Система GuttaCore: эволюционный шаг в эндодонтии

14 января 2015, 14:41

Доктор Андрей Зорян развивает некоторые из распространенных мифов о недостатках обтурации гуттаперчей с помощью носителя.

Система GuttaCore: эволюционный шаг в эндодонтии

Носитель гуттаперчи

Обтурация гуттаперчей с помощью носителя (такими системами как Thermafil, GT, ProTaper [Dentsply Тulsa Dental Specialties]) является одним из самых популярных методов пломбирования корневых каналов, который широко используют во всем мире. Данная методика пользуется заслуженным признанием ведущих авторитетов в области эндодонтии, в том числе докторов Stephen Buchanan, Giuseppe Cantatore, Julian Webber, Pierre Machtou, James L. Gutmann, и других.

Эта простая и эффективная процедура значительно снижает рабочее время врача и одновременно обеспечивает полноценную объемную обтурацию, особенно в узких и анатомически сложных корневых каналах (Buchanan, 2009; Christensen, 1991; Dummer, et al., 1994; Cantatore, 2001) (рис. 1 и 2).

Рис. 1-2. Корневые каналы с выраженной кривизной запломбированы гуттаперчей с использованием обтуратора-носителя.

Тем не менее, многие стоматологи все-таки убеждены в нецелесообразности использования носителей-обтураторов, предпочитая латеральный или вертикальный методы конденсации гуттаперчи. Основной причиной этого является наличие различных мифов об обтурации с помощью носителя, которые часто противоречат друг другу.

Миф первый. Применение обтураторов приводит к повреждению тканей пародонта, что проявляется послеоперационной чувствительностью. Таким образом, эндодонтическое лечение неизбежно заканчивается неудачей.

На самом деле, исследования показывают, что повышение температуры на внешней поверхности корня в случае использования обтураторов в среднем составляет 3,87 °С. Однако для повреждения тканей периодонта необходимо увеличение температуры как минимум на 10 °C (Lipski, 2004). Послеоперационная боль, которая может возникнуть в некоторых случаях, на самом деле вызвана экструзией воздуха из пространства корневого канала в область периапикальных тканей во время введения обтуратора. Такая чувствительность возникает спонтанно и не влечет никаких последующих осложнений.

Миф второй. При использовании обтураторов повышается риск выведения гуттаперчи за верхушку корня.

Несмотря на свою простоту, метод обтурации гуттарпечей с помощью носителя требует строгого соблюдения правил предыдущей подготовки корневого канала. Важным этапом является замер диаметра апикального отверстия, так как использование обтуратора меньшего размера, чем область апикального отверстия действительно может спровоцировать выведение гуттаперчи за верхушку корня. Тем не менее, адекватная подготовка корневого канала и точное соблюдение инструкций обтурации гуттаперчей с помощью носителя практически исключают вероятность экструзии материала в периапикальные ткани.

Миф третий. Только носители-обтураторы достигают верхушки корня. Гуттаперча и силер остаются в корональной и средней трети канала.

Этот аспект на самом деле является реальной проблемой. Но только в том случае, если при препарировании, ирригации и обтурации не соблюдается надлежащий протокол работы. Есть несколько ключевых факторов, которые помогут избежать этой проблемы:

1. Устье корневого канала должно быть достаточно расширенным (иметь "воронкообразную форму"), чтобы обтуратор мог свободно войти, не теряя гуттаперчу при входе в канал.

2. Корневой канал надлежащим образом должен быть продезинфицирован. Важным условием качественной ирригации является использование гипохлорита натрия и химическое удаление «смазанного» слоя, образовавшегося в процессе препарирования канала. Последнее возможно с использованием 15%-17% водного раствора EDTA или лимонной кислоты. Такой подход позволяет получить высококачественную обтурацию магистрального канала, а также заполнить его ответвления (боковые канальцы, апикальную дельту, анастомозирующие между собой каналы).

3. Корональная и средняя трети канала должны быть заполнены силером так, чтобы обтуратор свободно скользил вдоль стенок. В то же время консистенция силера не должна быть слишком плотной. Силеры на основе эпоксидных смол являются наиболее подходящим вариантом (AH Plus (Dentsply), Adseal (Meta Biomed), и другие).

4. Обтуратор вводиться в корневой канал медленно и плавно. Обтураторы Thermafil с конусностью 0,04 вводятся в канал в течение 3-4 секунд. Обтураторы с большей конусностью (например, GT, Protaper и WaveOne) вводятся от 6 до 8 секунд.

Использование метода обтурации гуттаперчей с использованием носителя позволяет спрогнозировать успешные результаты лечения, что подтверждается многочисленными исследованиями (Beatty, et al., 1989; Dummer, et al., 1993; Gençoglu, et al., 1993; Gençoglu, et al., 2002; Xu, et al., 2007; Inan, et al., 2007; Gençoglu, et al., 2007; Saunders, et al., 1994; Gutmann, et al., 1993; Dalat, et al., 1994; Pathomvanich, et al., 1996; Abarca, et al., 2001; Kontakiotis, et al., 2007).

Миф четвертый. Трудно удалить обтураторы из канала в случае необходимости повторного лечения.

Многие врачи сталкиваются с определенными проблемами, когда носитель гуттаперчи должен быть удален. Эти проблемы чаще всего вызваны тем, что стоматолог не имеет соответствующих инструментов. Данные современной литературы свидетельствуют о том, что удаление обтуратора из канала занимает меньше времени, чем повторная обработка канала, заполненного гуттаперчей (Frajlich, 1998; Royzenblat, Goodell, 2007). Оптимальным решением для этих целей является использование никель-титановых вращающихся инструментов (Profile, GT, и другие). В личной практике я использую специальные инструменты ProTaper для повторного лечения (серии D) (рис. 3). Используя эти инструменты, можно извлечь пластиковый носитель в течение 1 минуты, после чего удаление остатков гуттаперчи со стенок канала становится довольно простой процедурой.

Рис. 3. Серия инструментов ProTaper Universal D.

Миф пятый. Пластиковые носители для обтурации препятствуют надлежащей подготовке остаточного пространства для установки штифта.

При подготовке канала для установки штифта необходимо перед использованием бора, который соответствует размеру штифта, удалить обтуратор-носитель на уровне соответствующей глубины. Для этого практикующие врачи часто используют алмазные боры (которые на самом деле не являются безопасными инструментами для этой цели), ультразвуковые насадки и плаггеры с электрическим нагревом (System B [SybronEndo], Calamus® DUAL [Dentsply Талса Dental Specialties], Beefill [VDW Dental], и т.д.). Однако, на мой взгляд, самым подходящим вариантом для этой цели является применение специальных Post Space боров (Dentsply Maillefer) (рис. 4). Это бор используется в турбинном наконечнике без водного охлаждения. Это позволяет удалить пластиковой носитель из корневого канала по всей длине, необходимой для установки штифта, в одно движение.

Рис. 4. Post Space бор.

Характеристики и использование системы GuttaCore (Dentsply Tulsa Dental Specialties)

На основании предрассудков, изложенных выше, основная претензия стоматологов к обтураторам, так или иначе, заключалась в наличие пластикового носителя. Система GuttaCore демонстрирует совершенно новый подход в концепции обтурации гуттаперчей с помощью носителя (рис. 5). Носители GuttaCore изготовлены не из пластика, а из гуттаперчевого эластомера с поперечными межмолекулярными связями (сшитая гуттаперча). Таким образом, обтуратор выполнен полностью из гуттаперчи двух различных форм (рис. 6). Это сделано не только для быстрой и качественной трехмерной обтурации канала, но и для облегчения этапа препарирования под штифт, а также для упрощения процедуры удаления пломбировочного материала из канала в случаях повторного лечения. Носитель может быть удален из корневого канала с такой же легкостью, как и гуттаперча, поскольку по своей природе он ею и является. Следовательно, для этих целей, мы можем использовать те же инструменты, которые используются для латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи.

Рис. 5. Gutta Core обтураторы.

Рис. 6. Структура обтуратора GuttaCore.

Работать с системой GuttaCore очень легко, но есть ряд ключевых факторов, которые следует учитывать, чтобы избежать ошибок.

Поэтапный алгоритм использования GuttaCore обтураторов:

1. Корневой канал должен быть правильно сформирован и дезинфицирован.

Система GuttaCore является универсальной, то есть она может применяться в независимости от того, какие инструменты были использованы для подготовки корневого канала. Однако, согласно исследованиям, корневые каналы должны иметь либо конусность не менее чем 0,06, либо большой диаметр апикального отверстия после препарирования. Это необходимо для того, чтобы обеспечить качественную ирригацию и трехмерную обтурацию (Boutsioukis, et al., 2010). При использовании системы GuttaCore, корневой канал должен быть расширен, по крайней мере, до размеров 20,06 или 25,04.

2. Выберите GuttaCore обтуратор правильного диаметра.

Если для препарирования были использованы инструменты с конусностью 0,06 или больше, тогда выбирайте обтуратор того же размера, что и финишный никель-титановый файл. Если были использованы инструменты с конусностью 0,04, выбирайте обтуратор на один размер меньше.

Ни при каких обстоятельствах не следует срезать гуттаперчу с обтуратора, так как это может привести к повреждению носителя.

3. Контроль измерений корневого канала является очень важным этапом на пути обеспечения прогнозируемой, высококачественной и трехмерной обтурации.

Для этого этапа каждая блистерная упаковка системы GuttaCore, кроме пяти обтураторов, имеет верификатор соответствующего размера и конусности (рис. 7 и 8). Это ручной инструмент, который пассивно вводится на рабочую длину корневого канала. Если верификатор проходит канал с трудностями на всю рабочую длину, он может быть использован в качестве финишного файла для расширения апикального отверстия.

Рис. 7. Блистерная упаковка с обтураторами и верификатором.

Рис. 8. Верификатор размера канала.

4. При использовании GuttaCore обтураторов тонкий слой силера следует наносить на корональную, а, в случае длинных корневых каналов, на корональную и среднюю трети канала.

Для внесения силера используются бумажные штифты, зонд, или же, в случае использования AH Plus Jet, специальную насадку для смешивания (рис. 9). Предварительно нагретый обтуратор в процессе введения в корневой канал равномерно распределяет силер вдоль его стенок. Если есть избыток силера или его нанесли на всю рабочую длину, существует высокий риск выведения его в периапикальные ткани.

Рис. 9. AH Plus силер со смешивающей насадкой для внесения материала непосредственно в корневой канал.

5. Рабочая длина устанавливается на обтураторе, после чего его помещают в специальный держатель нагревательных элементов печи ThermaPrep 2 (Dentsply Tulsa Dental Specialties) (рис. 10 и 11).

Отличительными характеристиками печи ThermaPrep 2 печи являются быстрый трехмерный нагрев обтураторов (при этом не нарушаются свойства носителя гуттаперчи), а также возможность функционирования обоих нагревательных элементов одновременно.

При работе с системой GuttaCore, в отличие от обтураторов с пластиковым носителем, установленный на панели управления печи минимальный уровень нагрева 20-25 не зависит от размера обтуратора (рис. 12).

Обтуратор помещается в нагревательный элемент ThermaPrep 2 путем осторожного нажатия на держатель. После этого автоматически активируется рабочий цикл, и включается индикатор. Возможность одновременной работы обоих нагревательных элементов позволяет при необходимости нагревать два обтуратора вместе. Когда процесс нагревания закончен, печь издает звуковой сигнал, и индикатор начинает мигать. Нажатие на держатель помогает извлечь обтуратор (рис. 13), после чего его медленно без вращения вводят в корневой канал на всю рабочую длину.

Рис. 11-13. Нагрев обтуратора в печи ThermaPrep 2.

В случае если доступ в корневой канал осложнен, особенно в боковых зубах или у пациентов с ограниченным открыванием рта, обтуратор GuttaCore может быть введен с помощью специальных щипцов (рис. 14). После этого ручка обтуратора удаляется путем перегибания из стороны в сторону (рис. 15 и 16).

Рис. 14-16. Применение GuttaCore обтураторов в случае осложненного доступа к корневым каналам.

6. После того как обтуратор введен в корневой канал, нагретую гуттаперчу можно конденсировать плаггером в корональной части корневого канала.

Это помогает создать дополнительное гидродинамическое давление, что позволяет гуттаперче лучше заполнить разветвления магистрального канала (боковые каналы, апикальное дельтовидное разветвление дельты, анастомозы между каналами и т.д). В процессе конденсации обтуратор должен прочно удерживаться за ручку с целью предотвращения любого смещения.

7. Заключительным этапом обтурации является удаление ручки и избытка носителя выше уровня устьев.

При использовании системы GuttaCore нет необходимости использовать специальные боры Thermacut для этой цели. Носитель может быть отрезан на уровне устья с помощью обычного круглого бора или острого экскаватора, либо просто отломан путем повторяющихся легких боковых движений.

Чтобы очистить полость доступа от гуттуперчи и остатков силера, используют ватный тампон, пропитанный хлороформом или этанолом.

Выводы

Разработка обтурационной системы GuttaCore действительно является эволюционным шагом в эндодонтии. Эта система обеспечивает оптимальную трехмерную обтурацию быстро и без особых усилий даже в тех случаях, когда у врача могут возникнуть определенные проблемы при использовании других эндодонтических методик (рис. 17). Эндодонтия развивается в направлении упрощения технических процедур и сокращения рабочего времени стоматолога, необходимого для их выполнения. Новые инструменты, материалы, приборы и аксессуары разрабатываются в целях снижения количества рабочих этапов и оптимизации трудоемкости эндодонтического лечения. В то же время должное внимание следует уделять тому, чтобы обеспечить одновременно и высокий уровень прогнозирования результатов, и общий успех лечения.

Рис. 17. Примеры использования системы GuttaCore в клинических ситуациях с нестандартной анатомией корневых каналов.

Автор: Андрей Зорян

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться