Наибольшая часть манипуляций в терапевтической стоматологии сводиться к выполнению прямых реставраций. Большинство из них представлены композитными реставрациями, ретенция которых обеспечивается за счет адгезивной связи с тканями зуба. По данных исследования Американской стоматологической ассоциации, на протяжении 2005-2006 в США было проведено около 146 миллионов прямых реставраций и герметизаций. По оценкам Heintze and Rousson в 2012 году по всему миру было выполнено более 261 миллиона прямых композитных пломб.
Имеющиеся сегодня на вооружении у стоматологов адгезивные системы можно классифицировать на три типа: требующие протравливания, самопротравливающиеся и универсальные. Техника использования каждого из этих видов композитов отличается, и требует понимания определенных аспектов для их корректного применения в клинической практике. Современный же тренд среди композитных материалов состоит в разработке их наногибридных и нанонаполненных аналогов. Но как бы там ни было, ни композит, ни адгезивная система не будет работать без полимеризации, которая обеспечивается за счет специфического светового источника. Результаты исследований указывают на то, что клиницисты уделяют слишком мало внимания полимеризационной лампе и вообще используемой технике для проведения полимеризации. Современные адгезивы и композиты требуют минимальной световой энергии для инициации процесса фотополимеризации, что, в свою очередь, позволяет оптимизировать сам процесс выполнения реставрации. Внедрение новых технологий в клиническую практику требует соответствующей информационной поддержки, ведь использование новинок стоматологического рынка без понимая основ их отличия от традиционных систем, в конечном счете, сводит потенциальную выгоду практически к нулю.
Современные адгезивы
Использование адгезива является стандартом в протоколе выполнения композитных реставраций. Около 60 лет назад Buonocore описал метод использования разбавленной ортофосфорной кислоты для обработки поверхности эмали, что позволяло сформировать в ней слой микропор. Последние, в свою очередь, позволяли повысить ретенцию композитных материалов к твердым тканям зуба: ведь при полимеризации композита, его небольшие порции как будто «замыкались» в сформированных микропорах эмали, проникая в ее структуру на глубину 10-40 мкм. Клинический успех надежной адгезивной связи к эмали был уже неоднократно задокументирован в ранее проведенных исследованиях. Однако, субстратом для ретенции пломбы служит не только эмаль, но и дентин. И с ним дело обстоит не так просто, как с эмалью. Barkmeier описал основные принципы адгезивной обработки для обеспечения надежной адгезивной связи с твёрдыми тканями зуба: сам адгезивный протокол должен быть безопасным и биологически приемлемым; уровень прочности сцепления должен быть клинически значимым, чтобы избежать развития дисколораций по краях реставрации и предотвратить развитие вторичного кариеса; прочность связи должна быть клинически воспроизводимой, чтобы ее можно было регулярно достигать в аналогичных клинических условиях, при этом надежная адгезивная связь должна формироваться достаточно быстро, чтобы врач одновременно мог выполнить реставрацию, которая будет оставаться клинически стабильной на протяжении длительного времени функционирования.
Эмаль зуба представляет собой кристаллический субстрат, в состав которого входят 86% неорганических и 2% органических составляющих, и еще 10% воды. Дентин же представлен 25% воды и 25% органических составляющих, следовательно, количество неорганики уменьшено до 50%. Проблема адгезии на интерфейсе дентина состоит в том, что система дентинных канальцев содержит значительное количество воды. Первые поколения композитов на основе bis-GMA были разработаны для формирования связи только с эмалью, при этом они еще были и гидрофобными, поэтому о качественной связи с дентином не могло быть и речи. Безопасность использования ортофосфорной кислоты была поставлена под сомнение из-за риска развития воспалительных реакций со стороны пульпы. Позже было доказано, что негативное влияет ортофосфорной кислоты на пульпу зуба при реализации передадгезивного протокола обработки твёрдых тканей является минимальным.
Большим прорывом в развитии современных адгезивов стало внедрение в их состав гидрофильного мономера, обычно в форме гидроксиэтилметакрилата (HEMA) в добавок к уже имеющемуся гидрофобному мономеру (bis-GMA). Таким образом, вместо того, чтобы покрывать дентин прокладкой перед протравливанием, были сформированы условия для того, чтобы протравливать и дентин, и эмаль одновременно с дальнейшим их промыванием и нанесением слоя бондингового агента. Такой подход нашел свое научное обоснование в работах Bowen.
Примером такого адгезива в реальной клинической практике является универсальный адгезив Single Bond Universal (3M).
Современная классификация адгезивов
Постоянные усовершенствования адгезивов спровоцировали развитие некой путаницы относительной специфики их состава и возможностей применения в разных клинических ситуациях. Производители же, в свою очередь, часто не информировали покупателей об отношении их продукта к тому или иному поколению бондов, а предоставляли лишь описание его отличительных качеств, что еще больше заводило врача в ступор при выборе необходимой адгезивной системы. Самые первые адгезивы предусматривали формирование связи только с эмалью зуба. Такие представители бондов можно отнести к первому или второму поколению. Современные бонды в своем большинстве рассчитаны на применение с предварительным протравлением твердых тканей ортофосфорной кислотой, а также содержат в своем составе как HEMA, так и bis-GMA мономеры. Они формируют связь как с эмалью, так и с дентином зуба и относятся преимущественно к четвертому или пятому поколению. Если быть точным в определениях, то четвертое поколение предусматривает протравливание твердых тканей зуба ортофосфорной кислотой, а затем изолированное нанесение дентинного праймера, а затем и самого адгезива. То есть все составляющие, требующиеся для реализации адгезивного протокола находятся, по сути, в разных бутылочках. Пятое поколение адгезивов также предусматривает предварительное использование ортофосфорной кислоты, однако праймер и бонд при этом находятся не в разных бутылочках, а в одной – то есть являются составляющими одного химического агента.
При выполнении любых видов реставраций зуб предварительно желательно изолировать для профилактики его контаминации со стороны окружающей среды ротовой полости. Без надлежащей изоляции существует риск компрометации ряда этапов адгезивной обработки, что, в свою очередь, снижает общий прогноз функционирования реставрации. Для того, чтобы свести риск развития ошибок в ходе реализации адгезивного протокола к минимуму, для врача специально были разработаны так именуемые самопротравливающиеся адгезивные системы. Самопротравливающий адгезивный протокол не предусматривает необходимости предварительного использования ортофосфорной кислоты для обработки эмали или дентина. Кислотные мономеры обеспечивающие протравливающий эффект уже включены в состав праймера или адгезива. Такие аналоги на рынке относят к шестому (при наличии нескольких бутылочек для реализации самопротравливающего протокола) или седьмому поколению (при наличии всего лишь одной бутылочки, которая содержит все необходимые компоненты).
Van Meerbeek и коллеги описали подход к классификации адгезивов, исходя из специфики техники обработки твердых тканей зуба перед внесением первой порции композита. Согласно их классификации адгезивы делятся на etch-and-rinse («протравить и смыть» с трехэтапным и двухэтапным протоколом), self-etch (самопротравливающие с двухэтапным или одноэтапным протоколом; последний может предусматривать потребность предварительного смешивания компонентов, или они уже могут быть предварительно смешаны в бутылочке) и universal (универсальные с селективным протравливанием эмали и самопротравливающей обработкой дентина).
По сути, универсальные адгезивы являются гибридом etch-and-rinse и self-etch. При этом применение каких-либо адгезивов является продукт-специфическим и требует тщательного следования рекомендациям производителя в каждой отдельной клинической ситуации. Так адгезивы etch-and-rinse в нескольких бутылочках подходят для всех клинических задач, а в одной бутылочке – для прямых реставраций и в случаях использования композитов с внедренным в состав активатором. Самопротравливающие бонды можно применять для 4 класса реставраций и фиксации виниров при дополнительном нанесении ортофосфорной кислоты, при этом различные их системы также подходят для 1, 2, 3 и 4 классов реставраций. Универсальные адгезивы идеально подходят для использования как с самополимеризирующимися, так и с композитами с двойным механизмом полимеризации.
Адгезивы etch-and-rinse
Адгезивы etch-and-rinse предусматривают необходимость проведения предварительной обработки поверхности эмали и дентина посредством ортофосфорной кислоты. После нанесения протравливающего агента он смывается водой, а область обработки высушивается струей воздуха. Техника etch-and-rinse обеспечивает формирование микроскопически шероховатой поверхности эмали, что значительно повышает силу механического сцепления реставрации с зубом. Ортофосфорная кислота 10-40% концентрации обеспечивает удаление смазанного слоя в области эмали и дентина, который сформировался в ходе их препарирования. Чаще всего системы адгезивов etch-and-rinse состоят из нескольких бутылочек, одна из которых содержит дентинный праймер (растворитель или НЕМА), а другая сам бонд (такой алгоритм адгезивной обработки называется трехэтапным). Если дентинные праймер и адгезив находятся в одной бутылочке, то такой адгезивный протокол уже именуется двухэтапным. Большинство представителей систем адгезивов типа etch-and-rinse предоставляются в бутылочках или унидозах. При трехэтапном адгезивном протоколе, необходимо провести повторную гидратацию дентина перед нанесением слоя адгезива, так чтобы она выглядела немного влажной и глянцевой. У адгезивов etch-and-rinse, которые предназначены для двухэтапного протокола бондинга, вода уже включена в состав самого адгезива, следовательно, потребности в дополнительном увлажнении дентина попросту нету. Результаты клинических лабораторных исследований свидетельствуют о том, что адгезивы по типу etch-and-rinse обеспечивают надежную связь как с эмалью, так и с дентином зуба.
Самопротравливающие адгезивы
Самопротравливающие адгезивные системы упрощают бондинговый протокол, исключая потребность проведения этапа протравливания, а также этапов промывания обработанной поверхности и ее высушивания. Самопротравливающие адгезивы уже содержат кислотный мономер в своем составе мономер, которые и обеспечивает протравливание твердых тканей. Последний может быть включен как в праймер системы, так и непосредственно в сам бонд, следовательно, исходя из этого выделяют двухэтапный и одноэтапный протокол самопротравливающей адгезивной обработки. Самопротравливающие адгезивы, разработанные для применения по одноэтапному протоколу, могут быть предоставлены в одной бутылочке, или же в двух, в последнем случае компоненты бутылочек требуют смешивания перед внесением. Также много вариантов самопротравливающих систем представлены в форме унидозы. Учитывая, что адгезивы данного типа содержат воду в своей структуре, дополнительно увлажнять дентин перед нанесение бонда не стоит. При выборе такого типа адгезива, клиницист должен четко понимать показания к его применению, информация о которых чаще всего предоставляется производителем. Процесс адгезии предусматривает проникновение составляющих бонда в структуру дентина после протравливания. Данные исследований свидетельствуют о том, что самопротравливающие адгезивы обеспечивают такой же уровень гибридизации и инфильтрации твёрдых тканей зуба, как и адгезивы по типу etch-and-rinse. При этом, многие клиницисты были обеспокоены тем, что самопротравливающие адгезивы обеспечивают менее агрессивную обработку эмали, по сравнению с ортофосфорной кислотой, что очевидно может сказываться на качестве адгезивной связи. Изучение изменений морфологии эмали под микроскопом после ее обработки самопротравливающими агентами установило, что интерфейс обработанной поверхности зуба при любых подходах является продукт-специфическим, то есть зависит от конкретно используемого агента, при этом сила бондинга с эмалью никоем образом не компрометируется. Основываясь на современных клинических данных, использование самопротравливающих адгезивов рекомендовано при восстановлении дефектов I, II, III и V классов. В то же время адгезивы по типу etch-and-rinse подходят для восстановления всех типов дефектов твёрдых тканей, герметизации, восстановлении сколов режущего края, эстетической реставрации вестибулярной поверхности зубов и области диастем, а также для шинирования зубов с помощью стекловолоконной ленты (фото 1-14). Самопротравливающие аналоги часто используются в практике для обеспечения первичной адгезии с эмалью, а также при реализации протокола селективного протравливания.
Фото 1. Кислотное протравливание для нанесения силанта.
Фото 2. Вид после герметизации второго премоляра и второго моляра.
Фото 3. Минимально инвазивное препарирование полости 2 класса в области первого премоляра верхней челюсти.
Фото 4. Реставрация премоляра с применением самопротравливающего адгезива.
Фото 5. Дефекты по 5 классу и некариозные пришеечные поражения можно восстановить с использованием самопротравливающих или etch-and-rinse адгезивов.
Фото 6. Травматический перелом режущего края центрального резца.
Фото 7. Протравливание области перелома резца.
Фото 8. Эстетическая реставрация резца посредством наногибридного композита и etch-and-rinse адгезива.
Фото 9. Планирование реставрации латеральных резцов и клыков винирами.
Фото 10. Применение адгезива etch-and-rinse для реставрации керамическими винирами.
Фото 11. Вид эстетических конструкций после фиксации.
Фото 12. Планирование шинирования резцов и клыков для контроля уровня их подвижности.
Фото 13. Использование адгезива etch-and-rinse для обработки поверхности.
Фото 14. Установка шинирующей конструкции.
Универсальные адгезивы
Универсальные адгезивы были разработаны производителями не так давно для того, чтобы улучшить протравливающие свойства самопротравливающих аналогов на субстрате эмали. Данные системы адгезивов являются некой комбинацией самопротравливающих и etch-and-rinse аналогов, которые успешно могут использовать для обработки эмали. Использование данных бондов предусматривает протравливание эмали, как отдельного этапа протокола, с дальнейшей обработкой дентина универсальным агентом.
Первым кто задумался о разработке адгезива, сокращающего риск совершения ошибки во время этапа подсушивания дентина, была компания 3М, которая в 2011 году выпустила универсальный адгезив Single Bond Universal. Стоматологи Европы и США по достоинству оценили данную систему на протяжении последних 9 лет и в настоящее время всё чаще отдают предпочтение именно универсальным адгезивам, которые не только упрощают протокол, но и гарантируют силу адгезии вместе со значительным уменьшением постпломбировочной чувствительности.
Понимание улучшенной адгезии к зубам
В клинической практике врачи отмечают некую вариацию качества поверхности эмали или дентина, которые подлежат адгезивной обработке. Ведь реставрировать зуб в условиях имеющихся изменений, как например, при кариесе и реставрировать зубы путем замены старых пломб – это значит иметь дело с двумя разными видами поверхностей субстрата.
Соображения по поводу дентина
Существует обеспокоенность по поводу непрерывного ухудшения адгезии к дентину с течением времени. Аутодеградация коллагеновой матрицы и гибридного слоя под действием ферментов матричных металлопротеиназ (ММР) развивается как после применения адгезивов требующих отдельного протравливания, так и после самопротравливающих адгезивов. Для минимизации подобного эффекта использовали много подходов, один из которых предусматривает обработку сформированной полости 2% раствором хлоргексидина. Такую же обработку можно проводить посредством четвертичного аммония метакрилата, хлорида бензалкония и карбодиимида. Было также установлено, что добавление ингибиторов ММр непосредственно к самопротравливающимся адгезивам также способствует стабилизации бондинговой связи с дентином.
Согласно классическим протоколам структуру эмали следует протраливать на протяжении от 15 до 30 секунд, а дентин – на протяжении 15 секунд. Но последние исследования указывают на то, что структура дентина у людей разных возрастных групп отличается. Это, в свою очередь, позволяет рекомендовать протравливать дентин на протяжении более длительного период времени – до 30 секунд. В случаях флюороза, как патологии с гипоминерализацией эмали, на поверхности последней отмечаются белые линии, что свидетельствуют о нарушении ее структуры. Распространённость флюороза у детей в возрасте 16-19 лет составляет 36,1%, в то время как у людей в возрасте 20-29 лет распространённость патологии уменьшается до 28,4%. Эмаль и дентин, пораженные флюорозом, являются более резистентными к протравливанию, и, следовательно, обеспечить надежную адгезивную связь в таких условиях гораздо сложнее. Для улучшения связи бонда с эмалью рекомендовано проводить расширенное ее препарирование, в области же флюороз-пораженного дентина рекомендованным является применение самопротравливающих адгезивов.
Дисколорации дентина могут развиваться в условиях резидуального кариеса, или же под имеющимися амальгамными пломбами. Мнения о том, стоит ли удалить кариес-аффективный дентин расходятся, и консенсусного решения по этому поводу до сих пор не принято. Использование кариес-маркеров позволяет окрасить участки твёрдых тканей, пораженные кариесом и позволяют врачу обеспечить их более объективную дифференциацию. С другой стороны, отдельные исследования указывают на то, что применение кариес-маркера негативно влияет на качество будущей адгезивной связи.
Дисколорации дентина под амальгамными пломбами развиваются в результате инкорпорации ионов металла в структуру твёрдых тканей и коррозии амальгамной реставрации. Однако, Harnirattisai и коллеги сообщили, что адгезия к нормальному дентину и дентину, обесцвеченному из-за действия амальгамы, независимо от вида, используемого адгезива, является одинаковой.
Отбеливание зубов
Отбеливание зубов является одним из вариантов эстетического стоматологического лечения. В условиях клинического приема врач может обеспечить полный контроль за выполнением процедуры, что делает ее полностью безопасной. При домашнем отбеливании пациент использует в качестве действующего химического агента гидроген пероксида или же карбамид пероксида. Для того, чтобы минимизировать негативный эффект отбеливающего агента на качество адгезивной связи, следует подождать как минимум 1 неделю после отбеливания перед тем, как выполнять какие-либо адгезивные реставрации. Несмотря на это, использование пероксида в качестве отбеливающего агента, также негативно влияет на интерфейс соединения композита с адгезивом, способствуя его более выраженной деградации.
Самополимеризующиеся композиты/композиты с двойным механизмом полимеризации
Даже несмотря на преобладание в использовании композитов со световым механизмом полимеризации, все чаще в стоматологической практике начинают использовать самополимеризующиеся композиты и композиты с двойным механизмом полимеризации. Обычно таковые применяются в ортопедии. Вопрос состоит в том, нормально ли эти композиты работают с разными типами бондов. Вопрос о том, формируется ли достаточная адгезивная связь между самополимеризирующимся или композитом с двойным механизмом полимеризации и тканями зубами при применении адгезивов по типу etch-and-rinse в одной бутылочке и самопротравливающих адгезивов – до конца непонятно. Поэтому – лучше не рисковать. За последние 5 лет в состав адгезивов было включено много аддитивных компонентов, что оптимизирует их применение с разными видами композитных материалов, но вопрос выбора таковых остается под ответственностью врача. Клиницист сам должен провести определённый анализ литературы, чтобы установить является ли применение того или иного вида композитов приемлемым с разными типами используемых им адгезивных систем.
Заключение
За последние три десятилетия клиницистам для выбора было предоставлено много адгезивных систем. Из-за сложности имеющихся рекомендаций, предоставляемых производителями врачам, приходилось уделять много внимания деталям, которые определяют эффективность использования той или иной бондинговой системы в разных клинических ситуациях. Тем не менее и в современных реалиях стоматолог должен четко знать параметры необходимого времени экспозиции, внесения, высушивания и полимеризации используемой адгезивной системы. Даже если бонд разработан тем же производителем, не стоит надеяться, что протокол его применения будет таким же, как и предварительной версии материала. В последнее время популярности набирают упрощённые адгезивные системы, которые объединили этапы протравливания, прайминга и адгезии воедино. Однако клиницист должен четко понимать клинические показания к применению таких адгезивов. Для эффективного использования материала, кроме тщательного следования инструкции, врач временами должен провести и собственный анализ имеющихся литературных данных, а при потребности – обратится к производителю для получения всей необходимой дополнительной информации.
Автор: Howard E. Strassler, DMD
Наибольшая часть манипуляций в терапевтической стоматологии сводиться к выполнению прямых реставраций. Большинство из них представлены композитными реставрациями, ретенция которых обеспечивается за счет адгезивной связи с тканями зуба. По данных исследования Американской стоматологической ассоциации, на протяжении 2005-2006 в США было проведено около 146 миллионов прямых реставраций и герметизаций. По оценкам Heintze and Rousson в 2012 году по всему миру было выполнено более 261 миллиона прямых композитных пломб.
Имеющиеся сегодня на вооружении у стоматологов адгезивные системы можно классифицировать на три типа: требующие протравливания, самопротравливающиеся и универсальные. Техника использования каждого из этих видов композитов отличается, и требует понимания определенных аспектов для их корректного применения в клинической практике. Современный же тренд среди композитных материалов состоит в разработке их наногибридных и нанонаполненных аналогов. Но как бы там ни было, ни композит, ни адгезивная система не будет работать без полимеризации, которая обеспечивается за счет специфического светового источника. Результаты исследований указывают на то, что клиницисты уделяют слишком мало внимания полимеризационной лампе и вообще используемой технике для проведения полимеризации. Современные адгезивы и композиты требуют минимальной световой энергии для инициации процесса фотополимеризации, что, в свою очередь, позволяет оптимизировать сам процесс выполнения реставрации. Внедрение новых технологий в клиническую практику требует соответствующей информационной поддержки, ведь использование новинок стоматологического рынка без понимая основ их отличия от традиционных систем, в конечном счете, сводит потенциальную выгоду практически к нулю.
Современные адгезивы
Использование адгезива является стандартом в протоколе выполнения композитных реставраций. Около 60 лет назад Buonocore описал метод использования разбавленной ортофосфорной кислоты для обработки поверхности эмали, что позволяло сформировать в ней слой микропор. Последние, в свою очередь, позволяли повысить ретенцию композитных материалов к твердым тканям зуба: ведь при полимеризации композита, его небольшие порции как будто «замыкались» в сформированных микропорах эмали, проникая в ее структуру на глубину 10-40 мкм. Клинический успех надежной адгезивной связи к эмали был уже неоднократно задокументирован в ранее проведенных исследованиях. Однако, субстратом для ретенции пломбы служит не только эмаль, но и дентин. И с ним дело обстоит не так просто, как с эмалью. Barkmeier описал основные принципы адгезивной обработки для обеспечения надежной адгезивной связи с твёрдыми тканями зуба: сам адгезивный протокол должен быть безопасным и биологически приемлемым; уровень прочности сцепления должен быть клинически значимым, чтобы избежать развития дисколораций по краях реставрации и предотвратить развитие вторичного кариеса; прочность связи должна быть клинически воспроизводимой, чтобы ее можно было регулярно достигать в аналогичных клинических условиях, при этом надежная адгезивная связь должна формироваться достаточно быстро, чтобы врач одновременно мог выполнить реставрацию, которая будет оставаться клинически стабильной на протяжении длительного времени функционирования.
Эмаль зуба представляет собой кристаллический субстрат, в состав которого входят 86% неорганических и 2% органических составляющих, и еще 10% воды. Дентин же представлен 25% воды и 25% органических составляющих, следовательно, количество неорганики уменьшено до 50%. Проблема адгезии на интерфейсе дентина состоит в том, что система дентинных канальцев содержит значительное количество воды. Первые поколения композитов на основе bis-GMA были разработаны для формирования связи только с эмалью, при этом они еще были и гидрофобными, поэтому о качественной связи с дентином не могло быть и речи. Безопасность использования ортофосфорной кислоты была поставлена под сомнение из-за риска развития воспалительных реакций со стороны пульпы. Позже было доказано, что негативное влияет ортофосфорной кислоты на пульпу зуба при реализации передадгезивного протокола обработки твёрдых тканей является минимальным.
Большим прорывом в развитии современных адгезивов стало внедрение в их состав гидрофильного мономера, обычно в форме гидроксиэтилметакрилата (HEMA) в добавок к уже имеющемуся гидрофобному мономеру (bis-GMA). Таким образом, вместо того, чтобы покрывать дентин прокладкой перед протравливанием, были сформированы условия для того, чтобы протравливать и дентин, и эмаль одновременно с дальнейшим их промыванием и нанесением слоя бондингового агента. Такой подход нашел свое научное обоснование в работах Bowen.
Примером такого адгезива в реальной клинической практике является универсальный адгезив Single Bond Universal (3M).
Современная классификация адгезивов
Постоянные усовершенствования адгезивов спровоцировали развитие некой путаницы относительной специфики их состава и возможностей применения в разных клинических ситуациях. Производители же, в свою очередь, часто не информировали покупателей об отношении их продукта к тому или иному поколению бондов, а предоставляли лишь описание его отличительных качеств, что еще больше заводило врача в ступор при выборе необходимой адгезивной системы. Самые первые адгезивы предусматривали формирование связи только с эмалью зуба. Такие представители бондов можно отнести к первому или второму поколению. Современные бонды в своем большинстве рассчитаны на применение с предварительным протравлением твердых тканей ортофосфорной кислотой, а также содержат в своем составе как HEMA, так и bis-GMA мономеры. Они формируют связь как с эмалью, так и с дентином зуба и относятся преимущественно к четвертому или пятому поколению. Если быть точным в определениях, то четвертое поколение предусматривает протравливание твердых тканей зуба ортофосфорной кислотой, а затем изолированное нанесение дентинного праймера, а затем и самого адгезива. То есть все составляющие, требующиеся для реализации адгезивного протокола находятся, по сути, в разных бутылочках. Пятое поколение адгезивов также предусматривает предварительное использование ортофосфорной кислоты, однако праймер и бонд при этом находятся не в разных бутылочках, а в одной – то есть являются составляющими одного химического агента.
При выполнении любых видов реставраций зуб предварительно желательно изолировать для профилактики его контаминации со стороны окружающей среды ротовой полости. Без надлежащей изоляции существует риск компрометации ряда этапов адгезивной обработки, что, в свою очередь, снижает общий прогноз функционирования реставрации. Для того, чтобы свести риск развития ошибок в ходе реализации адгезивного протокола к минимуму, для врача специально были разработаны так именуемые самопротравливающиеся адгезивные системы. Самопротравливающий адгезивный протокол не предусматривает необходимости предварительного использования ортофосфорной кислоты для обработки эмали или дентина. Кислотные мономеры обеспечивающие протравливающий эффект уже включены в состав праймера или адгезива. Такие аналоги на рынке относят к шестому (при наличии нескольких бутылочек для реализации самопротравливающего протокола) или седьмому поколению (при наличии всего лишь одной бутылочки, которая содержит все необходимые компоненты).
Van Meerbeek и коллеги описали подход к классификации адгезивов, исходя из специфики техники обработки твердых тканей зуба перед внесением первой порции композита. Согласно их классификации адгезивы делятся на etch-and-rinse («протравить и смыть» с трехэтапным и двухэтапным протоколом), self-etch (самопротравливающие с двухэтапным или одноэтапным протоколом; последний может предусматривать потребность предварительного смешивания компонентов, или они уже могут быть предварительно смешаны в бутылочке) и universal (универсальные с селективным протравливанием эмали и самопротравливающей обработкой дентина).
По сути, универсальные адгезивы являются гибридом etch-and-rinse и self-etch. При этом применение каких-либо адгезивов является продукт-специфическим и требует тщательного следования рекомендациям производителя в каждой отдельной клинической ситуации. Так адгезивы etch-and-rinse в нескольких бутылочках подходят для всех клинических задач, а в одной бутылочке – для прямых реставраций и в случаях использования композитов с внедренным в состав активатором. Самопротравливающие бонды можно применять для 4 класса реставраций и фиксации виниров при дополнительном нанесении ортофосфорной кислоты, при этом различные их системы также подходят для 1, 2, 3 и 4 классов реставраций. Универсальные адгезивы идеально подходят для использования как с самополимеризирующимися, так и с композитами с двойным механизмом полимеризации.
Адгезивы etch-and-rinse
Адгезивы etch-and-rinse предусматривают необходимость проведения предварительной обработки поверхности эмали и дентина посредством ортофосфорной кислоты. После нанесения протравливающего агента он смывается водой, а область обработки высушивается струей воздуха. Техника etch-and-rinse обеспечивает формирование микроскопически шероховатой поверхности эмали, что значительно повышает силу механического сцепления реставрации с зубом. Ортофосфорная кислота 10-40% концентрации обеспечивает удаление смазанного слоя в области эмали и дентина, который сформировался в ходе их препарирования. Чаще всего системы адгезивов etch-and-rinse состоят из нескольких бутылочек, одна из которых содержит дентинный праймер (растворитель или НЕМА), а другая сам бонд (такой алгоритм адгезивной обработки называется трехэтапным). Если дентинные праймер и адгезив находятся в одной бутылочке, то такой адгезивный протокол уже именуется двухэтапным. Большинство представителей систем адгезивов типа etch-and-rinse предоставляются в бутылочках или унидозах. При трехэтапном адгезивном протоколе, необходимо провести повторную гидратацию дентина перед нанесением слоя адгезива, так чтобы она выглядела немного влажной и глянцевой. У адгезивов etch-and-rinse, которые предназначены для двухэтапного протокола бондинга, вода уже включена в состав самого адгезива, следовательно, потребности в дополнительном увлажнении дентина попросту нету. Результаты клинических лабораторных исследований свидетельствуют о том, что адгезивы по типу etch-and-rinse обеспечивают надежную связь как с эмалью, так и с дентином зуба.
Самопротравливающие адгезивы
Самопротравливающие адгезивные системы упрощают бондинговый протокол, исключая потребность проведения этапа протравливания, а также этапов промывания обработанной поверхности и ее высушивания. Самопротравливающие адгезивы уже содержат кислотный мономер в своем составе мономер, которые и обеспечивает протравливание твердых тканей. Последний может быть включен как в праймер системы, так и непосредственно в сам бонд, следовательно, исходя из этого выделяют двухэтапный и одноэтапный протокол самопротравливающей адгезивной обработки. Самопротравливающие адгезивы, разработанные для применения по одноэтапному протоколу, могут быть предоставлены в одной бутылочке, или же в двух, в последнем случае компоненты бутылочек требуют смешивания перед внесением. Также много вариантов самопротравливающих систем представлены в форме унидозы. Учитывая, что адгезивы данного типа содержат воду в своей структуре, дополнительно увлажнять дентин перед нанесение бонда не стоит. При выборе такого типа адгезива, клиницист должен четко понимать показания к его применению, информация о которых чаще всего предоставляется производителем. Процесс адгезии предусматривает проникновение составляющих бонда в структуру дентина после протравливания. Данные исследований свидетельствуют о том, что самопротравливающие адгезивы обеспечивают такой же уровень гибридизации и инфильтрации твёрдых тканей зуба, как и адгезивы по типу etch-and-rinse. При этом, многие клиницисты были обеспокоены тем, что самопротравливающие адгезивы обеспечивают менее агрессивную обработку эмали, по сравнению с ортофосфорной кислотой, что очевидно может сказываться на качестве адгезивной связи. Изучение изменений морфологии эмали под микроскопом после ее обработки самопротравливающими агентами установило, что интерфейс обработанной поверхности зуба при любых подходах является продукт-специфическим, то есть зависит от конкретно используемого агента, при этом сила бондинга с эмалью никоем образом не компрометируется. Основываясь на современных клинических данных, использование самопротравливающих адгезивов рекомендовано при восстановлении дефектов I, II, III и V классов. В то же время адгезивы по типу etch-and-rinse подходят для восстановления всех типов дефектов твёрдых тканей, герметизации, восстановлении сколов режущего края, эстетической реставрации вестибулярной поверхности зубов и области диастем, а также для шинирования зубов с помощью стекловолоконной ленты (фото 1-14). Самопротравливающие аналоги часто используются в практике для обеспечения первичной адгезии с эмалью, а также при реализации протокола селективного протравливания.
Фото 1. Кислотное протравливание для нанесения силанта.
Фото 2. Вид после герметизации второго премоляра и второго моляра.
Фото 3. Минимально инвазивное препарирование полости 2 класса в области первого премоляра верхней челюсти.
Фото 4. Реставрация премоляра с применением самопротравливающего адгезива.
Фото 5. Дефекты по 5 классу и некариозные пришеечные поражения можно восстановить с использованием самопротравливающих или etch-and-rinse адгезивов.
Фото 6. Травматический перелом режущего края центрального резца.
Фото 7. Протравливание области перелома резца.
Фото 8. Эстетическая реставрация резца посредством наногибридного композита и etch-and-rinse адгезива.
Фото 9. Планирование реставрации латеральных резцов и клыков винирами.
Фото 10. Применение адгезива etch-and-rinse для реставрации керамическими винирами.
Фото 11. Вид эстетических конструкций после фиксации.
Фото 12. Планирование шинирования резцов и клыков для контроля уровня их подвижности.
Фото 13. Использование адгезива etch-and-rinse для обработки поверхности.
Фото 14. Установка шинирующей конструкции.
Универсальные адгезивы
Универсальные адгезивы были разработаны производителями не так давно для того, чтобы улучшить протравливающие свойства самопротравливающих аналогов на субстрате эмали. Данные системы адгезивов являются некой комбинацией самопротравливающих и etch-and-rinse аналогов, которые успешно могут использовать для обработки эмали. Использование данных бондов предусматривает протравливание эмали, как отдельного этапа протокола, с дальнейшей обработкой дентина универсальным агентом.
Первым кто задумался о разработке адгезива, сокращающего риск совершения ошибки во время этапа подсушивания дентина, была компания 3М, которая в 2011 году выпустила универсальный адгезив Single Bond Universal. Стоматологи Европы и США по достоинству оценили данную систему на протяжении последних 9 лет и в настоящее время всё чаще отдают предпочтение именно универсальным адгезивам, которые не только упрощают протокол, но и гарантируют силу адгезии вместе со значительным уменьшением постпломбировочной чувствительности.
Понимание улучшенной адгезии к зубам
В клинической практике врачи отмечают некую вариацию качества поверхности эмали или дентина, которые подлежат адгезивной обработке. Ведь реставрировать зуб в условиях имеющихся изменений, как например, при кариесе и реставрировать зубы путем замены старых пломб – это значит иметь дело с двумя разными видами поверхностей субстрата.
Соображения по поводу дентина
Существует обеспокоенность по поводу непрерывного ухудшения адгезии к дентину с течением времени. Аутодеградация коллагеновой матрицы и гибридного слоя под действием ферментов матричных металлопротеиназ (ММР) развивается как после применения адгезивов требующих отдельного протравливания, так и после самопротравливающих адгезивов. Для минимизации подобного эффекта использовали много подходов, один из которых предусматривает обработку сформированной полости 2% раствором хлоргексидина. Такую же обработку можно проводить посредством четвертичного аммония метакрилата, хлорида бензалкония и карбодиимида. Было также установлено, что добавление ингибиторов ММр непосредственно к самопротравливающимся адгезивам также способствует стабилизации бондинговой связи с дентином.
Согласно классическим протоколам структуру эмали следует протраливать на протяжении от 15 до 30 секунд, а дентин – на протяжении 15 секунд. Но последние исследования указывают на то, что структура дентина у людей разных возрастных групп отличается. Это, в свою очередь, позволяет рекомендовать протравливать дентин на протяжении более длительного период времени – до 30 секунд. В случаях флюороза, как патологии с гипоминерализацией эмали, на поверхности последней отмечаются белые линии, что свидетельствуют о нарушении ее структуры. Распространённость флюороза у детей в возрасте 16-19 лет составляет 36,1%, в то время как у людей в возрасте 20-29 лет распространённость патологии уменьшается до 28,4%. Эмаль и дентин, пораженные флюорозом, являются более резистентными к протравливанию, и, следовательно, обеспечить надежную адгезивную связь в таких условиях гораздо сложнее. Для улучшения связи бонда с эмалью рекомендовано проводить расширенное ее препарирование, в области же флюороз-пораженного дентина рекомендованным является применение самопротравливающих адгезивов.
Дисколорации дентина могут развиваться в условиях резидуального кариеса, или же под имеющимися амальгамными пломбами. Мнения о том, стоит ли удалить кариес-аффективный дентин расходятся, и консенсусного решения по этому поводу до сих пор не принято. Использование кариес-маркеров позволяет окрасить участки твёрдых тканей, пораженные кариесом и позволяют врачу обеспечить их более объективную дифференциацию. С другой стороны, отдельные исследования указывают на то, что применение кариес-маркера негативно влияет на качество будущей адгезивной связи.
Дисколорации дентина под амальгамными пломбами развиваются в результате инкорпорации ионов металла в структуру твёрдых тканей и коррозии амальгамной реставрации. Однако, Harnirattisai и коллеги сообщили, что адгезия к нормальному дентину и дентину, обесцвеченному из-за действия амальгамы, независимо от вида, используемого адгезива, является одинаковой.
Отбеливание зубов
Отбеливание зубов является одним из вариантов эстетического стоматологического лечения. В условиях клинического приема врач может обеспечить полный контроль за выполнением процедуры, что делает ее полностью безопасной. При домашнем отбеливании пациент использует в качестве действующего химического агента гидроген пероксида или же карбамид пероксида. Для того, чтобы минимизировать негативный эффект отбеливающего агента на качество адгезивной связи, следует подождать как минимум 1 неделю после отбеливания перед тем, как выполнять какие-либо адгезивные реставрации. Несмотря на это, использование пероксида в качестве отбеливающего агента, также негативно влияет на интерфейс соединения композита с адгезивом, способствуя его более выраженной деградации.
Самополимеризующиеся композиты/композиты с двойным механизмом полимеризации
Даже несмотря на преобладание в использовании композитов со световым механизмом полимеризации, все чаще в стоматологической практике начинают использовать самополимеризующиеся композиты и композиты с двойным механизмом полимеризации. Обычно таковые применяются в ортопедии. Вопрос состоит в том, нормально ли эти композиты работают с разными типами бондов. Вопрос о том, формируется ли достаточная адгезивная связь между самополимеризирующимся или композитом с двойным механизмом полимеризации и тканями зубами при применении адгезивов по типу etch-and-rinse в одной бутылочке и самопротравливающих адгезивов – до конца непонятно. Поэтому – лучше не рисковать. За последние 5 лет в состав адгезивов было включено много аддитивных компонентов, что оптимизирует их применение с разными видами композитных материалов, но вопрос выбора таковых остается под ответственностью врача. Клиницист сам должен провести определённый анализ литературы, чтобы установить является ли применение того или иного вида композитов приемлемым с разными типами используемых им адгезивных систем.
Заключение
За последние три десятилетия клиницистам для выбора было предоставлено много адгезивных систем. Из-за сложности имеющихся рекомендаций, предоставляемых производителями врачам, приходилось уделять много внимания деталям, которые определяют эффективность использования той или иной бондинговой системы в разных клинических ситуациях. Тем не менее и в современных реалиях стоматолог должен четко знать параметры необходимого времени экспозиции, внесения, высушивания и полимеризации используемой адгезивной системы. Даже если бонд разработан тем же производителем, не стоит надеяться, что протокол его применения будет таким же, как и предварительной версии материала. В последнее время популярности набирают упрощённые адгезивные системы, которые объединили этапы протравливания, прайминга и адгезии воедино. Однако клиницист должен четко понимать клинические показания к применению таких адгезивов. Для эффективного использования материала, кроме тщательного следования инструкции, врач временами должен провести и собственный анализ имеющихся литературных данных, а при потребности – обратится к производителю для получения всей необходимой дополнительной информации.
Автор: Howard E. Strassler, DMD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев