Адгезивная стоматология является важным компонентом при проведении прямых и непрямых реставраций. Продолжающиеся дискуссии среди ученых и лечащих врачей сосредоточены на том, могут ли современные самопротравливающиеся и универсальные адгезивы должным образом подготавливать эмалевые поверхности для достижения оптимальной прочности адгезии. Для решения этих проблем был рекомендована техника выборочного протравливания эмали. Определение техники выборочного протравливания эмали вытекает из ее названия. Лечащий врач выборочно протравливает эмаль отпрепарированной полости, нанося протравку на основе фосфорной кислоты на эмалевые поверхности полости, воздерживаясь при этом от нанесения протравки на дентин. В этой статье рассматриваются современные исследования, призванные помочь лечащим врачам достичь идеальных результатов при использовании стоматологических адгезивов. За редким исключением, современным научным данным соответствует рекомендация использовать технику выборочного протравливания эмали в сочетании с выбранной врачом адгезивной системой.
Дентин против эмали
Понимание факторов, определяющих конечный успех адгезии к дентину, побуждает к обзору гистологии, этапов и терминологии этих процедур. Гистологический состав эмали и дентина, хотя и сходен в чем-то с костной тканью, обладает рядом уникальных характеристик. Эмаль не содержит ни клеток, ни сосудов. В процессе развития амелобласты формируют эмалевую матрицу в виде столбиков, которые называются эмалевыми призмами. После формирования эмали ее окончательный состав состоит на 95% из минерализованной ткани (минеральный внеклеточный матрикс из гидроксиапатита кальция) и на 4% из белкового внеклеточного матрикса, состоящего из амелогенинов и энамелина, а также воды (1%).
Как отмечают Fuentes и соавт., существует консенсус в отношении адгезии эмали. Хорошо известно, что протравливание эмали фосфорной кислотой приводит к наиболее успешным клиническим результатам. Fuentes и соавторы отметили, что техника фосфорного протравливания и промывки улучшает микромеханическое сцепление адгезива и повышает потенциал химического связывания функционального кислотного мономера, которым в их исследовании был MDP (10-метакрилоилоксидецилдигидрофосфат). Han и коллеги также продемонстрировали преимущества фосфорной протравки для эмали, поскольку в их исследовании было указано, что потенциал химической связи начинается с образования солей MDP-кальция (MDP-Ca) и увеличения отрицательного заряда поверхности эмали. Они показали, что увеличение образования MDP-Ca приводит к двум существенным преимуществам. Во-первых, это образование солей улучшило химическое сродство MDP к гидроксиапатиту, а во-вторых, значительно повысило смачиваемость поверхности, что позволяет улучшить рисунок травления и проникновение адгезива. Наконец, с помощью сканирующего электронного микроскопа было показано, что при протравливании фосфорной кислотой на эмали образуется не только ячеистая структура, но и увеличивается площадь контакта между эмалевыми призмами и адгезивным композитом (и, как следствие, повышается смачиваемость эмали композитом). Учитывая результаты исследований и клинический консенсус в отношении того, что протравливанием эмали фосфорной кислотой обеспечивает наибольшую прочность адгезии, этот этап адгезивного протокола должен рассматриваться как необходимое условие.
С гистологической точки зрения дентин значительно отличается от эмали. В то время как амелобласты отвечают за формирование эмали, одонтобласты выполняют ту же функцию при формировании дентина. Эти одонтобласты секретируют дентин, а также дентинную жидкость в дентинные канальцы. Внутри каждого дентинного канальца находится отросток одонтобласта, проходящий от пульпы до дентиноэмалевого соединения, и дентинная жидкость, содержащая смесь протеогликанов, альбумина, трансферрина и тенасцина. Сформировавшийся дентин на 50% состоит из минерализованной ткани (опять же, внеклеточного минерализованного гидроксиапатита кальция), на 30% — из белкового внеклеточного матрикса (в основном коллагена) и на 20% — из воды. Примечательно, что хотя дентин также не содержит сосудов и клеток, он непосредственно примыкает к телам одонтобластов в пульпе с их отростками, простирающимися в дентин.
Ятрогенные полости, проникающие в дентин, вызывают отложение смазанного слоя (зоны остатков препарата), который необходимо изменить или удалить, чтобы обнажить дентиновый коллаген. Удаление смазанного слоя может быть осуществлено несколькими способами, в том числе с использованием самопротравливающихся адгезивных систем и систем, в которых используется протравка фосфорной основе, перед нанесением адгезива. Широко доказано, что протравка с фосфорной кислотой удаляет смазанный слой, особенно протравка с концентрацией кислоты от 30% до 40%. Такая протравка очень эффективна при удалении всего смазанного слоя, поскольку он деминерализуется и смывается при протравливании и смывании. Однако недостатки этого метода очевидны. Было продемонстрировано, что длительная деградация дентинного коллагена является более значительной при использовании техники протравливания и смывания. Предполагается, что деминерализация, связанная с этой техникой, обнажает больше коллагена, чем при использовании других техник. Вслед за увеличением воздействия коллагена повышается активность матриксных металлопротеиназ (ММП), которые являются эндогенными коллагенолитическими белками, ответственными за деградацию коллагенового компонента гибридного слоя с течением времени. Было показано, что сокращение времени протравливания на 50% приводит к резкому увеличению прочности соединения. Hu и коллеги продемонстрировали, что вызванное старением снижение прочности соединения можно объяснить деградацией дентинного коллагена, а сокращение времени травления (и воздействия кислотной протравки) снижает активность ММП. После воздействия коллаген пропитывается мономером композита, образуя гибридный слой. Состоящий как из дентина, так и из композита, этот слой коллагена-композита образует основу и является наиболее важным этапом в обеспечении оптимальной прочности соединения с дентином.
Выборочное протравливание эмали
Учитывая предпочтительность минимизации разрушения коллагена в дентине и сохранения более жизнеспособного гибридного слоя, была предложена техника выборочного травления эмали (Фото 1 - Фото 5). Ма и коллеги недавно провели мета-анализ и после изучения 981 статьи обнаружили, что при использовании протокола выборочного протравливания эмали в дополнение к использованию самопротравливающейся системы результаты были лучше, чем при использовании только протокола самопротравливания. Авторы обнаружили более высокую частоту маргинального обесцвечивания, неблагоприятную адаптацию и ретенцию, а также более высокую частоту переломов при использовании только протокола самопротравливания (без использования фосфорного протравливания) в 16 рандомизированных контролируемых исследованиях.
Фото 1: Отпрепарированная некариозная полость V класса в области шейки зуба.
Фото 2: Выборочное протравливание эмали при некариозном поражении шейки зуба.
Фото 3: Универсальный адгезив нанесен на поверхность эмали и дентина.
Фото 4: Нанесение композита на реставрацию.
Фото 5: Окончательная реставрация.
Недавно Amran и соавт. провели дополнительное исследование выборочного протравливания эмали с помощью компьютерного анализа изображений в условиях in vitro для оценки точности выборочного протравливания эмали и не обнаружили связи между временем нанесения протравителя и точностью выборочного протравливания эмали. Это позволяет предположить, что удерживание протравки на основе фосфорной кислоты на эмали более важно, чем время нанесения протравки, если перед врачом стоит вопрос об ограничении времени воздействия протравки для предотвращения воздействия на дентин.
В недавнем исследовании Fuentes и соавт. авторы также ¬изучили применение дополнительного гидрофобного адгезивного композита к универсальному адгезиву. В своем 5-летнем исследовании они предположили, что дополнительный адгезив не улучшает клинические показатели. Их исследование, однако, показало, что протравливание фосфорной кислотой имеет решающее значение для успешного применения универсального адгезива. Для дальнейшей оценки эффективности техники выборочного протравливания Cuevaz-Suárez и коллеги провели мета-анализ того, улучшает ли эта техника немедленную и долгосрочную адгезию универсальных адгезивов. Их анализ показал, что техника выборочного протравливания эмали может улучшить эффективность мягких универсальных адгезивов. Кроме того, их исследования показали, что мягкие универсальные адгезивы, по-видимому, способствуют оптимальной стабильности прочности соединения как при кислотном травлении, так и без него.
Поскольку недавняя литература поддерживает селективное травление эмали, целью дальнейшей оценки было определить, является ли травление дентина оправданным. Rosa и соавт. провели мета-анализ универсальных адгезивов в 10 научных статьях. Они, как и другие исследователи, обнаружили, что прочность адгезии с эмалью повышается при травлении фосфорной кислотой, но данные не подтверждают этот эффект для дентина при использовании стратегии протравливания и смывания. Не было выявлено статистически значимой разницы между методами протравливания и смывания и методом самопротравливания в отношении прочности микрорастяжимой адгезии с дентином. В результате было рекомендовано использовать мягкие универсальные адгезивы со стратегией выборочного протравливания эмали и смывания.
Стремление к универсальному решению
Чтобы упростить этапы адгезивной стоматологии, стоматологи искали универсальное решение для предсказуемой адгезии с эмалью и дентином. Проблема, однако, заключается в том, что эмаль и дентин — это совершенно разные субстраты для адгезии, как резюмирует Perdigão. Несмотря на попытки производителей и лечащих врачей достичь этой цели, подготовка эмали и дентина на одних и тех же этапах в одно и то же время приводит к неоптимальному результату для того или иного субстрата. Далее он рекомендовал выборочное протравливание эмали фосфорной кислотой без протравливания дентина. В его работе также представляет интерес тот факт, что, хотя исследователи и производители могут ссылаться на множество результатов in vitro, эти результаты не могут быть напрямую экстраполированы на клиническую практику, несмотря на стремление врачей к упрощенному и более универсальному решению для адгезивной стоматологии. Производители продолжают выпускать на рынок новые материалы, надеясь воспользоваться стремлением врачей упростить этот процесс, но, как отметил Perdigão, было представлено мало доказательств эффективности очень упрощенного средства для кондиционирования дентина и эмали. Такие адгезивные системы продемонстрировали недостаточную прочность адгезии с эмалью, несовместимость с самоотверждающимися композитами и низкую прочность адгезии с дентином.
Заключительные рекомендации
Современные научные данные свидетельствуют о применении выборочного метода протравливания эмали при подготовке зубного ряда к адгезивному протоколу (Фото 6). При протравливании эмали фосфорной кислотой получается поверхность с отличной смачиваемостью и способностью к химической адгезии, особенно при использовании адгезива, содержащего MDP. Протравливание дентина фосфорной кислотой не рекомендуется из-за необходимости полного удаления смазанного слоя и связанной с этим послеоперационной чувствительности, а также, что наиболее важно, из-за потенциальной активации ММП в коллагене гибридного слоя и его способности вызывать долговременную деградацию этого слоя. Следует рассмотреть возможность сочетания мягких универсальных адгезивов, используемых с технологией выборочного протравливания эмали (Фото 7).
Фото 6: Средство для выборочного протравливания эмали нанесено на эмаль при препарировании полости на окклюзионной поверхности.
Фото 7: На поверхность эмали и дентина нанесен универсальный адгезив.
До тех пор, пока не будут усовершенствованы техника и материал, позволяющие добиться предсказуемых адгезивных свойств как эмали, так и дентина, стоматологи-терапевты должны отдавать предпочтение методу выборочного протравливания эмали при изготовлении реставраций, фиксируемых на полимерный адгезив.
Авторы:
Mark A. Koup, DMD
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Адгезивная стоматология является важным компонентом при проведении прямых и непрямых реставраций. Продолжающиеся дискуссии среди ученых и лечащих врачей сосредоточены на том, могут ли современные самопротравливающиеся и универсальные адгезивы должным образом подготавливать эмалевые поверхности для достижения оптимальной прочности адгезии. Для решения этих проблем был рекомендована техника выборочного протравливания эмали. Определение техники выборочного протравливания эмали вытекает из ее названия. Лечащий врач выборочно протравливает эмаль отпрепарированной полости, нанося протравку на основе фосфорной кислоты на эмалевые поверхности полости, воздерживаясь при этом от нанесения протравки на дентин. В этой статье рассматриваются современные исследования, призванные помочь лечащим врачам достичь идеальных результатов при использовании стоматологических адгезивов. За редким исключением, современным научным данным соответствует рекомендация использовать технику выборочного протравливания эмали в сочетании с выбранной врачом адгезивной системой.
Дентин против эмали
Понимание факторов, определяющих конечный успех адгезии к дентину, побуждает к обзору гистологии, этапов и терминологии этих процедур. Гистологический состав эмали и дентина, хотя и сходен в чем-то с костной тканью, обладает рядом уникальных характеристик. Эмаль не содержит ни клеток, ни сосудов. В процессе развития амелобласты формируют эмалевую матрицу в виде столбиков, которые называются эмалевыми призмами. После формирования эмали ее окончательный состав состоит на 95% из минерализованной ткани (минеральный внеклеточный матрикс из гидроксиапатита кальция) и на 4% из белкового внеклеточного матрикса, состоящего из амелогенинов и энамелина, а также воды (1%).
Как отмечают Fuentes и соавт., существует консенсус в отношении адгезии эмали. Хорошо известно, что протравливание эмали фосфорной кислотой приводит к наиболее успешным клиническим результатам. Fuentes и соавторы отметили, что техника фосфорного протравливания и промывки улучшает микромеханическое сцепление адгезива и повышает потенциал химического связывания функционального кислотного мономера, которым в их исследовании был MDP (10-метакрилоилоксидецилдигидрофосфат). Han и коллеги также продемонстрировали преимущества фосфорной протравки для эмали, поскольку в их исследовании было указано, что потенциал химической связи начинается с образования солей MDP-кальция (MDP-Ca) и увеличения отрицательного заряда поверхности эмали. Они показали, что увеличение образования MDP-Ca приводит к двум существенным преимуществам. Во-первых, это образование солей улучшило химическое сродство MDP к гидроксиапатиту, а во-вторых, значительно повысило смачиваемость поверхности, что позволяет улучшить рисунок травления и проникновение адгезива. Наконец, с помощью сканирующего электронного микроскопа было показано, что при протравливании фосфорной кислотой на эмали образуется не только ячеистая структура, но и увеличивается площадь контакта между эмалевыми призмами и адгезивным композитом (и, как следствие, повышается смачиваемость эмали композитом). Учитывая результаты исследований и клинический консенсус в отношении того, что протравливанием эмали фосфорной кислотой обеспечивает наибольшую прочность адгезии, этот этап адгезивного протокола должен рассматриваться как необходимое условие.
С гистологической точки зрения дентин значительно отличается от эмали. В то время как амелобласты отвечают за формирование эмали, одонтобласты выполняют ту же функцию при формировании дентина. Эти одонтобласты секретируют дентин, а также дентинную жидкость в дентинные канальцы. Внутри каждого дентинного канальца находится отросток одонтобласта, проходящий от пульпы до дентиноэмалевого соединения, и дентинная жидкость, содержащая смесь протеогликанов, альбумина, трансферрина и тенасцина. Сформировавшийся дентин на 50% состоит из минерализованной ткани (опять же, внеклеточного минерализованного гидроксиапатита кальция), на 30% — из белкового внеклеточного матрикса (в основном коллагена) и на 20% — из воды. Примечательно, что хотя дентин также не содержит сосудов и клеток, он непосредственно примыкает к телам одонтобластов в пульпе с их отростками, простирающимися в дентин.
Ятрогенные полости, проникающие в дентин, вызывают отложение смазанного слоя (зоны остатков препарата), который необходимо изменить или удалить, чтобы обнажить дентиновый коллаген. Удаление смазанного слоя может быть осуществлено несколькими способами, в том числе с использованием самопротравливающихся адгезивных систем и систем, в которых используется протравка фосфорной основе, перед нанесением адгезива. Широко доказано, что протравка с фосфорной кислотой удаляет смазанный слой, особенно протравка с концентрацией кислоты от 30% до 40%. Такая протравка очень эффективна при удалении всего смазанного слоя, поскольку он деминерализуется и смывается при протравливании и смывании. Однако недостатки этого метода очевидны. Было продемонстрировано, что длительная деградация дентинного коллагена является более значительной при использовании техники протравливания и смывания. Предполагается, что деминерализация, связанная с этой техникой, обнажает больше коллагена, чем при использовании других техник. Вслед за увеличением воздействия коллагена повышается активность матриксных металлопротеиназ (ММП), которые являются эндогенными коллагенолитическими белками, ответственными за деградацию коллагенового компонента гибридного слоя с течением времени. Было показано, что сокращение времени протравливания на 50% приводит к резкому увеличению прочности соединения. Hu и коллеги продемонстрировали, что вызванное старением снижение прочности соединения можно объяснить деградацией дентинного коллагена, а сокращение времени травления (и воздействия кислотной протравки) снижает активность ММП. После воздействия коллаген пропитывается мономером композита, образуя гибридный слой. Состоящий как из дентина, так и из композита, этот слой коллагена-композита образует основу и является наиболее важным этапом в обеспечении оптимальной прочности соединения с дентином.
Выборочное протравливание эмали
Учитывая предпочтительность минимизации разрушения коллагена в дентине и сохранения более жизнеспособного гибридного слоя, была предложена техника выборочного травления эмали (Фото 1 - Фото 5). Ма и коллеги недавно провели мета-анализ и после изучения 981 статьи обнаружили, что при использовании протокола выборочного протравливания эмали в дополнение к использованию самопротравливающейся системы результаты были лучше, чем при использовании только протокола самопротравливания. Авторы обнаружили более высокую частоту маргинального обесцвечивания, неблагоприятную адаптацию и ретенцию, а также более высокую частоту переломов при использовании только протокола самопротравливания (без использования фосфорного протравливания) в 16 рандомизированных контролируемых исследованиях.
Фото 1: Отпрепарированная некариозная полость V класса в области шейки зуба.
Фото 2: Выборочное протравливание эмали при некариозном поражении шейки зуба.
Фото 3: Универсальный адгезив нанесен на поверхность эмали и дентина.
Фото 4: Нанесение композита на реставрацию.
Фото 5: Окончательная реставрация.
Недавно Amran и соавт. провели дополнительное исследование выборочного протравливания эмали с помощью компьютерного анализа изображений в условиях in vitro для оценки точности выборочного протравливания эмали и не обнаружили связи между временем нанесения протравителя и точностью выборочного протравливания эмали. Это позволяет предположить, что удерживание протравки на основе фосфорной кислоты на эмали более важно, чем время нанесения протравки, если перед врачом стоит вопрос об ограничении времени воздействия протравки для предотвращения воздействия на дентин.
В недавнем исследовании Fuentes и соавт. авторы также ¬изучили применение дополнительного гидрофобного адгезивного композита к универсальному адгезиву. В своем 5-летнем исследовании они предположили, что дополнительный адгезив не улучшает клинические показатели. Их исследование, однако, показало, что протравливание фосфорной кислотой имеет решающее значение для успешного применения универсального адгезива. Для дальнейшей оценки эффективности техники выборочного протравливания Cuevaz-Suárez и коллеги провели мета-анализ того, улучшает ли эта техника немедленную и долгосрочную адгезию универсальных адгезивов. Их анализ показал, что техника выборочного протравливания эмали может улучшить эффективность мягких универсальных адгезивов. Кроме того, их исследования показали, что мягкие универсальные адгезивы, по-видимому, способствуют оптимальной стабильности прочности соединения как при кислотном травлении, так и без него.
Поскольку недавняя литература поддерживает селективное травление эмали, целью дальнейшей оценки было определить, является ли травление дентина оправданным. Rosa и соавт. провели мета-анализ универсальных адгезивов в 10 научных статьях. Они, как и другие исследователи, обнаружили, что прочность адгезии с эмалью повышается при травлении фосфорной кислотой, но данные не подтверждают этот эффект для дентина при использовании стратегии протравливания и смывания. Не было выявлено статистически значимой разницы между методами протравливания и смывания и методом самопротравливания в отношении прочности микрорастяжимой адгезии с дентином. В результате было рекомендовано использовать мягкие универсальные адгезивы со стратегией выборочного протравливания эмали и смывания.
Стремление к универсальному решению
Чтобы упростить этапы адгезивной стоматологии, стоматологи искали универсальное решение для предсказуемой адгезии с эмалью и дентином. Проблема, однако, заключается в том, что эмаль и дентин — это совершенно разные субстраты для адгезии, как резюмирует Perdigão. Несмотря на попытки производителей и лечащих врачей достичь этой цели, подготовка эмали и дентина на одних и тех же этапах в одно и то же время приводит к неоптимальному результату для того или иного субстрата. Далее он рекомендовал выборочное протравливание эмали фосфорной кислотой без протравливания дентина. В его работе также представляет интерес тот факт, что, хотя исследователи и производители могут ссылаться на множество результатов in vitro, эти результаты не могут быть напрямую экстраполированы на клиническую практику, несмотря на стремление врачей к упрощенному и более универсальному решению для адгезивной стоматологии. Производители продолжают выпускать на рынок новые материалы, надеясь воспользоваться стремлением врачей упростить этот процесс, но, как отметил Perdigão, было представлено мало доказательств эффективности очень упрощенного средства для кондиционирования дентина и эмали. Такие адгезивные системы продемонстрировали недостаточную прочность адгезии с эмалью, несовместимость с самоотверждающимися композитами и низкую прочность адгезии с дентином.
Заключительные рекомендации
Современные научные данные свидетельствуют о применении выборочного метода протравливания эмали при подготовке зубного ряда к адгезивному протоколу (Фото 6). При протравливании эмали фосфорной кислотой получается поверхность с отличной смачиваемостью и способностью к химической адгезии, особенно при использовании адгезива, содержащего MDP. Протравливание дентина фосфорной кислотой не рекомендуется из-за необходимости полного удаления смазанного слоя и связанной с этим послеоперационной чувствительности, а также, что наиболее важно, из-за потенциальной активации ММП в коллагене гибридного слоя и его способности вызывать долговременную деградацию этого слоя. Следует рассмотреть возможность сочетания мягких универсальных адгезивов, используемых с технологией выборочного протравливания эмали (Фото 7).
Фото 6: Средство для выборочного протравливания эмали нанесено на эмаль при препарировании полости на окклюзионной поверхности.
Фото 7: На поверхность эмали и дентина нанесен универсальный адгезив.
До тех пор, пока не будут усовершенствованы техника и материал, позволяющие добиться предсказуемых адгезивных свойств как эмали, так и дентина, стоматологи-терапевты должны отдавать предпочтение методу выборочного протравливания эмали при изготовлении реставраций, фиксируемых на полимерный адгезив.
Авторы:
Mark A. Koup, DMD
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев