Реципрокные инструменты WaveOne Gold в клинической практике (часть 2)

11 октября 2017, 8:01 11.10.2017 1

В первой статье авторы изложили клинические рекомендации по использованию инструмента Primary WaveOne Gold для техники инструментальной обработки эндопространства посредством всего лишь одного файла.

Цель этой статьи - проиллюстрировать использование инструментов WaveOne Gold в корневых каналах большого диаметра, комплексных и сложных эндодонтических случаях.

Реципрокные инструменты WaveOne Gold в клинической практике (часть 2)

Эндодонтическая система WaveOne Gold доступна в четырех разных размерах верхушки файлов длиной 21 мм, 25 мм и 31 мм:

  1. WaveOne Gold Small File имеет размер верхушки файла - ISO 20, а первые 3 мм файла (D1-D3) – непрерывную конусную форму величиной в 7%;
  2. WaveOne Gold Primary File – размер верхушки файла ISO 25, а первые 3 мм файла (D1-D3) – непрерывную конусную форму величиной в 7%;
  3. WaveOne Gold Medium File – размер верхушки файла ISO 35, а первые 3 мм файла (D1-D3) – непрерывную конусную форму величиной в 6%;
  4. WaveOne Gold Medium File – размер верхушки файла ISO 45, а первые 3 мм файла (D1-D3) имеют непрерывную конусную форму величиной в 5%.

В диапазоне D4-D16 каждый файл характеризуется постепенно уменьшающимся конусным дизайном, который обеспечивает надлежащую гибкость файла, а также возможность сохранения надлежащей части дентина в области корневого канала (метод консервативного препарирования эндопространства) (Ruddle, 2016, Webber, 2015).

Согласно Van der Vyver и Vorster (2017), другие преимущества этой системы файлов включают следующие:

1. Инструменты WaveOne Gold изготавливаются путем дополнительной термической обработки уже после производства, в результате чего удается идентифицировать новую точку между переходом из состояния мартенсита в аустенит, что, в свою очередь, позволяет получить подобные суперэластические свойства. Данный процесс обеспечивает файлу улучшенные механические характеристики.

2. Файлы WaveOne Gold (Dentsply Sirona) на 50% более устойчивы к циклической усталости, на 80% более гибкие и на 23% эффективнее, чем классическая система WaveOne (Dentsply / Maillefer, 2014, Ruddle, 2016, Webber, 2015).

3. Файлы WaveOne Gold характеризуются параллелограммной формой с нецентральным поперечным сечением. Такой дизайн ограничивает взаимодействие между файлом и дентином только одной или двумя контактными точками при любой форме поперечного сечения. Это впоследствии уменьшает риск эффектов запирания конуса и винта, что, в свою очередь, улучшает безопасность и эффективность обработки дентина корня и обеспечивает большее пространство вокруг инструмента для удаления ошурок в корональном направлении (Dentsply / Maillefer, 2014, Ruddle, 2016).

4. Файлы WaveOne Gold также характеризуются уменьшенными 11-миллиметровыми ручками, которыми врачу легче манипулировать в области дистальных зубов.

Показания к использованию WaveOne Gold Small file (20/07)

Файлы WaveOne Gold маленького размера в основном используются, когда первичный 25/07 не может пассивно пройти на всю длину до апекса, или же когда клиницист не уверен в качестве проведения соответственной инструментальной обработки. В определенных случаях данный файл позволяет обеспечить лучшую безопасность эндодонтического вмешателсьтва: например, в каналах с большой апикальной кривизной, S-образной конфигурацией или слишком большой длиной. После достижения этим файлом рабочей длины клиницист может продолжить обработку эндопространства по классическому протоколу или же увеличить просвет канала инструментом размера 25/07. То есть маленький файл играет как бы роль переходящего инструмента (Ruddle, 2016). Еще одним показанием к использованию Small WaveOne Gold являются одиночные корни с несколькими каналами, в таких случаях удается обеспечить консервативный подход к эндопрепарированию без удаления излишней структуры дентина.

Клинический случай 1

Пациентка 35 лет была направлена на лечение по поводу второго моляра нижней челюсти слева. Пульпа была обнажена после того, как врач удалил все кариес-поражённые ткани под пломбой. На фото 1 изображена ситуация до лечения.

Фото 1. Рентгенограмма до лечения.

После подготовки полости доступа, каналы были пройдены до рабочей длины файлами размером 08 и 10. Адекватность препарирования проверяли при помощи апекс-локатора Propex PixiTM (Dentsply Sirona) и рентгенографически. На рентгенограмме было видно, что все три канала имеют S-образную конфигурацию (фото 2). Сначала в эндопространстве формировали микроковровую дорожку, после чего ее расширяли при помощи ProGlider (Dentsply Sirona) (фото 3).

Фото 2. Определение рабочей длины канала S-образной формы.

Фото 3. Расширение ковровой дорожки посредством ProGlider.

Первично обработку начали проводить посредством файла WaveOne Gold Primary и с помощью параллельной ирригации гипохлоритом. Для удаления неровностей канала применяли выметающие движения, после чего удалось обеспечить пассивное продвижение инструмента. Когда файл достиг первого изгиба в канале врач почувствовали сопротивление. Сначала клиницист пробовал выметающим движением продвинутся далее по латеральной стенке, но, учитывая, что в результате этого файл так и не продвинулся глубже, было принято решение использовать переходной инструмент (фото 4а) - WaveOne Gold Small. Данный файл легко прошел через всю рабочую длину во всех трех каналах, несмотря на имеющееся изгибы (фото 4b). При обработке канала данным файлом процедуру можно считать завершённой или же когда врач желает расширить эндопространство, он может повторно использовать первичный файл (25/07) (фото 4c).

Фото 4. Обработка канала посредством первичного файла WaveOne Gold до момента ощущения сопротивления (а); использование файла WaveOne Gold Small для достижения рабочей длинны (b); для формирования более глубокой формы повторно использовали первичный файл WaveOne Gold.

После ирригации канала 17% раствором ЭДТА и 3,5% нагретым гипохлоритом натрия, качество глубины обработки было проверено с помощью рентгенографии и гуттаперчевых штифтов WaveOne Gold Primary Gutta Percha (Dentsply Sirona) (фото 5). Все три корневых канала были обтурированы посредством гуттаперчи и Pulp Canal Sealer (Kerr)с использованием аппарата Calamus Dual Obturation (Dentsply Sirona). На фото 6 изображена рентгенограмма после лечения.

Фото 5. Вид после обтурация.

Фото 6. Рентгенограмма после окончания лечения.

Клинический случай 2

Пациент 26 лет обратился за помощью по поводу первого моляра нижней челюсти с правой стороны. На рентгенограмме визуализировалась прежде сформированная реставрация II, которая была посажена слишком глубоко (фото 7). После формирования полости доступа были идентифицированы три системы корневых каналов (два мезиальных и один дистальный) (фото 8).

Фото 7. Рентгенограмма до лечения.

Фото 8. Определение рабочей длины канала S-образной формы в области апикального окончания.

Формирование ковровой дорожки начали посредством файлов 08 и 10, однако учитывая S-образную форму каналов на апикальных 5 мм эндопространства обработка оказалась слишком затруднительной. Расширение канала проводили инструментом WaveOne Gold Glider. После этого для дальнейшего препарирования использовали WaveOne Gold Small 20/07, проходя ним все каналы до их полной рабочей длины. В дистальном канале для воссоздания более глубокой формы использовали WaveOne Gold Primary Small размера 25/07. На фото 9 изображена рентгенограмма после лечения. Обтурацию проводили с использованием Calamus Dual Obturation System (Dentsply Sirona), гуттаперчевых штифтов WaveOne Gutta Percha (Dentsply Sirona) и материала AH Plus (Dentsply Sirona).

Фото 9. Рентгенограмма после лечения.

Показания к использованию файла WaveOne Gold Medium (35/06)

Любой канал, в котором инструменты размером 20 или 25 свободно продвигаются по всей длине: в таких случаях не обязательно формировать ковровую дорожку файлами меньшего размера. Для этой цели может быть использован WaveOne Gold Medium (зеленое кольцо, 35 / 06). Подобные случаи наблюдаются в относительно прямых каналах большого диаметра. Данный файл может быть также использован после файла типа Medium, если необходимо расширить пространство или есть риск недостаточной очистки канала.

Клинический случай 3

49-летний пациент обратился за помощью по поводу обнажения пульпы в области второго премоляра на нижней челюсти слева после удаления кариес-пораженных тканей (фото 10).

Фото 10. Вид второго премоляра нижней челюсти после удаления кариеса со щечно-десневой поверхности: обнажение пульпы.

Щечная полость была восстановлена посредством Ceram.x SphereTECTM one (Dentsply Sirona). После этого приступили к формированию полости доступа с окклюзионной стороны. Для определения рабочей длинны использовали К-файл 15 размера (фото 11).

Фото 11. Определение рабочей длины.

Инструмент «гулял» в канале слишком свободно, файл 20 размера также легко проходил на всю рабочую длину, и только файл 25 размера чувствовал некую сопротивляемость в канале. Файлом 20 размера был подтвержден факт формирования ковровой дорожки на последних 4-5 апикальных миллиметрах канала (фото 12). Для дальнейшей обработки был выбран инструмент WaveOne Gold Medium, которым прошли канал, не доходя 4 мм до апикального отверствия (фото 13). После этого файл удаляли с канала, очищали, а эндопространство промывали ирригантом. Второй цикл обработки обеспечил прохождение файла на всю рабочею длину (фото 14).

Фото 12. Подтверждение ковровой дорожки К-файлом 20 размера.
Фото 13. Первый рабочий цикл файла WaveOne Gold Medium на 4 мм не доходя до рабочей длинны.
Фото 14. Второй рабочий цикл файла WaveOne Gold Medium на всю рабочую длину.

Качество глубины обработки было проверено с помощью Medium WaveOne Gold Gutta Percha Point и метода рентгенографии (фото 15). После ирригации канал обтурировали, а окклюзионную полость доступа восстановили посредством SDR (Dentsply Sirona) и Ceram.x SphereTECTM (Dentsply Sirona). На фото 16 изображена рентгенограмма после лечения, а на фото 17 – зуб после восстановления.

Фото 15. Рентгенограмма после обтурации.

Фото 16. Рентгенограмма после лечения.

Фото 17. Вид зуба после лечения и восстановления с использованием Ceram.x SphereTECTM.

Клинический случай 4

19-летний мужчина обратился за помощью по поводу невитальльного левого моляра нижней челюсти, который прежде был восстановлен посредством реставрации на окклюзионной поверхности (фото 18). На КТ-сканах были обнаружены большие периапикальные очаги изменений в области мезиальных и дистальных каналов (фото 19).

Фото 18. Рентгенограмма до лечения.

Фото 19. КЛКТ-срезы до лечения: аксиальный (а); сагиттальный (b). Наличие периапикальной патологии в области мезиального и дистального корней.

После формирования полости доступа были идентифицированы четыре системы корневых каналов (два мезиальных и два дистальных). Также был отмечен большой размер каналов, в которых файл 20 размера без проблем проходил на всю рабочую длину. Обработка эндопространства проводилась посредством одного инструмента WaveOne Gold Medium размера 35/06. Затем проводили ирригацию, обтурацию и реставрацию при помощи SDR (Dentsply Sirona), который перекрывали 2-миллиметровым слоем Ceram.x SphereTECTM (Dentsply Sirona). На фото 20 показан результат после лечения через 6 месяцев. Последующее КЛКТ-сканирование подтвердило исчезновение периапикальных очагов поражения (фото 21).

Фото 20. Вид через 4 месяца после лечения.

Фото 21. КЛКТ-срезы после лечения: аксиальный (а); саггитальный (b).

Показания к использованию файла WaveOne Large (45/05)

Любой канал, в котором инструменты размером 30 или 35 свободно продвигаются по всей длине: в таких случаях не обязательно формировать ковровую дорожку файлами меньшего размера. Для этой цели может быть использован WaveOne Large (белое кольцо, 45/05). Подобные случаи наблюдаются в относительно прямых каналах большого диаметра. Данный файл может быть также использован после файла типа Medium, если необходимо расширить пространство или есть риск недостаточной очистки канала.

Клинический случай 5

Пациентка 27 лет обратилась за помощью по поводу девитального клыка верхней челюсти слева. Для определения рабочей длины использовали файл 20 размера, который был слишком тонким для имеющегося эндодонтического пространства. Файлы размером 25 и 30 также свободно проходили на всю рабочую длину, и только файл 35 размера – обуславливал ощущение сопротивления в канале. Следовательно, файлом 30 размера подтвердили рабочую длину канала (фото 22) и качество подготовки ковровой дорожки, поскольку он легко мог перемещаться в последних 4-5 мм апикального пространства (фото 23). Для обработки корневого канала был выбран файл WaveOne Gold Large, которым удалось пройти всю рабочую длину в ходе первого же цикла (фото 24).

Фото 22. Определение рабочей длины.

Фото 23. Подтверждение ковровой дорожки К-файлом 30 размера.
Фото 24. Первый рабочий цикл файла WaveOne Gold Large на всю рабочую длину.

Для формирования большего латерального пространства использовали выметающие движения инструментом в обратном направлении. Для проверки качества обработки рентгенограмму выполняли с вставленным в канал гуттаперчевым штифтом WaveOne Gold Gutta Percha Point. После ирригации канал обтурировали, а зуб восстанавливали посредством SDR (Dentsply) и Ceram.x SphereTECTM (Dentsply Sirona). На фото 25 изображена рентгенограмма после лечения.

Фото 25. Рентгенограмма после лечения.

Клинический случай 6

47-летняя женщина жаловалась на чувствительность при давлении в области бокового резца верхней челюсти. Зуб ранее был пролечен посредством обтурации вкладкой и серебряным штифтом, формирования культи и фиксации керамической коронки. Штифт был выведен на 2 мм за апекс корня (фото 26). После изоляции посредством коффердама, приступили к удалению вкладки и штифта (фото 27). Для удаления пришлось применить ультразвуковую насадку (Dentsply Sirona), вибрации которой помогли ослабить сцепление конструкции с зубом (фото 28).

Фото 26. Рентгенограмма до лечения. Наличие вкладки и серебряного штифта, выведенного за верхушку.

Фото 27. Удаление коронки и композитной культи после изоляции коффердамом.
Фото 28. Удаление металлического штифта посредством ультразвуковой вибрации.

После этого с использованием прямого ультразвукового наконечника (TFRK-S, DentalCadre), провоцировали вибрацию самого штифта. Когда он начал демонстрировать признаки движения, Н-файлом 15 размера прошли между ним и стенкой канала. После того, как файл прошел 5-7 мм его покрутили по часовой стрелке, и таким образом зацепили мягкий серебряный штифт. После этого файл вынули с полости канала вместе со штифтом. На фото 29 и 30 изображены вкладка и металлический штифт.

Фото 29. Вид металлического штифта после удаления.

Фото 30. Вид серебряного штифта после удаления.

Для определения рабочей длины использовался файл размером 30 (фото 31). Подготовка корневого канала была выполнена с помощью WaveOne Gold Large. После обработки ее качество проверяли рентгенографически с использованием гуттаперчевого штифта WaveOne Gold Gutta Percha Point. Ирригацию канала проводили нагретым 3,5% раствором гипохлорита натрия и 17% раствором ЭДТА (фото 32).

Фото 31. Определение рабочей длины файлом 30 размера.
Фото 32. Рентгенограмма после обтурации.

Выводы

В каналах со сложной апикальной кривизной, S-образной конфигурацией и чрезмерной длиной, где подготовка ковровой дорожки является затруднительной, клиницист может использовать два файла типа Primary и Small WaveOne Gold для полной обработки корневого пространства.

В корневых каналах большего диаметра клиницист может нуждаться только в одном файле типа Medium или Large WaveOne Gold для завершения инструментальной обработки эндопространства.

Авторы: Peet van der Vyver, Martin Vorster (Университет Претории, Южная Африка)

Реципрокные инструменты WaveOne Gold в клинической практике (часть 1)

1 комментарий

Все здорово,конечно и замечательно! Но не секрет,что такие ОДНОРАЗОВЫЕ инструменты,далеко не все могут себе позволить! Цена работы за канал вырастет значительно! Я конечно давно работаю и эндомотором Морита и всевозможными эндодонтическими инструментами Dentsply Maillefer и уровень пациентов мне позволяет прибретать их.А такие возможности есть только у 20% стоматологов,остальные покупают что дешевле!

15 октября 2017, 15:04 15.10.2017, 15:04