Оптимизация восстановления тела зуба и реставрации на штифте

14 марта 2014, 11:14

Восстановление тела зуба и реставрации на штифтах могут стать настоящей сложностью, когда для соединения базы материала применяется адегезив, а доступ света для полимеризации ограничен и является недостаточным. Данная ситуация становится особенно проблематичной, когда производится восстановление боковых групп зубов. В таких клинических случаях неполимеризованный адгезив может вызвать краевой подтек, приводящий к нарушению слоя бонда спустя какое-то время и последующее развитие кариеса по краю. Проблема была решена производителями путем разработки самоотверждающихся продуктов, которые могут быть добавлены к светоотверждаемым адгезивам. Однако это может приводить к скоплению адгезива у апикальной части штифтового канала и препятствовать введению штифта на желаемую глубину.

Kuraray America для решения данной проблемы разработали однокомпонентный самопротравливающийся адгезив (Clearful S3 Bond Plus) в совокупности с новым композитом двойного отверждения (Clearfil DC Core Plus) для создания идеальной системы создания тела зуба. Как альтернатива самоотверждаемого компонента, они добавили новые катализаторы в адгезив и сам материал, чтобы инициировать отверждения Clearfil S3 Bond Plus, когда Clearful DC Core Plus контактирует с адгезивом без прямого воздействия света. Вдобавок для адгезива было увеличено рабочее время без снижения силы бондинга к дентину.

Оптимизация восстановления тела зуба и реставрации на штифте

Техника восстановления на штифте и реставрации тела зуба

Текучесть Clearfil DC Core Plus позволяет применять его как фиксирующий материал для стекловолоконных или металлических штифтов, тем самым убирая необходимость применения отдельного фиксирующего цемента для штифтов. Однако в таком случае его следует использовать в совокупности с дентинным адгезивом, так как это обеспечивает адекватный бондинг конструкции к дентинным стенкам штифтового канала. Когда комбинацию производят с Clearfil S3 Bond Plus, все вопросы по неадекватному проникновению света для отверждения адгезива в апикальной части канала элиминируются. А так как адгезив начинает отверждаться после контакта с композитом Clearfil DC Core Plus, потенциальное скапливание адгезива предотвращается.

После препарирования канала Clearfil S3 Bond Plus наносится на всю его глубину микроаппликатором, втирая самопротравливающийся адгезив в дентинные стенки, на этом этапе отверждение светом не производят. Сам штифт размещают также слегка покрытый дополнительным количеством адгезива, его светоотверждение может производиться на усмотрение стоматолога. Далее тонкая насадка автоматического шприца Clearfil DC Core Plus размещается в апикальную часть штифтового канала. Материал вводится внутрь канала от дна до устья, покрывая все дентинные поверхности. Затем заранее подготовленный штифт вводится на всю глубину штифтового канала. Световод помещается на верхнюю часть штифта и активируется на 20 секунд, с последующим заполнение пространств дополнительным количеством материала. Материал отверждается с щечной и язычной сторон для обеспечения полной полимеризации. Модификаторы, добавленные в состав композита, снижают необходимое время отверждения по сравнению с предыдущей версией этого материала (Clearfil DC Core) и повышают силу бондинга, как указано в сводной сравнительной таблице.

Техника реставрации тела зуба

Хотя все специалисты предпочли бы вносить материал объемной порцией, улучшение сцепления наблюдается, когда первый слой материала двойного отверждения не превышает 1,5 мм. После нанесения Clearfil S3 Bond Plus на дентин и препарированную эмаль микроаппликатором в полость вносят маленькую порцию Clearfil DC Core Plus. Затем проводят отверждение адгезива и слоя в течение 10 секунд, оставшееся пространство заполняют объемной порцией композита и отверждают его с окклюзионной, щечной и язычной поверхностей для полной полимеризации.

Клинический случай 1: Штифт и тело зуба для коронки

Диагностика и план лечения

В клинику обратилась 84-летняя женщина с разрушившейся коронкой верхнего правого первого моляра (зуб №3) (Фото 1). Она находилась в процессе лечения в нашей клинике несколько месяцев назад по поводу постановки имплантата в месте второго премоляра. На зуб №3 коронка была изготовлена около 20 лет назад. Рентгенологическое исследование выявило ранее проведенное эндодонтическое лечение, однако штифтовая конструкция не устанавливалась. Оставшихся тканей зуба было достаточно для постановки новой коронки (Фото 2). Было принято решение установить штифт, сформировать культю и изготовить новую коронку.

Фото 1: В полости рта у пациентки произошла поломка коронки на верхнем правом первом моляре, зуб ранее эндодонтически лечен

Фото 2: Окклюзионный вид, демонстрирующий отсутствие штифта и тела зуба, восстановление зуба было проведено заполнением пульповой камеры композитом

Клинический протокол

Старая композитная пломба удалена карбидным бором (№1557MX FG XTREMECUT Brasseler USA) высокоскоростным наконечником, определены 3 устья корневых каналов, обтурированные гуттаперчей (Фото 3). В каждом из трех каналов созданы штифтовые каналы для постановки стекловолоконных штифтов, которые станут основой для нового тела зуба. В дентин втерт Clearfil S3 Bond Plus при помощи микробраши (Фото 4 и 5). Затем для фиксации стекловолоконных штифтов в каналы введен материал Clearfil S3 Bond Plus (Фото 6а). Стекловолоконные штифты после покрытия адгезивом Clearfil S3 Bond Plus и отверждения введены в глубь канала и отверждены в течение 40 секунд. Это было проведено при помощи лампы, установленной на верхушку штифтов для улучшенной полимеризации материала двойного отверждения (Фото 6b). Для формирования тела зуба добавлено дополнительное количество Clearfil DC Core Plus. Затем проведено световое отверждение в течение 40 секунд и отведено 4 минуты для самоотверждения. Затем проведено препарирование зуба под коронку (Фото 7 и 8). Проведено снятие оттисков из винил полисилоксановой массы (Correct Plus PENTRON), изготовлена и фиксирована временная коронка. Далее материалы переданы для изготовления постоянной новой коронки из монолитного циркония (BruzZit Glidewell Laboratories).

Фото 3: Старый композит удален, оставшихся тканей достаточно для изготовления новой коронки. Определены три устья каналов, запломбированных гуттаперчей

Фото 4: Clearfil DC Core Plus (Kuraray America), усовершенствованный композитный материал двойного отверждения, а также новый самопротравливающийся адгезив Clearfil S3 Bond Plus (Kuraray America)

Фото 5: После препарирования штифтовых каналов на весь видимый дентин нанесен адгезив Clearfil S3 Bond Plus при помощи микробраши

Фото 6а и 6b: Clearfil DC Core Plus введен в просвет каналов, а затем установлены три стекловолоконных штифта, сходящихся вместе для формирования прочного тела зуба

Фото 7: В коронковую часть введено дополнительное количество Clearfil DC Core Plus вокруг головок штифтов для формирования тела зуба. После полного отверждения тело препарировано под новую коронку. Для ретенции коронки уступ формирован собственными тканями зуба

Фото 8: Окклюзионный вид после препарирования под коронку, иллюстрирующий три волоконных штифта и порцию материала, объединенных для создания тела зуба

Клинический случай 2: формирования тела зуба

Диагностика и план лечения

В клинику обратился 56-летний мужчина с дефектной пломбой из амальгамы на нижнем правом втором моляре (зуб №31). Рекомендацией являлось восстановление тела зуба с последующим покрытием коронкой.

Клинический протокол

Зуб изолирован, и старая пломба из амальгамы и кариозное поражение удалены наконечником на высокой скорости. Основываясь на количестве оставшихся собственных тканей, очевидной необходимостью являлось изготовление искусственной коронки (Фото 9). Наложена Automatrix (DENTSPLY Caulk) система для восстановления тела зуба. На всю поверхность дентина и эмали нанесен Clearfil S3 Bond Plus при помощи микробраши (втирающими движениями), который затем светоотвержден в течение 20 секунд (Фото 10). При помощи насадки на автосмешивающем шприце в полость внесен тонкий слой Clearfil DC Core Plus (только покрывая дентин)и светоотвержден в течение 20 секунд (Фото 11). Такая техника доказала большее сцепление материала с дентином, нежели внесение композита одной порцией, так как гибридный слой отверждается отдельно светом, а не только химическим процессом (Фото 12). Затем вся полость заполнена дополнительным количеством Clearfil DC Core Plus, которое отверждено в течение 40 секунд с окклюзионной поверхности (Фото 13). Далее для полной полимеризации реставрация оставлена на 4 минуты. После полного отверждения матрица удалена, а культя контурирована (Фото 14). Пациенту назначено следующее посещение для препарирования под коронку.

Фото 9: После удаление пломбы из амальгамы и кариозного поражения на зуб наложена матрица для формирования тела зуба

Фото 10: На дентин и эмаль при помощи микробраши нанесен адгезив Clearfil S3 Bond Plus, а затем отвержден в течение 20 секунд

Фото 11: На дентин покрывным тонким слоем нанесен Clearfil DC Core, а затем светоотвержден в течение 20 секунд

Фото 12: Для улучшения сцепления пломбы с зубом рекомендовано наносить начальный тонкий слой материала, а затем полость заполнить объемной порцией

Фото 13: Полость заполняется материалом, полностью восполняя тело зуба

Фото 14: Матрица удалена, тело контурируется, зуб готов для препарирования под коронку в следующее посещение

Обсуждение

Clearfil S3 Bond - это однокомпонентный самопротравливающийся адгезив, впервые представленный в 2005 году. Большинство однокомпонентных адгезивов, кроме Clearfil S3 Bond, подвергаются разделению гидрофильной и гидрофобной фаз. Разделение данных фаз может приводить к образованию микропузырьков в адезивном слое, снижая силу сцепления с дентином. Таким образом, отсутствие данного разделения приводит к улучшенному бондингу и краевому прилеганию по сравнению со схожими продуктами.

Как часть разработки нового продукта Kuraray America усовершенствовали адгезив Clearfil S3 Bond (Фото 15) модификацией компонентов катализа, тем самым улучшая отвержение, что приводит к увеличению силы бондинга и снижению необходимого времени для самотравления тканей зуба и светоотверждения адгезива. По сравнению с другими адгезивами (см. таблицу) новый бонд менее чувствителен к технике нанесения и эффективен практически при любом способе применения. Постпломбировочная чувствительная всегда была большой проблемой с различными типами адгезивов. В литературе хорошо задокументировано снижении частоты возникновения чувствительности при переходе от техники полного травления к самопротравивающимся материалам. Clearfil S3 Bond Plus - это универсальный самопротравливающийся адгезив, который может быть использован для бондинга передних и задних прямых реставраций, при этом идеально сочетаясь с материалом Clearfil DC Core Plus.

Фото 15: Сравнение бондинговой силы различных адгезивов к эмали и дентину (информация Kuraray America)

Вместе с усовершенствованием адгезива Clearfil S3 Bond Plus Kuraray America также улучшили композит двойного отверждения Clearfil DC Core Plus путем добавления нового катализатора к составу материала. Он позволяет инициировать отверждение бонда при его контакте с композитом. Вдобавок новый Clearfil DC Core Plus имеет в своем составе фторсодержащий компонент, который позволяет защитить поверхность от рецидива кариеса. Усовершенствования также коснулись текстуры и вязкости материала: он прост и удобен при формировании анатомических поверхностей, а также позволяет пренебречь использованием матриц в некоторых клинических ситуациях. Это свойство также предотвращает проваливание материала при недостаточной полимеризации, что зачастую могло происходить с пломбами на верхних зубах по причине гравитации. Достаточная текучесть делает композит удобным для фиксации штифтов, элиминируя применение дополнительных продуктов для этих целей.

Заключение

Выбор материала не менее важен, чем техника и препарирование. То, что может хорошо сработать в одной клинической ситуации (например прямой реставрации II класса), может быть непригодным в другой. С развитием химической стороны стоматологии мы получили возможность применять материал-адгезив, созданные в паре, идеально сочетающиеся и обеспечивающие лучшие клинические результаты. Адгезивы со свойством самоотверждения в совокупности с материалами двойного отверждения гарантируют полную полимеризацию после установки. Это также укорачивает рабочее время, обеспечивает лучший бондинг и снижает вероятность скапливания бонда.

Автор: Gregori M. Kurtzman, DDS

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться