Конечная биологическая цель эндодонтического лечения заключается в профилактике дальнейших периапикальных поражений с формированием соответствующих условий для восстановления ранее повреждённых патологией тканей. Для достижения подобных результатов предусмотрены специально разработанные протоколы инструментальной обработки и химической очистки корневого канала, которые являются этапами комплексного эндодонтического лечения, обеспечивающие достижение максимального эффективного исхода ятрогенного вмешательства. Но кроме непосредственного лечения, крайне важным также является начальный этап препарирования эндопространства, который значительно влияет на успешность всех последующих фаз лечения.
- форма основного корневого канала должна напоминать непрерывно сужающуюся воронку, начинающуюся от устья канала и заканчивающуюся в области апекса;
- диаметр поперечного сечения магистральных каналов должен быть максимально узким в области их апикального окончания;
- форма препарирования канала должна соответствовать его природной форме;
- нужно сохранить исходное положение апикального отверстия;
- необходимо обеспечить максимальную целостность первоначальных размеров апикальных отверстий каналов.
Основные биологические цели инструментальной обработки канала состоят в достижении следующих аспектов:
- точное соответствие диагностических параметров каналов действительным размерам эндопространства;
- предупреждение выведения некротических масс в область периапикальных тканей;
- удаление всех остатков органических тканей из пространства каналов, включая их боковые ответвления;
- формирование достаточного объема пространства для обеспечения эффективного проведения процедуры ирригации с максимальным сохранением тканей поддерживающего дентина.
Достижение данных целей в прямых каналах является достаточно простой задачей, учитывая возможности современного диагностического оборудования. Проблемы начинаются тогда, когда привычная форма каналов начинает изменяться из-за анатомических изгибов, раздвоений или анастомозов (фото 1). В подобных случаях классические протоколы эндодонтических вмешательства попросту не срабатывают и требуют соответствующей модификации. Цель данной статьи состоит в том, чтобы описать применение тактильно-контролируемой техники активации (tactile-controlled activation – TCA) файлов с функцией памяти формы в ходе лечения сильно искривленных каналов со сложной морфологией эндопространства.
Фото 1. Примеры сложной анатомии корневых каналов.
Сложность обработки искривленных каналов
Внутренняя анатомия человеческих зубов может быть чрезвычайно сложной. Исходя из этого, Nagy и коллеги (1995) классифицировали все возможные вариации корневых каналов на четыре основных категории: прямой канал или I-форма (28% корневых каналов), апикально изогнутые каналы или J-форма (23% корневых каналов), полностью изогнутые каналы или C-форма (33% корневых каналов), и каналы с несколькими изгибами или S-формы (16% корневых каналов). В 2002 Schäfer и коллеги обнаружили, что 84% изученных ими корневых каналов являются изогнутыми в той или иной степени, причем у 17,5% из них присутствовала вторая кривизну, следовательно, они могли быть классифицированы как каналы S-формы. Из выборки изогнутых каналов приблизительно 75% имели кривизну менее 27º, 10% - кривизну в диапазоне 27-35º, и лишь 15% характеризовались изгибом, превышающим 35º.
Фото 2: Эффект развальцовки в условиях кривизны каналов.
Традиционно искривления корневых каналов оцениваются с помощью угла Шнайдера и авторской концепции кривизны (Schneider, 1971). Согласно Schneider (1971 г.), корневые каналы с изгибом до 5º можно классифицировать как прямые, с изгибом в диапазоне 10-20º - как умеренно искривленные, а если угол кривизны превышает 25º, то такие каналы считаются сильно изогнутыми.
Много десятилетий спустя Pruett и коллеги (1997) установили, что хоть два изогнутых канала и могут иметь одинаковый угол по Weine, но сложность их кривизны может значительно отличаться. Для того чтобы оценить сложность кривизны, авторами был введен термин «радиус кривизны», который представляет собой радиус окружности, проходящей через изогнутую часть канала. Число циклов, необходимых для поломки ротационных эндодонтических инструментов, значительно уменьшается с уменьшением радиуса кривизны и при увеличении угла последней. Дальнейшие попытки математически описать искривления корневых каналов с помощью двухмерных рентгенограмм закончились введением в практику таких параметров как длина изогнутой части канала (Schäfer, et al., 2002) и место расположения кривизны, которое определяется высотой кривизны и величиной ее длины (Günday, Sazak, Garip, 2005). Estrela и коллеги в 2008 представили авторский метод определения радиуса кривизны корневого канала с использованием КЛКТ-изображений, которые исследователи предлагали анализировать при помощи специального программного обеспечения. В ходе исследований радиусы кривизны канала был классифицированы на три категории: малый радиус (r≤4 мм), средний радиус (r > 4 и r≤8 мм) и большой радиус (r > 8 мм). Чем меньше радиус кривизны, тем более резким является изгиб корневого канала. Все эти попытки описать параметры кривизны корневого канала были нацелены на прогнозирование возможного риска ятрогенного вмешательства во время обработки эндопространства в форме поломки тех или иных эндодонтических инструментов.
Риски при прохождении канала и поломка эндодонтических инструментов
Согласно Глоссарию эндодонтического терминов AAE (2012 г.), термин «transportation» (прохождение) обозначает "удаление структуры стенки канала по внешней стороне кривой в апикальной части корня благодаря возможности файлов восстанавливать первоначальную присущую им линейную форму". Для файлов из нержавеющей стали и ручных или машинных никель-титановых инструментов способность возвращать присущую им форму напрямую зависит от размера и конусности самого инструмента. Чем больше размер или конусность определённого файла, тем больше его способность возвращать первоначальную форму, что связано с увеличением массы металлического объекта. Если бы корневые каналы полностью соответствовали размерам и формам эндодонтических инструментов, то этап прохождения каналов не составлял бы никаких трудностей, но, тем не менее, реальная морфология эндопространства значительно ограничивает возможную траекторию движения файлов. В результате каждый инструмент следует своей собственной траектории внутри изогнутого канала под действием приложенной силы, обеспечивая механическую очистку эндопространства (Plotino и коллеги, 2010). Как правило, чем больше размер апикального расширения у каналов с присутствующей кривизной корня, тем выше риск экструзии дентинных масс в периапикальное пространство (Elayouti и коллеги, 2011) и тем опаснее становиться зона внутренней стороны самой кривизны канала. Для того, чтобы избежать возможных осложнений, врачи пытаются увеличить эффект развальцовки в области наиболее резкой кривизны канала, и тем самым уменьшить размер файлов, используемых для обработки апикальной трети эндопространства (Roane, Clement, Carnes, 1985). Обеспечивая развальцовку канала, нам удается редуцировать угол самой кривизны, уменьшить ее длину, увеличить радиус и переместить ее более апикально (фото 2).
Уменьшение объема препарирования в апикальной части корня обосновано еще и такими двумя причинами:
- уменьшение объема редуцирования стенок канала файлами меньшего размера, что минимизирует при этом нежелательные последствия чрезмерного препарирования;
- файлы меньшого диаметра являются более гибкими и устойчивыми к циклической усталости, следовательно, вероятность их поломки ниже, чем при использовании файлов большего размера.
Вышеупомянутые подходы к эндодонтическому лечению хоть и являются более безопасными, но имеют и присущие им недостатки. Во-первых, развальцовка канала провоцирует удаление чрезмерного количества дентина, который обеспечивает прочность корневой части корня. Во-вторых, незначительное препарирование апикальной трети корня ограничивает возможности для адекватного проведения процедуры ирригации на соответствующей глубине канала. В сильно искривленных каналах возможность доставки ирригационных растворов к апикальной части корня напрямую зависит от возможностей проведения адекватной инструментальной обработки каналов в данной области (Boutsioukis и коллеги, 2010), следовательно, проблема состоит в том, чтобы обеспечить адекватные условия для дезинфекции эндопространства, не провоцируя при этом чрезмерного уменьшения толщины стенок корневой части зуба, что является одной из основных концепций в современной эндодонтии.
Кроме того, существует огромный риск поломки никель-титановых файлов, используемых в ходе механической обработки корневых каналов с присутствующим изгибом корня. В подобных случаях задействованы два механизма поломки эндодонтических инструментов: циклическая усталость и торсионное напряжение. Поскольку активация роторного инструмента происходит непосредственно в корневом канале, постоянные растяжение и компрессия файла в исходной точке кривизны провоцируют поломку инструмента по причине циклической усталости. Если же кончик инструмента блокируется в пространстве канала, а маховик наконечника продолжает работать, возникает чрезмерный момент сдвига материала, что и приводит к значительному торсионному напряжению. В условиях значительного изгиба корневого пространства, как правило, имеют место оба механизма поломки. Кроме того, следует учитывать, что по мере возрастания сложности кривизны, число циклов, необходимых для поломки инструмента значительно уменьшается, что делает процесс лечения сложных корневых каналов еще более затруднительной клинической задачей.
Файлы с контролируемой памятью формы для минимизации рисков осложнений при инструментальной обработке каналов
Никель-титановые сплавы являются более мягкими, чем сплавы из нержавеющей стали, они имеют более низкий модуль упругости (около 1/4-1/5 аналогичного параметра конкурентного материала), а также являются более прочными и более устойчивыми, владеют памятью формы и сверхэластичными характеристиками. Никель-титановые сплавы, используемые в ходе эндодонтических вмешательств, содержат приблизительно 56% (по весу) никеля и 44% (по весу) титана. Данные сплавы могут существовать в двух различных температурных кристаллических структурах (фазах), которые называются мартенситом (низкотемпературная фаза с моноклинной В19 структурой) и аустенитом (высокотемпературная или профаза с B2 кубической кристаллической структурой). Решетчатая структура может преобразовываться из аустенитной в мартенситную, и снова возвращаться к исходному состоянию путем регулирования параметров температуры и напряжения. Во время этого обратного преобразования сплав проходит через промежуточную неустойчивую кристаллографическую фазу, которая называется R-фазой. Препарирование корневого канала провоцирует возникновение напряжения в структуре никель-титановых файлов, индуцируя при этом переход из аустенитной фазы в мартенситную фазу в пределах скорости звука. Изменение формы инструмента происходит параллельно с изменением его объема и плотности. Подобная способность выдерживать нагрузки без остаточной деформации материала, то есть с возможностью возвращаться к своей исходной форме (структуре решетки) и называется сверхэластичностью. Сверхэластичность наиболее выражена в начале приложения напряжения на инструмент, когда первая деформация размером в целых 8% может быть полностью преодолена. После подобных 100 напряжений инструмент может полностью преодолеть уже 6% деформации, а после 100000 – только 4%. В пределах этого диапазона наблюдается так называемый эффект памяти формы. Кроме того, в процессе стресс-индуцированного мартенситного превращения реорганизацию решетки материала также можно обеспечить посредством температурного воздействия. Когда обычный никель-титановый материал с аустенитной микроструктурой охлаждается, он начинает переходить в фазу мартенсита. Температура, при которой начинается подобное явление, называется температурой начала мартенситной трансформации (Ms). Температура, при которой материал полностью переходит в фазу мартенсита, в свою очередь, именуется температурой окончательной мартенситной трансформации (Mf). И наоборот, когда материал в фазе мартенсита нагревается, он начинает превращаться в аустенитную форму. Следовательно, аналогичные температуры уже называются температурой начала аустенитной трансформации (As) и температурой окончательной аустенитной трансформации (Af), что означает, что при такой температуре и более высоких показателях у материала завершается процесс трансформации памяти формы, и, таким образом, он сможет проявить свои сверхэластичные характеристики. До 2011 года температура Af для большинства никель-титановых эндодонтических инструментов находилась в пределах комнатной температуры или даже несколько ниже таковой. В результате этого обычные никель-титановые файлы находились в аустенитной фазе в ходе их клинического применения (в условиях температуры тела), обладая при этом памятью формы и сверхэластичными параметрами. Но в 2011 году на рынке появились так называемые файлы с контролируемой памятью формы, которые были изготовлены с использованием термомеханической обработки, что позволило сделать их чрезвычайно гибкими и резистентными к усталости. При этом данные инструменты не обладали такой памятью формы и возможностями восстановления, как другие никель-титановые файлы.
Температура трансформации (Af) файлов с контролируемой памятью формы является значительно выше температуры человеческого тела, поэтому во время лечения данные инструменты находятся преимущественно в присущей им мартенситной фазе. Когда материал находится в мартенситной фазе – он мягкий, пластичный, не обладает памятью формы, может легко деформироваться, при этом при нагревании выше температуры Af он восстанавливает свою первичную форму и начинает проявлять характерные для него сверхэластичные свойства. Кроме того, гибридная мартенситная микроструктура (как у файлов с контролируемой памятью HyFlex CM), очевидно, обеспечивает большую резистентность инструмента к усталости по сравнению с аустенитной фазой. С другой стороны, уровень нарастания интенсивности напряжений и скорость распространения изломов в структуре файла значительно выше при аустенитной фазе материала, нежели при его состоянии в мартенсите. Количественный анализ, основанный на моделировании процесса поломки инструмента, показал, что мартенситная трансформация никель-титанового сплава с памятью формы также вызывает повышение параметра изломоустойчивости инструмента на 47%. Совсем недавно удалось скомбинировать термомеханическую обработку инструмента, обеспечивающую контролируемую память формы с инновационным алгоритмом производства роторных никель-титановых файлов. Данная процедура именуется электроэрозионной обработкой (ЭЭО) и позволяет достичь улучшенных параметров режущей активности поверхности файла и более высокой выносливости инструмента. В первой статье, посвященной оценке данных файлов, был отмечен низкий уровень деградации инструментов после многократной обработки корневого канала. Авторы также обнаружили высокие показатели резистентности инструментов к циклической усталости и подтвердили безопасность их использования даже в сильно искривленных каналах. В соответствии с этими исследованиями, Pedulla и коллеги в 2015 также сообщили о более высоких показателях выносливости инструментов после ЭЭО обработки по сравнению с аналогичными параметрами реципрокных файлов, выполненных по технологии M-Wire. Уникальные параметры гибкости и выносливости в сочетании с отсутствием возвращающей силы делают данные инструменты идеальными для использования в особых анатомически сложных корневых каналах. Пока обычные сверхэластичные никель-титановые файлы ротируют внутри искривленного канала, данные инструменты воссоздают свою собственную траекторию движения, обеспечивая проходимость эндопространства в направлении к апикальному отверстию. Чем больше размер или конусность используемого файла, тем больше дентина удаляется из внешней стороны кривизны, что провоцирует децентрацию препарирования именно в проблемном участке. Leseberg и Montgomery (1991), изучая проходимость канала на уровне кривизны и документируя дистальные движения (по направлению к средней линии) инструментов, пришли к выводу, что процесс механической обработки канала обусловлен сочетанием сил, формирующихся из восстанавливающей силы инструмента, который ротирует вокруг клинически видимой и проксимальной сторон кривизны. Эти силы направляют вектор проходимости канала более дистально и аксиально конкретно на данном уровне. Из этого следует, что для средней трети кривизны канала, чем больше клинические и проксимальные параметры изгиба, тем быстрее проходимость канала будет прогрессировать в направлении дистальной изогнутости. Динамика проходимости в апикальной и средней трети в зависимости от степени кривизны канала продемонстрирована на фото 3.
Фото 3, 4: Динамика проходимости никель-титановых ротационных файлов с памятью формы. Обратите внимание на то, что инструмент удаляет материал, прикасаясь к внешней апикальной и внутренней средней кривым.
Однако файлы с контролируемой памятью формы не обладают восстанавливающей силой после изгиба инструмента в условиях комнатной температуры или температуры тела. Всякий раз, когда инструмент с контролируемой памятью формы активируется в искривленном канале, он движется внутри корневого пространства пассивно, продуцируя при этом минимальную силу. В сильно искривленных каналах отсутствие восстанавливающей силы позволяет CM файлам двигаться в направлении наружной стенки канала в центре вращения кривизны (фото 4). Аналогичная динамика прохождения канала посредством инструментов с контролируемой памятью формы наблюдается также и при очистке каналов с двойным изгибом. При моделировании обработки S-образных эндопространств файлы с контролируемой памятью формы обеспечивали лучшее прохождение канала по сравнению с инструментами, изготовленными посредством SAF и M-Wire технологий. Несмотря на то, что у файлов без какой-либо памяти формы общий уровень проходимости каналов был еще больше, вектор их движения при двойных анатомических изгибах всегда направлен по внешней стороне кривизны. Данный аспект является крайне важным при очистке очень искривленных или S-образных каналов, поскольку начальная толщина дентина в подобных случаях всегда минимальна на выпуклых поверхностях внутренней дистальной кривизны (опасные зоны) или на внутренних поверхностях S-образных изгибов (фото 5).
Фото 5: Клинические случаи эндолечения с применением HyFlex CM файлов. Стрелками указано области сохранения дентина.
Техника обработки TCA
Обработка корневых каналов включает в себя этапы использования как ручных, так и машинных инструментов для формирования достаточного пространства под последующие процедуры ирригации и медикаментозной очистки эндопространства. Тактильное ощущение анатомии корневого канала во время его прохождения врачом-эндодонтистом зависит от множества факторов, в том числе и от:
- начальной формы канала (круглые, овальные, продолговатые или плоские каналы);
- длины канала (чем длиннее канал, тем больше функциональное сопротивление);
- конусности канала (разница конусностей между инструментом и каналом может провоцировать возникновение ощущений застревания внутри эндопространства);
- кривизны канала (изогнутые каналы могут спровоцировать отклонение инструментов и увеличить уровень сопротивление внутри эндопространства);
- содержания канала (волокнистые или кальцифицированные структуры канала могут провоцировать разную степень сопротивления инструмента);
- неровностей канала (конкременты, дентикли и репаративный дентин могут воссоздавать своеобразные выпуклости на стенках корневого канала);
- типа используемого инструмента (жесткость, гибкость, конусность и восстанавливающая силы инструмента влияют на уровень сопротивления внутри канала).
В условиях конкретного корневого канала и конкретного инструмента, тактильные ощущения оператора во многом зависят от кинематики движений используемого инструмента. Пассивно (неактивированные) файлы обеспечивают тактильное ощущение, которое определяется сопротивлением при трении, когда файл входит в контакт со стенками дентина. Тактильные ощущения при работе с активированными файлами (ротационными или реципрокными) определяются результатом режущего движения, и в большей степени зависят от сопротивления, создающегося вокруг области кривизны в ходе активных движений инструмента.
Принимая во внимание сложность системы корневых каналов и необходимость свести к минимуму износ инструментов, был разработан новый подход, именуемый техникой тактильно-контролируемой активации файлов (ТСА). Методика ТСА может быть определена как активация машинных файлов в состоянии покоя после того, как они полностью прошли всю анатомию корневого канала. TCA проводиться только после того, как файл был максимально вовлечен в корневое пространство с ощущением оператором всех особенностей анатомии эндодонтического пространства. Пассивное введение файлов с контролируемой памятью формы вовнутрь корневого канала с предварительным изгибанием инструмента по анатомии пространства является довольно перспективным подходом, особенно в условиях сложной морфологии эндодонта или же при ограниченных возможностях открывания рта и визуализации рабочего поля. Методику ТСА можно условно разделить на этап введения инструмента и этап после введения инструмента.
После обеспечения доступа и определения входных отверстий корневых каналов измеряют рабочую длину для дальнейшей работы эндодонтическими инструментами (фото 6а). Первый используемый файл, установленный в эндонаконечнике, вводится в пространство канала пассивно до ощущения максимального сопротивления (фото 6В - точка В). После этого файл активируется и продвигается далее в глубину канала, пока это является возможным (фото 6С - точка А), после чего изымается из эндопространства (фото 6D). После вывода файла, он инактивируется, очищается и проверяется на предмет возможных деформаций. Затем начинают процедуру ирригации и проверки проходимости канала. Во второй раз, когда тот же файл будут вводить пассивно вовнутрь того же канала, он сможет достигнуть несколько большей глубины (фото 6E - точка Р), а дальнейшая активация файла поможет еще больше приблизится к апикальной части корня (фото 6F - точка А). Работа данным файлом прекращается, когда инструмент способен достичь рабочей длины без необходимости активации (фото 6G).
Фото 6: Иллюстрация тактильно-контролируемой активации (TCA) инструментов.
Инструментальная обработка для более объемного апикального препарирования достигается аналогичным путем, при этом техника TCA помогает свести к минимуму время работы активированного файла, обеспечивая его действие только при необходимости по мере продвижения вглубь эндопространства. Благодаря подобному подходу удается пройти большинство анатомически сложных каналов, увеличивая их размер в области изгиба наиболее безопасным путем, независимо от степени и сложности кривизны, не теряя при этом тактильного ощущения морфологии эндопространства на протяжении всей процедуры. Для разделенных каналов файлы с контролируемой памятью формы можно предварительно изогнуть для того, что обеспечить пассивное его прохождение через центр кривизны, а также активацию в точке максимального контакта с дальнейшим выведением инструмента по мере необходимости. В ходе следующего введения инструмента в раздвоенный канал, файл сможет продвинуться более апикально, и снова может быть изъят по мере необходимости, базируясь на тактильных ощущениях оператора. Таким образом, удается обеспечить наиболее безопасную обработку раздвоенных каналов, сохраняя при этом полное ощущение особенностей их морфологии на протяжении всего ятрогенного вмешательства (Chaniotis, Filippatos, 2015). Сложные клинические случаи с экстремальными типами кривизны канала, которые были пролечены посредством техники TCA, продемонстрированы на фото 7.
Фото 7: Инструментальная обработка сложных клинических случаев с большим объемом апикального препарирования посредством техники TCA и файлов с контролируемой памятью формы.
Последовательность использования файлов с контролируемой-памятью формы
Последовательность использования эндодонтического инструментария напрямую связана с особенностями анатомического строения каналов. Согласно проведенных рентгенографических исследований, распределение частоты и степени кривизны каналов в постоянных зубах человека имеют следующую картину: у 84% корневых каналов наблюдается кривизна эндодонтического пространства, у 17,5% - можно найти даже вторую кривизну, следовательно, они могут быть классифицированы, как каналы S-образной формы. Из всех каналов с присущей для них кривизной было обнаружено, что у 75% величина таковой составляла менее 27°, у 15% - в диапазоне от 27 ° до 35 °, и у 10% - более 35 °. Как правило, корневые каналы с кривизной до 27° классифицируются как легкие для лечения, и не составляют значительных проблем для врача-эндодонтиста. Свойства файлов с контролируемой памятью формы, изготовленных посредством электроэрозионной обработки, позволяют сформировать канал с использованием одного файла при непрерывном движении в 360º. Большинство клинических случаев можно решить довольно быстро, эффективно и безопасно, используя лишь HyFlex EDM 25 файл (Coltene) согласно технике ТСА.
EDM HyFlex имеет 25 размер с 0,08 конусностью. Конусность инструмента является постоянной в области апикальных 4 мм длины, но постепенно уменьшается до 0,04 в корональной части файла. По всей длине рабочей части файл имеет три различных формы поперечного сечения (прямоугольную в апикальной части и две различные трапециевидные формы в области середины в коронковой части инструмента). Таким образом, достигается улучшенное сопротивление инструмента к разрушению и значительно улучшаются его режущие характеристики (Pedulla и коллеги, 2015). Для более объемного апикального препарирования могут использоваться файлы HyFlex EDM с постоянной конусностью: 40/04, 50/03 и 60/02.
Суженные и облитерированные, а также тонкие, длинные и изогнутые каналы с параметром кривизны более чем в 27º, не говоря уже о S-образных каналах с радиусом кривизны менее 5 мм, считаются довольно трудными для проведения адекватного эндодонтического лечения. С помощью файлов с контролируемой памятью формы клинические случаи с подобными каналами решаются более эффективно, безопасно и предсказуемо, обеспечивая при этом также и уменьшенный износ HyFlex CM-инструментов в ходе реализации алгоритма ТСА. После развальцовки канала посредством 25/08 HYFLEX CM и формирования ковровой дорожки при помощи ручного файла 10/02, инструменты HyFlex CM можно использовать согласно технике ТСА по стандартному протоколу: 15 / 04-20 / 04-25 / 04- 30/04 и 35/04. Данную последовательность весьма легко запомнить, а ее использование обеспечивает эффективную и безопасную работу эндодонтиста даже в самых сложных клинических ситуациях. Для воссоздания ковровой дорожки также можно использовать файл EDM 10/05, предварительно сформировав форму канала другими инструментами. В зубах с несколькими каналами более легкие из них можно пройти файлом EDM 25, а более сложные – согласно вышеупомянутой последовательности. Таким образом удастся достичь безопасной и предсказуемой инструментальной обработки эндодонтического пространства независимо от необходимого объема апикального препарирования с максимальным учетом анатомических особенностей морфологии корневых каналов.
Выводы
1. Файлы с контролируемой памятью формы, по сути, не обладают эффектом памяти формы, но характеризуются улучшенными параметрами гибкости и износоустойчивости. Благодаря этому они обеспечивают прохождение даже сильно искривленных каналов строго по их анатомическому направлению, чем и отличаются от других типов файлов, которые воссоздают свою собственную траекторию.
2. Техника активации TCA минимизирует время активного действия файлов внутри корневых каналов, а также обеспечивает тактильный контроль инструментов во время прохождения эндопространства.
3. Хотя техника TCA может быть использована со всеми эндодонтическими инструментами (роторными и реципрокными), система с контролируемой памятью формы является единственной, которая обеспечивает возможности для предварительной припасовки файлов по изгибу в особо сложных клинических случаях (при резкой кривизне каналов, в условиях уступов, а также при ограниченном открывания рта пациента).
4. EDM файлы с характеристиками контролируемой памяти формы характеризуются также улучшенными режущими параметрами и повышенной износостойкостью, что обеспечивает возможности для эффективного использования одного инструмента в 75% всех корневых каналов.
Автор: Antonis Chaniotis, DDS, MDSc
Конечная биологическая цель эндодонтического лечения заключается в профилактике дальнейших периапикальных поражений с формированием соответствующих условий для восстановления ранее повреждённых патологией тканей. Для достижения подобных результатов предусмотрены специально разработанные протоколы инструментальной обработки и химической очистки корневого канала, которые являются этапами комплексного эндодонтического лечения, обеспечивающие достижение максимального эффективного исхода ятрогенного вмешательства. Но кроме непосредственного лечения, крайне важным также является начальный этап препарирования эндопространства, который значительно влияет на успешность всех последующих фаз лечения.
- форма основного корневого канала должна напоминать непрерывно сужающуюся воронку, начинающуюся от устья канала и заканчивающуюся в области апекса;
- диаметр поперечного сечения магистральных каналов должен быть максимально узким в области их апикального окончания;
- форма препарирования канала должна соответствовать его природной форме;
- нужно сохранить исходное положение апикального отверстия;
- необходимо обеспечить максимальную целостность первоначальных размеров апикальных отверстий каналов.
Основные биологические цели инструментальной обработки канала состоят в достижении следующих аспектов:
- точное соответствие диагностических параметров каналов действительным размерам эндопространства;
- предупреждение выведения некротических масс в область периапикальных тканей;
- удаление всех остатков органических тканей из пространства каналов, включая их боковые ответвления;
- формирование достаточного объема пространства для обеспечения эффективного проведения процедуры ирригации с максимальным сохранением тканей поддерживающего дентина.
Достижение данных целей в прямых каналах является достаточно простой задачей, учитывая возможности современного диагностического оборудования. Проблемы начинаются тогда, когда привычная форма каналов начинает изменяться из-за анатомических изгибов, раздвоений или анастомозов (фото 1). В подобных случаях классические протоколы эндодонтических вмешательства попросту не срабатывают и требуют соответствующей модификации. Цель данной статьи состоит в том, чтобы описать применение тактильно-контролируемой техники активации (tactile-controlled activation – TCA) файлов с функцией памяти формы в ходе лечения сильно искривленных каналов со сложной морфологией эндопространства.
Фото 1. Примеры сложной анатомии корневых каналов.
Сложность обработки искривленных каналов
Внутренняя анатомия человеческих зубов может быть чрезвычайно сложной. Исходя из этого, Nagy и коллеги (1995) классифицировали все возможные вариации корневых каналов на четыре основных категории: прямой канал или I-форма (28% корневых каналов), апикально изогнутые каналы или J-форма (23% корневых каналов), полностью изогнутые каналы или C-форма (33% корневых каналов), и каналы с несколькими изгибами или S-формы (16% корневых каналов). В 2002 Schäfer и коллеги обнаружили, что 84% изученных ими корневых каналов являются изогнутыми в той или иной степени, причем у 17,5% из них присутствовала вторая кривизну, следовательно, они могли быть классифицированы как каналы S-формы. Из выборки изогнутых каналов приблизительно 75% имели кривизну менее 27º, 10% - кривизну в диапазоне 27-35º, и лишь 15% характеризовались изгибом, превышающим 35º.
Фото 2: Эффект развальцовки в условиях кривизны каналов.
Традиционно искривления корневых каналов оцениваются с помощью угла Шнайдера и авторской концепции кривизны (Schneider, 1971). Согласно Schneider (1971 г.), корневые каналы с изгибом до 5º можно классифицировать как прямые, с изгибом в диапазоне 10-20º - как умеренно искривленные, а если угол кривизны превышает 25º, то такие каналы считаются сильно изогнутыми.
Много десятилетий спустя Pruett и коллеги (1997) установили, что хоть два изогнутых канала и могут иметь одинаковый угол по Weine, но сложность их кривизны может значительно отличаться. Для того чтобы оценить сложность кривизны, авторами был введен термин «радиус кривизны», который представляет собой радиус окружности, проходящей через изогнутую часть канала. Число циклов, необходимых для поломки ротационных эндодонтических инструментов, значительно уменьшается с уменьшением радиуса кривизны и при увеличении угла последней. Дальнейшие попытки математически описать искривления корневых каналов с помощью двухмерных рентгенограмм закончились введением в практику таких параметров как длина изогнутой части канала (Schäfer, et al., 2002) и место расположения кривизны, которое определяется высотой кривизны и величиной ее длины (Günday, Sazak, Garip, 2005). Estrela и коллеги в 2008 представили авторский метод определения радиуса кривизны корневого канала с использованием КЛКТ-изображений, которые исследователи предлагали анализировать при помощи специального программного обеспечения. В ходе исследований радиусы кривизны канала был классифицированы на три категории: малый радиус (r≤4 мм), средний радиус (r > 4 и r≤8 мм) и большой радиус (r > 8 мм). Чем меньше радиус кривизны, тем более резким является изгиб корневого канала. Все эти попытки описать параметры кривизны корневого канала были нацелены на прогнозирование возможного риска ятрогенного вмешательства во время обработки эндопространства в форме поломки тех или иных эндодонтических инструментов.
Риски при прохождении канала и поломка эндодонтических инструментов
Согласно Глоссарию эндодонтического терминов AAE (2012 г.), термин «transportation» (прохождение) обозначает "удаление структуры стенки канала по внешней стороне кривой в апикальной части корня благодаря возможности файлов восстанавливать первоначальную присущую им линейную форму". Для файлов из нержавеющей стали и ручных или машинных никель-титановых инструментов способность возвращать присущую им форму напрямую зависит от размера и конусности самого инструмента. Чем больше размер или конусность определённого файла, тем больше его способность возвращать первоначальную форму, что связано с увеличением массы металлического объекта. Если бы корневые каналы полностью соответствовали размерам и формам эндодонтических инструментов, то этап прохождения каналов не составлял бы никаких трудностей, но, тем не менее, реальная морфология эндопространства значительно ограничивает возможную траекторию движения файлов. В результате каждый инструмент следует своей собственной траектории внутри изогнутого канала под действием приложенной силы, обеспечивая механическую очистку эндопространства (Plotino и коллеги, 2010). Как правило, чем больше размер апикального расширения у каналов с присутствующей кривизной корня, тем выше риск экструзии дентинных масс в периапикальное пространство (Elayouti и коллеги, 2011) и тем опаснее становиться зона внутренней стороны самой кривизны канала. Для того, чтобы избежать возможных осложнений, врачи пытаются увеличить эффект развальцовки в области наиболее резкой кривизны канала, и тем самым уменьшить размер файлов, используемых для обработки апикальной трети эндопространства (Roane, Clement, Carnes, 1985). Обеспечивая развальцовку канала, нам удается редуцировать угол самой кривизны, уменьшить ее длину, увеличить радиус и переместить ее более апикально (фото 2).
Уменьшение объема препарирования в апикальной части корня обосновано еще и такими двумя причинами:
- уменьшение объема редуцирования стенок канала файлами меньшего размера, что минимизирует при этом нежелательные последствия чрезмерного препарирования;
- файлы меньшого диаметра являются более гибкими и устойчивыми к циклической усталости, следовательно, вероятность их поломки ниже, чем при использовании файлов большего размера.
Вышеупомянутые подходы к эндодонтическому лечению хоть и являются более безопасными, но имеют и присущие им недостатки. Во-первых, развальцовка канала провоцирует удаление чрезмерного количества дентина, который обеспечивает прочность корневой части корня. Во-вторых, незначительное препарирование апикальной трети корня ограничивает возможности для адекватного проведения процедуры ирригации на соответствующей глубине канала. В сильно искривленных каналах возможность доставки ирригационных растворов к апикальной части корня напрямую зависит от возможностей проведения адекватной инструментальной обработки каналов в данной области (Boutsioukis и коллеги, 2010), следовательно, проблема состоит в том, чтобы обеспечить адекватные условия для дезинфекции эндопространства, не провоцируя при этом чрезмерного уменьшения толщины стенок корневой части зуба, что является одной из основных концепций в современной эндодонтии.
Кроме того, существует огромный риск поломки никель-титановых файлов, используемых в ходе механической обработки корневых каналов с присутствующим изгибом корня. В подобных случаях задействованы два механизма поломки эндодонтических инструментов: циклическая усталость и торсионное напряжение. Поскольку активация роторного инструмента происходит непосредственно в корневом канале, постоянные растяжение и компрессия файла в исходной точке кривизны провоцируют поломку инструмента по причине циклической усталости. Если же кончик инструмента блокируется в пространстве канала, а маховик наконечника продолжает работать, возникает чрезмерный момент сдвига материала, что и приводит к значительному торсионному напряжению. В условиях значительного изгиба корневого пространства, как правило, имеют место оба механизма поломки. Кроме того, следует учитывать, что по мере возрастания сложности кривизны, число циклов, необходимых для поломки инструмента значительно уменьшается, что делает процесс лечения сложных корневых каналов еще более затруднительной клинической задачей.
Файлы с контролируемой памятью формы для минимизации рисков осложнений при инструментальной обработке каналов
Никель-титановые сплавы являются более мягкими, чем сплавы из нержавеющей стали, они имеют более низкий модуль упругости (около 1/4-1/5 аналогичного параметра конкурентного материала), а также являются более прочными и более устойчивыми, владеют памятью формы и сверхэластичными характеристиками. Никель-титановые сплавы, используемые в ходе эндодонтических вмешательств, содержат приблизительно 56% (по весу) никеля и 44% (по весу) титана. Данные сплавы могут существовать в двух различных температурных кристаллических структурах (фазах), которые называются мартенситом (низкотемпературная фаза с моноклинной В19 структурой) и аустенитом (высокотемпературная или профаза с B2 кубической кристаллической структурой). Решетчатая структура может преобразовываться из аустенитной в мартенситную, и снова возвращаться к исходному состоянию путем регулирования параметров температуры и напряжения. Во время этого обратного преобразования сплав проходит через промежуточную неустойчивую кристаллографическую фазу, которая называется R-фазой. Препарирование корневого канала провоцирует возникновение напряжения в структуре никель-титановых файлов, индуцируя при этом переход из аустенитной фазы в мартенситную фазу в пределах скорости звука. Изменение формы инструмента происходит параллельно с изменением его объема и плотности. Подобная способность выдерживать нагрузки без остаточной деформации материала, то есть с возможностью возвращаться к своей исходной форме (структуре решетки) и называется сверхэластичностью. Сверхэластичность наиболее выражена в начале приложения напряжения на инструмент, когда первая деформация размером в целых 8% может быть полностью преодолена. После подобных 100 напряжений инструмент может полностью преодолеть уже 6% деформации, а после 100000 – только 4%. В пределах этого диапазона наблюдается так называемый эффект памяти формы. Кроме того, в процессе стресс-индуцированного мартенситного превращения реорганизацию решетки материала также можно обеспечить посредством температурного воздействия. Когда обычный никель-титановый материал с аустенитной микроструктурой охлаждается, он начинает переходить в фазу мартенсита. Температура, при которой начинается подобное явление, называется температурой начала мартенситной трансформации (Ms). Температура, при которой материал полностью переходит в фазу мартенсита, в свою очередь, именуется температурой окончательной мартенситной трансформации (Mf). И наоборот, когда материал в фазе мартенсита нагревается, он начинает превращаться в аустенитную форму. Следовательно, аналогичные температуры уже называются температурой начала аустенитной трансформации (As) и температурой окончательной аустенитной трансформации (Af), что означает, что при такой температуре и более высоких показателях у материала завершается процесс трансформации памяти формы, и, таким образом, он сможет проявить свои сверхэластичные характеристики. До 2011 года температура Af для большинства никель-титановых эндодонтических инструментов находилась в пределах комнатной температуры или даже несколько ниже таковой. В результате этого обычные никель-титановые файлы находились в аустенитной фазе в ходе их клинического применения (в условиях температуры тела), обладая при этом памятью формы и сверхэластичными параметрами. Но в 2011 году на рынке появились так называемые файлы с контролируемой памятью формы, которые были изготовлены с использованием термомеханической обработки, что позволило сделать их чрезвычайно гибкими и резистентными к усталости. При этом данные инструменты не обладали такой памятью формы и возможностями восстановления, как другие никель-титановые файлы.
Температура трансформации (Af) файлов с контролируемой памятью формы является значительно выше температуры человеческого тела, поэтому во время лечения данные инструменты находятся преимущественно в присущей им мартенситной фазе. Когда материал находится в мартенситной фазе – он мягкий, пластичный, не обладает памятью формы, может легко деформироваться, при этом при нагревании выше температуры Af он восстанавливает свою первичную форму и начинает проявлять характерные для него сверхэластичные свойства. Кроме того, гибридная мартенситная микроструктура (как у файлов с контролируемой памятью HyFlex CM), очевидно, обеспечивает большую резистентность инструмента к усталости по сравнению с аустенитной фазой. С другой стороны, уровень нарастания интенсивности напряжений и скорость распространения изломов в структуре файла значительно выше при аустенитной фазе материала, нежели при его состоянии в мартенсите. Количественный анализ, основанный на моделировании процесса поломки инструмента, показал, что мартенситная трансформация никель-титанового сплава с памятью формы также вызывает повышение параметра изломоустойчивости инструмента на 47%. Совсем недавно удалось скомбинировать термомеханическую обработку инструмента, обеспечивающую контролируемую память формы с инновационным алгоритмом производства роторных никель-титановых файлов. Данная процедура именуется электроэрозионной обработкой (ЭЭО) и позволяет достичь улучшенных параметров режущей активности поверхности файла и более высокой выносливости инструмента. В первой статье, посвященной оценке данных файлов, был отмечен низкий уровень деградации инструментов после многократной обработки корневого канала. Авторы также обнаружили высокие показатели резистентности инструментов к циклической усталости и подтвердили безопасность их использования даже в сильно искривленных каналах. В соответствии с этими исследованиями, Pedulla и коллеги в 2015 также сообщили о более высоких показателях выносливости инструментов после ЭЭО обработки по сравнению с аналогичными параметрами реципрокных файлов, выполненных по технологии M-Wire. Уникальные параметры гибкости и выносливости в сочетании с отсутствием возвращающей силы делают данные инструменты идеальными для использования в особых анатомически сложных корневых каналах. Пока обычные сверхэластичные никель-титановые файлы ротируют внутри искривленного канала, данные инструменты воссоздают свою собственную траекторию движения, обеспечивая проходимость эндопространства в направлении к апикальному отверстию. Чем больше размер или конусность используемого файла, тем больше дентина удаляется из внешней стороны кривизны, что провоцирует децентрацию препарирования именно в проблемном участке. Leseberg и Montgomery (1991), изучая проходимость канала на уровне кривизны и документируя дистальные движения (по направлению к средней линии) инструментов, пришли к выводу, что процесс механической обработки канала обусловлен сочетанием сил, формирующихся из восстанавливающей силы инструмента, который ротирует вокруг клинически видимой и проксимальной сторон кривизны. Эти силы направляют вектор проходимости канала более дистально и аксиально конкретно на данном уровне. Из этого следует, что для средней трети кривизны канала, чем больше клинические и проксимальные параметры изгиба, тем быстрее проходимость канала будет прогрессировать в направлении дистальной изогнутости. Динамика проходимости в апикальной и средней трети в зависимости от степени кривизны канала продемонстрирована на фото 3.
Фото 3, 4: Динамика проходимости никель-титановых ротационных файлов с памятью формы. Обратите внимание на то, что инструмент удаляет материал, прикасаясь к внешней апикальной и внутренней средней кривым.
Однако файлы с контролируемой памятью формы не обладают восстанавливающей силой после изгиба инструмента в условиях комнатной температуры или температуры тела. Всякий раз, когда инструмент с контролируемой памятью формы активируется в искривленном канале, он движется внутри корневого пространства пассивно, продуцируя при этом минимальную силу. В сильно искривленных каналах отсутствие восстанавливающей силы позволяет CM файлам двигаться в направлении наружной стенки канала в центре вращения кривизны (фото 4). Аналогичная динамика прохождения канала посредством инструментов с контролируемой памятью формы наблюдается также и при очистке каналов с двойным изгибом. При моделировании обработки S-образных эндопространств файлы с контролируемой памятью формы обеспечивали лучшее прохождение канала по сравнению с инструментами, изготовленными посредством SAF и M-Wire технологий. Несмотря на то, что у файлов без какой-либо памяти формы общий уровень проходимости каналов был еще больше, вектор их движения при двойных анатомических изгибах всегда направлен по внешней стороне кривизны. Данный аспект является крайне важным при очистке очень искривленных или S-образных каналов, поскольку начальная толщина дентина в подобных случаях всегда минимальна на выпуклых поверхностях внутренней дистальной кривизны (опасные зоны) или на внутренних поверхностях S-образных изгибов (фото 5).
Фото 5: Клинические случаи эндолечения с применением HyFlex CM файлов. Стрелками указано области сохранения дентина.
Техника обработки TCA
Обработка корневых каналов включает в себя этапы использования как ручных, так и машинных инструментов для формирования достаточного пространства под последующие процедуры ирригации и медикаментозной очистки эндопространства. Тактильное ощущение анатомии корневого канала во время его прохождения врачом-эндодонтистом зависит от множества факторов, в том числе и от:
- начальной формы канала (круглые, овальные, продолговатые или плоские каналы);
- длины канала (чем длиннее канал, тем больше функциональное сопротивление);
- конусности канала (разница конусностей между инструментом и каналом может провоцировать возникновение ощущений застревания внутри эндопространства);
- кривизны канала (изогнутые каналы могут спровоцировать отклонение инструментов и увеличить уровень сопротивление внутри эндопространства);
- содержания канала (волокнистые или кальцифицированные структуры канала могут провоцировать разную степень сопротивления инструмента);
- неровностей канала (конкременты, дентикли и репаративный дентин могут воссоздавать своеобразные выпуклости на стенках корневого канала);
- типа используемого инструмента (жесткость, гибкость, конусность и восстанавливающая силы инструмента влияют на уровень сопротивления внутри канала).
В условиях конкретного корневого канала и конкретного инструмента, тактильные ощущения оператора во многом зависят от кинематики движений используемого инструмента. Пассивно (неактивированные) файлы обеспечивают тактильное ощущение, которое определяется сопротивлением при трении, когда файл входит в контакт со стенками дентина. Тактильные ощущения при работе с активированными файлами (ротационными или реципрокными) определяются результатом режущего движения, и в большей степени зависят от сопротивления, создающегося вокруг области кривизны в ходе активных движений инструмента.
Принимая во внимание сложность системы корневых каналов и необходимость свести к минимуму износ инструментов, был разработан новый подход, именуемый техникой тактильно-контролируемой активации файлов (ТСА). Методика ТСА может быть определена как активация машинных файлов в состоянии покоя после того, как они полностью прошли всю анатомию корневого канала. TCA проводиться только после того, как файл был максимально вовлечен в корневое пространство с ощущением оператором всех особенностей анатомии эндодонтического пространства. Пассивное введение файлов с контролируемой памятью формы вовнутрь корневого канала с предварительным изгибанием инструмента по анатомии пространства является довольно перспективным подходом, особенно в условиях сложной морфологии эндодонта или же при ограниченных возможностях открывания рта и визуализации рабочего поля. Методику ТСА можно условно разделить на этап введения инструмента и этап после введения инструмента.
После обеспечения доступа и определения входных отверстий корневых каналов измеряют рабочую длину для дальнейшей работы эндодонтическими инструментами (фото 6а). Первый используемый файл, установленный в эндонаконечнике, вводится в пространство канала пассивно до ощущения максимального сопротивления (фото 6В - точка В). После этого файл активируется и продвигается далее в глубину канала, пока это является возможным (фото 6С - точка А), после чего изымается из эндопространства (фото 6D). После вывода файла, он инактивируется, очищается и проверяется на предмет возможных деформаций. Затем начинают процедуру ирригации и проверки проходимости канала. Во второй раз, когда тот же файл будут вводить пассивно вовнутрь того же канала, он сможет достигнуть несколько большей глубины (фото 6E - точка Р), а дальнейшая активация файла поможет еще больше приблизится к апикальной части корня (фото 6F - точка А). Работа данным файлом прекращается, когда инструмент способен достичь рабочей длины без необходимости активации (фото 6G).
Фото 6: Иллюстрация тактильно-контролируемой активации (TCA) инструментов.
Инструментальная обработка для более объемного апикального препарирования достигается аналогичным путем, при этом техника TCA помогает свести к минимуму время работы активированного файла, обеспечивая его действие только при необходимости по мере продвижения вглубь эндопространства. Благодаря подобному подходу удается пройти большинство анатомически сложных каналов, увеличивая их размер в области изгиба наиболее безопасным путем, независимо от степени и сложности кривизны, не теряя при этом тактильного ощущения морфологии эндопространства на протяжении всей процедуры. Для разделенных каналов файлы с контролируемой памятью формы можно предварительно изогнуть для того, что обеспечить пассивное его прохождение через центр кривизны, а также активацию в точке максимального контакта с дальнейшим выведением инструмента по мере необходимости. В ходе следующего введения инструмента в раздвоенный канал, файл сможет продвинуться более апикально, и снова может быть изъят по мере необходимости, базируясь на тактильных ощущениях оператора. Таким образом, удается обеспечить наиболее безопасную обработку раздвоенных каналов, сохраняя при этом полное ощущение особенностей их морфологии на протяжении всего ятрогенного вмешательства (Chaniotis, Filippatos, 2015). Сложные клинические случаи с экстремальными типами кривизны канала, которые были пролечены посредством техники TCA, продемонстрированы на фото 7.
Фото 7: Инструментальная обработка сложных клинических случаев с большим объемом апикального препарирования посредством техники TCA и файлов с контролируемой памятью формы.
Последовательность использования файлов с контролируемой-памятью формы
Последовательность использования эндодонтического инструментария напрямую связана с особенностями анатомического строения каналов. Согласно проведенных рентгенографических исследований, распределение частоты и степени кривизны каналов в постоянных зубах человека имеют следующую картину: у 84% корневых каналов наблюдается кривизна эндодонтического пространства, у 17,5% - можно найти даже вторую кривизну, следовательно, они могут быть классифицированы, как каналы S-образной формы. Из всех каналов с присущей для них кривизной было обнаружено, что у 75% величина таковой составляла менее 27°, у 15% - в диапазоне от 27 ° до 35 °, и у 10% - более 35 °. Как правило, корневые каналы с кривизной до 27° классифицируются как легкие для лечения, и не составляют значительных проблем для врача-эндодонтиста. Свойства файлов с контролируемой памятью формы, изготовленных посредством электроэрозионной обработки, позволяют сформировать канал с использованием одного файла при непрерывном движении в 360º. Большинство клинических случаев можно решить довольно быстро, эффективно и безопасно, используя лишь HyFlex EDM 25 файл (Coltene) согласно технике ТСА.
EDM HyFlex имеет 25 размер с 0,08 конусностью. Конусность инструмента является постоянной в области апикальных 4 мм длины, но постепенно уменьшается до 0,04 в корональной части файла. По всей длине рабочей части файл имеет три различных формы поперечного сечения (прямоугольную в апикальной части и две различные трапециевидные формы в области середины в коронковой части инструмента). Таким образом, достигается улучшенное сопротивление инструмента к разрушению и значительно улучшаются его режущие характеристики (Pedulla и коллеги, 2015). Для более объемного апикального препарирования могут использоваться файлы HyFlex EDM с постоянной конусностью: 40/04, 50/03 и 60/02.
Суженные и облитерированные, а также тонкие, длинные и изогнутые каналы с параметром кривизны более чем в 27º, не говоря уже о S-образных каналах с радиусом кривизны менее 5 мм, считаются довольно трудными для проведения адекватного эндодонтического лечения. С помощью файлов с контролируемой памятью формы клинические случаи с подобными каналами решаются более эффективно, безопасно и предсказуемо, обеспечивая при этом также и уменьшенный износ HyFlex CM-инструментов в ходе реализации алгоритма ТСА. После развальцовки канала посредством 25/08 HYFLEX CM и формирования ковровой дорожки при помощи ручного файла 10/02, инструменты HyFlex CM можно использовать согласно технике ТСА по стандартному протоколу: 15 / 04-20 / 04-25 / 04- 30/04 и 35/04. Данную последовательность весьма легко запомнить, а ее использование обеспечивает эффективную и безопасную работу эндодонтиста даже в самых сложных клинических ситуациях. Для воссоздания ковровой дорожки также можно использовать файл EDM 10/05, предварительно сформировав форму канала другими инструментами. В зубах с несколькими каналами более легкие из них можно пройти файлом EDM 25, а более сложные – согласно вышеупомянутой последовательности. Таким образом удастся достичь безопасной и предсказуемой инструментальной обработки эндодонтического пространства независимо от необходимого объема апикального препарирования с максимальным учетом анатомических особенностей морфологии корневых каналов.
Выводы
1. Файлы с контролируемой памятью формы, по сути, не обладают эффектом памяти формы, но характеризуются улучшенными параметрами гибкости и износоустойчивости. Благодаря этому они обеспечивают прохождение даже сильно искривленных каналов строго по их анатомическому направлению, чем и отличаются от других типов файлов, которые воссоздают свою собственную траекторию.
2. Техника активации TCA минимизирует время активного действия файлов внутри корневых каналов, а также обеспечивает тактильный контроль инструментов во время прохождения эндопространства.
3. Хотя техника TCA может быть использована со всеми эндодонтическими инструментами (роторными и реципрокными), система с контролируемой памятью формы является единственной, которая обеспечивает возможности для предварительной припасовки файлов по изгибу в особо сложных клинических случаях (при резкой кривизне каналов, в условиях уступов, а также при ограниченном открывания рта пациента).
4. EDM файлы с характеристиками контролируемой памяти формы характеризуются также улучшенными режущими параметрами и повышенной износостойкостью, что обеспечивает возможности для эффективного использования одного инструмента в 75% всех корневых каналов.
Автор: Antonis Chaniotis, DDS, MDSc
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев