Система никель-титановых файлов WaveOne NiTi впервые была представлена на стоматологическом рынке в 2011 году. Она представляла собой предварительно упакованный и простерелизированный набор эндодонтических инструментов, которые обеспечивали надлежащую обработку системы корневых каналов с формированием их необходимой конусной формы (Webber et al, 2011; Van der Vyver, 2011). В 2015 году компания-производитель представили уже новое поколение реципрокных аналогов WaveOne Gold, которые согласно Webber (2015), характеризуются еще большей простотой использования и улучшенной клинической эффективностью.
В данной статье авторы обсудят конструктивные особенности системы WaveOne Gold Primary и некоторых ее предыдущих аналогов, поскольку таковые позволяют провести обработку каналов посредством лишь одного файла в 80-85% клинических случаев. Во второй части статьи мы обсудим, когда все же нужно использовать более одного инструмента WaveOne Gold с примерами конкретных сложных клинических случаев с изогнутыми каналами. В конце мы уделим внимание особенностям обработки очень больших каналов, которые тоже представляют сложность для врача.
При работе в каналах обычными никель-титановыми файлами они поддаются некому напряжению, которое снижает их прочность, и при повторяющихся манипуляциях может привести к излому инструмента (Sotokawa, 1988; Pruett et al, 1997). Сопротивление к скручиванию и структурная усталость являются двумя основными причинами клинических неудач с точки зрения технических характеристик инструмента (Serene et al, 1995).
Переломы во время скручивания файла возникают, когда верхушка эндоинструмента застревает в дентине корня, а остальная часть – продолжает свой круговой момент. Перелом из-за структурной усталости инструмента при изгибе (напряжение при изгибе) развивается, когда и без того уже ослабленный металлический инструмент, подвергается дополнительному напряжению. В подобных случаях излом происходит не из-за застревания кончика в дентине, а из-за достижения точки максимального изгиба (Gabel et al, 1999; Sattapan et al, 2000). Напряжение при изгибе, соответственно, зависит от особенностей анатомии корневого канала, и логично, что оно значительно выше в более изогнутых эндодонтических пространствах (Pruett et al, 1997). В 2008 году Yared провел первое исследование, посвященное вопросу переменных (возвратно-поступательных) движений рабочего эндодонтического инструмента, в качестве последнего используя ProTaper F2 (Dentsply Sirona) (Yared, 2008). Теоретически такой подход с изменением направления ротации файла уменьшает количество рабочих циклов, а следовательно – и циклическую усталость по сравнению с постоянной работой файла в одном направлении (You et al, 2010; Varela-Patiño et al, 2010). Кроме того, исследование доказало возможность использования меньшего количества инструментов, необходимых для последовательной обработки эндодонтического пространства, что также минимизирует риск чрезмерной контаминации канала и риск потенциального излома файла (Yared, 2008). Все эти факторы также помогают уменьшить время обработки эндопространства, что имеет важную экономическую значимость (You et al, 2010). Эти результаты были подтверждены в последующих исследованиях Burklein и Schäfer в 2012 году, которые сравнивали системы Reciproc (VDW) и WaveOne (Dentsply Sirona), функционирующие в возвратно-поступательном режиме, с Mtwo (VDW) и ProTaper, которые использовали по стандартному протоколу (Bürklein, Schäfer, 2012).
Реципрокные движения: суть
Принцип реципрокного движения состоит в том, что вместо только вращательного движения файлы работают в режиме реверсивного «уравновешенного усилия» (Sotokawa, 1988), которое обеспечивается предварительно запрограммированным мотором (X-Smart Plus, оснащенным наконечником с величиной редукции 6:1) (Dentsply Sirona) или новой эндодонтической системой X-Smart iQ (Dentsply Sirona) с понижающим наконечником 8:1 (в паре с iPAD mini), который способен поворачивать файлы взад-вперед в «возвратно-поступательном» движении. Движение против часовой стрелки (CCW) на 150 градусов способно обеспечить продвижение инструмента в апикальном направлении с высечением дентина из стенок корневого канала. После такового движения следует обратное ему - на 30 градусов по часовой стрелке (CW), что гарантирует предупреждение застревания кончика инструмента до момента достижения максимального торсионного напряжения. Три последовательных цикла возвратно-поступательных движений завершают одно полное вращение инструмента назад (CCW), а повторный процесс нарезки и освобождения инструмента в тканях дентина обеспечивает продвижение инструмента вглубь канала (Webber et al, 2011).
Неравномерные возвратно-поступательные движения CW / CCW системы WaveOne Gold характеризуются следующими преимуществами перед системами непрерывного вращения:
- Застревание инструмента в дентине стенок корневого канала происходит гораздо реже, что снижает торсионное напряжение инструмента (Varela-Patiño et al, 2008)
- Сокращение числа рабочих циклов в корневом канале во время его подготовки приводит к развитию меньшего напряжения на изгиб в структуре инструмента (Sattapan et al, 2000)
- Поскольку угол расцепления CCW меньше, чем предел упругости инструмента, такое соотношение обеспечивает большую безопасность использования инструмента (Ruddle, 2016)
- Уменьшение риска излома инструмента (Yared, 2008; Varela-Patiño et al, 2008).
- Все вышеперечисленные факторы позволяют файлу легко продвигаться по необходимой рабочей длине без применения к инструменту чрезмерного потенциально опасного внутреннего давления (Yared, 2008; Ruddle, 2016).
- Подобный алгоритм движений также обеспечивает возможности для выведения сформировавшихся ошурок из полости эндопространства во время его препарирования (Ruddle, 2016; De-Deus и др., 2010)
Особенности металлургического производства и дизайна инструментов
Классическая система WaveOne была изготовлена по технологии M-Wire. M-Wire обеспечивается реализацией специального термического процесса, который нацелен на то, чтобы повысить гибкость и устойчивость файла к циклической нагрузке (Gambarini et al, 2008; Shen et al, 2013). Инструменты WaveOne Gold изготавливаются путем дополнительной термической обработки уже после производства, в результате чего удается идентифицировать новую точку между переходом из состояния мартенсита в аустенит, что, в свою очередь, позволяет получить подобные суперэластические свойства. Файлы WaveOne Gold (Dentsply Sirona) на 50% более устойчивы к циклической усталости, на 80% более гибкие и на 23% эффективнее по сравнению с классической системой WaveOne (Dentsply / Maillefer, 2014, Ruddle, 2016, Webber, 2015). Благодаря сверхэластичным свойствам новой золотой сердцевины файл может казаться слегка изогнутым, когда он удаляется из изогнутого корневого канала, но только потому, что металл демонстрирует меньшую память формы по сравнению с обычным никелевым титаном или M-Wire (фото 1).
Фото 1. По причине сверхэластичных свойств файл WaveOne Gold может казаться слегка изогнутым, когда он удаляется из изогнутого корневого канала, но только потому, что металл демонстрирует меньшую память формы по сравнению с обычным никель титаном или M-Wire.
Файл можно выпрямить, а при повторном его помещении в корневой канал он без проблем следует естественной форме уже знакомого ему эндопространства (Webber, 2015). Другими преимуществами этой уменьшенной памяти формы является то, что в случаях со сложным прямым доступом можно немного предварительно подготовить файл, чтобы обеспечить удобное его размещение в отверстиях канала.
Классические инструменты WaveOne характеризовались различными дизайнами поперечного сечения по всей рабочей длине: в области окончания - круглым, в средней части и вблизи к верхней части – от формы измененного треугольного / выпуклого вида до треугольника с нулевым передним углом / выпуклым поперечным сечением, (Bürklein et al, 2012).
Файлы WaveOne Gold характеризуются параллелограммной формой (с двумя режущими краями в 85 градусов) с нецентральным поперечным сечением (Webber, 2015). Согласно Ruddle, такой дизайн ограничивает взаимодействие между файлом и дентином только одной или двумя контактными точками при любой форме поперечного сечения. Это впоследствии уменьшает риск эффектов запирания конуса и винта, что, в свою очередь, улучшает безопасность и эффективность обработки дентина корня и обеспечивает больше пространства вокруг инструмента для удаления ошурок в корональном направлении (Dentsply / Maillefer, 2014, Ruddle, 2016).
Новые файлы также характеризуются округло-суженной и полуактивно направляющей верхушкой оживальной формы, что также обеспечивает надежное прохождение файла вдоль стенки канала по определенной траектории (Webber, 2015; Ruddle, 2016).
Эндодонтическая система WaveOne Gold доступна в четырех разных размерах верхушки файлов длиной 21 мм, 25 мм и 31 мм:
1. WaveOne Gold Small File (желтое кольцо) (фото 2). Размер верхушки файла - ISO 20, а первые 3 мм файла (D1-D3) имеют непрерывную конусную форму величиной в 7%.
Фото 2. WaveOne Gold Small File (20/07).
2. WaveOne Gold Primary File (красное кольцо) (фото 3). Размер верхушки файла ISO 25, а первые 3 мм файла (D1-D3) имеют непрерывную конусную форму величиной в 7%.
Фото 3. WaveOne Gold Primary File (25/07).
3. WaveOne Gold Medium File (зеленое кольцо) (фото 4). Размер верхушки файла ISO 35, а первые 3 мм файла (D1-D3) имеют непрерывную конусную форму величиной в 6%.
Фото 4. WaveOne Gold Medium File (35/06).
4. WaveOne Gold Medium File (белое кольцо) (фото 5). Размер верхушки файла ISO 45, а первые 3 мм файла (D1-D3) имеют непрерывную конусную форму величиной в 5%.
Фото 5. WaveOne Gold Large File (45/05).
В диапазоне D4-D16 каждый файл характеризуется постепенно уменьшающимся конусным дизайном, который обеспечивает надлежащую гибкость файла, а также возможность сохранения надлежащей части дентина в области корневого канала (метод консервативного препарирования эндопространства) (Ruddle, 2016, Webber, 2015). Файлы WaveOne Gold также характеризуются уменьшенными 11-миллиметровыми ручками (фото 6), которыми врачу легче манипулировать в области дистальных зубов. Инструменты кодируются цветом (в соответствии с размером ISO) и расширяющимся кольцом ABS после автоклавирования для контроля одноразового использования (Webber, 2015).
Фото 6. Ручки файлов WaveOne на 2 мм короче, чем у предыдущего поколения инструментов.
Все вышеперечисленные функции данной файловой системы обеспечивают возможности для проведения прогнозированных и клинически успешных разных типов эндодонтических вмешательств. Таким образом, WaveOne Gold позволяют провести полную обработку эндопространства посредством лишь одного инструмента с дополнительной надлежащей ирригацией канала, которая способствует достижению эффективных клинических результатов лечения (фото 7).
Фото 7. Рентгенограмма первого моляра верхней челюсти после лечения с использованием первичного файла WaveOne Gold. Активация ирригационного раствора проводилась посредством скайлера (NSK, Tokyo, Japan) и аппарата для активации EDDY (VDW, Germany). Обратите внимание на качество обтурации в области апикальных бифуркаций, что свидетельствует об эффективности использования первичного файла WaveOne 25/07.
Клинические рекомендации относительно использования инструментов WaveOne Gold
1. Обеспечить адекватный доступ
Всегда важно подготовить адекватную полость доступа, чтобы обеспечить прямолинейный путь к эндопространству после удаления тканей пульпы. Ультразвуковые системы, например, Start-X (Dentsply Sirona) являются эффективными в случаях кальцификаций пульпы и модификации стенок полости доступа. Учитывая, что WaveOne Gold характеризуются еще и меньшей памятью формы по сравнению с обычными NiTi или M-Wire инструментами, можно проводить незначительный изгиб кончика файла, для того чтобы облегчить его доступ в эндопространство.
2. Выбор правильного файла WaveOne Gold
Следующие рекомендации могут использоваться для выбора файла WaveOne Gold.
а. WaveOne Gold Primary File (25/07) (фото 3)
Любой канал, для которого используются К-файлы размером 08 и 10, должен быть разработан до рабочей длинны, после чего формируют ковровую дорожку или же такую траекторию, на которой файл размером 15 чувствовал бы себя свободно по всей рабочей длине. Такой алгоритм подходит для большиства систем корневых каналов со среднестатистической длиной и изгибами средней величины в области середины или верхушки корня.
b. WaveOne Gold Medium file (35/06) (фото 4)
Любой канал, в котором К-файлы размером 20 или 25 чувствуют себя свободно, не требует дополнительной обработки инструментами меньшего размера. Такое наблюдается при корневых каналах большего диаметра и с преимущественно прямой траекторией. Данный вид инструмента также может использовать после первичного файла для достижения необходимой формы канала, или же при риске предварительной недостаточной очистки эндопространства.
с. WaveOne Gold Large file (45/05) (фото 5)
Любой канал, в котором К-файлы размером 30 или 35 чувствуют себя свободно, не требует дополнительной обработки инструментами меньшего размера. Такое наблюдается при корневых каналах большего диаметра и с преимущественно прямой траекторией. Данный файл также можно использовать после файлов среднего размера для воссоздания необходимой формы, или при риске предварительной недостаточной очистки эндопространства.
d. WaveOne Gold Small file (20/07) (фото 2)
WaveOne Gold Small file в основном используется, когда первичный файл 25/07 не может пассивно проникнуть до апикального окончания, или же в случаях, когда врач чувствует себя не слишком уверенно после обработки эндопространства первичным файлом. При достижении все рабочей длинны посредством WaveOne Gold Small file клиницист может дополнительно модифицировать форму канала или же увеличить его размер с использованием инструмента 25/07. Таким образом, WaveOne Gold Small может рассматриваться как переходной между маленьким и первичным инструментом для обработки эндодонтического пространства (Ruddle, 2016).
Однако в каналах со сложными апикальными изгибами или со значительной длиной, WaveOne Gold Small можно использовать в качестве первичной подготовки, обеспечивая надлежащую безопасность вмешательства. При достижении данным файлом рабочей длины клиницист может остановиться на данном этапе обработки, или же модифицировать ее при помощи файлов большего размера по типу 25/07.
Клинический протокол для подготовки канала с помощью файла Primary WaveOne Gold
При выборе инструмента Primary WaveOne Gold канал, как правило, сначала нужно разработать файлами 08 и 10 по всей рабочей длине с последующей подготовкой ковровой дорожки до момента, когда К-файл 15 сможет достигнуть данной рабочей длины. Для формирования надлежащей ковровой дорожки авторы рекомендуют следовать алгоритму, описанному в клиническом случае с 40-летней пациенткой, у которой проводили лечение правого верхнего премоляра с предварительным удалением старой композитной пломбы (фото 8).
Фото 8. Рентгенограмма девитального первого премоляра верхней челюсти слева: кариес под старой пломбой.
Определение проходимости канала и формирование адекватной микроковровой дорожки и ее увеличенного аналога
После оценки рабочей длины по данным рентгенологического снимка оценивают проходимость канал инструментами размера 08 или 10 с применением вязкого хелатирующего агента. После определения параметров проходимости канала (фото 9) проверяют его рабочую длину (фото 10), и формируют микроковровую дорожку при помощи инструментов из нержавеющей стали (Van der Vyver, 2011).
Фото 9. Прохождение щечного канала К-файлом 10 размера.
Фото 10. Позиция файлов во время определения длины каналов: К-файлы 10 размера в щечном и небном корнях.
Рекомендуется использовать К-файлы размером 08 или 10 с вертикальными движениями «туда и обратно» и амплитудой в 1 мм от показателя рабочей длины. Амплитуду со временем увеличивают до примерно 4 мм, поскольку неровности канала сглаживают в ходе обработки (Van der Vyver , 2011). Минимальным требованием к препарированию является достижение свободных параметров канала для файла размером 10 (Bürklein et al, 2012; Van der Vyver, 2011). Чтобы подтвердить проходимость, К-файл размером 10 вводят на полную рабочую длину канала. Файл отводят на 1 мм от апикального сужения и проверяют, может ли он достигнуть той же глубины введения лишь под легким движением пальца врача. Аналогично проверяют качество ковровой дорожки, отводя инструмент на 2 мм от показателя рабочей длинны. При подтверждении протокола при отводе файла на 4-5 мм можно утверждать о наличии адекватной микро-ковровой дорожки (фото 11). Только после этого этапа приступают к формированию увеличенной ковровой дорожки. С этой целью используют либо ProGlider (Dentsply Sirona) (фото 12), либо WaveOne Gold Glider (Dentsply Sirona).
Фото 11. Подтверждение проходимости и формирования ковровой дорожки: К-файл 10 размера должен проходить свободно в диапазоне 4-5 мм выше рабочей длины без каких-либо препятствий.
Фото 12. Для расширения микроковровой дорожки использовали ProGlider (Dentsply Sirona).
ProGlider представляет собой ротационный инструмент с наконечником 16 размера по ISO и 2% конусностью, изготовленный по технологии M-Wire. Затем конусность постепенно увеличивается до 8,5% на 18 мм активных режущих канавок. WaveOne Gold Glider работает в возвратно-поступательном режиме, и характеризуется кончиком размером 15 по ISO и 2% конусностью и сердцевина которого изготовлена из золота.
Подготовка канала с помощью файла Primary WaveOne Gold
Данный тип инструмента помогает обеспечить безопасную обработку эндопространства, уменьшая риск напряжения инструмента и выведения ошурков в заапикальное пространство, не компрометируя при этом режущей эффективности файла. После формирования ковровой дорожки, первичный файл вводят в щечный или небный канал и регистрируют начальную глубину проникновения инструмента, используя для этого резиновый стоппер и верхушку бугра зуба в качестве контрольной точки (фото 13а). После этого инструмент удаляют и аналогичную процедуру проводят в другом канале, определяя среднее значение между двумя каналами. Затем перемещают резиновый стоппер на рабочую длину на 4-6 мм длиннее изначальных данных регистрации длины канала (фото 13b). Первичный файл при наличие ирригационного раствора (гипохлорита натрия (NaOCl) может пассивно проходить во внутрь канала под действием возвратно-поступательных движений наконечника. Выметающие движения используются только в каналах с неравномерной морфологией или же с целью удаления некоторых неровностей эндопространства. Цель первого прохождения канала состоит только в том, чтобы прорезать путь к апикальной области корня (фото 13c), пока резиновый стоппер не достигнет контрольной точки – таким образом, врач знает, что инструмент пора удалить и очистить от ошурок (фото 14). После этого важно проверить состояние всех режущих областей инструмента (фото 15) перед его повторным использованием.
Фото 13. Регистрация начальной глубины погружения файла при помощи стоппера (а); корректировки позиции стоппера относительно рабочей длины: он на 4-6 мм длиннее по сравнению с начальными параметрами (b); активация реципрокного файла до момента достижения необходимой глубины.
Фото 14. Вид первичного файла WaveOne после первого рабочего цикла.
Фото 15. Сравнение режущих граней файлов WaveOne до и после использования: расширение режущих поверхностей в области апикальных 3 мм является довольно редким явлением при подготовке ковровой дорожки перед препарированием канала файлом WaveOne.
После очистки файла приступают к формированию отпрепарированного эндопространства в другом канале по тому же протоколу. Для полной очистки канала дополнительно используют ирригационный раствор (NaOCl) (фото 16a) с параллельным использованием К-файлов размером 08 или 10 по технике подзаводки часов (для рекапитуляции) (фото 16b), после чего проводят повторную ирригационную обработку (фото 16c).
Фото 16. Ирригация эндопространства посредством гипохлорита натрия (а); работа К-файлами размера 08 и 10 по технике подзаводки часов (b); этап окончательной ирригации (с).
Цель рекапитуляции состоит в том, чтобы предупредить уплотнение ошурков в апикальной части корня и с помощью раствора вымыть их наружу. После этого и инструмент, и канал готовы к новому циклу препарирования. Резиновый стоппер снова регулируется на 4-6 мм длиннее или же на уровне рабочей длины (фото 17а). Опять же цель данного цикла обработки состоит в полном прохождении канала, пока не будет достигнута полная рабочая длина эндопространства (фото 17b).
Фото 17. Повторная корректировка позиции стоппера относительно предварительно определенной рабочей длины (а); повторная активация файла до достижения необходимой глубины (b).
Когда наконечник первичного файла достигает полной рабочей длины, файл извлекается из канала и проверяется. Некоторые авторы утверждают, что наличие ошурок на верхних 2-3 мм инструмента свидетельствует об адекватной обработке апикальной части корня. При отсутствии ошурок на окончании инструмента рекомендуется продолжить обработку файлом WaveOne Medium и WaveOne Large. Достижение апикального окончания с помощью никель-титанового файла также является еще одной альтернативной модификацией протокола (Ruddle, 2016). Например, если окончательное препарирование канала было проведено посредством инструмента 25/07, то добиться к апикальной части корня можно при помощи никель-титанового файла размером 25/02 (Dentply Sirona). Если качество обработки подтверждено и соответствует размеру гуттаперчевого штифта размером 25 GuttaCore Obturator (Dentsply Sirona), используемого для проведения контроля посредством рентгенографии, тогда цикл можно считать завершенным. Если же файл 25/02 NiTi свободно проходит по рабочей длине и вне ее показателя, это означает, что диаметр апикального отверстия больше 0,25 мм. В этих случаях рекомендуется проверить апикальное отверстие при помощи ручного никель-титанового файла размером 30/02. Если этот инструмент плотно прилегает по рабочей длине, то можно подтвердить размер 30 по ISO. Если файл размером 30/02 свободно проходит по рабочей длине, можно переходить к инструменту Medium WaveOne Gold или, если необходимо, к инструменту Large WaveOne Gold. В представленном на фото клиническом случае ручной файл размером 25/02 плотно прилегает по длине щечного и небного каналов (фото 18). Адекватность подгонки также была проверена посредством гуттаперчевого штифта на рентгенограмме (фото 19).
Фото 18. Подтверждение окончательной формы канала никель-титановым инструментом размера 25/02.
Фото 19. Рентгенологический контроль с использованием гуттаперчевых штифтов.
Отпрепарированные каналы заполнили 17% раствором ЭДТА и активировали в течение 1 минуты с помощью насадки EDDY Endo Irrigation Tip (VDW), которая приводится в действие аппаратом Soniflex LUX 2000L (KAVO) (фото 20). После этого окончательная дезинфекция достигается путем активации 3,5% нагретого раствора гипохлорита натрия в течение 3 минут, который активируется той же насадкой. Каналы высушивают бумажными штифтами и обтурируют гуттаперчей и герметиком Pulp Canal Sealer (Kerr), посредством аппарата Calamus Dual Obturation Unit (Dentsply Sirona).
Фото 20. Насадка для активации ирригантов EDDY Endo Irrigation Tip (VDW) на воздушном скайлере (Soniflex LUX 2000L, KAVO).
На фото 21 изображен конечный результат обтурации. Обратите внимание на обтурированный дополнительный канал в области небного корня. Все проиллюстрированные ниже клинические случаи демонстрируют эффективность использования техники одного инструмента Primary WaveOne Gold для препарирования эндодонтического пространства.
Фото 21. Вид после лечения: наличие обтурированного средне-латерального канала (указанный стрелкой).
Клинический случай 1
31-летняя женщина обратилась за помощью по поводу девитального левого первого моляра на нижней челюсти. На фото 22а изображена рентгенограмма до лечения, а на фото 22b – после (обтурация двух мезиальных и одного дистального корневых каналов с использованием одного файла WaveOne Gold 25/07).
Фото 22. Рентгенограмма до лечения (а); рентгенограмма после лечения (b).
Клинический случай 2
52-летняя женщина обратилась за помощью по поводу необратимого пульпита правого первого премоляра верхней челюсти. На периапикальной рентгенограмме можно увидеть глубоко посаженную ранее размещенную композиционную реставрацию II класса (фото 23а). После формирования доступа были обнаружены 3 корневых канала (два щечных и один небный). Все 3 корневых канала были отпрепарированы посредством одного файла WaveOne Gold Primary 25/07 после формирования ковровой дорожки с использованием K-файлов из нержавеющей стали и ProGlider. На фото 23b продемонстрирован результат лечения после установки стекловолоконного штифта и композитной реставрации.
Фото 23. Рентгенограмма до лечения (а); рентгенограмма после лечения (b).
Клинический случай 3
41-летняя пациентка обратилась за помощью по поводу девитального левого первого моляра на верхней челюсти, который был восстановлен керамической коронкой. На рентгенограмме (фото 24а) и КЛКТ-срезе была подтверждена коническая конфигурацию корня. После формирования доступа были идентифицированы мезио-щечный, дисто-щечный и небный корневые каналы, подготовка ковровой дорожки в которых проводилась с использованием K-файлов из нержавеющей стали и ProGlider. На фото 24b изображена рентгенограмма после лечения.
Фото 24. Рентгенограмма до лечения (а); рентгенограмма после лечения (b).
Клинический случай 4
51-летний мужчина обратился за помощью по поводу девитального клыка нижней челюсти справа. На прицельной рентгенограмме была обнаружена сложная система корневых каналов (фото 25а). КЛКТ-скан подтвердил наличие двух отдельных корней. Также на рентгенограмме визуализировалась пластинка после предварительно проводимой процедуры остеотомии 11 лет назад, в ходе которой хирург повредил корень второго премоляра нижней челюсти. MTA был использован в качестве материала для обтурации. Полость доступа была подготовлена с губной стороны зуба, чтобы обеспечить прямой доступ к двум системам корневых каналов. После подготовки ковровой дорожки, каналы обрабатывали посредством 25/07 WaveOne Gold. Для проверки адекватности обработки проводили контрольную рентгенографию, используя гуттаперчевые штифты WaveOne Gold Gutta-Percha (фото 25b). На фото 15c показан конечный результат после обтурации корневого канала, полость доступа закрывали SDR(Dentsply Sirona) и покрывали конечным слоем Ceram.x SphereTECTM (Dentsply Sirona).
Фото 25. Рентгенограмма до лечения: бифуркация канала в области середины корня; визуализация результата резекции верхушки в области первого премоляра; МТА был упакован в качестве обтурационного матерала (а); установка двух штифтов Primary WaveOne Gold Gutta-Percha Points после препарирования канала (b); вид после лечения (с).
Клинический случай 5
46-летняя женщина обратилась за помощью по поводу девитального первого премоляра верхней челюсти слева. На рентгенограмме были обнаружены признаки предварительного эндодонтического лечения (фото 26а). Все четыре канала (мезио-щечный, второй мезио-щечный, дисто-щечный и небный) препарировали K-файлами из нержавеющей стали для формирования ковровой дорожки и инструментом ProGlider. Фото 26b демонстрирует рентгенограмму после лечения. Небные и дисто-щечный корневые каналы были обтурированы штифтами WaveOne GOLD Primary Gutta Percha Points, а два мезио-щечных - посредством GuttaCore размером 25 мм.
Фото 26. Рентгенограмма до лечения (а); рентгенограмма после лечения: обтурация всех четырех каналов после обработки их файлом WaveOne Gold (b).
Выводы
Конструкция и специфика металлургического производства инструментов WaveOne Gold обеспечивают повышенную эффективность нарезки данных файлов, а также их высокую гибкость и профилактику излома при одиночном использовании инструмента.
В приблизительно 80-85% клинических случаев клиницист нуждается только в одном файле Primary WaveOne Gold для полной инструментальной обработки канала.
Техника инструментальной обработки канала посредством одного инструмента WaveOne Gold Primary обеспечивает три различных клинических преимущества: безопасность, простоту и успешность проведения эндодонтического вмешательства.
Авторы: Peet van der Vyver, Martin Vorster (Университет Претории, Южная Африка)
Реципрокные инструменты WaveOne Gold в клинической практике (часть 2)
Реципрокные инструменты WaveOne Gold в клинической практике (часть 3)
Производители:
Система никель-титановых файлов WaveOne NiTi впервые была представлена на стоматологическом рынке в 2011 году. Она представляла собой предварительно упакованный и простерелизированный набор эндодонтических инструментов, которые обеспечивали надлежащую обработку системы корневых каналов с формированием их необходимой конусной формы (Webber et al, 2011; Van der Vyver, 2011). В 2015 году компания-производитель представили уже новое поколение реципрокных аналогов WaveOne Gold, которые согласно Webber (2015), характеризуются еще большей простотой использования и улучшенной клинической эффективностью.
В данной статье авторы обсудят конструктивные особенности системы WaveOne Gold Primary и некоторых ее предыдущих аналогов, поскольку таковые позволяют провести обработку каналов посредством лишь одного файла в 80-85% клинических случаев. Во второй части статьи мы обсудим, когда все же нужно использовать более одного инструмента WaveOne Gold с примерами конкретных сложных клинических случаев с изогнутыми каналами. В конце мы уделим внимание особенностям обработки очень больших каналов, которые тоже представляют сложность для врача.
При работе в каналах обычными никель-титановыми файлами они поддаются некому напряжению, которое снижает их прочность, и при повторяющихся манипуляциях может привести к излому инструмента (Sotokawa, 1988; Pruett et al, 1997). Сопротивление к скручиванию и структурная усталость являются двумя основными причинами клинических неудач с точки зрения технических характеристик инструмента (Serene et al, 1995).
Переломы во время скручивания файла возникают, когда верхушка эндоинструмента застревает в дентине корня, а остальная часть – продолжает свой круговой момент. Перелом из-за структурной усталости инструмента при изгибе (напряжение при изгибе) развивается, когда и без того уже ослабленный металлический инструмент, подвергается дополнительному напряжению. В подобных случаях излом происходит не из-за застревания кончика в дентине, а из-за достижения точки максимального изгиба (Gabel et al, 1999; Sattapan et al, 2000). Напряжение при изгибе, соответственно, зависит от особенностей анатомии корневого канала, и логично, что оно значительно выше в более изогнутых эндодонтических пространствах (Pruett et al, 1997). В 2008 году Yared провел первое исследование, посвященное вопросу переменных (возвратно-поступательных) движений рабочего эндодонтического инструмента, в качестве последнего используя ProTaper F2 (Dentsply Sirona) (Yared, 2008). Теоретически такой подход с изменением направления ротации файла уменьшает количество рабочих циклов, а следовательно – и циклическую усталость по сравнению с постоянной работой файла в одном направлении (You et al, 2010; Varela-Patiño et al, 2010). Кроме того, исследование доказало возможность использования меньшего количества инструментов, необходимых для последовательной обработки эндодонтического пространства, что также минимизирует риск чрезмерной контаминации канала и риск потенциального излома файла (Yared, 2008). Все эти факторы также помогают уменьшить время обработки эндопространства, что имеет важную экономическую значимость (You et al, 2010). Эти результаты были подтверждены в последующих исследованиях Burklein и Schäfer в 2012 году, которые сравнивали системы Reciproc (VDW) и WaveOne (Dentsply Sirona), функционирующие в возвратно-поступательном режиме, с Mtwo (VDW) и ProTaper, которые использовали по стандартному протоколу (Bürklein, Schäfer, 2012).
Реципрокные движения: суть
Принцип реципрокного движения состоит в том, что вместо только вращательного движения файлы работают в режиме реверсивного «уравновешенного усилия» (Sotokawa, 1988), которое обеспечивается предварительно запрограммированным мотором (X-Smart Plus, оснащенным наконечником с величиной редукции 6:1) (Dentsply Sirona) или новой эндодонтической системой X-Smart iQ (Dentsply Sirona) с понижающим наконечником 8:1 (в паре с iPAD mini), который способен поворачивать файлы взад-вперед в «возвратно-поступательном» движении. Движение против часовой стрелки (CCW) на 150 градусов способно обеспечить продвижение инструмента в апикальном направлении с высечением дентина из стенок корневого канала. После такового движения следует обратное ему - на 30 градусов по часовой стрелке (CW), что гарантирует предупреждение застревания кончика инструмента до момента достижения максимального торсионного напряжения. Три последовательных цикла возвратно-поступательных движений завершают одно полное вращение инструмента назад (CCW), а повторный процесс нарезки и освобождения инструмента в тканях дентина обеспечивает продвижение инструмента вглубь канала (Webber et al, 2011).
Неравномерные возвратно-поступательные движения CW / CCW системы WaveOne Gold характеризуются следующими преимуществами перед системами непрерывного вращения:
- Застревание инструмента в дентине стенок корневого канала происходит гораздо реже, что снижает торсионное напряжение инструмента (Varela-Patiño et al, 2008)
- Сокращение числа рабочих циклов в корневом канале во время его подготовки приводит к развитию меньшего напряжения на изгиб в структуре инструмента (Sattapan et al, 2000)
- Поскольку угол расцепления CCW меньше, чем предел упругости инструмента, такое соотношение обеспечивает большую безопасность использования инструмента (Ruddle, 2016)
- Уменьшение риска излома инструмента (Yared, 2008; Varela-Patiño et al, 2008).
- Все вышеперечисленные факторы позволяют файлу легко продвигаться по необходимой рабочей длине без применения к инструменту чрезмерного потенциально опасного внутреннего давления (Yared, 2008; Ruddle, 2016).
- Подобный алгоритм движений также обеспечивает возможности для выведения сформировавшихся ошурок из полости эндопространства во время его препарирования (Ruddle, 2016; De-Deus и др., 2010)
Особенности металлургического производства и дизайна инструментов
Классическая система WaveOne была изготовлена по технологии M-Wire. M-Wire обеспечивается реализацией специального термического процесса, который нацелен на то, чтобы повысить гибкость и устойчивость файла к циклической нагрузке (Gambarini et al, 2008; Shen et al, 2013). Инструменты WaveOne Gold изготавливаются путем дополнительной термической обработки уже после производства, в результате чего удается идентифицировать новую точку между переходом из состояния мартенсита в аустенит, что, в свою очередь, позволяет получить подобные суперэластические свойства. Файлы WaveOne Gold (Dentsply Sirona) на 50% более устойчивы к циклической усталости, на 80% более гибкие и на 23% эффективнее по сравнению с классической системой WaveOne (Dentsply / Maillefer, 2014, Ruddle, 2016, Webber, 2015). Благодаря сверхэластичным свойствам новой золотой сердцевины файл может казаться слегка изогнутым, когда он удаляется из изогнутого корневого канала, но только потому, что металл демонстрирует меньшую память формы по сравнению с обычным никелевым титаном или M-Wire (фото 1).
Фото 1. По причине сверхэластичных свойств файл WaveOne Gold может казаться слегка изогнутым, когда он удаляется из изогнутого корневого канала, но только потому, что металл демонстрирует меньшую память формы по сравнению с обычным никель титаном или M-Wire.
Файл можно выпрямить, а при повторном его помещении в корневой канал он без проблем следует естественной форме уже знакомого ему эндопространства (Webber, 2015). Другими преимуществами этой уменьшенной памяти формы является то, что в случаях со сложным прямым доступом можно немного предварительно подготовить файл, чтобы обеспечить удобное его размещение в отверстиях канала.
Классические инструменты WaveOne характеризовались различными дизайнами поперечного сечения по всей рабочей длине: в области окончания - круглым, в средней части и вблизи к верхней части – от формы измененного треугольного / выпуклого вида до треугольника с нулевым передним углом / выпуклым поперечным сечением, (Bürklein et al, 2012).
Файлы WaveOne Gold характеризуются параллелограммной формой (с двумя режущими краями в 85 градусов) с нецентральным поперечным сечением (Webber, 2015). Согласно Ruddle, такой дизайн ограничивает взаимодействие между файлом и дентином только одной или двумя контактными точками при любой форме поперечного сечения. Это впоследствии уменьшает риск эффектов запирания конуса и винта, что, в свою очередь, улучшает безопасность и эффективность обработки дентина корня и обеспечивает больше пространства вокруг инструмента для удаления ошурок в корональном направлении (Dentsply / Maillefer, 2014, Ruddle, 2016).
Новые файлы также характеризуются округло-суженной и полуактивно направляющей верхушкой оживальной формы, что также обеспечивает надежное прохождение файла вдоль стенки канала по определенной траектории (Webber, 2015; Ruddle, 2016).
Эндодонтическая система WaveOne Gold доступна в четырех разных размерах верхушки файлов длиной 21 мм, 25 мм и 31 мм:
1. WaveOne Gold Small File (желтое кольцо) (фото 2). Размер верхушки файла - ISO 20, а первые 3 мм файла (D1-D3) имеют непрерывную конусную форму величиной в 7%.
Фото 2. WaveOne Gold Small File (20/07).
2. WaveOne Gold Primary File (красное кольцо) (фото 3). Размер верхушки файла ISO 25, а первые 3 мм файла (D1-D3) имеют непрерывную конусную форму величиной в 7%.
Фото 3. WaveOne Gold Primary File (25/07).
3. WaveOne Gold Medium File (зеленое кольцо) (фото 4). Размер верхушки файла ISO 35, а первые 3 мм файла (D1-D3) имеют непрерывную конусную форму величиной в 6%.
Фото 4. WaveOne Gold Medium File (35/06).
4. WaveOne Gold Medium File (белое кольцо) (фото 5). Размер верхушки файла ISO 45, а первые 3 мм файла (D1-D3) имеют непрерывную конусную форму величиной в 5%.
Фото 5. WaveOne Gold Large File (45/05).
В диапазоне D4-D16 каждый файл характеризуется постепенно уменьшающимся конусным дизайном, который обеспечивает надлежащую гибкость файла, а также возможность сохранения надлежащей части дентина в области корневого канала (метод консервативного препарирования эндопространства) (Ruddle, 2016, Webber, 2015). Файлы WaveOne Gold также характеризуются уменьшенными 11-миллиметровыми ручками (фото 6), которыми врачу легче манипулировать в области дистальных зубов. Инструменты кодируются цветом (в соответствии с размером ISO) и расширяющимся кольцом ABS после автоклавирования для контроля одноразового использования (Webber, 2015).
Фото 6. Ручки файлов WaveOne на 2 мм короче, чем у предыдущего поколения инструментов.
Все вышеперечисленные функции данной файловой системы обеспечивают возможности для проведения прогнозированных и клинически успешных разных типов эндодонтических вмешательств. Таким образом, WaveOne Gold позволяют провести полную обработку эндопространства посредством лишь одного инструмента с дополнительной надлежащей ирригацией канала, которая способствует достижению эффективных клинических результатов лечения (фото 7).
Фото 7. Рентгенограмма первого моляра верхней челюсти после лечения с использованием первичного файла WaveOne Gold. Активация ирригационного раствора проводилась посредством скайлера (NSK, Tokyo, Japan) и аппарата для активации EDDY (VDW, Germany). Обратите внимание на качество обтурации в области апикальных бифуркаций, что свидетельствует об эффективности использования первичного файла WaveOne 25/07.
Клинические рекомендации относительно использования инструментов WaveOne Gold
1. Обеспечить адекватный доступ
Всегда важно подготовить адекватную полость доступа, чтобы обеспечить прямолинейный путь к эндопространству после удаления тканей пульпы. Ультразвуковые системы, например, Start-X (Dentsply Sirona) являются эффективными в случаях кальцификаций пульпы и модификации стенок полости доступа. Учитывая, что WaveOne Gold характеризуются еще и меньшей памятью формы по сравнению с обычными NiTi или M-Wire инструментами, можно проводить незначительный изгиб кончика файла, для того чтобы облегчить его доступ в эндопространство.
2. Выбор правильного файла WaveOne Gold
Следующие рекомендации могут использоваться для выбора файла WaveOne Gold.
а. WaveOne Gold Primary File (25/07) (фото 3)
Любой канал, для которого используются К-файлы размером 08 и 10, должен быть разработан до рабочей длинны, после чего формируют ковровую дорожку или же такую траекторию, на которой файл размером 15 чувствовал бы себя свободно по всей рабочей длине. Такой алгоритм подходит для большиства систем корневых каналов со среднестатистической длиной и изгибами средней величины в области середины или верхушки корня.
b. WaveOne Gold Medium file (35/06) (фото 4)
Любой канал, в котором К-файлы размером 20 или 25 чувствуют себя свободно, не требует дополнительной обработки инструментами меньшего размера. Такое наблюдается при корневых каналах большего диаметра и с преимущественно прямой траекторией. Данный вид инструмента также может использовать после первичного файла для достижения необходимой формы канала, или же при риске предварительной недостаточной очистки эндопространства.
с. WaveOne Gold Large file (45/05) (фото 5)
Любой канал, в котором К-файлы размером 30 или 35 чувствуют себя свободно, не требует дополнительной обработки инструментами меньшего размера. Такое наблюдается при корневых каналах большего диаметра и с преимущественно прямой траекторией. Данный файл также можно использовать после файлов среднего размера для воссоздания необходимой формы, или при риске предварительной недостаточной очистки эндопространства.
d. WaveOne Gold Small file (20/07) (фото 2)
WaveOne Gold Small file в основном используется, когда первичный файл 25/07 не может пассивно проникнуть до апикального окончания, или же в случаях, когда врач чувствует себя не слишком уверенно после обработки эндопространства первичным файлом. При достижении все рабочей длинны посредством WaveOne Gold Small file клиницист может дополнительно модифицировать форму канала или же увеличить его размер с использованием инструмента 25/07. Таким образом, WaveOne Gold Small может рассматриваться как переходной между маленьким и первичным инструментом для обработки эндодонтического пространства (Ruddle, 2016).
Однако в каналах со сложными апикальными изгибами или со значительной длиной, WaveOne Gold Small можно использовать в качестве первичной подготовки, обеспечивая надлежащую безопасность вмешательства. При достижении данным файлом рабочей длины клиницист может остановиться на данном этапе обработки, или же модифицировать ее при помощи файлов большего размера по типу 25/07.
Клинический протокол для подготовки канала с помощью файла Primary WaveOne Gold
При выборе инструмента Primary WaveOne Gold канал, как правило, сначала нужно разработать файлами 08 и 10 по всей рабочей длине с последующей подготовкой ковровой дорожки до момента, когда К-файл 15 сможет достигнуть данной рабочей длины. Для формирования надлежащей ковровой дорожки авторы рекомендуют следовать алгоритму, описанному в клиническом случае с 40-летней пациенткой, у которой проводили лечение правого верхнего премоляра с предварительным удалением старой композитной пломбы (фото 8).
Фото 8. Рентгенограмма девитального первого премоляра верхней челюсти слева: кариес под старой пломбой.
Определение проходимости канала и формирование адекватной микроковровой дорожки и ее увеличенного аналога
После оценки рабочей длины по данным рентгенологического снимка оценивают проходимость канал инструментами размера 08 или 10 с применением вязкого хелатирующего агента. После определения параметров проходимости канала (фото 9) проверяют его рабочую длину (фото 10), и формируют микроковровую дорожку при помощи инструментов из нержавеющей стали (Van der Vyver, 2011).
Фото 9. Прохождение щечного канала К-файлом 10 размера.
Фото 10. Позиция файлов во время определения длины каналов: К-файлы 10 размера в щечном и небном корнях.
Рекомендуется использовать К-файлы размером 08 или 10 с вертикальными движениями «туда и обратно» и амплитудой в 1 мм от показателя рабочей длины. Амплитуду со временем увеличивают до примерно 4 мм, поскольку неровности канала сглаживают в ходе обработки (Van der Vyver , 2011). Минимальным требованием к препарированию является достижение свободных параметров канала для файла размером 10 (Bürklein et al, 2012; Van der Vyver, 2011). Чтобы подтвердить проходимость, К-файл размером 10 вводят на полную рабочую длину канала. Файл отводят на 1 мм от апикального сужения и проверяют, может ли он достигнуть той же глубины введения лишь под легким движением пальца врача. Аналогично проверяют качество ковровой дорожки, отводя инструмент на 2 мм от показателя рабочей длинны. При подтверждении протокола при отводе файла на 4-5 мм можно утверждать о наличии адекватной микро-ковровой дорожки (фото 11). Только после этого этапа приступают к формированию увеличенной ковровой дорожки. С этой целью используют либо ProGlider (Dentsply Sirona) (фото 12), либо WaveOne Gold Glider (Dentsply Sirona).
Фото 11. Подтверждение проходимости и формирования ковровой дорожки: К-файл 10 размера должен проходить свободно в диапазоне 4-5 мм выше рабочей длины без каких-либо препятствий.
Фото 12. Для расширения микроковровой дорожки использовали ProGlider (Dentsply Sirona).
ProGlider представляет собой ротационный инструмент с наконечником 16 размера по ISO и 2% конусностью, изготовленный по технологии M-Wire. Затем конусность постепенно увеличивается до 8,5% на 18 мм активных режущих канавок. WaveOne Gold Glider работает в возвратно-поступательном режиме, и характеризуется кончиком размером 15 по ISO и 2% конусностью и сердцевина которого изготовлена из золота.
Подготовка канала с помощью файла Primary WaveOne Gold
Данный тип инструмента помогает обеспечить безопасную обработку эндопространства, уменьшая риск напряжения инструмента и выведения ошурков в заапикальное пространство, не компрометируя при этом режущей эффективности файла. После формирования ковровой дорожки, первичный файл вводят в щечный или небный канал и регистрируют начальную глубину проникновения инструмента, используя для этого резиновый стоппер и верхушку бугра зуба в качестве контрольной точки (фото 13а). После этого инструмент удаляют и аналогичную процедуру проводят в другом канале, определяя среднее значение между двумя каналами. Затем перемещают резиновый стоппер на рабочую длину на 4-6 мм длиннее изначальных данных регистрации длины канала (фото 13b). Первичный файл при наличие ирригационного раствора (гипохлорита натрия (NaOCl) может пассивно проходить во внутрь канала под действием возвратно-поступательных движений наконечника. Выметающие движения используются только в каналах с неравномерной морфологией или же с целью удаления некоторых неровностей эндопространства. Цель первого прохождения канала состоит только в том, чтобы прорезать путь к апикальной области корня (фото 13c), пока резиновый стоппер не достигнет контрольной точки – таким образом, врач знает, что инструмент пора удалить и очистить от ошурок (фото 14). После этого важно проверить состояние всех режущих областей инструмента (фото 15) перед его повторным использованием.
Фото 13. Регистрация начальной глубины погружения файла при помощи стоппера (а); корректировки позиции стоппера относительно рабочей длины: он на 4-6 мм длиннее по сравнению с начальными параметрами (b); активация реципрокного файла до момента достижения необходимой глубины.
Фото 14. Вид первичного файла WaveOne после первого рабочего цикла.
Фото 15. Сравнение режущих граней файлов WaveOne до и после использования: расширение режущих поверхностей в области апикальных 3 мм является довольно редким явлением при подготовке ковровой дорожки перед препарированием канала файлом WaveOne.
После очистки файла приступают к формированию отпрепарированного эндопространства в другом канале по тому же протоколу. Для полной очистки канала дополнительно используют ирригационный раствор (NaOCl) (фото 16a) с параллельным использованием К-файлов размером 08 или 10 по технике подзаводки часов (для рекапитуляции) (фото 16b), после чего проводят повторную ирригационную обработку (фото 16c).
Фото 16. Ирригация эндопространства посредством гипохлорита натрия (а); работа К-файлами размера 08 и 10 по технике подзаводки часов (b); этап окончательной ирригации (с).
Цель рекапитуляции состоит в том, чтобы предупредить уплотнение ошурков в апикальной части корня и с помощью раствора вымыть их наружу. После этого и инструмент, и канал готовы к новому циклу препарирования. Резиновый стоппер снова регулируется на 4-6 мм длиннее или же на уровне рабочей длины (фото 17а). Опять же цель данного цикла обработки состоит в полном прохождении канала, пока не будет достигнута полная рабочая длина эндопространства (фото 17b).
Фото 17. Повторная корректировка позиции стоппера относительно предварительно определенной рабочей длины (а); повторная активация файла до достижения необходимой глубины (b).
Когда наконечник первичного файла достигает полной рабочей длины, файл извлекается из канала и проверяется. Некоторые авторы утверждают, что наличие ошурок на верхних 2-3 мм инструмента свидетельствует об адекватной обработке апикальной части корня. При отсутствии ошурок на окончании инструмента рекомендуется продолжить обработку файлом WaveOne Medium и WaveOne Large. Достижение апикального окончания с помощью никель-титанового файла также является еще одной альтернативной модификацией протокола (Ruddle, 2016). Например, если окончательное препарирование канала было проведено посредством инструмента 25/07, то добиться к апикальной части корня можно при помощи никель-титанового файла размером 25/02 (Dentply Sirona). Если качество обработки подтверждено и соответствует размеру гуттаперчевого штифта размером 25 GuttaCore Obturator (Dentsply Sirona), используемого для проведения контроля посредством рентгенографии, тогда цикл можно считать завершенным. Если же файл 25/02 NiTi свободно проходит по рабочей длине и вне ее показателя, это означает, что диаметр апикального отверстия больше 0,25 мм. В этих случаях рекомендуется проверить апикальное отверстие при помощи ручного никель-титанового файла размером 30/02. Если этот инструмент плотно прилегает по рабочей длине, то можно подтвердить размер 30 по ISO. Если файл размером 30/02 свободно проходит по рабочей длине, можно переходить к инструменту Medium WaveOne Gold или, если необходимо, к инструменту Large WaveOne Gold. В представленном на фото клиническом случае ручной файл размером 25/02 плотно прилегает по длине щечного и небного каналов (фото 18). Адекватность подгонки также была проверена посредством гуттаперчевого штифта на рентгенограмме (фото 19).
Фото 18. Подтверждение окончательной формы канала никель-титановым инструментом размера 25/02.
Фото 19. Рентгенологический контроль с использованием гуттаперчевых штифтов.
Отпрепарированные каналы заполнили 17% раствором ЭДТА и активировали в течение 1 минуты с помощью насадки EDDY Endo Irrigation Tip (VDW), которая приводится в действие аппаратом Soniflex LUX 2000L (KAVO) (фото 20). После этого окончательная дезинфекция достигается путем активации 3,5% нагретого раствора гипохлорита натрия в течение 3 минут, который активируется той же насадкой. Каналы высушивают бумажными штифтами и обтурируют гуттаперчей и герметиком Pulp Canal Sealer (Kerr), посредством аппарата Calamus Dual Obturation Unit (Dentsply Sirona).
Фото 20. Насадка для активации ирригантов EDDY Endo Irrigation Tip (VDW) на воздушном скайлере (Soniflex LUX 2000L, KAVO).
На фото 21 изображен конечный результат обтурации. Обратите внимание на обтурированный дополнительный канал в области небного корня. Все проиллюстрированные ниже клинические случаи демонстрируют эффективность использования техники одного инструмента Primary WaveOne Gold для препарирования эндодонтического пространства.
Фото 21. Вид после лечения: наличие обтурированного средне-латерального канала (указанный стрелкой).
Клинический случай 1
31-летняя женщина обратилась за помощью по поводу девитального левого первого моляра на нижней челюсти. На фото 22а изображена рентгенограмма до лечения, а на фото 22b – после (обтурация двух мезиальных и одного дистального корневых каналов с использованием одного файла WaveOne Gold 25/07).
Фото 22. Рентгенограмма до лечения (а); рентгенограмма после лечения (b).
Клинический случай 2
52-летняя женщина обратилась за помощью по поводу необратимого пульпита правого первого премоляра верхней челюсти. На периапикальной рентгенограмме можно увидеть глубоко посаженную ранее размещенную композиционную реставрацию II класса (фото 23а). После формирования доступа были обнаружены 3 корневых канала (два щечных и один небный). Все 3 корневых канала были отпрепарированы посредством одного файла WaveOne Gold Primary 25/07 после формирования ковровой дорожки с использованием K-файлов из нержавеющей стали и ProGlider. На фото 23b продемонстрирован результат лечения после установки стекловолоконного штифта и композитной реставрации.
Фото 23. Рентгенограмма до лечения (а); рентгенограмма после лечения (b).
Клинический случай 3
41-летняя пациентка обратилась за помощью по поводу девитального левого первого моляра на верхней челюсти, который был восстановлен керамической коронкой. На рентгенограмме (фото 24а) и КЛКТ-срезе была подтверждена коническая конфигурацию корня. После формирования доступа были идентифицированы мезио-щечный, дисто-щечный и небный корневые каналы, подготовка ковровой дорожки в которых проводилась с использованием K-файлов из нержавеющей стали и ProGlider. На фото 24b изображена рентгенограмма после лечения.
Фото 24. Рентгенограмма до лечения (а); рентгенограмма после лечения (b).
Клинический случай 4
51-летний мужчина обратился за помощью по поводу девитального клыка нижней челюсти справа. На прицельной рентгенограмме была обнаружена сложная система корневых каналов (фото 25а). КЛКТ-скан подтвердил наличие двух отдельных корней. Также на рентгенограмме визуализировалась пластинка после предварительно проводимой процедуры остеотомии 11 лет назад, в ходе которой хирург повредил корень второго премоляра нижней челюсти. MTA был использован в качестве материала для обтурации. Полость доступа была подготовлена с губной стороны зуба, чтобы обеспечить прямой доступ к двум системам корневых каналов. После подготовки ковровой дорожки, каналы обрабатывали посредством 25/07 WaveOne Gold. Для проверки адекватности обработки проводили контрольную рентгенографию, используя гуттаперчевые штифты WaveOne Gold Gutta-Percha (фото 25b). На фото 15c показан конечный результат после обтурации корневого канала, полость доступа закрывали SDR(Dentsply Sirona) и покрывали конечным слоем Ceram.x SphereTECTM (Dentsply Sirona).
Фото 25. Рентгенограмма до лечения: бифуркация канала в области середины корня; визуализация результата резекции верхушки в области первого премоляра; МТА был упакован в качестве обтурационного матерала (а); установка двух штифтов Primary WaveOne Gold Gutta-Percha Points после препарирования канала (b); вид после лечения (с).
Клинический случай 5
46-летняя женщина обратилась за помощью по поводу девитального первого премоляра верхней челюсти слева. На рентгенограмме были обнаружены признаки предварительного эндодонтического лечения (фото 26а). Все четыре канала (мезио-щечный, второй мезио-щечный, дисто-щечный и небный) препарировали K-файлами из нержавеющей стали для формирования ковровой дорожки и инструментом ProGlider. Фото 26b демонстрирует рентгенограмму после лечения. Небные и дисто-щечный корневые каналы были обтурированы штифтами WaveOne GOLD Primary Gutta Percha Points, а два мезио-щечных - посредством GuttaCore размером 25 мм.
Фото 26. Рентгенограмма до лечения (а); рентгенограмма после лечения: обтурация всех четырех каналов после обработки их файлом WaveOne Gold (b).
Выводы
Конструкция и специфика металлургического производства инструментов WaveOne Gold обеспечивают повышенную эффективность нарезки данных файлов, а также их высокую гибкость и профилактику излома при одиночном использовании инструмента.
В приблизительно 80-85% клинических случаев клиницист нуждается только в одном файле Primary WaveOne Gold для полной инструментальной обработки канала.
Техника инструментальной обработки канала посредством одного инструмента WaveOne Gold Primary обеспечивает три различных клинических преимущества: безопасность, простоту и успешность проведения эндодонтического вмешательства.
Авторы: Peet van der Vyver, Martin Vorster (Университет Претории, Южная Африка)
Реципрокные инструменты WaveOne Gold в клинической практике (часть 2)
Реципрокные инструменты WaveOne Gold в клинической практике (часть 3)
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев