Некариозные пришеечные поражения (НПП) характеризуются полиэтиологической природой, и развиваются в результате комплексного взаимодействия коррозии (химической деградации эмали и дентина), функциональных напряжений (абфракции) и трения (в результате применения зубной щетки и дополнительных средств по уходу за ротовой полостью). При восстановлении НПП стоматологу необходимо учитывать все из вышеперечисленных факторов, дабы добиться успешного лечения. С физической точки зрения, эрозия – это процесс истирания объекта из-за его контакта с движущимися жидкостями. Эрозия зубов же представляет собой форму патологической потери твёрдых тканей эмали и дентина, которая развивается по причине различных химических или электролитических процессов небактериальной природы; как правило, ключевую роль в эрозии зубов играют кислоты. В последнее время термин эрозии все более часто заменяют термином биокоррозии, который обозначает действие химических, биохимических или электрохимических факторов, провоцирующих молекулярную деградацию исходных характеристик биологических тканей.
- возможности применения адгезивных керамических реставраций в схеме аддитивного лечения с минимизацией объёма необходимой редукции твердых тканей;
- возможности для оптимизации классических принципов резистентности и ретенции благодаря свойствам адгезивных композитных цементов в отношении керамических реставраций и тканей зубов.
Локализированные палатинальные участки поражения / Эрозии и проблемы реставрации
Небные поверхности передних зубов представляют тройную проблему для адекватной реставрации участков поражения:
- из-за вогнутой геометрии данные участки характеризуются ограниченными возможностями для достижения надлежащей стабильности и ретенции;
- на вогнутой поверхности концентрируются «растягивающие» напряжения;
- учитывая контакт с зубами-антагонистами, доступно лишь ограниченное пространство для реставрации.
Авторы предлагают два варианта лечения эрозивных поражений на небных поверхностях передних зубов.
Вариант реставрации
Доступно три возможных подхода к реставрации эрозивных поражений на небных поверхностях передних зубов.
1. Препарирование под полноконтурную коронку. Возможности адекватной реставрации эрозивных поражений на небной поверхности зубов усложняются в условиях глубокого прикуса и в случаях наличия эрозий эмали и дентина не только на небной, но и на вестибулярной поверхности. В подобных случаях необходимо рассмотреть вариант восстановления зуба при помощи полноконтурной коронки. Но данный подход характеризуются несколькими недостатками: во-первых увеличивается объем направленной редукции твердых тканей, который значительной превышает объем эрозивных поражений; во-вторых, иногда клиницистам приходиться использовать внутриканальные штифты и прибегать к эндодонтическому лечению перед покрытием зуба коронкой; в-третьих, при препарировании под полноконтурную коронку повышается риск развития вторичного кариеса, поскольку граница препарирования проходит на интерфейсе дентина, а не эмали. И последнее – полноконтурные коронки клинически являются менее успешными, нежели виниры, поскольку металлический колпачок коронки является относительно жестким, и его взаимодействие с низлежащей структурой зуба может спровоцировать развитие перелома такового. Также присутствует аспект воспаления окружающих десен вокруг полноконтурной коронки. Адгезивные реставрации, расположенные на уровне десен, или выше таковых, очень редко провоцируют развитие гингивита, и характеризуются высокой биоинертностью в отношении мягких тканей. Следовательно, клиницисты должны очень тщательно рассматривать целесообразность применения полноконтурных коронок при лечении зубов с небными эрозиями, учитывая инвазивность данного алгоритма лечения.
2. Ортодонтическая репозиция. Данный подход является более консервативным, однако характеризуются определенными временными ограничениями и экономическими аспектами, которые минимизируют распространенность клинического применения данного подхода.
3. Эмалопластика. Для формирования достаточного реставрационного пространства врач может провести процедуру эмалопластики зубов-антагонистов, но последняя в определенных случаях может спровоцировать гиперчувствительность таковых в отдаленной перспективе.
Окклюзионые принципы
В ходе разработки простого и ультраконсервативного подхода к лечению эрозивных поражений передних зубов, многие авторы рекомендовали использовать два основных окклюзионных принципа: принцип центрального соотношения и принцип Dahl. Третий же принцип, используемый авторами данной статьи, является комбинацией двух вышеупомянутых.
1. Центральное соотношение. Lucia впервые предложил использовать акриловую накусочную пластинку для регистрации центрального соотношения. Аналогический подход был использован для ретенции пространства необходимого для выполнения реставрации. Cardoso и соавторы предложили использовать модифицированный Lucia jig – передний депрограмматор для репозиции нижней челюсти в положение центрального соотношения для формирования межзубного пространства под будущие реставрации. Благодаря эластичности полимерных материалов и простоте работы с ними даже при ограниченной их толщине сами прямые реставрации могут быть использованы в качестве передних депрограмматоров.
2. Принцип Dahl. Dahl предложил использовать переднюю накусочную плоскость при лечении очагов патологической стираемости в области передних зубов. В области же дистальных зубов применяют литую металлическую пластинку, которую пациент носит на протяжении 4-6 месяцев для формирования межзубного пространства в проекции дистальных зубов, находящихся в это время в состоянии дизокклюзии. В дальнейшем жевательные зубы при этом могут пассивно прорезаться в корональном направлении, а передние зубы подвергаются контролируемой интрузии. Данный комбинированный подход позволяет восстановить надлежащую дистальную окклюзию при этом сохраняя пространство в передних участках челюстей. В эру адгезивной стоматологии, прямые композитные реставрации могут быть использованы в качестве провизорных реставраций с целью достижения вышеупомянутых окклюзионных изменений.
3. Комбинированный клинический подход. При тяжелой генерализованной потере твердых тканей зубов по причине эрозии в отдельных случаях целесообразно прибегнуть к подходу с восстановлением вертикальных параметров прикуса посредством выполнения реставраций в области дистальных зубов (аддитивным методом). Таким образом удается объединить воедино состояние максимальной интеркуспидации (максимального количества контактов зубов-антагонистов) и центрального соотношения, сформировав при этом пространство в несколько миллиметров для реставрации формы и структуры зубов без их чрезмерного препарирования.
Проблемы с адекватным выбором подхода к лечению возникают при локализированных эрозивных поражениях небной поверхности передних зубов в условиях здорового состояния дистальных зубов. Применение виниров на небной поверхности, изготовленных с учетом принципа Dahl, является наиболее консервативным методом, показанным для подобных клинических ситуаций. Кроме того, данный подход относительно прост в реализации, не компрометирует исходное состояние зубов и позволяет избежать чрезмерной редукции твёрдых тканей. На сегодняшний день разработаны специальные рекомендации относительно лечения разных классов эрозивных поражений передних зубов, которые предусматривают следующее:
- при 1 классе (уплощение области шейки зуба без обнажения дентина) – не требуются ятрогенные вмешательства;
- при 2 классе (обнажение дентина на небной поверхности/контактных участках без повреждения режущего края) – небные накладки по типу onlay (прямые или непрямые);
- при 3 классе (значительные участки обнажения дентина на небной поверхности с повреждением режущего края до 2 мм) – небные виниры;
- при 4 классе (обширные участки обнажения дентина на небной поверхности с повреждение режущего края более чем в 2 мм и интактном состоянии эмали на вестибулярной поверхности) – сэндвич-техника;
- при 5 классе (обширные участка обнажения дентина на небной поверхности с повреждением режущего края более чем на 2 мм и потерей эмали с вестибулярной стороны) – сэндвич-техника;
- при 6 классе (обширная потеря твердых тканей с некрозом пульпы) – сэндвич-техника.
Анализ клинического случая и последовательно лечения
Пациентка 40 лет обратилась с жалобами на укорочение зубов и желанием улучшить внешний вид ее улыбки. В ходе клинического осмотра на небных поверхностях передних зубов были обнаружены участки эрозии, а смежные твердые ткани эмали были гладкими и блестящими (фото 1-3). При максимальной интеркуспидации у пациентки отсутствовало какое-либо пространство между зубами для проведения реставрации, что значительно утрудняло условия для консервативного лечения. В большинстве подобных случаях врачи прибегают к эндодонтическому лечению зубов с последующим покрытием их коронками.
Фото 1. Вид улыбки пациента до лечения.
Фото 2. Вид улыбки пациента до лечения (фото с ретрактором)
Фото 3. Визуализация эрозивных поражения не небной поверхности передних зубов
Различие в положениях нижней челюсти при центральном соотношении и максимальной интеркуспидации было зарегистрировано при помощи Lucia jig-депрограмматора (фото 4). После этого модель верхней челюсти устанавливали в полурегулируемый артикулятор с учетом пространственной позиции, идентифицированный при помощи лицевой дуги, и сопоставляли ее с моделью нижней челюсти. В артикуляторе было обнаружено, что когда суставные головки находились в положении центрального соотношения, то зубы не контактировали между собой. Сопоставление же зубов в положении максимальной интеркуспидации исключало наличие какого-либо пространства для выполнения реставрационных манипуляций в проекции передних зубов. Именно поэтому было принято решение перевести окклюзию пациента в состояние центрального соотношения, и таким образом воссоздать необходимое пространство для реставрации участков эрозивного поражения передних зубов.
Фото 4. Регистрация центрального соотношения при помощи депрограмматора Lucia Jig
Исходя из положения центрального соотношения из воска были смоделированы будущие реставрации передних зубов (фото 5). Выполнение таковых было ассоциировано с дизокклюзией дистальных зубов на 1 мм. Стабилизация данного соотношения челюстей обеспечивалась за счет композитных виниров на небной поверхности передних зубов (фото 6-7). По сути, такой подход является модифицированной техникой Dahl, которая нацелена на решение не только функциональных, но и эстетических проблем с учетом реставрационных возможностей адгезивных конструкций.
Фото 5. Восковое моделирование будущих реставраций
Фото 6. Вид небных поверхностей передних зубов после протравки.
Фото 7. Композитные реставрации небной поверхности передних зубов.
В проекции дизокклюзии дистальных зубов отмечалось их суперпрорезывание через 4 месяца (фото 8). После выполняли окклюзионную коррекцию, дабы нормализировать окклюзионые соотношения и сформировать двусторонние равномерные одновременные окклюзионые контакты. На следующем этапе приступали к восковому моделированию будущих эстетических реставраций передних зубов. Провизорные конструкции для таковых выполняли непосредственно в ротовой полости (фото 9). После того, как пациент одобрил все внесенные изменения, врач приступил к мини-инвазивному препарированию под литий-дисиликатные виниры (фото 10), сохраняя при этом тонкий слой эмали с вестибулярной стороны.
Фото 8. Дизокклюзия в области дистальных зубов.
Фото 9. Вид улыбки с провизорными винирами.
Фото 10. Минимальное препарирование вестибулярной поверхности передних зубов.
На шесть передних зубов верхней челюсти были изготовлены монолитные прессованные виниры из дисиликата лития. Подкраска реставраций проводилась для достижения эффекта полихромии и надлежащей псевдопрозрачности режущего края. В идеале для формирования прозрачного режущего края виниров необходимо редуцировать режущий край собственных зубов для формирования пространства под керамику. В описанном выше клиническом случае эффект прозрачности режущего края достигался за счет подкраски виниров, дабы сохранить максимальный объем тканей эмали и дентина. Через несколько недель виниры адгезивно фиксировали на поверхности эмали. На полученных фото можно визуализировать гармоническое соотношение между достигнутым эстетическим результатом и функциональным состоянием окклюзионных контактов (фото 11-12). Небные поверхности передних зубов восстановлены при помощи нанонаполненного композита обеспечивали надлежащую переднюю направляющую с учетом особенностей окклюзионных соотношений (фото 13-14).
Фото 11. Вид улыбки пациента после лечения.
Фото 12. Вид окклюзионных соотношений зубов после лечения
Фото 13. Вид передних зубов после лечения (фото с ретрактором).
Фото 14. Вид небных поверхностей зубов после лечения
Обсуждение
До начала адгезивной эры в стоматологии принципы восстановления эрозивных или биокоррозивных поражений зубов базировались на биомеханических параметрах, исходя из которых основная цель лечения состояла в укреплении зубов за счет покрытия их полноконтурными или частичными коронками и накладками. С развитием адгезивных технологий в работе врача-стоматолога все более популярными начали становиться аддитивные протоколы лечения, которые позволяют сформировать пространство под реставрацию (при его дефиците), минимизируют необходимый объем редукции тканей эмали и дентина, и обеспечивают прочность между реставрацией и зубом за счет надежных композитных цементов.
Эрозивные поражения небной поверхности передних зубов характеризуются определенными уникальными сложностями их восстановления: вогнутая геометрия целевого участка вмешательства, ограниченные возможности для обеспечения надлежащей стабильности и ретенции, концентрация растягивающих напряжений, дефицит пространства, учитывая их соотношение с зубами-антагонистами. Выбор правильного метода лечения усложняется в условиях глубокого прикуса и распространения эрозивных поражений не только на небную, но и на вестибулярную поверхность зуба. Препарирование зубов в подобных случаях под полноконтурную коронку, по сути, компрометирует их структурное состояние из-за обширного объема редукции твердых тканей, характеризуется потребностью в проведении эндодонтического лечения и риском развития вторичного кариеса.
При восстановлении эрозивных поражений небных поверхностей передних зубов зачастую используют два основных окклюзионных принципа – центрального соотношения и Dahl. В ходе реализации первого используют передний депрограмматор для репозиционирования нижней челюсти в положение центрального соотношения с формированием пространства под прямые композитные реставрации. Кроме того, прямые реставрации могут в таком случае быть использованы и как собственно передний депрограмматор. Принцип Dahl предусматривает применение передней накусочной плоскости при лечении патологической стираемости зубов во фронтальном участке, в то время как металлический аппарат применяется для сепарации дистальных зубов, которые в дальнейшем должны прорезаться еще более коронально. Передние же зубы при таком подходе подвергаются контролируемой интрузии. Таким образом удается скорректировать окклюзионые соотношения дистальных зубов, при этом сохраняя реставрационное пространство в проекции передних зубов.
Адгезивная стоматология предусматривает возможности для реализации вышеупомянутых подходов с применением прямых композитных реставраций в качестве провизорных. В случаях генерализированной выраженной потери твёрдых тканей зубов по причине эрозии с поражением как передних, так и задних зубов, целесообразно восстановить надлежащую высоту прикуса путем разобщения дистальных зубов прямыми реставрациями. Учет положений центрального соотношения и максимальной интеркуспидации позволяет восстановить форму зубов, наиболее подходящую для функциональной реабилитации, при этом избежав чрезмерного препарирования. В случаях же лечения пациентов с ограниченными участками эрозивного поражения небной поверхности передних зубов целесообразно использовать палатинальные композитные виниры в структуре протокола Dahl. В данной статье представлен клинический случай модификации оригинального алгоритма Dahl. Скачала пациентке было восстановлено адекватное соотношение верхней и нижней челюстей, которое стабилизировали при помощи небных композитных виниров. В результате пространство между дистальными зубами, которое сформировалось благодаря их дизокклюзии, со временем «заполнилось» этими же зубами в процессе их суперпрорезывания. На конечном этапе реабилитации на передние зубы были изготовлены монолитные литий-дисиликатные виниры.
Композиты, которые ранее характеризовались определенными проблемами в отношении их прогноза прямых реставраций, в последнее время все больше и больше совершенствуются. Для пациентов без каких-либо парафункций композитные реставрации в области дистальных зубов считаются одним из наиболее подходящих вариантов лечения. Пациентам же с парафункциональными нарушениями рекомендовано использовать специальные каппы, дабы снизить риск развития осложнений связанных с функционированием прямых композитных реставраций. Каппы также позволять замедлить процесс истирания прямых композитных виниров на небных поверхностях передних зубов, применяемых для реставрации эрозивных поражений.
Заключение
Перед выполнением каких-либо полноконтурных коронок на эрозивно пораженные зубы, необходимо рассмотреть вариант лечения менее инвазивными методиками. Учитывая дефицит клиренса в проекции небной поверхности передних зубов, клиницист сначала должен воссоздать необходимое пространство для будущих реставраций используя комбинацию подходов центрального соотношения и Dahl, а затем максимально использовать возможности современной адгезивной стоматологии в отношении восстановления функции и эстетики проблемных зубов.
Авторы:
Aliasger Tunkiwala, MDS
Rajeev Chitguppi, MDS
Некариозные пришеечные поражения (НПП) характеризуются полиэтиологической природой, и развиваются в результате комплексного взаимодействия коррозии (химической деградации эмали и дентина), функциональных напряжений (абфракции) и трения (в результате применения зубной щетки и дополнительных средств по уходу за ротовой полостью). При восстановлении НПП стоматологу необходимо учитывать все из вышеперечисленных факторов, дабы добиться успешного лечения. С физической точки зрения, эрозия – это процесс истирания объекта из-за его контакта с движущимися жидкостями. Эрозия зубов же представляет собой форму патологической потери твёрдых тканей эмали и дентина, которая развивается по причине различных химических или электролитических процессов небактериальной природы; как правило, ключевую роль в эрозии зубов играют кислоты. В последнее время термин эрозии все более часто заменяют термином биокоррозии, который обозначает действие химических, биохимических или электрохимических факторов, провоцирующих молекулярную деградацию исходных характеристик биологических тканей.
- возможности применения адгезивных керамических реставраций в схеме аддитивного лечения с минимизацией объёма необходимой редукции твердых тканей;
- возможности для оптимизации классических принципов резистентности и ретенции благодаря свойствам адгезивных композитных цементов в отношении керамических реставраций и тканей зубов.
Локализированные палатинальные участки поражения / Эрозии и проблемы реставрации
Небные поверхности передних зубов представляют тройную проблему для адекватной реставрации участков поражения:
- из-за вогнутой геометрии данные участки характеризуются ограниченными возможностями для достижения надлежащей стабильности и ретенции;
- на вогнутой поверхности концентрируются «растягивающие» напряжения;
- учитывая контакт с зубами-антагонистами, доступно лишь ограниченное пространство для реставрации.
Авторы предлагают два варианта лечения эрозивных поражений на небных поверхностях передних зубов.
Вариант реставрации
Доступно три возможных подхода к реставрации эрозивных поражений на небных поверхностях передних зубов.
1. Препарирование под полноконтурную коронку. Возможности адекватной реставрации эрозивных поражений на небной поверхности зубов усложняются в условиях глубокого прикуса и в случаях наличия эрозий эмали и дентина не только на небной, но и на вестибулярной поверхности. В подобных случаях необходимо рассмотреть вариант восстановления зуба при помощи полноконтурной коронки. Но данный подход характеризуются несколькими недостатками: во-первых увеличивается объем направленной редукции твердых тканей, который значительной превышает объем эрозивных поражений; во-вторых, иногда клиницистам приходиться использовать внутриканальные штифты и прибегать к эндодонтическому лечению перед покрытием зуба коронкой; в-третьих, при препарировании под полноконтурную коронку повышается риск развития вторичного кариеса, поскольку граница препарирования проходит на интерфейсе дентина, а не эмали. И последнее – полноконтурные коронки клинически являются менее успешными, нежели виниры, поскольку металлический колпачок коронки является относительно жестким, и его взаимодействие с низлежащей структурой зуба может спровоцировать развитие перелома такового. Также присутствует аспект воспаления окружающих десен вокруг полноконтурной коронки. Адгезивные реставрации, расположенные на уровне десен, или выше таковых, очень редко провоцируют развитие гингивита, и характеризуются высокой биоинертностью в отношении мягких тканей. Следовательно, клиницисты должны очень тщательно рассматривать целесообразность применения полноконтурных коронок при лечении зубов с небными эрозиями, учитывая инвазивность данного алгоритма лечения.
2. Ортодонтическая репозиция. Данный подход является более консервативным, однако характеризуются определенными временными ограничениями и экономическими аспектами, которые минимизируют распространенность клинического применения данного подхода.
3. Эмалопластика. Для формирования достаточного реставрационного пространства врач может провести процедуру эмалопластики зубов-антагонистов, но последняя в определенных случаях может спровоцировать гиперчувствительность таковых в отдаленной перспективе.
Окклюзионые принципы
В ходе разработки простого и ультраконсервативного подхода к лечению эрозивных поражений передних зубов, многие авторы рекомендовали использовать два основных окклюзионных принципа: принцип центрального соотношения и принцип Dahl. Третий же принцип, используемый авторами данной статьи, является комбинацией двух вышеупомянутых.
1. Центральное соотношение. Lucia впервые предложил использовать акриловую накусочную пластинку для регистрации центрального соотношения. Аналогический подход был использован для ретенции пространства необходимого для выполнения реставрации. Cardoso и соавторы предложили использовать модифицированный Lucia jig – передний депрограмматор для репозиции нижней челюсти в положение центрального соотношения для формирования межзубного пространства под будущие реставрации. Благодаря эластичности полимерных материалов и простоте работы с ними даже при ограниченной их толщине сами прямые реставрации могут быть использованы в качестве передних депрограмматоров.
2. Принцип Dahl. Dahl предложил использовать переднюю накусочную плоскость при лечении очагов патологической стираемости в области передних зубов. В области же дистальных зубов применяют литую металлическую пластинку, которую пациент носит на протяжении 4-6 месяцев для формирования межзубного пространства в проекции дистальных зубов, находящихся в это время в состоянии дизокклюзии. В дальнейшем жевательные зубы при этом могут пассивно прорезаться в корональном направлении, а передние зубы подвергаются контролируемой интрузии. Данный комбинированный подход позволяет восстановить надлежащую дистальную окклюзию при этом сохраняя пространство в передних участках челюстей. В эру адгезивной стоматологии, прямые композитные реставрации могут быть использованы в качестве провизорных реставраций с целью достижения вышеупомянутых окклюзионных изменений.
3. Комбинированный клинический подход. При тяжелой генерализованной потере твердых тканей зубов по причине эрозии в отдельных случаях целесообразно прибегнуть к подходу с восстановлением вертикальных параметров прикуса посредством выполнения реставраций в области дистальных зубов (аддитивным методом). Таким образом удается объединить воедино состояние максимальной интеркуспидации (максимального количества контактов зубов-антагонистов) и центрального соотношения, сформировав при этом пространство в несколько миллиметров для реставрации формы и структуры зубов без их чрезмерного препарирования.
Проблемы с адекватным выбором подхода к лечению возникают при локализированных эрозивных поражениях небной поверхности передних зубов в условиях здорового состояния дистальных зубов. Применение виниров на небной поверхности, изготовленных с учетом принципа Dahl, является наиболее консервативным методом, показанным для подобных клинических ситуаций. Кроме того, данный подход относительно прост в реализации, не компрометирует исходное состояние зубов и позволяет избежать чрезмерной редукции твёрдых тканей. На сегодняшний день разработаны специальные рекомендации относительно лечения разных классов эрозивных поражений передних зубов, которые предусматривают следующее:
- при 1 классе (уплощение области шейки зуба без обнажения дентина) – не требуются ятрогенные вмешательства;
- при 2 классе (обнажение дентина на небной поверхности/контактных участках без повреждения режущего края) – небные накладки по типу onlay (прямые или непрямые);
- при 3 классе (значительные участки обнажения дентина на небной поверхности с повреждением режущего края до 2 мм) – небные виниры;
- при 4 классе (обширные участки обнажения дентина на небной поверхности с повреждение режущего края более чем в 2 мм и интактном состоянии эмали на вестибулярной поверхности) – сэндвич-техника;
- при 5 классе (обширные участка обнажения дентина на небной поверхности с повреждением режущего края более чем на 2 мм и потерей эмали с вестибулярной стороны) – сэндвич-техника;
- при 6 классе (обширная потеря твердых тканей с некрозом пульпы) – сэндвич-техника.
Анализ клинического случая и последовательно лечения
Пациентка 40 лет обратилась с жалобами на укорочение зубов и желанием улучшить внешний вид ее улыбки. В ходе клинического осмотра на небных поверхностях передних зубов были обнаружены участки эрозии, а смежные твердые ткани эмали были гладкими и блестящими (фото 1-3). При максимальной интеркуспидации у пациентки отсутствовало какое-либо пространство между зубами для проведения реставрации, что значительно утрудняло условия для консервативного лечения. В большинстве подобных случаях врачи прибегают к эндодонтическому лечению зубов с последующим покрытием их коронками.
Фото 1. Вид улыбки пациента до лечения.
Фото 2. Вид улыбки пациента до лечения (фото с ретрактором)
Фото 3. Визуализация эрозивных поражения не небной поверхности передних зубов
Различие в положениях нижней челюсти при центральном соотношении и максимальной интеркуспидации было зарегистрировано при помощи Lucia jig-депрограмматора (фото 4). После этого модель верхней челюсти устанавливали в полурегулируемый артикулятор с учетом пространственной позиции, идентифицированный при помощи лицевой дуги, и сопоставляли ее с моделью нижней челюсти. В артикуляторе было обнаружено, что когда суставные головки находились в положении центрального соотношения, то зубы не контактировали между собой. Сопоставление же зубов в положении максимальной интеркуспидации исключало наличие какого-либо пространства для выполнения реставрационных манипуляций в проекции передних зубов. Именно поэтому было принято решение перевести окклюзию пациента в состояние центрального соотношения, и таким образом воссоздать необходимое пространство для реставрации участков эрозивного поражения передних зубов.
Фото 4. Регистрация центрального соотношения при помощи депрограмматора Lucia Jig
Исходя из положения центрального соотношения из воска были смоделированы будущие реставрации передних зубов (фото 5). Выполнение таковых было ассоциировано с дизокклюзией дистальных зубов на 1 мм. Стабилизация данного соотношения челюстей обеспечивалась за счет композитных виниров на небной поверхности передних зубов (фото 6-7). По сути, такой подход является модифицированной техникой Dahl, которая нацелена на решение не только функциональных, но и эстетических проблем с учетом реставрационных возможностей адгезивных конструкций.
Фото 5. Восковое моделирование будущих реставраций
Фото 6. Вид небных поверхностей передних зубов после протравки.
Фото 7. Композитные реставрации небной поверхности передних зубов.
В проекции дизокклюзии дистальных зубов отмечалось их суперпрорезывание через 4 месяца (фото 8). После выполняли окклюзионную коррекцию, дабы нормализировать окклюзионые соотношения и сформировать двусторонние равномерные одновременные окклюзионые контакты. На следующем этапе приступали к восковому моделированию будущих эстетических реставраций передних зубов. Провизорные конструкции для таковых выполняли непосредственно в ротовой полости (фото 9). После того, как пациент одобрил все внесенные изменения, врач приступил к мини-инвазивному препарированию под литий-дисиликатные виниры (фото 10), сохраняя при этом тонкий слой эмали с вестибулярной стороны.
Фото 8. Дизокклюзия в области дистальных зубов.
Фото 9. Вид улыбки с провизорными винирами.
Фото 10. Минимальное препарирование вестибулярной поверхности передних зубов.
На шесть передних зубов верхней челюсти были изготовлены монолитные прессованные виниры из дисиликата лития. Подкраска реставраций проводилась для достижения эффекта полихромии и надлежащей псевдопрозрачности режущего края. В идеале для формирования прозрачного режущего края виниров необходимо редуцировать режущий край собственных зубов для формирования пространства под керамику. В описанном выше клиническом случае эффект прозрачности режущего края достигался за счет подкраски виниров, дабы сохранить максимальный объем тканей эмали и дентина. Через несколько недель виниры адгезивно фиксировали на поверхности эмали. На полученных фото можно визуализировать гармоническое соотношение между достигнутым эстетическим результатом и функциональным состоянием окклюзионных контактов (фото 11-12). Небные поверхности передних зубов восстановлены при помощи нанонаполненного композита обеспечивали надлежащую переднюю направляющую с учетом особенностей окклюзионных соотношений (фото 13-14).
Фото 11. Вид улыбки пациента после лечения.
Фото 12. Вид окклюзионных соотношений зубов после лечения
Фото 13. Вид передних зубов после лечения (фото с ретрактором).
Фото 14. Вид небных поверхностей зубов после лечения
Обсуждение
До начала адгезивной эры в стоматологии принципы восстановления эрозивных или биокоррозивных поражений зубов базировались на биомеханических параметрах, исходя из которых основная цель лечения состояла в укреплении зубов за счет покрытия их полноконтурными или частичными коронками и накладками. С развитием адгезивных технологий в работе врача-стоматолога все более популярными начали становиться аддитивные протоколы лечения, которые позволяют сформировать пространство под реставрацию (при его дефиците), минимизируют необходимый объем редукции тканей эмали и дентина, и обеспечивают прочность между реставрацией и зубом за счет надежных композитных цементов.
Эрозивные поражения небной поверхности передних зубов характеризуются определенными уникальными сложностями их восстановления: вогнутая геометрия целевого участка вмешательства, ограниченные возможности для обеспечения надлежащей стабильности и ретенции, концентрация растягивающих напряжений, дефицит пространства, учитывая их соотношение с зубами-антагонистами. Выбор правильного метода лечения усложняется в условиях глубокого прикуса и распространения эрозивных поражений не только на небную, но и на вестибулярную поверхность зуба. Препарирование зубов в подобных случаях под полноконтурную коронку, по сути, компрометирует их структурное состояние из-за обширного объема редукции твердых тканей, характеризуется потребностью в проведении эндодонтического лечения и риском развития вторичного кариеса.
При восстановлении эрозивных поражений небных поверхностей передних зубов зачастую используют два основных окклюзионных принципа – центрального соотношения и Dahl. В ходе реализации первого используют передний депрограмматор для репозиционирования нижней челюсти в положение центрального соотношения с формированием пространства под прямые композитные реставрации. Кроме того, прямые реставрации могут в таком случае быть использованы и как собственно передний депрограмматор. Принцип Dahl предусматривает применение передней накусочной плоскости при лечении патологической стираемости зубов во фронтальном участке, в то время как металлический аппарат применяется для сепарации дистальных зубов, которые в дальнейшем должны прорезаться еще более коронально. Передние же зубы при таком подходе подвергаются контролируемой интрузии. Таким образом удается скорректировать окклюзионые соотношения дистальных зубов, при этом сохраняя реставрационное пространство в проекции передних зубов.
Адгезивная стоматология предусматривает возможности для реализации вышеупомянутых подходов с применением прямых композитных реставраций в качестве провизорных. В случаях генерализированной выраженной потери твёрдых тканей зубов по причине эрозии с поражением как передних, так и задних зубов, целесообразно восстановить надлежащую высоту прикуса путем разобщения дистальных зубов прямыми реставрациями. Учет положений центрального соотношения и максимальной интеркуспидации позволяет восстановить форму зубов, наиболее подходящую для функциональной реабилитации, при этом избежав чрезмерного препарирования. В случаях же лечения пациентов с ограниченными участками эрозивного поражения небной поверхности передних зубов целесообразно использовать палатинальные композитные виниры в структуре протокола Dahl. В данной статье представлен клинический случай модификации оригинального алгоритма Dahl. Скачала пациентке было восстановлено адекватное соотношение верхней и нижней челюстей, которое стабилизировали при помощи небных композитных виниров. В результате пространство между дистальными зубами, которое сформировалось благодаря их дизокклюзии, со временем «заполнилось» этими же зубами в процессе их суперпрорезывания. На конечном этапе реабилитации на передние зубы были изготовлены монолитные литий-дисиликатные виниры.
Композиты, которые ранее характеризовались определенными проблемами в отношении их прогноза прямых реставраций, в последнее время все больше и больше совершенствуются. Для пациентов без каких-либо парафункций композитные реставрации в области дистальных зубов считаются одним из наиболее подходящих вариантов лечения. Пациентам же с парафункциональными нарушениями рекомендовано использовать специальные каппы, дабы снизить риск развития осложнений связанных с функционированием прямых композитных реставраций. Каппы также позволять замедлить процесс истирания прямых композитных виниров на небных поверхностях передних зубов, применяемых для реставрации эрозивных поражений.
Заключение
Перед выполнением каких-либо полноконтурных коронок на эрозивно пораженные зубы, необходимо рассмотреть вариант лечения менее инвазивными методиками. Учитывая дефицит клиренса в проекции небной поверхности передних зубов, клиницист сначала должен воссоздать необходимое пространство для будущих реставраций используя комбинацию подходов центрального соотношения и Dahl, а затем максимально использовать возможности современной адгезивной стоматологии в отношении восстановления функции и эстетики проблемных зубов.
Авторы:
Aliasger Tunkiwala, MDS
Rajeev Chitguppi, MDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев