Несмотря на то, что распространенность кариеса в США прогрессивно снижается на протяжении последних десятилетий в связи с эффективным внедрением программ по фторированию воды, разработкой новых подходов и аппаратов для проведения гигиенического ухода за полостью рта, повышением общего уровня качества предоставления стоматологической помощи, кариес все равно остается первым хроническим заболеванием среди пациентов детского возраста. Кроме того, распространенность кариеса конкретно среди взрослых остается достаточно высокой.
Кариес представляет собой сложное, многофакторное, инфекционное хроническое заболевание, спровоцированное продуктами жизнедеятельности бактерий, которые влияют на эмаль и дентин зуба, тем самым провоцируя растворение минеральных компонентов. Кариес развивается в результате продолжительной циклической деминерализации и реминерализации. Формирование бактериальной биопленки способствует пролиферации ацидогенных, ацидурических и кариесогенных микроорганизмов, и заметно снижает рН слюны. Частое потребление продуктов, содержащих сахар, и ацидогенных напитков на протяжении дня увеличивает продолжительность негативного действия среды с низкими показателями рН. В таких условиях заметно увеличивается и продолжается рост патологических организмов, которые только усугубляют кислотное состояние ротовой полости. Все это приводит к тому, что минеральные составляющие зуба продолжают «вымываться», и начинается прогрессирование кариозного поражения. Сначала отмечаются белые меловые пятна, которые углубляются в структуру эмали. Такие признаки часто заметны у пациентов, использующих брекеты. Если данный патологический процесс вовремя не остановить, то защитные механизмы эмали падут и в зубе формируется та самая кариозная полость. Наличие пелликулы замедляет процесс реминерализации. Теоретически, если скорректировать значение рН ротовой полости и количество ацидогенных микроорганизмов, которые ферментируют углеводы, то можно добиться необходимого контроля процесса деминерализации; однако, по данным последних исследований, лишь одна элиминация микроорганизмов не является ключом к эффективной профилактике кариеса, поскольку много бактерий в соответствующем количестве являются резидентами нормальной микрофлоры полости рта.
Учитывая, что в историческом контексте человеку удается сохранить большее количество зубов на протяжении жизни, а распространенность стоматологических заболеваний остается относительно стабильной, развитие последних в нынешнее время можно ассоциировать с недостаточным уровнем обучения и образования пациента, апатией пациента, изменением диетических привычек, недостаточной доступностью стоматологической помощи, сложностями обеспечения своевременной диагностики (особенно в случаях развития кариеса контактных поверхностей). По данным последних исследований, для эффективной профилактики кариеса стоматологу необходимо учитывать влияние огромного количества факторов: микробиологических, поведенческих, экологических и социально-экономических. Пролиферация кариеса может быть оценена по ряду параметров, по влиянию факторов риска и эффективность протекторных механизмов. Стоматологам нужно понять, что диагностика кариеса в нынешнее время является более сложной, чем когда либо, и таковая должна предусматривать не только непосредственное наличие патологии, но и данные анализа факторов риска, микробиологической нагрузки, рентгенологических исследований, а также уровня стоматологического образования пациента.
Факторы риска
Факторы риска в отношении развития кариеса включают следующие: видимые признаки наличия налета и полостей, кровотечение десен, наличие междуапроксимальных поражений, белых пятен, глубоких окклюзионных фиссур и углублений, недостаточное слюновыделение, присутствие уже имеющихся кариозных очагов поражения, использование ортодонтических и других внутриротовых аппаратов, дентальных имплантатов, низкий уровень гигиены полости рта, дефицит профессионального ухода за полостью рта, прием чрезмерного количества безрецептурных лекарственных средств, определенные диетологические привычки.
Компоненты слюны ускоряют процесс реминерализации и замедляют деминерализацию. Нормальные функции слюны предусматривают антимикробную защиту, смазывание поверхности слизистой оболочки, ретенцию стабильных уровней pH и сохранение целостности зубных рядов за счет своего минерализующего потенциала. Нарушение нормального образования слюны приводит к развитию ксеростомии, деминерализации, ухудшению уровня гигиены, и сдвигу состояния бактериальных популяций ротовой полости в сторону кариесогенных микроорганизмов (например, Streptococcus mutans и Lactobacillus). Таким образом, пациенты с гипосаливацией подвергаются повышенному риску развития внутриротовых поражений. Количество и качество слюны, а также бактериальную нагрузку можно измерять и контролировать в клинических условиях с помощью современных диагностических инструментов, таких как Saliva-Check Mutans (GC America, Alsip, IL) и буферные системы CRT (Ivoclar Vivadent, Inc, Амхерст, Нью-Йорк). С помощью мазка (CariScreen, Oral BioTech, Олбани, Орегон) можно проверить концентрацию бактерий, продуцирующих кислоту, и, следовательно, рассчитать уровень риска развития кариозного поражения. Большинство этих процедур не покрываются полисами стоматологического страхования и, в результате, они применяются практикующими стоматологами достаточно редко.
Изменение стандартов ухода
Клиницисты перешли от теории G.V. Black «расширение для профилактики» к подходам, предусматривающим выполнение мини-инвазивных типов вмешательств. Кроме того, современная стоматология все больше связана с принципами доказательной медицины. Когда стало очевидно, что существующие реставрационные подходы почти не влияют на прогноз развития и прогрессирования кариеса, врачи начали все больше времени уделять мониторингу кариеса по аналогии скринингового подхода за распространенными соматическими заболеваниями. Такой подход предусматривает не только профилактику заболевания, но и поддержания адекватного уровня стоматологического здоровья, идентификацию потенциальных факторов риска, остановку прогрессирования поражения, алгоритмы ранней реминерализации, и коррекцию старых реставраций, вместо их полной замены на новые. Понимание процессов образования биопленки, привело к формулированию так именуемой теории баланса между деструктивными и протекторными механизмами, которые и определяются преобладанием одного из процессов – деминерализации или же минерализации.
Чтобы помочь в выборе соответствующего метода лечения кариеса, особенно в случаях кариозных поражений еще не развившихся до стадии полости, было предложено использовать модель лечения кариеса исходя из влияния специфических факторов риска (CAMBRA). СAMBRA – это еще один шаг в смене парадигмы практической стоматологии, поскольку данная концепция предполагает проведение лечения кариеса, как инфекционного заболевания, которое поддается эффективной профилактике, еще на стадии до образования полостного дефекта в структуре зуба. В консенсусном решении от 2007 года определены основные принципы реализации CAMBRA: модификация микрофлоры полости рта для улучшения состояния стоматологического здоровья, просвещение пациентов и их информированное о протекающей патологии, реминерализация кариозных неполосных поражений, обеспечение минимального инвазивного подхода при лечении кариозных полостей и восстановлении дефектных реставрациях. Подход CAMBRA следует реализовывать при каждом повторном посещении к стоматологу, поскольку факторы риска пациента могут измениться в ходе физиологического старения, в результате приема лекарств, беременности, химиотерапии, а также из-за повышенного уровня стресса. CAMBRA также эффективно можно использовать и для мотивации пациентов, помогая им осознать свою неотъемлемую роль в лечении кариеса. Протокол CAMBRA призван стать новым стандартом лечения в частной практике, и полноценной частью учебной программы в университетах. Совет по научным вопросам ADA одобрил такой подход к оценке рисков кариеса в январе 2009 года, и категоризировал его как эффективный для использования в частной стоматологической практике.
В недавнем интервью Howard E. Strassler, доктор медицинских наук, профессор стоматологического факультета Университета Мэриленд, заявил, что одна из самых больших проблем стоматологии состоит в том, что стоматологи, как врачи, упускают из виду важность оценки риска развития кариеса. Еще больше проблему лечения кариеса усугубляет то, что страховые компании не признают практическую ценность оценки имеющихся рисков развития патологии и возможность модификации таковых, а также важность индивидуализированных планов лечения. Из-за этого страховые компании не обеспечивают адекватной компенсации такого рода манипуляции и подходов. В дополнение к трансформации самой философии лечения кариеса, за эти годы изменились также методы лечения и виды доступных реставрационных материалов. Производители стоматологической продукции продолжают исследования и разработку инструментов для ранней идентификации/диагностики кариеса, а также таких эстетических материалов, которые можно было бы использовать для восстановления полостных поражений на различных стадиях прогрессирования патологии. Также разрабатываются химические и биомедицинские терапевтические подходы, направленные на поддержание баланса между процессами деминерализации-реминерализации. Исторически сложилось так, что в то время, как профессиональный подход к лечению кариесу перешел с реактивного в проактивный, принципы профилактики патологии оставались такими же, и не предусматривали применения каких-либо промежуточных средств для остановки потенциального прогрессирования поражения. В данной статье представлен обзор современных и новых методов лечения и профилактики кариеса, направленных на его раннюю идентификацию и реминерализацию тканей методом инфильтрации, который позволяет остановить процесс образования кариозной полости. На сегодняшний день метод лечения кариеса путем инфильтрации является наиболее микроинвазивным и при этом обеспечивающим эффект восстановления целостной структуры зуба в области междуапроксимальных поражений и белых пятен. Такое изменение парадигмы развивалось довольно-таки медленно. Вскоре оно займет свое место также в стоматологических учебниках, и повлияет даже формирование политики страховых компаний в отношения возмещения расходов на лечение кариозной патологии.
Профилактика
Существует множество способов профилактики кариеса, эффективность которых в большей степени зависит от взаимодействия с пациентом, нежели от собственно терапевтических стоматологических вмешательств. Подходы к профилактике условно делятся на первичные, вторичные и третичные, и включают соблюдение адекватного уровня гигиены полости рта (самостоятельный уход и информирование пациента), герметизацию фиссур (постоянных и молочных зубов), использование фторида (различные аппликационные препараты и лаки, которые наносятся на зуб в ходе стоматологического лечения), коррекцию диеты, и другие методы, направленные на модификацию механизма формирования биопленки и уменьшение влияние кариесогенных факторов. В стоматологической литературе можно найти все необходимую информацию о техниках и методиках реализации всех профилактических мероприятий, а также отчеты и исследования, посвященные анализу их эффективности. Новые подходы к профилактике кариеса включают применение силантов для проксимальных поверхностей, использования фтор-содержащих препаратов с продолжительным механизмом релизинга, разные методы реминерализации и модификации биопленки за счет озоно- и пробиотикотерапии, лазерную обработку эмали, способствующую повышению ее резистентности, а также метод лечения Hall, который является гибридной упрощенной техникой лечения молочных моляров пораженных кариесом посредством цементирования металлических коронок без проведения процедур анестезии и препарирования. Несмотря на то, что тема вакцины против кариеса обсуждается на протяжении уже больше 20 лет, возможности приготовления и производства таковой остаются ограниченными. Даже если подобный препарат станет доступны на рынке, сложно будет предугадать его эффективность в разных группах исследования. Также все более доступными стают новые подходы пробиотического лечения, которые нацелены на изменение структуры биопленки. Вместе с тем, учитывая все аспекты распространенности и возможности лечения, кариес в последнее время идентифицируют как «комплексное биосоциологическое заболевание».
Ранняя диагностика
По мере усовершенствования технологий диагностики кариеса у врачей появились новые возможности ранней идентификации патологии еще на начальных стадиях развития. Ранняя диагностика кариеса позволяет минимизировать объем необходимых ятрогенных вмешательств в ходе рутинного стоматологического лечения. Традиционно стоматологи использовали визуальные / тактильные и рентгенографические данные для верификации кариозных поражений. Однако междуапроксимальные кариозные очаги обычно развиваются «под прикрытием» интактной эмали, и когда таковые удается обнаружить, то они, как правило, уже требуют проведения инвазивных вмешательств. Процесс диагностика кариеса эволюционировал от применения рентгенографической пленки до цифровой рентгенографии и адаптированного программного обеспечения, нацеленного на улучшения качества изображений с целью повышения их диагностического значения. Теперь для обнаружения кариеса на самых ранних стадиях можно использовать различные новые технологии: метод количественной светоиндуцированной флуоресценции (QLF); метод лазерной флуоресценции; метод анализа параметров преломления и отражения светодиода; метод цифровой волоконно-оптической трансиллюминации (FOTI). Технология инфракрасной (ИК) лазерной флуоресценции позволяет дифференцировать здоровую и деминерализованную эмали в области фиссур и гладких поверхности зубов, включая междуапроксимальные участки у взрослых пациентов. QLF измеряет степень деминерализации путем выявления или измерения флуоресценции зубов с помощью оптоволоконного датчика. Технология QLF работает по алгоритму, который может быть использован не только с целью диагностики, но и с целью мониторинга состояния зуба. FOTI в свою очередь обнаруживает различия показателей в пропускании/отбивании света в структуре деминерализированной эмали на окклюзионной и интерапроксимальных (только у взрослых) поверхностях, а также в области фиссур. Новые технологии диагностики кариеса включают и оптическую когерентную томографию (ОКТ), которая измеряет показатели обратно рассеянного свет в ближнем ИК-диапазоне для выявления пористости структур, вызванной деминерализацией, и спектроскопию поляризованного рамановского рассеяния (PRS), которая анализирует состав зуба, содержание минеральных компонентов и их кристалличность. ОКТ и PRS предназначены для использования в комбинации и могут обеспечить гораздо более высокую чувствительность и специфичность диагностики, по сравнению с другими доступными методами, нацеленными на верификацию участков деминерализации. Berg и коллеги подчеркивали, что существует значительная разница между процессом идентификации кариеса и процессом его диагностики, и обобщение данных терминов может спровоцировать развитие эффекта гипердиагностики и необоснованного лечения. Результаты устройств, использующихся для обнаружения кариеса, должны быть подтверждены за счет доказательств наличия кариозных поражений, полученных другими способами диагностики. Необходимо учитывать, что профессиональная профилактика кариеса должна быть проведена до использования большинства устройств для его идентификации, потому что на показания таковых могут влиять органические вещества на поверхности зуба, а также результаты предварительно проведенной герметизации фиссур.
Реминерализация
Учитывая, что течение кариеса является процессом продолжительным, а также то, что на сегодняшнее время доступны методы его идентификации еще на ранней стадии развития, реминерализация остаётся одним из подходов лечения данной патологии. Согласно консенсусному заявлению, сформулированному в 2001 году Конференцией по диагностике и лечению кариеса зубов на протяжении всей жизни, «улучшение возможностей диагностики кариеса на ранних стадиях до развития полости способствует не только лечению, но и профилактике развития подобных поражений». Химическая реминерализация способствует остановке прогрессирования кариеса и позволяет «обратить вспять» уже развившиеся на фоне деминерализации изменения. Реставрация контактных поверхностей зубов рекомендована лишь в тех случаях, если рентгенограммы типа bite-wing демонстрируют проникновение кариеса через всю толщу эмали в структуру дентина. Согласно принципам CAMBRA, наличие некавитационного поражения является показанием к рассмотрению всех неинвазивных вариантов лечения до выполнения классической реставрации кариес-пораженных структур зуба.
Фториды
Исторически реминерализация базируется на механизме местного воздействия фторидов. Фторированная вода и фторидсодержащие средства для ухода за зубами являются наиболее распространенными методами местного применения фторида с профилактической и лечебной целью. Профессиональные или отпускаемые по рецепту фторсодержащие препараты могут быть представлены в форме гелей и пенок (максимум 5000 ppm), растворов для полосканий (223 ppm) и лаков (23 000 ppm). Три типа фторидов являются наиболее распространенными и одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарственными средствами: фторид олова (SnF2), монофторфосфат натрия (Na2PO3F) и фторид натрия (NaF). Фториды одновременно ингибируют деминерализацию и усиливают реминерализацию, таким образом повышая кислотоустойчивость зуба. Кроме того, за счет катализа реминерализации, фториды также обладают бактериостатическими или бактерицидными свойствами, выраженность которых зависит от концентрации присутствующего фтора. Было установлено, что ежедневное использование фторсодержащих ополаскивателей для зубов является клинически эффективным дополнением к чистке зубов фторсодержащими пастами. На сегодняшний день на рынке доступно множество безрецептурных и профессиональных фторсодержащих продуктов.
Казеиновый фосфопептид-аморфный фосфат кальция
Деминерализация является результатом действия кислот на структуру зуба, что приводит к убыли ионов кальция и фосфатов из эмали. В свою очередь, реминерализация – это, по сути, процесс возмещения потерянных в ходе деминерализации минеральных компонентов.
Казеиновый фосфопептид-аморфный фосфат кальция (СРР-АСР) увеличивает концентрацию ионов кальция и фосфата, и таким образом усиливает процесс реминерализации. Структура фосфопептидов в СРР-АСР аналогична таковому в слюне, которые выполняют ту же функцию реминерализации. При этом, необходимо понимать, что достичь надлежащей реминерализации можно лишь при достаточном количестве кальция и фосфата, поэтому иногда вместе с СРР-АСР рекомендуется использовать и сопутствующие препараты. Однако CPP-ACP и другие фторсодержащие средства необходимо использовать в разные периоды дня, чтобы добиться успешного результата. СРР-АСР также можно добавлять в качестве наполнителя в герметики и композитные материалы, таким образом пролонгируя механизм их действия. После поступления в структуре зуба АСР трансформируется в гидроксиапатит, который преципитирует и замещает минеральные компоненты, потерянные во время деминерализации. ACP также предотвращает процесс колонизации поверхности зубов кариесогенными бактериями, таким образом обеспечивая профилактический эффект. Продукты CPP-ACP представлены на рынке Recaldent (Bonlac Foods Ltd, Мельбурн, Австралия), MI Paste (GC America), зубной пастой Arm & Hammer Age Defying (Church & Dwight Co, Inc., Принстон, Нью-Джерси) и жевательной резинкой Trident White (Cadbury Adams. США, ООО, Парсиппани, Нью-Джерси). В случаях гипосаливации в ротовой полости также отмечается дефицит кальция и фосфатов, которые должны быть восполнены. Результаты недавних исследований пациентов с раком области головы и шеи, свидетельствуют о безопасности и эффективности применения реминерализирующих зубных паст (зубная паста Arm & Hammer Age Defying), содержащих растворимые ионы кальция и фосфата в комбинации с фторидом (1100 ppm). Кроме того, такие агенты оказались более эффективными по сравнению с фторсодержащими зубными пастами, особенно в отношении достигнутого эффекта реминерализации поверхности корня. Реминерализирующие ополаскиватели Caphosol (EUSA Pharma, Оксфорд, Великобритания) также оказались достаточно эффективными для профилактики развития как кариеса как корня, так и кариеса коронки.
Ксилитол
Одним из модифицированных факторов риска являются диета. Потребление сахара в течение дня приводит к длительным периодам персистенции среды с низким pH в структуре ротовой полости, что в значительной мере ассоциировано с развитием кариеса. Ксилитол также известный как сахар полученный из «древесного спирта», который не метаболизируется бактериями ротовой полости. В данное время ксилитол также считается кариесостатическим средством, поскольку он ингибирует образование бактериальной биопленки и ограничивает ее прикрепление на поверхности зубов. Прием хотя бы 6-10 г ксилитола в день значительно снижает уровень стрептококков типа mutans, которые связаны с развитием кариеса. Ксилитол доступен в различных продуктах, включая жевательные резинки, леденцы, спреи, ополаскиватели, пасты и заменители сахара. Ксилитол также не стимулирует выработку инсулина у людей с диабетом. При этом данный продукт опасен для собак, поскольку может вызывать у них развитие печеночной недостаточности, гипогликемии и судорог.
Стеклоиономеры
Использование стеклоиономеров в качестве герметиков или прокладок обосновано их функцией «фторидной перезарядки» с последующим релизингом микроэлементов. Данный тип материалов обеспечивает транзит электролитов из слюны в структуру зуба, таким образом пополняя состав кальция и фосфатов каждый раз, когда поверхность СИЦ подвергается воздействию фторидов, содержащихся в средствах для чистки зубов, ополаскивателях и т. д. Около 71% всех реставраций выполняются уже на ранее пролеченных зубах, которые демонстрируют признаки поражения вторичным кариесом. В ходе последних исследований, сравнивающих влияние композитных герметиков, фторсодержащих герметиков, фторсодержащих лаков и стеклоиономерных цементов на стабилизацию и регрессию кариозного поражения, было установлено, что стеклоиономерные цементы являются наиболее эффективными в отношении подавления развития новых кариозных поражений и профилактики деминерализации интактной эмали, прилегающей к участкам, на которые данный цемент был установлен. Преимуществами СИЦ также являются гидрофильность и самополимеризациия, отсутствие необходимости в протравливании поверхности зуба и хорошая связь с дентином. Кроме того, к поверхности стеклоиономеров не происходит адгезия бактериальной биопленки. Определенными недостатками остаются ограниченная адгезия к сухой поверхности зуба и истирание в ходе функционирования, если таковые не модифицированы композитом.
Инфильтрация кариеса
Инфильтрация кариеса представляет собой новую терапевтическую технологию (Icon, DMG America, Englewood, NJ), которая занимает промежуточное место между профилактикой и лечением. Так, инвазивное лечение кариеса показано при глубине поражения D2 (ограниченный кариес на глубине больше половины толщины тканей дентина) и D3 (прогрессирующий кариес на глубине больше половины толщины тканей дентина); инфильтрация и применение фтор-содержащих препаратов показаны при локализации кариеса в толщине тканей эмали (Е1, Е2), а специфически инфильтрация – при проникновения кариеса в области цементно-эмалевой границы и на глубину D1 (кариес на глубине менее половины толщины тканей дентина). Концепция инфильтрации была разработана в Charit в Берлине, Университетом Kiel, и относительно недавно стала доступной и на рынке в США. По сути, инфильтрация кариеса – это микроинвазивный подход к лечению кариозных поражений гладких и проксимальных поверхностей зуба, в структуре которых еще не сформировались полостные дефекты. Благодаря инфильтрации удается избежать эффекта чрезмерного инвазивного вмешательства и максимально сохранить собственные ткани зуба (фото 1). Все другие методы лечения (механические, реминерализация или применение герметиков) предусматривают необходимость проведения многократных посещений к стоматологу с аппликациями действующих агентов. Проведение реставраций неизбежно чревато редукцией определенного количества интактных тканей эмали и дентина, которые окружают область поражения. Метод инфильтрации не требует ни численных повторных посещений, ни каких-либо инвазивных вмешательств, ни использования анестезии.
Фото 1. Данные конфокальной лазерной сканирующей микроскопии: участок кариеса эмали, инфильтрированный композитом в структуре молочного моляра. Инфильтрат, обозначенный красным цветом, выполняет поражение на проксимальной поверхности зуба. Участок поражения, обозначенный зеленым цветом, продолжается и за границу инфильтрации, однако он полностью ограничен от возможности дальнейшей диффузии бактерий и продуктов их жизнедеятельности (фото S. Paris and H. Meyer-Lueckel).
В отличие от герметиков, наносимых на поверхность зуба, которые попросту перекрывают кариес-чувствительные участки, инфильтрация работает за счет капиллярного действия. Можно провести аналогию с тем, как кубик сахара или губка впитывают жидкость. Этот инфильтрат характеризуется чрезвычайно высоким коэффициентом проникновения и втягивается глубоко в поры поражённых твердых тканей, полностью заполняя их и останавливая диффузию питательных веществ, таким образом исключая дальнейшее развитие кариеса. Бактерии физически слишком велики, чтобы диффундировать через неповрежденную поверхность эмали. Однако Kielbassa и коллеги провели анализ точности и своевременности диагностики кариозных поражений на интерапроксимальных поверхностях зубов, и пришли к выводу, что на момент идентификации данные поверхности чаще являются уже не интактными. Исследователи протестировали несколько адгезивов и композитов на предмет их проницаемости через компактный слой твердых тканей зубов после протравливания кислотой, и пришли к выводу, что композитные инфильтраты с низкой вязкостью характеризуются относительно более высоким уровнем проникновения и кариесостатическим действием. На данный момент четыре исследования in vitro и восемь исследований in vivo, посвященные изучению эффективности лечения кариеса посредством инфильтрации, были завершены или продолжают выполнятся во всем мире. В структуре таковых использовалась конфокальная лазерная сканирующая микроскопия для регистрации глубины проникновения инфильтрата, а также для оценки глубины самого кариозного поражения (фото 1).
Лечение кариеса посредством инфильтрации может проводиться во всех возрастных группах при условии, что поражение находиться в границах внешней трети толщины дентина (D-1) (фото 2).
Фото 2. Рентгенограмма, демонстрирующая кариозное поражение на мезиальной поверхности зуба А.
Такой подход к лечению является особенно актуальными при лечении интерпроксимальных поражений, поскольку при классическом подходе приходиться редуцировать значительный объем твердых тканей. Инфильтрация позволяет заместить часть твердых структур, которые были утеряны в результате процесса деминерализации, посредством композита низкой вязкости, таким образом формируя барьер для дальнейшей диффузии углеводов и органических кислот не только на поверхности зуба, но и внутри. Кроме того, такой барьер блокирует дальнейшее развитие кариеса, не нарушая при этом внешней структуры зуба. Депигментированные участки, пораженные кариесом в результате инфильтрации, нормализируются в цвете и визуально сливаются с полностью интактными тканями, обеспечивая максимально эстетический исход вмешательства. Метод инфильтрации также позволяет эффективно справиться с белесоватыми пятнами, которые часто отмечаются у ортодонтических пациентов после снятия брекетов (фото 3-4).
Фото 3. Белые пятна на зубах, которые появились после ортодонтического лечения (фото S. Paris and H. Meyer-Lueckel).
Фото 4. Вид зубов после проведения лечения посредством инфильтрации: пораженные участки полностью визуально слились с окружающими интактными тканями (фото S. Paris and H. Meyer-Lueckel).
Лечение кариес посредством инфильтрации – это еще и простой и понятный в использовании метод. Сначала зуб надо тщательно очистить и изолировать посредством коффердама (фото 5-6).
Фото 5. Фото зуба А до вмешательства.
Фото 6. Вид после установки коффердама и клинышка.
Набор содержит в себе все необходимые материалы и инструменты (кроме коффердама): насадки для проксимальных поверхностей, обеспечивающие целевую доставку кислотного агента и композита для инфильтрации. Данные насадки-носители состоят из перфорированной с одной стороны пленки, которую вносят непосредственно в область вмешательства. Она также позволяет защитить соседние зубы от действия на них кислотного агента. Наконечники-носители поворачиваются на 360, что позволяет использовать их под разными углами. Все шприцы, входящие в набор, являются аппликаторами винтового типа, обеспечивающими контролируемое выдавливание материалов. Также используются специально разработанные межзубные клинья, чтобы немного «отодвинуть» пораженный кариесом зуб от соседних. Для удаления внешнего слоя применяют 15% -ный гель соляной кислоты, который позволяет также «открыть» систему пор в проекции кариозного очага. После промывания (фото 8) область вмешательства высушивают этанолом (фото 9), и продувают воздухом. Затем наносится инфильтрат, и ему дают возможность проникнуть в поры за счет капиллярного эффекта на протяжении 3 минут (фото 10). Излишки материала удаляются при помощи зубной нити, и в конце инфильтрат полимеризируют лампой под тремя углами в течение 40 секунд (фото 11). Второй слой инфильтрата наносится уже на 1 минуту и полимеризируется в течение 40 секунд (фото 12). Следует отметить, что инфильтрат не является рентгеноконтрастным, поскольку наличие филлера негативно бы сказалось на его вязкости. Эффективность проведенного лечения можно отслеживать в ходе мониторинга во время будущих посещений по критерию отсутствия признаков прогрессирования поражения.
Фото 7. Установка матрицы и подача кислотного агента.
Фото 8. Смывание кислотного агента после удаления матрицы.
Фото 9. Обработка поверхности спиртом через иглообразную насадку на протяжении 1 минуты.
Фото 10. Обработка мезиальной поверхности зуба А инфильтратом через канал в матрице.
Фото 11. Полимеризация инфильтрата.
Фото 12. Вид после обработки мезиальной поверхности зуба А.
Выводы
Подходы к лечению кариеса за последние годы значительно изменились: отмечается сдвиг от инвазивных методов вмешательства к профилактике развития кариозных очагов в целом. По сути, новая концепция заключается в том, чтобы вовремя идентифицировать очаг поражения, остановить его развитие и предупредить распространение до образования дефекта в форме полости. Лечение кариеса посредством инфильтрации нацелено на участки кариозной патологии, локализированные на гладких поверхностях и в интерапроксимальных зонах, которые еще не перешли в стадию полости. Данный метод является эффективной альтернативой инвазивным методом вмешательства, поскольку позволяет сохранить все интактные ткани, граничащие с пораженным участком. Кроме того, такой подход является еще и более эстетическим, поскольку исключает образование дефекта после препарирования. Инфильтрацию можно проводить как на молочных, так и на постоянных зубах, а сама процедура выполняется в одно посещение. Стоматолог должен проинформировать о наличие такого подхода всех своих пациентов, особенно родителей детей и подростков, и предоставить им выбор между инвазивным и неинвазивным терапевтическими подходами. Учитывая инновационный характер метода инфильтрации, мы продолжаем анализировать результаты проведенных исследований, и организовывать новые, посвященные изучению эффективности такого подхода в борьбе с кариозной патологией.
Авторы:
Gerard Kugel, DMD, MS, PhD
Peter Arsenault, DMD, MS
Athena Papas, DMD, PhD
Несмотря на то, что распространенность кариеса в США прогрессивно снижается на протяжении последних десятилетий в связи с эффективным внедрением программ по фторированию воды, разработкой новых подходов и аппаратов для проведения гигиенического ухода за полостью рта, повышением общего уровня качества предоставления стоматологической помощи, кариес все равно остается первым хроническим заболеванием среди пациентов детского возраста. Кроме того, распространенность кариеса конкретно среди взрослых остается достаточно высокой.
Кариес представляет собой сложное, многофакторное, инфекционное хроническое заболевание, спровоцированное продуктами жизнедеятельности бактерий, которые влияют на эмаль и дентин зуба, тем самым провоцируя растворение минеральных компонентов. Кариес развивается в результате продолжительной циклической деминерализации и реминерализации. Формирование бактериальной биопленки способствует пролиферации ацидогенных, ацидурических и кариесогенных микроорганизмов, и заметно снижает рН слюны. Частое потребление продуктов, содержащих сахар, и ацидогенных напитков на протяжении дня увеличивает продолжительность негативного действия среды с низкими показателями рН. В таких условиях заметно увеличивается и продолжается рост патологических организмов, которые только усугубляют кислотное состояние ротовой полости. Все это приводит к тому, что минеральные составляющие зуба продолжают «вымываться», и начинается прогрессирование кариозного поражения. Сначала отмечаются белые меловые пятна, которые углубляются в структуру эмали. Такие признаки часто заметны у пациентов, использующих брекеты. Если данный патологический процесс вовремя не остановить, то защитные механизмы эмали падут и в зубе формируется та самая кариозная полость. Наличие пелликулы замедляет процесс реминерализации. Теоретически, если скорректировать значение рН ротовой полости и количество ацидогенных микроорганизмов, которые ферментируют углеводы, то можно добиться необходимого контроля процесса деминерализации; однако, по данным последних исследований, лишь одна элиминация микроорганизмов не является ключом к эффективной профилактике кариеса, поскольку много бактерий в соответствующем количестве являются резидентами нормальной микрофлоры полости рта.
Учитывая, что в историческом контексте человеку удается сохранить большее количество зубов на протяжении жизни, а распространенность стоматологических заболеваний остается относительно стабильной, развитие последних в нынешнее время можно ассоциировать с недостаточным уровнем обучения и образования пациента, апатией пациента, изменением диетических привычек, недостаточной доступностью стоматологической помощи, сложностями обеспечения своевременной диагностики (особенно в случаях развития кариеса контактных поверхностей). По данным последних исследований, для эффективной профилактики кариеса стоматологу необходимо учитывать влияние огромного количества факторов: микробиологических, поведенческих, экологических и социально-экономических. Пролиферация кариеса может быть оценена по ряду параметров, по влиянию факторов риска и эффективность протекторных механизмов. Стоматологам нужно понять, что диагностика кариеса в нынешнее время является более сложной, чем когда либо, и таковая должна предусматривать не только непосредственное наличие патологии, но и данные анализа факторов риска, микробиологической нагрузки, рентгенологических исследований, а также уровня стоматологического образования пациента.
Факторы риска
Факторы риска в отношении развития кариеса включают следующие: видимые признаки наличия налета и полостей, кровотечение десен, наличие междуапроксимальных поражений, белых пятен, глубоких окклюзионных фиссур и углублений, недостаточное слюновыделение, присутствие уже имеющихся кариозных очагов поражения, использование ортодонтических и других внутриротовых аппаратов, дентальных имплантатов, низкий уровень гигиены полости рта, дефицит профессионального ухода за полостью рта, прием чрезмерного количества безрецептурных лекарственных средств, определенные диетологические привычки.
Компоненты слюны ускоряют процесс реминерализации и замедляют деминерализацию. Нормальные функции слюны предусматривают антимикробную защиту, смазывание поверхности слизистой оболочки, ретенцию стабильных уровней pH и сохранение целостности зубных рядов за счет своего минерализующего потенциала. Нарушение нормального образования слюны приводит к развитию ксеростомии, деминерализации, ухудшению уровня гигиены, и сдвигу состояния бактериальных популяций ротовой полости в сторону кариесогенных микроорганизмов (например, Streptococcus mutans и Lactobacillus). Таким образом, пациенты с гипосаливацией подвергаются повышенному риску развития внутриротовых поражений. Количество и качество слюны, а также бактериальную нагрузку можно измерять и контролировать в клинических условиях с помощью современных диагностических инструментов, таких как Saliva-Check Mutans (GC America, Alsip, IL) и буферные системы CRT (Ivoclar Vivadent, Inc, Амхерст, Нью-Йорк). С помощью мазка (CariScreen, Oral BioTech, Олбани, Орегон) можно проверить концентрацию бактерий, продуцирующих кислоту, и, следовательно, рассчитать уровень риска развития кариозного поражения. Большинство этих процедур не покрываются полисами стоматологического страхования и, в результате, они применяются практикующими стоматологами достаточно редко.
Изменение стандартов ухода
Клиницисты перешли от теории G.V. Black «расширение для профилактики» к подходам, предусматривающим выполнение мини-инвазивных типов вмешательств. Кроме того, современная стоматология все больше связана с принципами доказательной медицины. Когда стало очевидно, что существующие реставрационные подходы почти не влияют на прогноз развития и прогрессирования кариеса, врачи начали все больше времени уделять мониторингу кариеса по аналогии скринингового подхода за распространенными соматическими заболеваниями. Такой подход предусматривает не только профилактику заболевания, но и поддержания адекватного уровня стоматологического здоровья, идентификацию потенциальных факторов риска, остановку прогрессирования поражения, алгоритмы ранней реминерализации, и коррекцию старых реставраций, вместо их полной замены на новые. Понимание процессов образования биопленки, привело к формулированию так именуемой теории баланса между деструктивными и протекторными механизмами, которые и определяются преобладанием одного из процессов – деминерализации или же минерализации.
Чтобы помочь в выборе соответствующего метода лечения кариеса, особенно в случаях кариозных поражений еще не развившихся до стадии полости, было предложено использовать модель лечения кариеса исходя из влияния специфических факторов риска (CAMBRA). СAMBRA – это еще один шаг в смене парадигмы практической стоматологии, поскольку данная концепция предполагает проведение лечения кариеса, как инфекционного заболевания, которое поддается эффективной профилактике, еще на стадии до образования полостного дефекта в структуре зуба. В консенсусном решении от 2007 года определены основные принципы реализации CAMBRA: модификация микрофлоры полости рта для улучшения состояния стоматологического здоровья, просвещение пациентов и их информированное о протекающей патологии, реминерализация кариозных неполосных поражений, обеспечение минимального инвазивного подхода при лечении кариозных полостей и восстановлении дефектных реставрациях. Подход CAMBRA следует реализовывать при каждом повторном посещении к стоматологу, поскольку факторы риска пациента могут измениться в ходе физиологического старения, в результате приема лекарств, беременности, химиотерапии, а также из-за повышенного уровня стресса. CAMBRA также эффективно можно использовать и для мотивации пациентов, помогая им осознать свою неотъемлемую роль в лечении кариеса. Протокол CAMBRA призван стать новым стандартом лечения в частной практике, и полноценной частью учебной программы в университетах. Совет по научным вопросам ADA одобрил такой подход к оценке рисков кариеса в январе 2009 года, и категоризировал его как эффективный для использования в частной стоматологической практике.
В недавнем интервью Howard E. Strassler, доктор медицинских наук, профессор стоматологического факультета Университета Мэриленд, заявил, что одна из самых больших проблем стоматологии состоит в том, что стоматологи, как врачи, упускают из виду важность оценки риска развития кариеса. Еще больше проблему лечения кариеса усугубляет то, что страховые компании не признают практическую ценность оценки имеющихся рисков развития патологии и возможность модификации таковых, а также важность индивидуализированных планов лечения. Из-за этого страховые компании не обеспечивают адекватной компенсации такого рода манипуляции и подходов. В дополнение к трансформации самой философии лечения кариеса, за эти годы изменились также методы лечения и виды доступных реставрационных материалов. Производители стоматологической продукции продолжают исследования и разработку инструментов для ранней идентификации/диагностики кариеса, а также таких эстетических материалов, которые можно было бы использовать для восстановления полостных поражений на различных стадиях прогрессирования патологии. Также разрабатываются химические и биомедицинские терапевтические подходы, направленные на поддержание баланса между процессами деминерализации-реминерализации. Исторически сложилось так, что в то время, как профессиональный подход к лечению кариесу перешел с реактивного в проактивный, принципы профилактики патологии оставались такими же, и не предусматривали применения каких-либо промежуточных средств для остановки потенциального прогрессирования поражения. В данной статье представлен обзор современных и новых методов лечения и профилактики кариеса, направленных на его раннюю идентификацию и реминерализацию тканей методом инфильтрации, который позволяет остановить процесс образования кариозной полости. На сегодняшний день метод лечения кариеса путем инфильтрации является наиболее микроинвазивным и при этом обеспечивающим эффект восстановления целостной структуры зуба в области междуапроксимальных поражений и белых пятен. Такое изменение парадигмы развивалось довольно-таки медленно. Вскоре оно займет свое место также в стоматологических учебниках, и повлияет даже формирование политики страховых компаний в отношения возмещения расходов на лечение кариозной патологии.
Профилактика
Существует множество способов профилактики кариеса, эффективность которых в большей степени зависит от взаимодействия с пациентом, нежели от собственно терапевтических стоматологических вмешательств. Подходы к профилактике условно делятся на первичные, вторичные и третичные, и включают соблюдение адекватного уровня гигиены полости рта (самостоятельный уход и информирование пациента), герметизацию фиссур (постоянных и молочных зубов), использование фторида (различные аппликационные препараты и лаки, которые наносятся на зуб в ходе стоматологического лечения), коррекцию диеты, и другие методы, направленные на модификацию механизма формирования биопленки и уменьшение влияние кариесогенных факторов. В стоматологической литературе можно найти все необходимую информацию о техниках и методиках реализации всех профилактических мероприятий, а также отчеты и исследования, посвященные анализу их эффективности. Новые подходы к профилактике кариеса включают применение силантов для проксимальных поверхностей, использования фтор-содержащих препаратов с продолжительным механизмом релизинга, разные методы реминерализации и модификации биопленки за счет озоно- и пробиотикотерапии, лазерную обработку эмали, способствующую повышению ее резистентности, а также метод лечения Hall, который является гибридной упрощенной техникой лечения молочных моляров пораженных кариесом посредством цементирования металлических коронок без проведения процедур анестезии и препарирования. Несмотря на то, что тема вакцины против кариеса обсуждается на протяжении уже больше 20 лет, возможности приготовления и производства таковой остаются ограниченными. Даже если подобный препарат станет доступны на рынке, сложно будет предугадать его эффективность в разных группах исследования. Также все более доступными стают новые подходы пробиотического лечения, которые нацелены на изменение структуры биопленки. Вместе с тем, учитывая все аспекты распространенности и возможности лечения, кариес в последнее время идентифицируют как «комплексное биосоциологическое заболевание».
Ранняя диагностика
По мере усовершенствования технологий диагностики кариеса у врачей появились новые возможности ранней идентификации патологии еще на начальных стадиях развития. Ранняя диагностика кариеса позволяет минимизировать объем необходимых ятрогенных вмешательств в ходе рутинного стоматологического лечения. Традиционно стоматологи использовали визуальные / тактильные и рентгенографические данные для верификации кариозных поражений. Однако междуапроксимальные кариозные очаги обычно развиваются «под прикрытием» интактной эмали, и когда таковые удается обнаружить, то они, как правило, уже требуют проведения инвазивных вмешательств. Процесс диагностика кариеса эволюционировал от применения рентгенографической пленки до цифровой рентгенографии и адаптированного программного обеспечения, нацеленного на улучшения качества изображений с целью повышения их диагностического значения. Теперь для обнаружения кариеса на самых ранних стадиях можно использовать различные новые технологии: метод количественной светоиндуцированной флуоресценции (QLF); метод лазерной флуоресценции; метод анализа параметров преломления и отражения светодиода; метод цифровой волоконно-оптической трансиллюминации (FOTI). Технология инфракрасной (ИК) лазерной флуоресценции позволяет дифференцировать здоровую и деминерализованную эмали в области фиссур и гладких поверхности зубов, включая междуапроксимальные участки у взрослых пациентов. QLF измеряет степень деминерализации путем выявления или измерения флуоресценции зубов с помощью оптоволоконного датчика. Технология QLF работает по алгоритму, который может быть использован не только с целью диагностики, но и с целью мониторинга состояния зуба. FOTI в свою очередь обнаруживает различия показателей в пропускании/отбивании света в структуре деминерализированной эмали на окклюзионной и интерапроксимальных (только у взрослых) поверхностях, а также в области фиссур. Новые технологии диагностики кариеса включают и оптическую когерентную томографию (ОКТ), которая измеряет показатели обратно рассеянного свет в ближнем ИК-диапазоне для выявления пористости структур, вызванной деминерализацией, и спектроскопию поляризованного рамановского рассеяния (PRS), которая анализирует состав зуба, содержание минеральных компонентов и их кристалличность. ОКТ и PRS предназначены для использования в комбинации и могут обеспечить гораздо более высокую чувствительность и специфичность диагностики, по сравнению с другими доступными методами, нацеленными на верификацию участков деминерализации. Berg и коллеги подчеркивали, что существует значительная разница между процессом идентификации кариеса и процессом его диагностики, и обобщение данных терминов может спровоцировать развитие эффекта гипердиагностики и необоснованного лечения. Результаты устройств, использующихся для обнаружения кариеса, должны быть подтверждены за счет доказательств наличия кариозных поражений, полученных другими способами диагностики. Необходимо учитывать, что профессиональная профилактика кариеса должна быть проведена до использования большинства устройств для его идентификации, потому что на показания таковых могут влиять органические вещества на поверхности зуба, а также результаты предварительно проведенной герметизации фиссур.
Реминерализация
Учитывая, что течение кариеса является процессом продолжительным, а также то, что на сегодняшнее время доступны методы его идентификации еще на ранней стадии развития, реминерализация остаётся одним из подходов лечения данной патологии. Согласно консенсусному заявлению, сформулированному в 2001 году Конференцией по диагностике и лечению кариеса зубов на протяжении всей жизни, «улучшение возможностей диагностики кариеса на ранних стадиях до развития полости способствует не только лечению, но и профилактике развития подобных поражений». Химическая реминерализация способствует остановке прогрессирования кариеса и позволяет «обратить вспять» уже развившиеся на фоне деминерализации изменения. Реставрация контактных поверхностей зубов рекомендована лишь в тех случаях, если рентгенограммы типа bite-wing демонстрируют проникновение кариеса через всю толщу эмали в структуру дентина. Согласно принципам CAMBRA, наличие некавитационного поражения является показанием к рассмотрению всех неинвазивных вариантов лечения до выполнения классической реставрации кариес-пораженных структур зуба.
Фториды
Исторически реминерализация базируется на механизме местного воздействия фторидов. Фторированная вода и фторидсодержащие средства для ухода за зубами являются наиболее распространенными методами местного применения фторида с профилактической и лечебной целью. Профессиональные или отпускаемые по рецепту фторсодержащие препараты могут быть представлены в форме гелей и пенок (максимум 5000 ppm), растворов для полосканий (223 ppm) и лаков (23 000 ppm). Три типа фторидов являются наиболее распространенными и одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарственными средствами: фторид олова (SnF2), монофторфосфат натрия (Na2PO3F) и фторид натрия (NaF). Фториды одновременно ингибируют деминерализацию и усиливают реминерализацию, таким образом повышая кислотоустойчивость зуба. Кроме того, за счет катализа реминерализации, фториды также обладают бактериостатическими или бактерицидными свойствами, выраженность которых зависит от концентрации присутствующего фтора. Было установлено, что ежедневное использование фторсодержащих ополаскивателей для зубов является клинически эффективным дополнением к чистке зубов фторсодержащими пастами. На сегодняшний день на рынке доступно множество безрецептурных и профессиональных фторсодержащих продуктов.
Казеиновый фосфопептид-аморфный фосфат кальция
Деминерализация является результатом действия кислот на структуру зуба, что приводит к убыли ионов кальция и фосфатов из эмали. В свою очередь, реминерализация – это, по сути, процесс возмещения потерянных в ходе деминерализации минеральных компонентов.
Казеиновый фосфопептид-аморфный фосфат кальция (СРР-АСР) увеличивает концентрацию ионов кальция и фосфата, и таким образом усиливает процесс реминерализации. Структура фосфопептидов в СРР-АСР аналогична таковому в слюне, которые выполняют ту же функцию реминерализации. При этом, необходимо понимать, что достичь надлежащей реминерализации можно лишь при достаточном количестве кальция и фосфата, поэтому иногда вместе с СРР-АСР рекомендуется использовать и сопутствующие препараты. Однако CPP-ACP и другие фторсодержащие средства необходимо использовать в разные периоды дня, чтобы добиться успешного результата. СРР-АСР также можно добавлять в качестве наполнителя в герметики и композитные материалы, таким образом пролонгируя механизм их действия. После поступления в структуре зуба АСР трансформируется в гидроксиапатит, который преципитирует и замещает минеральные компоненты, потерянные во время деминерализации. ACP также предотвращает процесс колонизации поверхности зубов кариесогенными бактериями, таким образом обеспечивая профилактический эффект. Продукты CPP-ACP представлены на рынке Recaldent (Bonlac Foods Ltd, Мельбурн, Австралия), MI Paste (GC America), зубной пастой Arm & Hammer Age Defying (Church & Dwight Co, Inc., Принстон, Нью-Джерси) и жевательной резинкой Trident White (Cadbury Adams. США, ООО, Парсиппани, Нью-Джерси). В случаях гипосаливации в ротовой полости также отмечается дефицит кальция и фосфатов, которые должны быть восполнены. Результаты недавних исследований пациентов с раком области головы и шеи, свидетельствуют о безопасности и эффективности применения реминерализирующих зубных паст (зубная паста Arm & Hammer Age Defying), содержащих растворимые ионы кальция и фосфата в комбинации с фторидом (1100 ppm). Кроме того, такие агенты оказались более эффективными по сравнению с фторсодержащими зубными пастами, особенно в отношении достигнутого эффекта реминерализации поверхности корня. Реминерализирующие ополаскиватели Caphosol (EUSA Pharma, Оксфорд, Великобритания) также оказались достаточно эффективными для профилактики развития как кариеса как корня, так и кариеса коронки.
Ксилитол
Одним из модифицированных факторов риска являются диета. Потребление сахара в течение дня приводит к длительным периодам персистенции среды с низким pH в структуре ротовой полости, что в значительной мере ассоциировано с развитием кариеса. Ксилитол также известный как сахар полученный из «древесного спирта», который не метаболизируется бактериями ротовой полости. В данное время ксилитол также считается кариесостатическим средством, поскольку он ингибирует образование бактериальной биопленки и ограничивает ее прикрепление на поверхности зубов. Прием хотя бы 6-10 г ксилитола в день значительно снижает уровень стрептококков типа mutans, которые связаны с развитием кариеса. Ксилитол доступен в различных продуктах, включая жевательные резинки, леденцы, спреи, ополаскиватели, пасты и заменители сахара. Ксилитол также не стимулирует выработку инсулина у людей с диабетом. При этом данный продукт опасен для собак, поскольку может вызывать у них развитие печеночной недостаточности, гипогликемии и судорог.
Стеклоиономеры
Использование стеклоиономеров в качестве герметиков или прокладок обосновано их функцией «фторидной перезарядки» с последующим релизингом микроэлементов. Данный тип материалов обеспечивает транзит электролитов из слюны в структуру зуба, таким образом пополняя состав кальция и фосфатов каждый раз, когда поверхность СИЦ подвергается воздействию фторидов, содержащихся в средствах для чистки зубов, ополаскивателях и т. д. Около 71% всех реставраций выполняются уже на ранее пролеченных зубах, которые демонстрируют признаки поражения вторичным кариесом. В ходе последних исследований, сравнивающих влияние композитных герметиков, фторсодержащих герметиков, фторсодержащих лаков и стеклоиономерных цементов на стабилизацию и регрессию кариозного поражения, было установлено, что стеклоиономерные цементы являются наиболее эффективными в отношении подавления развития новых кариозных поражений и профилактики деминерализации интактной эмали, прилегающей к участкам, на которые данный цемент был установлен. Преимуществами СИЦ также являются гидрофильность и самополимеризациия, отсутствие необходимости в протравливании поверхности зуба и хорошая связь с дентином. Кроме того, к поверхности стеклоиономеров не происходит адгезия бактериальной биопленки. Определенными недостатками остаются ограниченная адгезия к сухой поверхности зуба и истирание в ходе функционирования, если таковые не модифицированы композитом.
Инфильтрация кариеса
Инфильтрация кариеса представляет собой новую терапевтическую технологию (Icon, DMG America, Englewood, NJ), которая занимает промежуточное место между профилактикой и лечением. Так, инвазивное лечение кариеса показано при глубине поражения D2 (ограниченный кариес на глубине больше половины толщины тканей дентина) и D3 (прогрессирующий кариес на глубине больше половины толщины тканей дентина); инфильтрация и применение фтор-содержащих препаратов показаны при локализации кариеса в толщине тканей эмали (Е1, Е2), а специфически инфильтрация – при проникновения кариеса в области цементно-эмалевой границы и на глубину D1 (кариес на глубине менее половины толщины тканей дентина). Концепция инфильтрации была разработана в Charit в Берлине, Университетом Kiel, и относительно недавно стала доступной и на рынке в США. По сути, инфильтрация кариеса – это микроинвазивный подход к лечению кариозных поражений гладких и проксимальных поверхностей зуба, в структуре которых еще не сформировались полостные дефекты. Благодаря инфильтрации удается избежать эффекта чрезмерного инвазивного вмешательства и максимально сохранить собственные ткани зуба (фото 1). Все другие методы лечения (механические, реминерализация или применение герметиков) предусматривают необходимость проведения многократных посещений к стоматологу с аппликациями действующих агентов. Проведение реставраций неизбежно чревато редукцией определенного количества интактных тканей эмали и дентина, которые окружают область поражения. Метод инфильтрации не требует ни численных повторных посещений, ни каких-либо инвазивных вмешательств, ни использования анестезии.
Фото 1. Данные конфокальной лазерной сканирующей микроскопии: участок кариеса эмали, инфильтрированный композитом в структуре молочного моляра. Инфильтрат, обозначенный красным цветом, выполняет поражение на проксимальной поверхности зуба. Участок поражения, обозначенный зеленым цветом, продолжается и за границу инфильтрации, однако он полностью ограничен от возможности дальнейшей диффузии бактерий и продуктов их жизнедеятельности (фото S. Paris and H. Meyer-Lueckel).
В отличие от герметиков, наносимых на поверхность зуба, которые попросту перекрывают кариес-чувствительные участки, инфильтрация работает за счет капиллярного действия. Можно провести аналогию с тем, как кубик сахара или губка впитывают жидкость. Этот инфильтрат характеризуется чрезвычайно высоким коэффициентом проникновения и втягивается глубоко в поры поражённых твердых тканей, полностью заполняя их и останавливая диффузию питательных веществ, таким образом исключая дальнейшее развитие кариеса. Бактерии физически слишком велики, чтобы диффундировать через неповрежденную поверхность эмали. Однако Kielbassa и коллеги провели анализ точности и своевременности диагностики кариозных поражений на интерапроксимальных поверхностях зубов, и пришли к выводу, что на момент идентификации данные поверхности чаще являются уже не интактными. Исследователи протестировали несколько адгезивов и композитов на предмет их проницаемости через компактный слой твердых тканей зубов после протравливания кислотой, и пришли к выводу, что композитные инфильтраты с низкой вязкостью характеризуются относительно более высоким уровнем проникновения и кариесостатическим действием. На данный момент четыре исследования in vitro и восемь исследований in vivo, посвященные изучению эффективности лечения кариеса посредством инфильтрации, были завершены или продолжают выполнятся во всем мире. В структуре таковых использовалась конфокальная лазерная сканирующая микроскопия для регистрации глубины проникновения инфильтрата, а также для оценки глубины самого кариозного поражения (фото 1).
Лечение кариеса посредством инфильтрации может проводиться во всех возрастных группах при условии, что поражение находиться в границах внешней трети толщины дентина (D-1) (фото 2).
Фото 2. Рентгенограмма, демонстрирующая кариозное поражение на мезиальной поверхности зуба А.
Такой подход к лечению является особенно актуальными при лечении интерпроксимальных поражений, поскольку при классическом подходе приходиться редуцировать значительный объем твердых тканей. Инфильтрация позволяет заместить часть твердых структур, которые были утеряны в результате процесса деминерализации, посредством композита низкой вязкости, таким образом формируя барьер для дальнейшей диффузии углеводов и органических кислот не только на поверхности зуба, но и внутри. Кроме того, такой барьер блокирует дальнейшее развитие кариеса, не нарушая при этом внешней структуры зуба. Депигментированные участки, пораженные кариесом в результате инфильтрации, нормализируются в цвете и визуально сливаются с полностью интактными тканями, обеспечивая максимально эстетический исход вмешательства. Метод инфильтрации также позволяет эффективно справиться с белесоватыми пятнами, которые часто отмечаются у ортодонтических пациентов после снятия брекетов (фото 3-4).
Фото 3. Белые пятна на зубах, которые появились после ортодонтического лечения (фото S. Paris and H. Meyer-Lueckel).
Фото 4. Вид зубов после проведения лечения посредством инфильтрации: пораженные участки полностью визуально слились с окружающими интактными тканями (фото S. Paris and H. Meyer-Lueckel).
Лечение кариес посредством инфильтрации – это еще и простой и понятный в использовании метод. Сначала зуб надо тщательно очистить и изолировать посредством коффердама (фото 5-6).
Фото 5. Фото зуба А до вмешательства.
Фото 6. Вид после установки коффердама и клинышка.
Набор содержит в себе все необходимые материалы и инструменты (кроме коффердама): насадки для проксимальных поверхностей, обеспечивающие целевую доставку кислотного агента и композита для инфильтрации. Данные насадки-носители состоят из перфорированной с одной стороны пленки, которую вносят непосредственно в область вмешательства. Она также позволяет защитить соседние зубы от действия на них кислотного агента. Наконечники-носители поворачиваются на 360, что позволяет использовать их под разными углами. Все шприцы, входящие в набор, являются аппликаторами винтового типа, обеспечивающими контролируемое выдавливание материалов. Также используются специально разработанные межзубные клинья, чтобы немного «отодвинуть» пораженный кариесом зуб от соседних. Для удаления внешнего слоя применяют 15% -ный гель соляной кислоты, который позволяет также «открыть» систему пор в проекции кариозного очага. После промывания (фото 8) область вмешательства высушивают этанолом (фото 9), и продувают воздухом. Затем наносится инфильтрат, и ему дают возможность проникнуть в поры за счет капиллярного эффекта на протяжении 3 минут (фото 10). Излишки материала удаляются при помощи зубной нити, и в конце инфильтрат полимеризируют лампой под тремя углами в течение 40 секунд (фото 11). Второй слой инфильтрата наносится уже на 1 минуту и полимеризируется в течение 40 секунд (фото 12). Следует отметить, что инфильтрат не является рентгеноконтрастным, поскольку наличие филлера негативно бы сказалось на его вязкости. Эффективность проведенного лечения можно отслеживать в ходе мониторинга во время будущих посещений по критерию отсутствия признаков прогрессирования поражения.
Фото 7. Установка матрицы и подача кислотного агента.
Фото 8. Смывание кислотного агента после удаления матрицы.
Фото 9. Обработка поверхности спиртом через иглообразную насадку на протяжении 1 минуты.
Фото 10. Обработка мезиальной поверхности зуба А инфильтратом через канал в матрице.
Фото 11. Полимеризация инфильтрата.
Фото 12. Вид после обработки мезиальной поверхности зуба А.
Выводы
Подходы к лечению кариеса за последние годы значительно изменились: отмечается сдвиг от инвазивных методов вмешательства к профилактике развития кариозных очагов в целом. По сути, новая концепция заключается в том, чтобы вовремя идентифицировать очаг поражения, остановить его развитие и предупредить распространение до образования дефекта в форме полости. Лечение кариеса посредством инфильтрации нацелено на участки кариозной патологии, локализированные на гладких поверхностях и в интерапроксимальных зонах, которые еще не перешли в стадию полости. Данный метод является эффективной альтернативой инвазивным методом вмешательства, поскольку позволяет сохранить все интактные ткани, граничащие с пораженным участком. Кроме того, такой подход является еще и более эстетическим, поскольку исключает образование дефекта после препарирования. Инфильтрацию можно проводить как на молочных, так и на постоянных зубах, а сама процедура выполняется в одно посещение. Стоматолог должен проинформировать о наличие такого подхода всех своих пациентов, особенно родителей детей и подростков, и предоставить им выбор между инвазивным и неинвазивным терапевтическими подходами. Учитывая инновационный характер метода инфильтрации, мы продолжаем анализировать результаты проведенных исследований, и организовывать новые, посвященные изучению эффективности такого подхода в борьбе с кариозной патологией.
Авторы:
Gerard Kugel, DMD, MS, PhD
Peter Arsenault, DMD, MS
Athena Papas, DMD, PhD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев