Синусит и осложнения эндодонтического лечения

12.11.19 12 ноября 2019 1

Верхнечелюстной синус является самой большой околоносовой пазухой, которая находится прямо над альвеолярным отростком верхней челюсти. Учитывая топографо-анатомическую связь между корнями дистальных зубов и околоносовой пазухой, проведение эндодонтического лечения моляров и премоляров верхней челюсти требует особенного внимания. Ранее было высказано предположения об увеличении распространенности верхнечелюстного синусита одонтогенной этиологии. Такая тенденция может быть вызвана не только самой патологией, но и более высокой доступностью методов ее диагностики по типу конусно-лучевой компьютерной томографии.

Синусит и осложнения эндодонтического лечения

В процессе эндодонтического лечения могут возникнуть много осложнений, которые способны спровоцировать развитие гайморита. Так, обычный К-файл 10 размера (Kerr Dental) может попросту пройти сквозь апекс и сделать перфорацию Шнейдеровой мембраны, после чего все растворы, используемые для дезинфекции, без препятствий могут попадать в пространство пазухи. Экструзия гипохлорита натрия в области пазухи может вызвать ощущения жжения, носовое кровотечение и нарушение дыхания. Применение же системы EndoVac с принципом отрицательного давления (Kerr Dental) позволяет обеспечить безопасную ирригацию системы корневых каналов независимо от локализации смежных анатомических структур.

В процессе реализации фазы обтурации эндодонтические силлеры, содержащие цинк оксид, могут являться средой для роста грибка Aspergillus. Возможность контаминации силлера спорами грибка, по мнению авторов, нужно серьезно учитывать при выборе агента для обтурации.

Клинический случай 1

Пациент был направлен в стоматологическую клинику по поводу сломанных в канале эндодонтических файлов. По профессии больной был пилотом и во время полета отмечал выделение гноя из области носа. После выполнении рентгенографии (фото 1) было обнаружено наличие двух сломанных фрагментов файла в мезиальных каналах и выведение гуттаперчи за область апекса в небном канале.

Фото 1

По данным КЛКТ-сканирования левая верхнечелюстная пазуха полностью была заполнена воспалительным экссудатом (фото 2), а гуттаперчевый штифт из дистального канала полностью проникал в пространство синуса. Также было подтверждено наличие двух фрагментов файлов в мезиальной системе (фото 3-4), при этом один из них полноценно проникал в гайморовою пазуху.

Фото 2

Фото 3

Фото 4

Лучшая визуализация файлов может быть обеспечена за счет использования различных фильтров изображения (фото 6-9).

Фото 5

Фото 6

Фото 7

Фото 8

Фото 9

Благодаря им также удалось лучше объективизировать положение выведенной гуттаперчи в просвет пазухи. С помощью Н-файлов удалось изъять гуттаперчевый штифт из небного канала, однако сломанные фрагменты файлов в медиальной системе так и не удалось обойти. Учитывая сложность данной манипуляции, каналы были запломбированы (фото 10), и врач приступил к хирургическому этапу вмешательства. Периапикальная хирургия предусматривала резекцию 3 мм мезиального корня при помощи Impact Air (SybronEndo), после чего удалось более обширно визуализировать Шнайдеровую мембрану, в структуре которой находился один из фрагментов файла (фото 11-12). Файл был захвачен и удален без особых проблем (фото 13). На фото 14 визуализирована ситуация после выполнения процедуры ретроградного пломбирования медиальной системы каналов.

Фото 10

Фото 11

Фото 12

Фото 13

Фото 14


Клинический случай 2

Пациент был направлен в клинику с жалобами на тупую боль в области верхнечелюстного моляра. На рентгенограмме было обнаружено наличие разных пломбировочных материалов в эндопространстве зуба, часть из которых была фрагментирована, а часть была выведена за пределы зуба. Проводя анализ рентгенограммы, было установлено, что Шнайдеровая мембрана была перфорирована, а в области пазухи развивался воспалительный процесс (фото 15).

Фото 15

Под контролем микроскопа, используя ультразвуковые и K3XF файлы (Kerr Dental), удалось провести очистку каналов от всех имеющихся в них материалов, после чего закрыть эндопространство временным цементом (фото 16). На фото 17 видно, что небольшая часть используемого ранее серебряного штифта вышла за апекс медиального канала. При помощи макроканюли от EndoVac автору удалось извлечь данный фрагмент и завершить медикаментозную обработку эндопространства. На фото 18 изображена ситуация сразу после лечения и обтурации мезиальных каналов. На фото 19 видно, что область поражения мембраны почти полностью зажила, а костное дно пазухи заметно восстанавливается.

Фото 16

Фото 17

Фото 18

Фото 19


Обсуждение

Верхнечелюстная пазуха расположена на более низком уровне, чем дно полости носа, и при этом она тесно связана с корнями зубов верхней челюсти. Некоторые исследования указывают на то, что небный корень верхнечелюстного моляра очень часто выступает в просвет пазухи, хотя другие авторы утверждают, что наибольшим уровнем протрузии в область синуса характеризуется мезиощечный корень. Диагностика верхнечелюстного синусита одонтогеной этиологии требует особого внимания и оценки. Увеличение случаев диагностики гайморита одонтогенной этиологии может быть связана с большей доступностью диагностических методов визуализации по типу КЛКТ. КЛКТ позволяет объективизировать качество и количество имеющейся костной ткани вокруг апексов дистальных зубов, а также более точно оценить их положение относительно дна пазухи. При толщине Шнайдеровой мембраны в 0,5 мм и больше, независимо от наличия или отсутствия рентгенологических признаков воспаления, врач может предположить о возможном наличие воспалительного процесса в области апекса зуба. Наиболее часто перфорация слизистой дна верхнечелюстного синуса характеризуется кровотечением из носа, развитием обструкции пазухи и острой или хронической формой инфицирования.

Исследования показали, что в условиях периапикального поражения из-за некроза пульпы формируются мощные факторы вирулентности бактериальных агентов по типу ферментов коллагеназы и лизосомальных агрессивных веществ, которые провоцируют разрушение периапикальной ткани и могут достигать верхнечелюстной пазухи. Бактерии и токсины из апикального очага могут также проникать в область пазухи посредством прямой диффузии через пористую верхнечелюстную кость или через кровеносные и лимфатические сосуды, вызывая утолщение слизистой оболочки дна синуса. Риск выведения эндодонтических материалов для обтурации в область пазухи зависит от навыков врача и используемой им системы обтурации. При чрезмерной обработке корня сложно сформировать апикальную пробку, что в результате приводит к экструзии филлера. После экструзии поверхность выведенного за апекс материала подвергается риску инфицирования. Так, в случаях экструзии цинкоксидных эндодонтических агентов они чаще всего контаминируются грибком Aspergillus. Такая контаминация материала может спровоцировать попадание спор грибка непосредственно в пазуху.

Авторы рекомендуют учитывать следующее аспекты, чтобы избежать ятрогенных ошибок в ходе эндодонтического лечения:

  1. Соблюдать рабочую длину в процессе начального формирования канала;
  2. Сохранить стабильные показатели рабочей длины в процессе инструментальной обработки с помощью резиновых стопперов;
  3. Использовать технику негативного давления для профилактик случаев экструзии химических агентов в заапикальное пространство;
  4. Особенно внимательно относиться к процедуре обтурации для профилактики экструзии материала в заапикальное пространство и пространство синуса;
  5. Учитывать параметры замешивания и дозировки силлера, пастообразные их виды не стоит вводить в канал под слишком большим давлением.

Автор: Dr. Philippe Sleiman (Бейрут, Ливан)

1 комментарий

У меня как раз похожая история была. Перфорация дна синуса при эндодонтическом лечении 7 зуба, полная пазуха промывочной жидкости со специфическим вкусом, которая вытекала еще несколько дней при изменении положения головы. Сделала КТ, на котором был виден уровень жидкости, но врач не признала, что перфорация произошла, сказала "это у вас просто гайморит". Хорошо, материал не попал за периапекс. После этого все вроде прошло без последствий на первый взгляд, но за 2 года незаметно выросла огромная киста почти на всю пазуху (до этого никогда не было проблем с синусами за все 37 лет), во время простуды лопнула, загноилась... и все кончилось микрогайморотомией с доступом через ротовую полость :( И теперь у меня очень капризная пазуха и невралгические боли периодически.

Ответить 25 ноября 2019, 23:45 25.11.19, 23:45