Попытка осуществить эндодонтический доступ через керамическую коронку или облицованную метолло-керамическую конструкцию может быть сопряжена с трудностями. Врач-стоматолог должен принять все меры предосторожности чтобы помочь пациентам, испытывающим боль, не причинив вреда или сколов, либо перелома имеющихся реставраций. В данной статье обсуждаются стратегии, которые могут применить практикующие врачи-стоматологи когда сталкиваются с задачей получения эндодонтического доступа через цельнокерамическую коронку.
Открытая коммуникация между специалистами
На этом этапе, если возможно, может быть полезно позвонить лечащему врачу-стоматологу, что бы уточнить, какой тип керамической системы (дисиликат циркония или дисиликат лития; монолитный или послойный) использовался для изготовления коронки. В качестве альтернативы рентгенограмма может помочь в определении материала коронки (диоксид циркония имеет рентгеноконтрастность, аналогичную металлу, в то время как дисиликат лития и фарфор имеют рентгеноконтрастность, аналогичную структуре зуба).
После постановки диагноза - воспаление пульпы и осознания пациентом необходимости эндодонтического лечения, пациент должен подписать информированное согласие с датой и его подпись должна быть засвидетельствована. Часть формы информированного согласия должна включать в себя объяснения о возможном риске разрушения или скола керамической коронки во время выполнения эндодонтического доступа.
Пациент должен понимать, что если керамический или облицовочный фарфор сколется или треснет, результатом может стать эстетическое или функциональное нарушение целостности всей конструкции, что может повлечь за собой замену коронки на новую. Однако, опытный стоматолог-ортопед, возможно сможет починить первоначальную коронку. Обговаривание данных возможных последствий с пациентом и прописывание этих фактов в амбулаторной карте пациента, вместе с обязательным подкреплением в карту подписанной формы информированного согласия, где написано, что пациенту понятным для него языком объяснены все последствия действий врача-стоматолога и риски проведенных манипуляций может оградить врача от "игры в обвиняемого" и, возможно, снять любые обвинения в халатности.
Трудности доступа
Эндодонтический доступ через многослойные реставрации представляет собой проблему, поскольку в коронка покрыта относительно тонким слоем облицовочного фарфора, к которому необходимо получить доступ в первую очередь, и этот облицовочный фарфор слабее основного материала. И врач, и пациент должны понимать, что фарфор - это хрупкий материал на основе стекла, и сверление через него может привести к образованию микротрещин, которые в свою очередь, могут ослабить структуру реставрации и привести к поломкам в будущем. Hselton с коллегами провели исследование возможности создания доступа для проведения эндодонтического лечения через 30 многослойных цельнокерамических коронок. Исследователи пришли к выводу, что как использование алмазных, так и твердосплавных карбидных боров с одинаковой частотой вызывает образование сколов, микротрещин и трещин по краю коронки. В исследовании также отмечалось, что простая работа фрезой по поверхности керамической коронки с целью создания эндодонтического доступа может ослабить соединение керамического слоя с металлом коронки, что может привести к сколам или перелому всей конструкции. Кроме того, вибрация при работе крутящихся боров по поверхности реставрации может нарушить цементную фиксацию коронки, что потенциально может привести к образованию микротрещин.
Другим интересным фактором деформации керамических коронок, в следствии эндодонтического лечения зуба является использование зажимов для фиксации коффердама, которые могут вызвать трещины вдавления на керамической части коронки в области шейки, что может привести к отслойке керамического слоя от металла. В исследовании, проведенном Wood и коллегами были рассмотрены 24 многослойные коронки с покрытием из оксида алюминия и 24 коронки, с покрытием из оксида циркония, на всех реставрациях были обнаружены сколы по краям вокруг отверстий для доступа к корню зуба, выполненных врачом-стоматологом. На четырех циркониевых коронках даже было обнаружено образование радиальных трещин в фарфоре вокруг отверстий для доступа. Авторы пришли к выводу, что создание доступа через многослойные цельнокерамические коронки приводит к значительному изменению структурной целостности керамики, что приводит к потери связи между облицовочным слоем керамики и базовым слоем металла.
Правильный выбор рабочих инструментов (боров)
Наряду с предотвращением расслоения многослойной керамики, выбор правильной конфигурации бора для создания доступа может свести к минимуму частоту образования микротрещин на керамике. К сожалению, фарфор имеет относительно низкую прочность на разрыв, которую можно определить как "измерение сопротивления материала к изломам и разрушениям при наличии трещины или дефекта". Со временем ослабленная керамика может разрушиться из-за "постоянной циклической усталости ввиду распространения трещин". Согласно исследованиям Sutherland и коллег во время создания эндодонтического доступа рекомендуется использовать алмазные боры с водно-воздушным охлаждением, что бы минимизировать возможность сколов и разрушений керамики.
Итак, какой же тип алмазного бора стоит использовать врачу-стоматологу обеспечить доступ через керамику? В исследовании Stokes и Tidmarsh использование грубого алмаза устранял вибрацию или "стук", которые могут беспокоить пациентов, но эффективность разрезания материала зависит от размера зернистости и формы бора. В ходе исследования был сделан вывод о том, что алмазный бор в форме цилиндра c куполообразным концом повышенной зернистости способен плавно проходить через твердый материал м предотвращать возникновение микротрещин в пяти случаях подготовки доступа к корню зуба через керамическую коронку. Однако исследование in vitro, проведенное Rues с коллегами, в котором изучалось сопротивление факторам разрушения многослойных керамических коронок из оксида циркония при использовании алмазных боров разной степени зернистости - 46 мкм, 107 мкм и 151 мкм, показало, что использование боров с большой степенью зернистости приводит к увеличению образования трещин на поверхности многослойных коронок из диоксида циркония и даже способствует образованию глубоких царапин в облицованном слое, что может вызвать дальнейшее распространение трещин на поверхности коронки. Следовательно, стоит использовать режущие боры меньшей зернистости, для создания эндодонтического доступа через керамическую коронку, для предотвращения деформации конструкции.
Дисиликат циркония и лития
Доступ к монолитным реставрациям из диоксида циркония и дисиликата лития представляет собой другую проблему, поскольку эти материалы труднее разрезать, чем керамику. В исследовании Qeblawi и коллег использование алмазного бора с меньшим размером зернистости, например 126 мкм, с целью подготовки эндодонтического доступа не оказывало разрущающего влияния или сильной нагрузки на реставрации из дисиликата лития. Однако использование алмазных боров с более крупной зернистостью снижает нагрузку на фиксированные при помощи композитных материалов конструкции, что способствует образованию трещин и переломов.
В систематическом обзоре Gorman и коллеги изучали влияние появления микротрещин на область создаваемого отверстия для эндодонтического доступа, рассматривали протоколы починки коронок, типы облицовочной керамики, способы изготовления коронок, влияние связующих агентов и размеров зернистости алмазных боров на прочность монолитных керамических коронок. Авторам не удалось найти "наилучшую тактику" для повышения устойчивости к разрушению цельнокерамических коронок во время создания эндодонтического доступа для лечения зубов.
В недавно проведенном исследовании Lucas и коллеги сравнивали применение алмазного бора удаления керамики (от 150 мкм до 200 мкм) с мелким алмазным бором для создания эндодонтического доступа. В исследовании отверстие для доступа диаметром 2,5 мм было сделано в центре фиксированных коронок из дисиликата лития толщиной 1 мм и зацементированных коронок из диоксида циркония толщиной 0,8 мм (фото 1). Выполненные отверстия были исследованы с помощью просвечивания, и никаких радиальных трещин на поверхности коронок отмечено не было (фото 2). Удивительно, но мелкий алмазный бор способствовал образованию большего количества сколов по краям вокруг отверстия для эндодонтического доступа (фото 3 и фото 4). После проведения испытаний на сжатие (фото 5) было докзано, что доступ выполненный мелким алмазным бором через имеющиеся на зубах коронки приводит к снижению прочности коронок и их устойчивости к разрушению как у коронок из силиката лития, так и при препарировании коронок из циркония деформации были аналогичными. Кроме того, алмазный бор для снятия керамических конструкций был более эффективным при разрезании конструкций как из диоксида циркония, так и дисиликата лития.
Фото 1. Подготовка отверстия для доступа 2,5 мм в центре коронки.
Фото 2. Просвечивание не выявило радиальных трещин ни в одном образце.
Фото 3. Видны сколы по краям коронки расходящиеся от отверстия для доступа к тканям зуба, выполненного при помощи тонкого алмазного бора.
Фото 4. Наблюдается меньше сколов в подготовленном при помощи алмазного бора для удаления керамики отверстии для эндодонтичечкого доступа.
Фото 5. Испытание керамических коронок на прочность при сжатии под прессом.
Влияние внешних факторов
Независимо от того, насколько осторожен врач-стоматолог-терапевт (эндодонтист), при формировании доступа к тканям зуба через керамическую коронку, могут произойти деформации конструкции, данное побочное явление плохо поддается контролю со стороны врача. Ссылаясь на опыт Winter использование алмазного бора со слишком высокой скоростью вращения в минуту (обороты /минуты) может привести к чрезмерным травмам, вибрации и нагреву, что может привести к образованию микротрещин. Эти трещины могут распространяться с течением времени и вызывать сколы керамических коронок, приводя к поломке реставрации. Есть еще один фактор, который врач-стоматолог не может проконтролировать, так как он носит чисто технический характер. Если керамическая реставрация тоньше, чем рекомендовано производителем, при формировании доступа к тканям зуба через керамическую коронку могут произойти сколы, трещины и перелом конструкции коронки.
Заключение
Таким образом при необходимости проведения подобных манипуляций обязательно должно быть получено согласие пациента. Если коронка облицована керамикой, для формирования доступа к тканям зуба скорее всего подойдет использование тонкого алмазного бора. Для монолитно-дисиликатных или циркониевых коронок следует рассмотреть алмазный бор для удаления грубой керамики. Рекомендуется провести дополнительное исследование по данной теме.
Авторы:
Kenneth P. Goldstein, DMD
Ronald E. Goldstein, DDS
Brandon Englert
Nathaniel C. Lawson, DMD, PhD
Thomas J. Lucas, DMD, PhD
Попытка осуществить эндодонтический доступ через керамическую коронку или облицованную метолло-керамическую конструкцию может быть сопряжена с трудностями. Врач-стоматолог должен принять все меры предосторожности чтобы помочь пациентам, испытывающим боль, не причинив вреда или сколов, либо перелома имеющихся реставраций. В данной статье обсуждаются стратегии, которые могут применить практикующие врачи-стоматологи когда сталкиваются с задачей получения эндодонтического доступа через цельнокерамическую коронку.
Открытая коммуникация между специалистами
На этом этапе, если возможно, может быть полезно позвонить лечащему врачу-стоматологу, что бы уточнить, какой тип керамической системы (дисиликат циркония или дисиликат лития; монолитный или послойный) использовался для изготовления коронки. В качестве альтернативы рентгенограмма может помочь в определении материала коронки (диоксид циркония имеет рентгеноконтрастность, аналогичную металлу, в то время как дисиликат лития и фарфор имеют рентгеноконтрастность, аналогичную структуре зуба).
После постановки диагноза - воспаление пульпы и осознания пациентом необходимости эндодонтического лечения, пациент должен подписать информированное согласие с датой и его подпись должна быть засвидетельствована. Часть формы информированного согласия должна включать в себя объяснения о возможном риске разрушения или скола керамической коронки во время выполнения эндодонтического доступа.
Пациент должен понимать, что если керамический или облицовочный фарфор сколется или треснет, результатом может стать эстетическое или функциональное нарушение целостности всей конструкции, что может повлечь за собой замену коронки на новую. Однако, опытный стоматолог-ортопед, возможно сможет починить первоначальную коронку. Обговаривание данных возможных последствий с пациентом и прописывание этих фактов в амбулаторной карте пациента, вместе с обязательным подкреплением в карту подписанной формы информированного согласия, где написано, что пациенту понятным для него языком объяснены все последствия действий врача-стоматолога и риски проведенных манипуляций может оградить врача от "игры в обвиняемого" и, возможно, снять любые обвинения в халатности.
Трудности доступа
Эндодонтический доступ через многослойные реставрации представляет собой проблему, поскольку в коронка покрыта относительно тонким слоем облицовочного фарфора, к которому необходимо получить доступ в первую очередь, и этот облицовочный фарфор слабее основного материала. И врач, и пациент должны понимать, что фарфор - это хрупкий материал на основе стекла, и сверление через него может привести к образованию микротрещин, которые в свою очередь, могут ослабить структуру реставрации и привести к поломкам в будущем. Hselton с коллегами провели исследование возможности создания доступа для проведения эндодонтического лечения через 30 многослойных цельнокерамических коронок. Исследователи пришли к выводу, что как использование алмазных, так и твердосплавных карбидных боров с одинаковой частотой вызывает образование сколов, микротрещин и трещин по краю коронки. В исследовании также отмечалось, что простая работа фрезой по поверхности керамической коронки с целью создания эндодонтического доступа может ослабить соединение керамического слоя с металлом коронки, что может привести к сколам или перелому всей конструкции. Кроме того, вибрация при работе крутящихся боров по поверхности реставрации может нарушить цементную фиксацию коронки, что потенциально может привести к образованию микротрещин.
Другим интересным фактором деформации керамических коронок, в следствии эндодонтического лечения зуба является использование зажимов для фиксации коффердама, которые могут вызвать трещины вдавления на керамической части коронки в области шейки, что может привести к отслойке керамического слоя от металла. В исследовании, проведенном Wood и коллегами были рассмотрены 24 многослойные коронки с покрытием из оксида алюминия и 24 коронки, с покрытием из оксида циркония, на всех реставрациях были обнаружены сколы по краям вокруг отверстий для доступа к корню зуба, выполненных врачом-стоматологом. На четырех циркониевых коронках даже было обнаружено образование радиальных трещин в фарфоре вокруг отверстий для доступа. Авторы пришли к выводу, что создание доступа через многослойные цельнокерамические коронки приводит к значительному изменению структурной целостности керамики, что приводит к потери связи между облицовочным слоем керамики и базовым слоем металла.
Правильный выбор рабочих инструментов (боров)
Наряду с предотвращением расслоения многослойной керамики, выбор правильной конфигурации бора для создания доступа может свести к минимуму частоту образования микротрещин на керамике. К сожалению, фарфор имеет относительно низкую прочность на разрыв, которую можно определить как "измерение сопротивления материала к изломам и разрушениям при наличии трещины или дефекта". Со временем ослабленная керамика может разрушиться из-за "постоянной циклической усталости ввиду распространения трещин". Согласно исследованиям Sutherland и коллег во время создания эндодонтического доступа рекомендуется использовать алмазные боры с водно-воздушным охлаждением, что бы минимизировать возможность сколов и разрушений керамики.
Итак, какой же тип алмазного бора стоит использовать врачу-стоматологу обеспечить доступ через керамику? В исследовании Stokes и Tidmarsh использование грубого алмаза устранял вибрацию или "стук", которые могут беспокоить пациентов, но эффективность разрезания материала зависит от размера зернистости и формы бора. В ходе исследования был сделан вывод о том, что алмазный бор в форме цилиндра c куполообразным концом повышенной зернистости способен плавно проходить через твердый материал м предотвращать возникновение микротрещин в пяти случаях подготовки доступа к корню зуба через керамическую коронку. Однако исследование in vitro, проведенное Rues с коллегами, в котором изучалось сопротивление факторам разрушения многослойных керамических коронок из оксида циркония при использовании алмазных боров разной степени зернистости - 46 мкм, 107 мкм и 151 мкм, показало, что использование боров с большой степенью зернистости приводит к увеличению образования трещин на поверхности многослойных коронок из диоксида циркония и даже способствует образованию глубоких царапин в облицованном слое, что может вызвать дальнейшее распространение трещин на поверхности коронки. Следовательно, стоит использовать режущие боры меньшей зернистости, для создания эндодонтического доступа через керамическую коронку, для предотвращения деформации конструкции.
Дисиликат циркония и лития
Доступ к монолитным реставрациям из диоксида циркония и дисиликата лития представляет собой другую проблему, поскольку эти материалы труднее разрезать, чем керамику. В исследовании Qeblawi и коллег использование алмазного бора с меньшим размером зернистости, например 126 мкм, с целью подготовки эндодонтического доступа не оказывало разрущающего влияния или сильной нагрузки на реставрации из дисиликата лития. Однако использование алмазных боров с более крупной зернистостью снижает нагрузку на фиксированные при помощи композитных материалов конструкции, что способствует образованию трещин и переломов.
В систематическом обзоре Gorman и коллеги изучали влияние появления микротрещин на область создаваемого отверстия для эндодонтического доступа, рассматривали протоколы починки коронок, типы облицовочной керамики, способы изготовления коронок, влияние связующих агентов и размеров зернистости алмазных боров на прочность монолитных керамических коронок. Авторам не удалось найти "наилучшую тактику" для повышения устойчивости к разрушению цельнокерамических коронок во время создания эндодонтического доступа для лечения зубов.
В недавно проведенном исследовании Lucas и коллеги сравнивали применение алмазного бора удаления керамики (от 150 мкм до 200 мкм) с мелким алмазным бором для создания эндодонтического доступа. В исследовании отверстие для доступа диаметром 2,5 мм было сделано в центре фиксированных коронок из дисиликата лития толщиной 1 мм и зацементированных коронок из диоксида циркония толщиной 0,8 мм (фото 1). Выполненные отверстия были исследованы с помощью просвечивания, и никаких радиальных трещин на поверхности коронок отмечено не было (фото 2). Удивительно, но мелкий алмазный бор способствовал образованию большего количества сколов по краям вокруг отверстия для эндодонтического доступа (фото 3 и фото 4). После проведения испытаний на сжатие (фото 5) было докзано, что доступ выполненный мелким алмазным бором через имеющиеся на зубах коронки приводит к снижению прочности коронок и их устойчивости к разрушению как у коронок из силиката лития, так и при препарировании коронок из циркония деформации были аналогичными. Кроме того, алмазный бор для снятия керамических конструкций был более эффективным при разрезании конструкций как из диоксида циркония, так и дисиликата лития.
Фото 1. Подготовка отверстия для доступа 2,5 мм в центре коронки.
Фото 2. Просвечивание не выявило радиальных трещин ни в одном образце.
Фото 3. Видны сколы по краям коронки расходящиеся от отверстия для доступа к тканям зуба, выполненного при помощи тонкого алмазного бора.
Фото 4. Наблюдается меньше сколов в подготовленном при помощи алмазного бора для удаления керамики отверстии для эндодонтичечкого доступа.
Фото 5. Испытание керамических коронок на прочность при сжатии под прессом.
Влияние внешних факторов
Независимо от того, насколько осторожен врач-стоматолог-терапевт (эндодонтист), при формировании доступа к тканям зуба через керамическую коронку, могут произойти деформации конструкции, данное побочное явление плохо поддается контролю со стороны врача. Ссылаясь на опыт Winter использование алмазного бора со слишком высокой скоростью вращения в минуту (обороты /минуты) может привести к чрезмерным травмам, вибрации и нагреву, что может привести к образованию микротрещин. Эти трещины могут распространяться с течением времени и вызывать сколы керамических коронок, приводя к поломке реставрации. Есть еще один фактор, который врач-стоматолог не может проконтролировать, так как он носит чисто технический характер. Если керамическая реставрация тоньше, чем рекомендовано производителем, при формировании доступа к тканям зуба через керамическую коронку могут произойти сколы, трещины и перелом конструкции коронки.
Заключение
Таким образом при необходимости проведения подобных манипуляций обязательно должно быть получено согласие пациента. Если коронка облицована керамикой, для формирования доступа к тканям зуба скорее всего подойдет использование тонкого алмазного бора. Для монолитно-дисиликатных или циркониевых коронок следует рассмотреть алмазный бор для удаления грубой керамики. Рекомендуется провести дополнительное исследование по данной теме.
Авторы:
Kenneth P. Goldstein, DMD
Ronald E. Goldstein, DDS
Brandon Englert
Nathaniel C. Lawson, DMD, PhD
Thomas J. Lucas, DMD, PhD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев