсти, а также для лечения кариеса на зубах 1.5 и 2.7. У пациента не было желания восстанавливать отсутствующие зубы 3.6 и 4.6. В будущем, если он решит восстановить зубы в этих промежутках, можно будет провести реставрацию на имплантатах.
Фазы лечения
Этап 1: Неотложная помощь
Первоначально пациенту было проведено эндодонтическое лечение зуба 1.1. Это снизило выраженность острых симптомов, и пациенту было назначено комплексное обследование.
Этап 2: Контроль заболеваний
Вначале было проведено удаление зубного налета и обработка корней зубов. Кариозные поражения были удалены с зубов 1.5 и 2.7, которые затем были восстановлены прямыми композитными реставрациями.
Фаза 3: Депрограмматор Kois и диагностическая модель
Депрограмматор Kois был изготовлен и доставлен по рассчитанному ВОР. После того, как пациент носил его в течение 3 недель, было обнаружено повторяемое положение ЦС. В этом положении была проведена регистрация прикуса и данных лицевой дуги. Затем гипсовые модели были установлены в ЦС на артикуляторе Panadent (Panadent). Поскольку зуб 1.1 касался платформы (фото 6), остальные зубы верхней челюсти смоделированы на восковой диагностической модели, чтобы соответствовать ему. Для переноса восковой модели в полость рта пациента использовали альгинатный оттискный материал и временный материал, что позволило ему непосредственно увидеть планируемые эстетические изменения.
Фото 6: Модель верхней челюсти, зафиксированная с помощью зубочелюстного анализатора Kois.
Фаза 4: Переходный бондинг
Для создания бокового прикуса при новом ВОР использовался композитный материал. Новый депрограмматор Kois был изготовлен исходя из ВОР на диагностической модели, и переходный композит был добавлен на функциональные (небные) бугорки зубов верхней челюсти 1.6 - 1.4 и 2.4 - 2.6 (фото 7). Для проверки равномерности контактов с обеих сторон использовалась ультратонкая артикуляционная фольга. После завершения работы с верхнечелюстными зубами на зубы нижней челюсти 3.5-4.4 были установлены композитные реставрации для полного закрытия дентина и восстановления правильной анатомии зубов. Окклюзия была снова уравновешена, и был создан передний открытый прикус с зубов 1.3-2.3, чтобы обеспечить пространство для реставрационного материала.
Фото 7: Переходные композитные реставрации на верхней челюсти.
Этап 5: Передняя подготовка, удаление и установка временных конструкций
На следующий день пациент вернулся для препарирования зубов 1.3, 1.2 и с 2.1 по 2.3. Зубы были препарированы с минимальной обработкой небных поверхностей, чтобы создать четкий край (фото 8). Зуб 1.1 был удален, а грануляционная ткань была удалена путем кюретажа. В гнездо была помещена коллагеновая пробка (CollaPlug, Zimmer Biomet), способствующая устранению кровотечения.
Временная реставрация из шести единиц была изготовлена в кресле с использованием восковой матрицы (фото 9). Была установлена овальная промежуточная часть мостового протеза, которая на 3 мм вошла в альвеолу зуба 1.1 после удаления. Окклюзию проверяли с помощью фольги толщиной 8-мкм (TrollFoil, TrollDental) и с участием пациента, который сидел и жевал синюю артикуляционную бумагу толщиной 200-мкм (Bausch). Синие следы, оставленные артикуляционной бумагой, указывающие на возможные помехи при жевании, были удалены с зубов. Для места удаления был предусмотрен 3-месячный период заживления.
Фото 8: Подготовка коронки перед удалением зуба 1.1.
Фото 9: Временная реставрация зубов 1.3-2.3, с овальной промежуточной часть мостовидного протеза, входящей в альвеолу зуба 1.1 после удаления.
Фаза 6: Оттиск
Во время фазы заживления не произошло поломки или расшатывания временных или композитных реставраций, что подтвердило стабильную окклюзию без каких-либо жевательных помех. Наблюдалась некоторая ожидаемая апикальная миграция свободного края десны вокруг промежуточной части мостовидного протеза, но это не было заметно при улыбке Дюшенна. Для того чтобы помочь зуботехнической лаборатории воспроизвести окклюзию и положение резцового края при окончательных реставрациях, был сделан оттиск рабочих временных конструкций. Временные конструкции были удалены, и был сделан окончательный оттиск и проведена регистрация прикуса. Они были отправлены в лабораторию вместе с фотографиями высокого разрешения для изготовления реставраций.
Этап 7: Цементирование
Пациент вернулся для примерки и цементирования окончательных многослойных реставраций из диоксида циркония. Реставрации оценивались на предмет надлежащего краевого прилегания, правильного прикуса и эстетичности. Затем они были зацементированы самоадгезивным полимерным цементом (RelyX Unicem 2, 3M Oral Care) (фото 10). Переходные композитные реставрации в боковых отделах остались нетронутыми и будут функционально стабильны в обозримом будущем.
Фото 10: Многослойные реставрации из диоксида циркония зубов с 1.3 по 2.3 и композитные реставрации на нижней челюсти.
Этап 8: Окончательные реставрации в боковых отделах
Два месяца спустя пациент явился на прием к врачу с целью проведения ухода за пародонтом. Окклюзия оставалась стабильной, и пациентка была очень довольна эстетическим результатом. Он решил приступить к окончательной реставрации в боковом отделе. Зубы 1.5, 1.4, 2.4 и 2.5 были подготовлены для реставраций из диоксида циркония с полным покрытием. Прикус был зарегистрирован в положении максимальной интеркуспидации (МИК). Когда пациент вернулся для окончательного цементирования, реставрации из композитного цемента остались на своих местах на зубах 1.6 и 2.6. Если в будущем пациент решит установить имплантаты для замещения отсутствующих зубов 3.6 и 4.6, ему были рекомендованы реставрации с полным покрытием для зубов 1.6 и 4.6. Пациент был очень доволен конечными эстетическими результатами (фото 11 - 13).
Фото 11: Итоговый результат: улыбка Дюшенна.
Фото 12: Окончательная реставрация в положении МИК.
Фото 13: Окончательный вид верхней челюсти с окклюзионной стороны.
Обсуждение
Предсказуемые эстетические и функциональные результаты в этом случае были достигнуты благодаря всестороннему клиническому осмотру и пониманию потребностей пациента и его стоматологического анамнеза. Систематический подход к планированию лечения позволил разделить этот сложный случай на более мелкие этапы с пользой для пациента. Пациенты часто не могут позволить себе идеальное лечение, и этот подход может обеспечить им лечение, которое будет более удобным с финансовой и логистической точек зрения. Эстетические цели пациента были достигнуты, биомеханический риск снижен, а прогноз улучшен.
Недавно пациентка вернулась в клинику на контрольный прием через 4 года (фото 14). Было отмечено, что функциональные и эстетические результаты были очень хорошими без дальнейшего лечения, что свидетельствует о снижении риска во всех категориях.
Фото 14: Фотография лица с улыбкой Дюшенна при последующем наблюдении через 4 года.
Вывод
Иногда пациентам требуется экстренная ситуация, чтобы перейти к комплексному плану лечения, который решит их стоматологические проблемы и улучшит здоровье полости рта. В данном случае пациента долгое время беспокоило истирание и цвет его зубов, но только после того, как он почувствовал боль в зубе 1.1 и выслушал предложение врача пройти комплексное обследование, он, наконец, согласился на необходимую ему помощь. Диагностические протоколы, представленные в этой статье, дают клиницисту систематический способ определить риски пациента и то, как лучше снизить эти риски. Депрограмматор Kois сыграл ключевую роль в раскрытии прикуса пациента предсказуемым образом. Теперь пациент наслаждается более яркой улыбкой и может уверенно жевать.
Автор: Kyle Washut, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев