Присоединяйтесь к Клубу стоматологов в Telegram

Восстановление невитальных зубов

28.09.21 28 сентября 2021 0

Производители:

Kerr, Ivoclar Vivadent

В данной статье читатели ознакомятся с базовыми принципами «адгезивной» реставрации невитальных зубов композитными материалами, стекловолоконными штифтами и с помощью разных бондинговиых систем, которые в своем развитие совершили просто немыслимый скачок за последние годы.

Восстановление невитальных зубов

Реставрация девитальных зубов направлена на достижение сразу нескольких целей:

  • восстановление утраченных твердых тканей;
  • защита оставшихся тканей эмали и дентина;
  • профилактика развития инфекционного поражения или вторичного инфицирования эндодонтического пространства.

Первая цель реставрации девитальных зубов связана с использованием таковых в качестве опор разных типов протезов. Для достижения второй цели же необходимо убедиться, что восстановленный зуб будет обладать достаточными биомеханическими характеристиками.

Что касается третьей цели, то разные авторы продемонстрировали наличие функциональный взаимосвязи между качеством коронковой реставрации невитального зуба и долгосрочным успехом проведенного эндодонтического лечения (Tronstad et al, 2000) (Gillen et al, 2011). С этой точки зрения прогноз лечения корневых каналов во много зависит от плотности и герметичного коронковой реставрации и ее водонепроницаемости.

Модификации зуба

При потере витальности изменяются определенные характеристики дентина, в том числе и его физико-химические параметры, что было предварительно описано в обзоре Dimitriu и соавторов (Dimitriu et al, 2009). В исследованиях Papa было описано, что в отношении уровня содержания влаги витальные и невитальные зубы, пролеченные эндодонтически, отличаются незначительно: 12,35% против 12,10% (Papa et al, 1994). При потере витальности происходят определенные изменения коллагена, из-за которых снижаются такие параметры дентина, как модуль упругости и сопротивление на сдвиг (Ferrari et al, 2004). При этом нужно помнить, что снижение уровня сопротивления зуба на действие различных физических напряжений связано в первую очередь с потерей твердых тканей в проекции пришеечной части, граничащей с маргинальным костным гребнем (Reeh et al, 1989) (Linn and Messer, 1994).

Фото 1 и 2: В первом премоляре визуализируется значительная кариозная полость с распространением процесса в проекцию пульпы. На мезиальной поверхности клыка виден перелом/скол реставрации, обосновывающий замену последней. Во втором премоляре визуализируется амальгамная реставрация.

Фото 3: Учитывая объем редуцированных тканей, было принято решение провести эндодонтическое лечение первого премоляра с его восстановлением посредством коронарно-коронковой реставрации.

Фото 4: После проведения эндодонтического лечения, обработка эндопространства проводилась борами Largo.

Фото 5: В корональной части очистку резидуальных тканей проводили круглым бором на длинной ножке при низких оборотах, чтобы добиться полной чистоты интерфейса дентина для нанесения адгезива.

Фото 6: Несмотря на тщательную очистку полости, в некоторых участках все еще визуализируется пломбировочный материал. После очистки желательно провести повторную оценку резидуальных структур. Учитывая возможность восстановления корональной культи в данном случае предпочтительным является прямой метод реставрации при помощи штифта.

Штифты и их истинная роль

По-прежнему ведутся споры в отношении применения стекловолоконных штифтов, особенно относительно их преимуществ, рисков и общей необходимости использования. По этому поводу были опубликованы различные работы, но полученные результаты противоречат друг другу, и ни один из аргументов до сих пор не может быть принят в качестве окончательного (Bitter and Kielbassa, 2007) (Fernandes and Dessai, 2001) (Sidoli et al, 1997) (Trope and Tronstad, 1991).

В условиях отсутствия консенсусного решения в отношении применения стекловолоконных штифтов принципы их использования базируются на трех последующих тезисах:

1. Не существует однозначного мнения относительно рисков и преимуществ установки стекловолоконных штифтов в эндодонтическое пространство корня; зачастую данный элемент направлен на укрепление структуры невитального зуба. Предположительно СВШ позволяет распределить функциональные нагрузки в структуре восстановленного зуба более оптимально (Bolla et al, 2007) (Lefevre et al, 2000), таким образом обеспечивая профилактику развития переломов зуба.

2. В определенных анатомических ситуациях установка штифта противопоказана; например, при изогнутой и/или слишком тонкой структуре корня (Abou-Rasset et al, 1982) (Déjou et al, 1989) (Raiden et al, 2001)

3. В случае сильного разрушения структуры зуба возможно использование одного, а в редких случаях – большего количества штифтов, для обеспечения надлежащей ретенции реставрационного материала.

Адгезия и водонепроницаемость

На сегодняшний день мы уже знаем, что плотность герметизма и водонепроницаемости, полученная при комбинации составляющих «адгезивная система/композитный материал», значительно превосходит таковые, полученные при использовании других биоматериалов по типу СИЦ (стеклоиономерные цементы); СИЦМК (стеклоиономерные цементы, модифицированный композитом); цинк-фосфатных цементов или карбоксилатов (Schwartz, 2006) (Piwowarczyk et al, 2005) (Schenke et al, 2008). Помимо водонепроницаемости коронковой части, важным аспектом остается водонепроницаемость в корневой части зуба. Улучшить последнюю можно как раз при правильном применении стекловолоконного штифта, адгезивной системы и композитного цемента. Корневой канал зачастую имеет неправильную форму с различными поднутрениями, которые нельзя и не следует удалять, поскольку это в значительной степени ослабит зуб. Но при этом необходимо обеспечить чистоту канала от различных материалов (гуттаперча или силлера), дабы таковые не нарушали адгезивное соединение (Serafino et al, 2004). Только полностью чистая поверхность дентина может обеспечить надлежащую связь со стекловолоконным штифтом через композитный цемент.

Фото 7 и 8: После подготовки рабочего поля проводят установку стекловолоконного штифта. Диаметр штифта из стекловолокна выбирается в зависимости от диаметра канала по принципу «избежать трения». Штифт должен свободно вставляться до разработанной длины.

Фото 9 и 10: Перед выполнением протокола цементирования проводится окончательная очистка отпрепарированного зуба воздухоабразивным методом. Чистая поверхность дентина – это составляющая надлежащей адгезии.

Фото 11, 12 и 13: Крайне важным является выбор адгезивной системы. Применение протравки перед бондингом позволяет удалить крайний слой дентина, который контаминируется в процессе эндодонтического лечения. Используемый адгезив должен иметь химический или двойной механизм полимеризации для возможности полной конверсии мономеров по всей глубине установки штифта.

Роль модуля упругости

Среди факторов, которые считаются потенциально опасными для невитальных зубов, восстановленных штифтами, всегда упоминают жесткость подобных конструкций. Несмотря на дефицит данных для подтверждения данного предположения, СВШ как раз позволяют избежать развития подобного эффекта чрезмерной жесткости «внутри» зуба. За последние несколько лет ряд исследований, проведенных посредством математического моделирования, показали, что снижение определенных напряжений, связанных с жёсткостью штифта внутри корневого канала, может быть достигнуто за счет использования цементов или других материалов. Ключевым при этом остаётся модуль упругости последних. Bolla (Bolla et al, 2007), в частности, продемонстрировал существенную роль модуля упругости в изменении интенсивности напряжений на интерфейсе контакта штифта со стенками корневого канала. Материал с высоким модулем упругости (например, цинк-фосфатный цемент) приводит к концентрации повышенных напряжений в области концентрации материала, увеличивая риск разрушения самого цемента, провоцируя ослабление штифта и в будущем – негативный исход в форме перелома зуба. Исследователи установили, что применение цементов с низким модулем упругости позволяет значительно снизить интенсивность межфазных напряжений, что также снижает риск перелома всей коронково-корневой реставрации.

Фото 14, 15 и 16: Композитный цемент наносится с помощью специального наконечника. В продемонстрированном клиническом случае используется композитный цемент Nexus 3 (KerrKavo). Он отличается своей совместимостью со всеми адгезивными системами, представленными на рынке, независимо от того, требуют ли они проведения предварительного протравливания или нет. Наконечник для введения материала вводится до конца подготовленного эндопространства, а после его заполнения вводят непосредственно СВШ. После этого выполняют полимеризацию цемента.

Фото 17 и 18: Модификация матрицы Accor. Эта матрица выполнена в форме пластикового конуса, который нужно вырезать, чтобы его можно было как можно более точно подогнать к культе зуба.

Трудности

Для правильной реализации всех вышеописанных этапов реставрации нужно преодолеть определенные трудности. Следует помнить о несовместимости между отдельными материалами, которые могут использоваться для восстановления проблемного зуба. Также светоотверждаемые адгезивы довольно сложно полностью заполимеризировать на глубине установки штифта. Даже при применении прозрачных СВШ интенсивность света, который проходит через него, является недостаточной, чтобы обеспечить полную полимеризации слоя адгезива. Именно поэтому целесообразно в работе использовать бондинговые системы и композитные материалы, которые характеризуются двойным механизмом отверждения (химическим и световым).

В определенных случаях перед выполнением каких-либо манипуляций необходимо провести предварительную подготовку рабочего поля. Выбор того или иного реставрационного материала во многом зависит от количества, высоты и толщины остаточных дентинных стенок. Оценить состояние таковых лучше после маргинального препарирования.

Фото 19-25: В продемонстрированном клиническом случае была использована новая система для внесения композитного материала - Sonicfill (KerrKavo). Данная система позволяет преобразовать универсальный композит в текучее состояние на момент внесения под действием ультразвуковых колебаний. После прекращения таковых вязкость материала возрастает. Канюля для введения композита характеризуется маленьким диаметром, благодаря которому материал можно ввести даже в очень труднодоступную область, заполняя им все необходимые пространства. Для минимизации эффекта развития различных стрессов введение материала проводиться в три этапа. После реконструкции коронковой культи последняя готова к препарированию под коронку.

Форма штифта

После подготовки рабочего поля канал разрабатывается для установки штифта. Форма такового должна соответствовать форме корня, а не наоборот. Это означает отказ от калиброванных сверл, дабы избежать повреждения корня при его подготовке инструментами большого диаметра. Предпочтение следует отдавать борам типа Largo, работающим на среднем диапазоне оборотов. В случае изогнутого корня пространство, разработанное под штифт, не должно продолжаться за кривизну. Установка штифта должна проходить в «чистом» корне: необходимо удалить все остатки гуттаперчи и силлера, активируя раствор для ирригации при помощи ультразвуковой насадки. Диаметр штифта не должен препятствовать его установке и не провоцировать развития эффекта трения. При использовании той или иной адгезивной системы необходимо соблюдать все рекомендации производителя с учетом необходимости предварительной протравки и особенностей реализации механизма двойного отверждения. Высушивание эндопространства проводиться стерильными бумажными штифтами. После полимеризации бонда в корневой канал вводят цемент и устанавливают штифт. На следующем этапе адаптируют матрицу и выполняют корональную часть культи композитом. Фотополимеризацию проводят на протяжении 1 минуты с каждой стороны культи.

Фото 26 и 27: Замена старых реставраций на клыке и втором премоляре.

Фото 28-30: Препарирование восстановленной культи зуба по цельнокерамическую коронку. На рентгенограмме визуализируется однородная плотность пломбировочного материала.

Фото 31-33: Получение цифровых оттисков при помощи системы Cerec (Dentsply Sirona).

Оригинальный метод заполнения

После фиксации штифта приступают к заполнению коронковой полости. Коронковые полости невитальных зубов, как правило, довольно большие. Крайне важно избегать формирования пор в структуре пломбировочного материала, чему способствует применение системы Sonicfill. Композитный материал, разработанный для системы Sonicfill, содержит специальные модификаторы, которые реагируют на прохождение звуковой энергии. Звуковая энергия подается через наконечник, вызывая снижение вязкости материала, что автоматические увеличивает его текучесть. Высокая текучесть материала оптимизирует возможности для его плотной адаптации к стенкам полости. При остановке звуковой активации материал возвращается к своей вязкой консистенции. Окончательная полимеризация позволяет достичь однородной плотности культи, уровень которой является достаточным для препарирования под коронку.

Фото 34 и 35: Колпачок смоделирован с помощью системного программного обеспечения Cerec. Он формируется из одиночного блока IPS Emax CAD (Ivoclar). Фиксация коронки проводится на самопротравливающийся и самополимеризующийся цемент.

Фото 36 и 37: После фиксации коронки отмечается идеальная адаптация десен и удовлетворительный профиль прорезывания протетической ресторации.

Клинический случай

В продемонстрированном выше клиническом случае (фото 1-37) использовалась трехступенчатая система (M&R3) реставрации. Сначала на всю поверхность канала вносили ортофосфорную кислоту, которую затем смывали. Крайне важно удалить все остатки травящего агента. После умеренного высушивания излишки влаги удаляли бумажными штифтами. С помощью эндобраша эндопространство обработали адгезивом с химическим механизмом полимеризации. Излишки бонда удаляли бумажными штифтами, дабы свести толщину его слоя к минимуму. Тот же адгезив для лучшей связки использовали и при обработке штифта.

Выводы

Адгезивная реставрация невитальных зубов является не единственным подходом к их восстановлению, но очевидно одним из таковых, при котором стоматологи сталкиваются с наибольшим количеством проблем и вопросов. На сегодняшний день адгезивная фиксация является достаточно прогнозированным вариантом подготовки культевой части зуба под коронку даже в случаях значительного разрушения структур эмали и дентина. Метод восстановления эндодонтически пролеченного зуба, описанный в данной статье, является достаточно эффективным, но не универсальным. Как и любой другой метод, описанный подход имеет свои показания и противопоказания, и врачу следует тщательно подойти к выбору наиболее адекватного алгоритма восстановления зуба в каждой отдельной клинической ситуации. В контексте описания клинического случая применение системы Sonicfill и разработанного для нее композитного материала позволило реализовать оригинальный и эффективный протокол восстановления культи зуба, который может быть эффективно имплементирован в каждодневной практике врачей стоматологов.

Автор: Gerard Aboudharam

Покупайте на маркете
Ivoclar Vivadent IPS e.max CAD Блоки
от 8 392 р. Все цены
Kerr SonicFill Intro Kit Инновационная композитная система
Kerr SonicFill композитная система, унидоза
от 10 061 р. Все цены

Статьи от брендов

0 комментариев