Планирование лечения эндодонтически пораженных зубов

14 сентября 2017, 8:43 14.09.2017 0

Исторически так сложилось, что в большинстве случаев пациенты полностью доверяют своему стоматологу в выборе наиболее подходящего для них алгоритма лечения. Однако диагностика, а по сути сама верификация патологии, проводимая врачом, может отличаться от аналогичной оценки самого пациента, поэтому к выбору протокола ятрогенного вмешательства нужно подходить с особой объективностью и точностью, с учетом всех полученных данных, симптомов и рекомендаций.

Планирование лечения эндодонтически пораженных зубов

Подобный подход справедлив и для случаев диагностики, и лечения в эндодонтической практике. Врач должен четко объяснить пациенту все перспективы эндодонтически пролеченного зуба, возможности его использования в качестве опоры, а также риск возникновения осложнений, при которых зуб может вообще надо будет полностью удалить. От этого зависит согласие пациента на тот или иной протокол необходимого лечения, а также понимание всех деталей такового. При эндодонтических вмешательствах каждый зуб и каждую клиническую ситуацию нужно рассматривать индивидуально. Американская ассоциация эндодонтистов рекомендует учитывать такие параметры как целесообразность проводимой реставрации, качество прилегающей костной ткани, эстетические требования, влияние системных факторов и соотношение затраты/выгода при определении того, стоит зуб сохранить или же все-таки удалить с дальнейшей перспективой замены дефекта конструкциями с опорой на имплантате.

Фактор целесообразности реставрации

Большинство зубов, требующих эндодонтического лечения, являются в некоторой степени компромиссными, поскольку по факту они уже поражены кариесом или же имеют некоторый перелом структуры. Подобные поражения негативно влияют на параметры биологической ширины и целостности ферула, что, в свою очередь, повышает риск возможной неудачи эндодонтического лечения в будущем вплоть до возникновения перелома корня. Соответствующий параметр биологической ширины между краем реставрации и костным гребнем состоит из геометрии десневой борозды, глубины эпителиального и соединительнотканного прикрепления. Данные структуры позволяют предотвратить воспаление пародонта и потерю уровня высоты костной ткани. В свою очередь, ферул, который является ничем иным, как своеобразным воротником коронки зуба, состоящим из параллельных стенок дентина, обеспечивает необходимую ретенцию и резистентность опорной единицы от возможных переломов после эндодонтического вмешательства.

Учитывая, что вышеупомянутые факторы значительно влияют на конечный результат лечения, пациенты должны быть ознакомлены с исходным их состоянием для понимания возможных рисков в долгосрочной перспективе. При удалении зубов нужно обязательно учитывать параметры биологии костной ткани, и пародонта в частности. Кроме того, необходимо тщательно опросить пациента о возможном наличие системных заболеваний или приеме некоторых препаратов, которые могут повлиять на исход лечения. Например, у пациентов, которые ранее принимали бисфосфонаты, следует избегать инвазивных процедур из-за возможного риска возникновения остеонекроза челюсти (фото 2-5). Курение и системные заболевания, такие как диабет, могут также повлиять на показатели как эндодонтической успешности, так и установленных дентальных имплантатов. Кроме того, не следует забывать и о роли небиологических факторов: сможет ли пациент обеспечить адекватный уровень гигиены после проведения эндодонтического лечения или же лечение лучше ограничить временными реставрациями.

Фото 2. Вариант экстракции зуба был исключен из-за наличия бисфосфонат-ассоциированного некроза в области неба. Клиническая фотография.

Фото 3. Вариант экстракции зуба был исключен из-за наличия бисфосфонат-ассоциированного некроза в области неба. Панорамный снимок не является достаточно диагностическим из-за наличия артефактов.

Фото 4. Вариант экстракции зуба был исключен из-за наличия бисфосфонат-ассоциированного некроза в области неба. Необходимость проведения томографического исследования – конусно-лучевой компьютерной томографии.

Фото 5. Вариант экстракции зуба был исключен из-за наличия бисфосфонат-ассоциированного некроза в области неба. Необходимость проведения томографического исследования – конусно-лучевой компьютерной томографии.

Статистические результаты

Двумя значительно влияющими факторами, которые отличают эндодонтическое лечение от лечения с использованием имплантатов, являются статистические данные относительно успешности процедур и показатели субъективной удовлетворённости пациента результатами лечения. По сути, разница между результатами этих двух разных манипуляций невелика. В ходе систематического обзора не было обнаружено почти никаких различий в выживаемости эндодонтически пролеченных зубов и реставраций с опорой на имплантаты: в долгосрочной перспективе данный показатель составлял почти 96%. С другой стороны, успешность ортопедических конструкций с разными типами опор в десятилетней перспективе составляла уже меньше – около 71%. Результаты субъективной удовлетворенности пациентов после эндолечения и имплантации также почти одинаковы, но на выбор того или иного метода прямо влияют личные пожелания больного, следовательно, данный параметр также нужно учитывать. Оба метода также являются финансово затратными, поэтому нужно также учитывать возможности страхового возмещения, как и ряд других экономических факторов.

Как правильно выбрать

Удалять или лечить эндодонтически: в решении этого вопроса нужно обеспечить пациента полной автономией, предварительно объяснив ему все нюансы имеющейся клинической ситуации (фото 6-7). Не следует забывать и об альтернативных вариантах: можно просто ничего не делать или же удалить зуб без восстановления области адентии. В таких случаях тоже нужно объяснять все возможные выгоды и риски. Согласно Положениям Американской стоматологической ассоциации, любое лечение должно проводиться "в соответствии с пожеланиями пациента, в рамках допустимых терапевтических возможностей". Рассмотрение и анализ всех факторов поможет и врачу, и пациенту наиболее аргументировано подойти к выбору необходимого алгоритма комплексного стоматологического вмешательства с дальнейшим достижением эффективных и доказательно аргументированных результатов реабилитации.

Фото 6. Рентгенограмма 16-летнего пациента, который обратился за помощью по причине болевых ощущений в области 19 зуба. Алгоритм лечения предполагал сохранение зуба, проведение эндодонтического вмешательства, хирургического удлинения коронки и выполнение реставрации. Вариант имплантации был исключен по причине роста организма ребенка.

Фото 7. Ситуация невозможности восстановления 21 зуба.

Автор: Brooke Blicher, DMD

0 комментариев