Довольно сложно ответить на вопрос о том, нужно ли удалять предварительно эндодонтически пролеченный центральный резец верхней челюсти после его перелома и устанавливать в его проекции дентальный имплантат, или же все же лучше постараться восстановить зуб ортопедической конструкцией?
В свою очередь, врачи-ортопеды в случаях перелома центрального резца чаще всего следуют клятве Гиппократа «не навреди». В 1952 году доктор Деван резюмировал «Основная цель нашего лечения должна состоять в сохранении и максимальной ретенции того, что осталось в ротовой полости, а не в первоначальном восстановлении того, что уже отсутствует». Однако, иногда стараясь максимально соответствовать желаниям пациента, ортопед начинает восстанавливаться зуб, который по всем показаниям восстановлению попросту не подлежит. Дентальные имплантаты представляют вариант замещения дефектов зубного ряда, который в отдельных случаях позволяет решить проблему крайне компрометированных зубов с возможностью достижения эстетически- и функционально приемлемого результата.
Сложный клинический случай
Лечение компрометированного переднего зуба на верхней челюсти часто является достаточно сложным клиническим заданием, решить которое нужно выбрав между вариантом установки дентального имплантата и вариантом восстановление проблемного зуба. В идеале такое решение должно приниматься с учетом имеющихся научных данных, однако во многих случаях стоматологи попросту полагаются на свой опыт и стараются все больше угодить пациенту. Согласно научной литературе, 74-месячный прогноз выживания эндодонтически пролеченных зубов достигает 72,7%, однако данный показатель может и в значительной степени варьировать, учитывая, что на выживание зубов влияет огромное количество факторов.
По сути, перед клиницистом стоит вопрос, что лучше: удалить зуб и установить имплантат, удалить зуба и восстановить дефект при помощи мостовидной конструкции, или же оставить зуб, и попробовать восстановить его исходя из имеющихся условий? При этом врач должен понимать, что именно он несет ответственность за выбор наиболее прогнозированного алгоритма лечения, в конце которого удалось бы достичь удовлетворительных эстетических и функциональных результатов, с учетом всех пожеланий пациента.
Неуспешность реставрации во фронтальном участке может быть чисто субъективной, когда при высоком функциональном состоянии конструкции пациент остается недовольным ее внешним видом. Такой исход не зависит от типа использованной реставрации, факта проведения удлинения коронки или сформированного профиля прорезывания. Критерий эстетики является субъективным и индивидуальным, и поэтому успешность такого напрямую зависит от восприятия пациентом. Так, например, со временем эндодонтически пролеченные зубы темнеют на несколько оттенков, и если у пациента отмечается тонкий биотип десен, то подобная дисколорации стает в значительной степени выраженной.
В клиническом случае, представленном на фото 1 и 2, решение о восстановлении компрометированного центрального резца верхней челюсти было обосновано собственным опытом врача и желанием пациента сохранить зуб. В конце концов через несколько лет эстетический результат лечения все же оказался недостаточным из-за видимой дисколорации зуба, которая просвечивалась через структуру тонкого биотипа мягких тканей (фото 2). Подобные изменения оттенка зубов могут быть спровоцированы применением определенных внутриканальных агентов, включая антибиотики и ирриганты, или же металлических внутриканальных конструкций. Коррекция данного рода дисколораций является довольно сложной, и в своем исследовании Zimmerli и коллеги продемонстрировали, что использование разных техник отбеливания с данной целью характеризуются крайне ограниченной эффективностью.
Фото 1. Скомпрометированный центральный резец верхней челюсти, который предварительной был пролечен эндодонтически.
Фото 2. Вид реставрации зуба через 2 года: визуализация серой дисколорации зуба через тонкий биотип мягких тканей.
При рассмотрении клинического случая с реставрацией скомпрометированных зубов можно сделать два важных вывода: во-первых, развития дисколорации структуры эндодонтически пролеченного зуба можно было бы избежать, если вовремя установить на его месте дентальный имплантат; во-вторых, нужно тщательно рассмотреть значимость пожеланий пациента в подобных клинических ситуациях относительно сохранения зуба. Дискуссия на данную тему может продолжаться долго, однако следует учитывать определенные критерии, которые являются критическими для прогноза реставрации.
Критерии для принятия решений
Прогноз
В ситуациях недостаточного прогноза функционирования компрометированных эндодонтически пролеченных зубов, или же в случаях неуспешного варианта лечения при помощи вкладок, лучше всего – удалить проблемный зуб, дабы предупредить потерю костной ткани. Подобная профилактика позитивно сказывается на дальнейшем прогнозе функционирования уже дентального имплантата и состоянии пародонта смежных зубов (фото 3-5). Если же решение о необходимости удаления зуба было принято слишком поздно, состояние области будущей имплантации может быть компрометировано, особенно в случаях перелома корня зуба и потери окружающей костной ткани. Для коррекции дефицита мягких тканей в области вмешательства в отдельных случаях можно использовать конструкции с порцией розовой керамики, но при этом нужно помнить, что исход такого лечения в конце концов окажется компромиссным (фото 6-7), а может быть – и катастрофическим при поражении тканей окружающего пародонта (фото 8).
Фото 3. Клинический случай пораженного кариесом зуба, который предварительно был пролечен эндодонтически. Было принято решение удалить зуб, дабы минимизировать потерю окружающей костной ткани.
Фото 4. Вид имплантата установленного на месте проблемного зуба.
Фото 5. Вид финишной конструкции с опорой на имплантате.
Фото 6. Гибридная конструкция в проекции 7 и 8 зубов: восстановление дефицита мягких тканей при помощи розовой керамики. Через определенный период функционирования полученный результат был оценен в качестве компромиссного.
Фото 7. Порция розовой керамики визуализировалась при улыбке пациента, учитывая, что линия улыбки проходила относительно высоко.
Фото 8. Клинический случай неудачного использования розовой керамики для восстановления дефицита мягких тканей. В подобных случаях лучше принимать решение об необходимости удаления проблемного зуба.
Стоимость
Стоимость лечения остается одним из основных факторов принятия решения относительно варианта реабилитации. Всегда нужно взвешивать показатель затрат и преимуществ, а вместе с ним – и прогноз выбранного метода лечения. Если пятилетний прогноз восстановленного зуба является сомнительным, то пациенту нет смысла начинать вкладывать в него какие-либо средства, лучше инвестировать их в дентальный имплантат. Клиницисту для выбора наиболее подходящего метода лечения можно использовать следующий пошаговый протокол:
- при низкой линии улыбки и дефиците твердых тканей зуба (меньше 4 мм над уровнем десен) – провести экструзию зуба или удлинение клинической коронки, после чего восстановить его при помощи вкладки и коронки;
- при низко линии улыбке и адекватном объеме резидуальных твердых тканей (более 4 мм над уровнем десен) – восстановить зуб при помощи вкладки и коронки;
- при высокой линии улыбки и адекватном объеме резидуальных твердых тканей (более 4 мм над уровнем десен) – восстановить зуб при помощи вкладки и коронки;
- при высокой линии улыбки и дефиците твердых тканей зуба (менее 4 мм над уровнем десен) – провести экструзию, при невозможности или неэффективности таковой прибегнуть к экстракции с последующей установкой или дентального имплантата, или мостовидной конструкции с опорой на смежные зубы.
Линия улыбки и количество остаточных тканей зубов
Одним из наиболее критических факторов для выбора метода лечения является положении линии улыбки. Чем выше линия улыбки, тем больше десен обнажается при движении губ, и тем более критическим является влияние выбранного алгоритма лечения компрометированных зубов во фронтальных участках. У пациентов же с низким положением линии улыбки небольшой эстетический компромисс подлежит большему перекрытию тканями губ, следовательно, он является не таким критическим.
Если зуб перекрывается губой в состоянии покоя, можно еще дискутировать о том, какой метод лечения является более эффективным. Чем больше зуба визуализируется при движениях губы, тем более прогнозированным должен быть выбранный алгоритм вмешательства. Следует также отметить, что у пациентов с компрометированным состоянием эстетического профиля улыбка ухудшение такового может казаться самому пациенту уже крайне катастрофическим, поэтому врач должен понимать значимость выбранного им метода реабилитации. С другой стороны, при слишком высокой линии улыбки даже самые малые нарушений эстетики приобретают критического значения.
В случаях низкого положения линии улыбки врач должен также учитывать объем оставшихся тканей, состояние резидуальных стенок, наличие ферул-эффекта и потребность в использовании штифта/вкладки. При дефиците твёрдых тканей зуба рекомендовано провести или процедуру удлинения клинической коронки, или же процедуру ортодонтической экструзии. В достаточно большом обзоре литературных данных Pantaleón продемонстрировал, что 4 мм резидуальных тканей необходимы для достижения прогнозированного долгосрочного результата. Даже если в ходе лечения возникнут определенные эстетические несоответствия, вызванные наклоном зуба или выпячиванием корня, то таковые все равно «скроются» за низкой линией улыбки. Если же объем остаточных твёрдых тканей зуба является дефицитным, а возможности для проведения экструзии зуба или удлинения коронки – ограниченными, то автор рекомендует проводить экстракцию проблемного зуба с последующей установкой имплантата или мостовидной конструкции. В определенных ситуациях может потребоваться провести процедуру по оптимизации состояния ложа имплантата или консольной части для натурализации профиля десен.
Фенотип
Хотя фенотип не является основным критерием для выбора того или иного метода лечения, но и он имеет крайне важное значение для прогноза ятрогенного вмешательства. Тонкий фенотип несколько усложняет условия для работы с мягкими тканями как в области зубов, так и в области имплантатов. Но в то же время, ключевым остается вопрос потребности в удалении зуба, нежели слишком детальной оценки фенотипа. Ведь даже при достаточной толщине мягких тканей и высокой линии улыбки, проблема коррекции определенных эстетических нюансов все же остается нерешенной.
При толстом биотипе десен зубы как правило имеют квадратную форму, и сформировать профиль прорезывания реставраций гораздо проще, по сравнению с тонким биотипом, при котором зубы, как правило, треугольные. В условиях тонкого биотипа и зубов треугольной формы, компрометации эстетических параметров линии улыбка является достаточной для того, чтобы аргументировать потребность в удалении проблемного зуба, и восстановлении участка посредством конструкции на имплантате.
Варианты восстановления
Для пациентов с низкой линией улыбки и достаточным количеством твердых тканей зуба одним из вариантов лечения является применение металлической вкладки. В обзоре литературы, проведенном Heydecke, успешность подобного подхода в трехгодичной перспективе достигает 93%. В качестве альтернативы можно использовать металлические штифты разного дизайна, композитные билдапы, вкладки из драгоценных и полудрагоценных металлов, или же таковые из литий дисиликата или диоксида циркония. Штифты с активной резьбой, согласно данных литературы, характеризуются достаточно низким уровнем выживания, и провоцируют развитие чрезмерных напряжений на стенки корня. Thorsteinsson обнаружил, что штифты Flexi-posts демонстрируют снижение напряжений на структуру корня в лабораторных условиях, а штифты без резьбы – характеризуются наименьшим уровнем развития внутренних напряжений. Самые успешные результаты восстановления эндодонтически пролеченных зубов были отмечены при использовании индивидуальных вкладок, пассивных штифтов и заводских неактивных штифтов. Кроме того, наличие 4-5 мм ферула также является залогом успеха для долгосрочного прогноза. Tan и коллеги также доказали, что при наличии ферула в 4 мм, структура зуба более устойчива к разрушению, по сравнению с условиями без наличия ферула.
Наличие 5 мм гуттаперчи в качестве апикальной пробки аналогично считается необходимым фактором успеха, как и плотный корональный герметизм. На фото 9 и 10 изображен зуб, который был пролечен эндодонтически, и восстановлен при помощи вкладки и коронки, прослужив таким образом 24 года.
Фото 9. Рентгенограмма зуба через 24 года после его восстановления при помощи вкладки и коронки. В ходе исходной диагностики у пациента был зарегистрирован толстый биотип десен и низкая линия улыбки.
Фото 10. Вид реставрации через 24 года.
При этом нужно помнить, что даже при низком положении линии улыбки, наличие 4 мм остаточных твердых тканей и надлежащем дизайне вкладки, всю работу может скомпрометировать отсутствие коронального герметизма.
При отсутствии 4 мм ферула, врач может выбрать между ортодонтической экструзией и процедурой удлинения клинической коронки. Такие подходы позволяют увеличить высоту ферула и перепрофилировать параметры биологической ширины. Согласно данным литературы ортодонтическая экструзия с или без сопутствующего удлинения коронки способствует достижению эстетически и функционально приемлемых результатов лечения. Однако, перед реализацией данных техник вмешательства нужно тщательно оценить анатомические параметры коронки и корня, особенно ниже уровня десневого прикрепления, которые могут повлиять на профиль прорезывания. Ведь идеальный результат лечения – это когда профиль прорезывания реставрации полностью имитирует таковой у соседнего собственного зуба.
При ограниченных возможностях восстановления компрометированных эндодонтически пролеченных зубов и в условиях слишком высокого положения линии улыбки, врач должен понимать, что удаление зуба – один из наиболее прогнозированных вариантов вмешательства с последующим восстановлением его коронкой на имплантате, или мостовидной конструкцией. Для большей уверенности в результате лишними не будут мероприятия по оптимизации состояния имплантологического ложа имплантата или же десневого ложа консольной части протеза. Таковые могут проводиться за счет процедуры экструзии корня или же мягкотканой аугментации.
Фото 11. Рентгенограмма имплантата, установленного на месте 8 зуба. В проблемном эндодонтически пролеченном зуба был диагностирован перелом, следовательно, было принято решение провести экстракцию, дабы сохранить объем костной ткани в проекции установки имплантата.
Фото 12. Вид реставрации в проекции 8-го зуба. Если бы врач слишком долго сомневался над тем, стоит ли удалять зуб или нет, это могло бы скомпрометировать состояние окружающих твердых тканей, и следовательно – эстетического профиля.
Заключение
В данной статье представлен один из алгоритмов выбора метода лечения компрометированных эндодонтически пролеченных фронтальных зубов относительно потребности и аргументации в проведении процедуры экстракции. Подход с удалением проблемного зуба способствует сохранению костной ткани и позволяет более правильно подойти к последующей установке имплантата. Решения о потребности удаления проблемного зуба должны приниматься вовремя, поскольку длительное функционирование проблемной коронки или реставрации может спровоцировать патологическую убыль костной ткани, нарушение целостности пародонта и развитие патологических пародонтальных карманов.
Положение линии губы является важным параметром при выборе метода лечения. Пациент должен быть проинформирован о том, что зуб может подлежать дисколорации после эндодонтического лечения, выраженность которой также будет зависит от состояния окружающих мягких тканей. Врач должен также правильно направить пациента относительно выбора того или иного протокола реабилитации с учетом потенциальных расходов на лечение. Если прогноз функционирования зуба является недостаточным, то целесообразно «инвестировать» время и деньги в дентальный имплантат, обеспечивающий надлежащий результат реабилитации.
Возможно, когда доктор DeVan заявил, что миссия стоматолога состоит в том, «чтобы сохранить то, что осталось», он имел ввиду не только проблемные зубы, но и другие аспекты, по типу мягких и твердых тканей. Своевременное удаление имплантата способствует ретенции уровня кости и профиля десен, что крайне важно для пациентов с высоким положением линии улыбки, и следовательно – является более эстетические прогнозированным вариантом лечения для них. Конечно, имплантаты – не зубы, но стоит ли идти на компромисс, когда прогноз лечения эндодонтически пролеченных компрометированных фронтальных зубов является недостаточным в отношение вложенных средств, времени лечения и долгосрочной перспективы.
Автор: Gary Solnit, DDS, MS
Довольно сложно ответить на вопрос о том, нужно ли удалять предварительно эндодонтически пролеченный центральный резец верхней челюсти после его перелома и устанавливать в его проекции дентальный имплантат, или же все же лучше постараться восстановить зуб ортопедической конструкцией?
В свою очередь, врачи-ортопеды в случаях перелома центрального резца чаще всего следуют клятве Гиппократа «не навреди». В 1952 году доктор Деван резюмировал «Основная цель нашего лечения должна состоять в сохранении и максимальной ретенции того, что осталось в ротовой полости, а не в первоначальном восстановлении того, что уже отсутствует». Однако, иногда стараясь максимально соответствовать желаниям пациента, ортопед начинает восстанавливаться зуб, который по всем показаниям восстановлению попросту не подлежит. Дентальные имплантаты представляют вариант замещения дефектов зубного ряда, который в отдельных случаях позволяет решить проблему крайне компрометированных зубов с возможностью достижения эстетически- и функционально приемлемого результата.
Сложный клинический случай
Лечение компрометированного переднего зуба на верхней челюсти часто является достаточно сложным клиническим заданием, решить которое нужно выбрав между вариантом установки дентального имплантата и вариантом восстановление проблемного зуба. В идеале такое решение должно приниматься с учетом имеющихся научных данных, однако во многих случаях стоматологи попросту полагаются на свой опыт и стараются все больше угодить пациенту. Согласно научной литературе, 74-месячный прогноз выживания эндодонтически пролеченных зубов достигает 72,7%, однако данный показатель может и в значительной степени варьировать, учитывая, что на выживание зубов влияет огромное количество факторов.
По сути, перед клиницистом стоит вопрос, что лучше: удалить зуб и установить имплантат, удалить зуба и восстановить дефект при помощи мостовидной конструкции, или же оставить зуб, и попробовать восстановить его исходя из имеющихся условий? При этом врач должен понимать, что именно он несет ответственность за выбор наиболее прогнозированного алгоритма лечения, в конце которого удалось бы достичь удовлетворительных эстетических и функциональных результатов, с учетом всех пожеланий пациента.
Неуспешность реставрации во фронтальном участке может быть чисто субъективной, когда при высоком функциональном состоянии конструкции пациент остается недовольным ее внешним видом. Такой исход не зависит от типа использованной реставрации, факта проведения удлинения коронки или сформированного профиля прорезывания. Критерий эстетики является субъективным и индивидуальным, и поэтому успешность такого напрямую зависит от восприятия пациентом. Так, например, со временем эндодонтически пролеченные зубы темнеют на несколько оттенков, и если у пациента отмечается тонкий биотип десен, то подобная дисколорации стает в значительной степени выраженной.
В клиническом случае, представленном на фото 1 и 2, решение о восстановлении компрометированного центрального резца верхней челюсти было обосновано собственным опытом врача и желанием пациента сохранить зуб. В конце концов через несколько лет эстетический результат лечения все же оказался недостаточным из-за видимой дисколорации зуба, которая просвечивалась через структуру тонкого биотипа мягких тканей (фото 2). Подобные изменения оттенка зубов могут быть спровоцированы применением определенных внутриканальных агентов, включая антибиотики и ирриганты, или же металлических внутриканальных конструкций. Коррекция данного рода дисколораций является довольно сложной, и в своем исследовании Zimmerli и коллеги продемонстрировали, что использование разных техник отбеливания с данной целью характеризуются крайне ограниченной эффективностью.
Фото 1. Скомпрометированный центральный резец верхней челюсти, который предварительной был пролечен эндодонтически.
Фото 2. Вид реставрации зуба через 2 года: визуализация серой дисколорации зуба через тонкий биотип мягких тканей.
При рассмотрении клинического случая с реставрацией скомпрометированных зубов можно сделать два важных вывода: во-первых, развития дисколорации структуры эндодонтически пролеченного зуба можно было бы избежать, если вовремя установить на его месте дентальный имплантат; во-вторых, нужно тщательно рассмотреть значимость пожеланий пациента в подобных клинических ситуациях относительно сохранения зуба. Дискуссия на данную тему может продолжаться долго, однако следует учитывать определенные критерии, которые являются критическими для прогноза реставрации.
Критерии для принятия решений
Прогноз
В ситуациях недостаточного прогноза функционирования компрометированных эндодонтически пролеченных зубов, или же в случаях неуспешного варианта лечения при помощи вкладок, лучше всего – удалить проблемный зуб, дабы предупредить потерю костной ткани. Подобная профилактика позитивно сказывается на дальнейшем прогнозе функционирования уже дентального имплантата и состоянии пародонта смежных зубов (фото 3-5). Если же решение о необходимости удаления зуба было принято слишком поздно, состояние области будущей имплантации может быть компрометировано, особенно в случаях перелома корня зуба и потери окружающей костной ткани. Для коррекции дефицита мягких тканей в области вмешательства в отдельных случаях можно использовать конструкции с порцией розовой керамики, но при этом нужно помнить, что исход такого лечения в конце концов окажется компромиссным (фото 6-7), а может быть – и катастрофическим при поражении тканей окружающего пародонта (фото 8).
Фото 3. Клинический случай пораженного кариесом зуба, который предварительно был пролечен эндодонтически. Было принято решение удалить зуб, дабы минимизировать потерю окружающей костной ткани.
Фото 4. Вид имплантата установленного на месте проблемного зуба.
Фото 5. Вид финишной конструкции с опорой на имплантате.
Фото 6. Гибридная конструкция в проекции 7 и 8 зубов: восстановление дефицита мягких тканей при помощи розовой керамики. Через определенный период функционирования полученный результат был оценен в качестве компромиссного.
Фото 7. Порция розовой керамики визуализировалась при улыбке пациента, учитывая, что линия улыбки проходила относительно высоко.
Фото 8. Клинический случай неудачного использования розовой керамики для восстановления дефицита мягких тканей. В подобных случаях лучше принимать решение об необходимости удаления проблемного зуба.
Стоимость
Стоимость лечения остается одним из основных факторов принятия решения относительно варианта реабилитации. Всегда нужно взвешивать показатель затрат и преимуществ, а вместе с ним – и прогноз выбранного метода лечения. Если пятилетний прогноз восстановленного зуба является сомнительным, то пациенту нет смысла начинать вкладывать в него какие-либо средства, лучше инвестировать их в дентальный имплантат. Клиницисту для выбора наиболее подходящего метода лечения можно использовать следующий пошаговый протокол:
- при низкой линии улыбки и дефиците твердых тканей зуба (меньше 4 мм над уровнем десен) – провести экструзию зуба или удлинение клинической коронки, после чего восстановить его при помощи вкладки и коронки;
- при низко линии улыбке и адекватном объеме резидуальных твердых тканей (более 4 мм над уровнем десен) – восстановить зуб при помощи вкладки и коронки;
- при высокой линии улыбки и адекватном объеме резидуальных твердых тканей (более 4 мм над уровнем десен) – восстановить зуб при помощи вкладки и коронки;
- при высокой линии улыбки и дефиците твердых тканей зуба (менее 4 мм над уровнем десен) – провести экструзию, при невозможности или неэффективности таковой прибегнуть к экстракции с последующей установкой или дентального имплантата, или мостовидной конструкции с опорой на смежные зубы.
Линия улыбки и количество остаточных тканей зубов
Одним из наиболее критических факторов для выбора метода лечения является положении линии улыбки. Чем выше линия улыбки, тем больше десен обнажается при движении губ, и тем более критическим является влияние выбранного алгоритма лечения компрометированных зубов во фронтальных участках. У пациентов же с низким положением линии улыбки небольшой эстетический компромисс подлежит большему перекрытию тканями губ, следовательно, он является не таким критическим.
Если зуб перекрывается губой в состоянии покоя, можно еще дискутировать о том, какой метод лечения является более эффективным. Чем больше зуба визуализируется при движениях губы, тем более прогнозированным должен быть выбранный алгоритм вмешательства. Следует также отметить, что у пациентов с компрометированным состоянием эстетического профиля улыбка ухудшение такового может казаться самому пациенту уже крайне катастрофическим, поэтому врач должен понимать значимость выбранного им метода реабилитации. С другой стороны, при слишком высокой линии улыбки даже самые малые нарушений эстетики приобретают критического значения.
В случаях низкого положения линии улыбки врач должен также учитывать объем оставшихся тканей, состояние резидуальных стенок, наличие ферул-эффекта и потребность в использовании штифта/вкладки. При дефиците твёрдых тканей зуба рекомендовано провести или процедуру удлинения клинической коронки, или же процедуру ортодонтической экструзии. В достаточно большом обзоре литературных данных Pantaleón продемонстрировал, что 4 мм резидуальных тканей необходимы для достижения прогнозированного долгосрочного результата. Даже если в ходе лечения возникнут определенные эстетические несоответствия, вызванные наклоном зуба или выпячиванием корня, то таковые все равно «скроются» за низкой линией улыбки. Если же объем остаточных твёрдых тканей зуба является дефицитным, а возможности для проведения экструзии зуба или удлинения коронки – ограниченными, то автор рекомендует проводить экстракцию проблемного зуба с последующей установкой имплантата или мостовидной конструкции. В определенных ситуациях может потребоваться провести процедуру по оптимизации состояния ложа имплантата или консольной части для натурализации профиля десен.
Фенотип
Хотя фенотип не является основным критерием для выбора того или иного метода лечения, но и он имеет крайне важное значение для прогноза ятрогенного вмешательства. Тонкий фенотип несколько усложняет условия для работы с мягкими тканями как в области зубов, так и в области имплантатов. Но в то же время, ключевым остается вопрос потребности в удалении зуба, нежели слишком детальной оценки фенотипа. Ведь даже при достаточной толщине мягких тканей и высокой линии улыбки, проблема коррекции определенных эстетических нюансов все же остается нерешенной.
При толстом биотипе десен зубы как правило имеют квадратную форму, и сформировать профиль прорезывания реставраций гораздо проще, по сравнению с тонким биотипом, при котором зубы, как правило, треугольные. В условиях тонкого биотипа и зубов треугольной формы, компрометации эстетических параметров линии улыбка является достаточной для того, чтобы аргументировать потребность в удалении проблемного зуба, и восстановлении участка посредством конструкции на имплантате.
Варианты восстановления
Для пациентов с низкой линией улыбки и достаточным количеством твердых тканей зуба одним из вариантов лечения является применение металлической вкладки. В обзоре литературы, проведенном Heydecke, успешность подобного подхода в трехгодичной перспективе достигает 93%. В качестве альтернативы можно использовать металлические штифты разного дизайна, композитные билдапы, вкладки из драгоценных и полудрагоценных металлов, или же таковые из литий дисиликата или диоксида циркония. Штифты с активной резьбой, согласно данных литературы, характеризуются достаточно низким уровнем выживания, и провоцируют развитие чрезмерных напряжений на стенки корня. Thorsteinsson обнаружил, что штифты Flexi-posts демонстрируют снижение напряжений на структуру корня в лабораторных условиях, а штифты без резьбы – характеризуются наименьшим уровнем развития внутренних напряжений. Самые успешные результаты восстановления эндодонтически пролеченных зубов были отмечены при использовании индивидуальных вкладок, пассивных штифтов и заводских неактивных штифтов. Кроме того, наличие 4-5 мм ферула также является залогом успеха для долгосрочного прогноза. Tan и коллеги также доказали, что при наличии ферула в 4 мм, структура зуба более устойчива к разрушению, по сравнению с условиями без наличия ферула.
Наличие 5 мм гуттаперчи в качестве апикальной пробки аналогично считается необходимым фактором успеха, как и плотный корональный герметизм. На фото 9 и 10 изображен зуб, который был пролечен эндодонтически, и восстановлен при помощи вкладки и коронки, прослужив таким образом 24 года.
Фото 9. Рентгенограмма зуба через 24 года после его восстановления при помощи вкладки и коронки. В ходе исходной диагностики у пациента был зарегистрирован толстый биотип десен и низкая линия улыбки.
Фото 10. Вид реставрации через 24 года.
При этом нужно помнить, что даже при низком положении линии улыбки, наличие 4 мм остаточных твердых тканей и надлежащем дизайне вкладки, всю работу может скомпрометировать отсутствие коронального герметизма.
При отсутствии 4 мм ферула, врач может выбрать между ортодонтической экструзией и процедурой удлинения клинической коронки. Такие подходы позволяют увеличить высоту ферула и перепрофилировать параметры биологической ширины. Согласно данным литературы ортодонтическая экструзия с или без сопутствующего удлинения коронки способствует достижению эстетически и функционально приемлемых результатов лечения. Однако, перед реализацией данных техник вмешательства нужно тщательно оценить анатомические параметры коронки и корня, особенно ниже уровня десневого прикрепления, которые могут повлиять на профиль прорезывания. Ведь идеальный результат лечения – это когда профиль прорезывания реставрации полностью имитирует таковой у соседнего собственного зуба.
При ограниченных возможностях восстановления компрометированных эндодонтически пролеченных зубов и в условиях слишком высокого положения линии улыбки, врач должен понимать, что удаление зуба – один из наиболее прогнозированных вариантов вмешательства с последующим восстановлением его коронкой на имплантате, или мостовидной конструкцией. Для большей уверенности в результате лишними не будут мероприятия по оптимизации состояния имплантологического ложа имплантата или же десневого ложа консольной части протеза. Таковые могут проводиться за счет процедуры экструзии корня или же мягкотканой аугментации.
Фото 11. Рентгенограмма имплантата, установленного на месте 8 зуба. В проблемном эндодонтически пролеченном зуба был диагностирован перелом, следовательно, было принято решение провести экстракцию, дабы сохранить объем костной ткани в проекции установки имплантата.
Фото 12. Вид реставрации в проекции 8-го зуба. Если бы врач слишком долго сомневался над тем, стоит ли удалять зуб или нет, это могло бы скомпрометировать состояние окружающих твердых тканей, и следовательно – эстетического профиля.
Заключение
В данной статье представлен один из алгоритмов выбора метода лечения компрометированных эндодонтически пролеченных фронтальных зубов относительно потребности и аргументации в проведении процедуры экстракции. Подход с удалением проблемного зуба способствует сохранению костной ткани и позволяет более правильно подойти к последующей установке имплантата. Решения о потребности удаления проблемного зуба должны приниматься вовремя, поскольку длительное функционирование проблемной коронки или реставрации может спровоцировать патологическую убыль костной ткани, нарушение целостности пародонта и развитие патологических пародонтальных карманов.
Положение линии губы является важным параметром при выборе метода лечения. Пациент должен быть проинформирован о том, что зуб может подлежать дисколорации после эндодонтического лечения, выраженность которой также будет зависит от состояния окружающих мягких тканей. Врач должен также правильно направить пациента относительно выбора того или иного протокола реабилитации с учетом потенциальных расходов на лечение. Если прогноз функционирования зуба является недостаточным, то целесообразно «инвестировать» время и деньги в дентальный имплантат, обеспечивающий надлежащий результат реабилитации.
Возможно, когда доктор DeVan заявил, что миссия стоматолога состоит в том, «чтобы сохранить то, что осталось», он имел ввиду не только проблемные зубы, но и другие аспекты, по типу мягких и твердых тканей. Своевременное удаление имплантата способствует ретенции уровня кости и профиля десен, что крайне важно для пациентов с высоким положением линии улыбки, и следовательно – является более эстетические прогнозированным вариантом лечения для них. Конечно, имплантаты – не зубы, но стоит ли идти на компромисс, когда прогноз лечения эндодонтически пролеченных компрометированных фронтальных зубов является недостаточным в отношение вложенных средств, времени лечения и долгосрочной перспективы.
Автор: Gary Solnit, DDS, MS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев