Адгезивные системы продолжают развиваться: клинический случай

4 декабря 2014, 11:52

Техники адгезивной стоматологии на сегодняшний день применяются практически на каждом врачебном приеме. А все началось еще в 1955, когда Buonocore установил, что адгезия к неорганической эмали может быть достигнута микромеханически, используя слабые растворы кислот и последующую обработку адгезивами. Дентин, наоборот, будучи органической тканью и достаточно увлажненной, являлась более сложной субстанцией для адгезии до середины 1980-х. До сегодняшнего дня стоматологи находят весьма трудным эту процедуру из-за сложного строения дентина, вовлеченности кариеса, влияния возраста, витальности и положения зуба, а также из-за стабильности самого бонда.

Адгезивные системы продолжают развиваться: клинический случай

Последние 40 лет адгезивные продукты развивались в одном направлении: производители пытались улучшить силу сцепления бонда, в основном влияя на силы сдвига. Когда ученым удалось добиться хорошей фиксации как к эмали, так и к дентину, исследования сфокусировались на упрощении техники и использовании минимального количества бутылочек и жидкостей. После того, как простота успешно достигнута, остались вопросы, связанные с компромиссом, который может возникать при выборе адгезива: какие качество нужно поставить на первое место.

До: Пациент с разрушенным лингвальным бугром верхнего левого первого моляра (зуб №14)

После: Конечный результат. Обратите внимание на высокую эстетическую сторону работы

Адгезивная техника наиболее часто применяется при постановке прямых реставраций, таких как композитные пломбы. Вдобавок, использование возможно при постановке силантов, десенситизации, внутриротовой коррекции реставраций и использовании совместно с адгезивными цементами для дальнейшей фиксации непрямых реставраций. Таким образом стоматологи могут пользоваться самым разнообразным набором адгезивов, производимых на настоящий момент многими корпорациями, и применять их в различных клинических случаях. Доктор ответственен за точное знание и следование прилагаемой инструкции. В большинстве случаев инструкции несколько отличаются друг от друга, несмотря на то, что основной химический состав остается прежним. Теперь становится понятно, что в такой ситуации допустить ошибку и испортить конечный результат достаточно легко. Хранение и использование таких продуктов весьма затратная процедура: в первую очередь из-за их собственной высокой цены, а во вторую – из-за необходимости постоянного мониторинга срока годности и условий хранения.

Исторический экскурс дентинных бондингов: от первого к четвертому поколению адгезивов

Стоматологические адгезивы очень часто классифицируют по «поколениям», которые отражают различные техники применения, а также использование адгезивных смол, праймеров и кислот для создания прочного сцепления с эмалью и в особенности с дентитом. Самые первые попытки применения препаратов первого поколения сводились к использованию только адгезивов без кондиционирования дентина, тем самым обуславливая слабую устойчивость на сдвиг, измеряемую 2-3 МПа. Данное поколение характеризовалось присутствием нестабильного и неудобного в применении метакрилата, полиуретана и цианоакрилата. Количество неудачных результатов лечения сводилось к 50%.

Второе и третье поколение были значительно усовершенствованы и уже обеспечивали силу сцепления до 16 МПа. Однако отдаленные результаты были весьма скромные, в 1990-х годах распространение продуктов происходило не так широко. Адгезивные препараты этих поколений игнорировали смазанный слой дентина, используя лимонную кислоту и этилметакрилаты, полиуретаны и фосфатные эфиры, что приводило к слабой устойчивости на сдвиг.

С появлением четвертого поколения бондинговые системы шагнули далеко вперед. Способ предлагал применение 3-х жидкостей в три этапа. Дентинный смазанный слой предлагали удалять при помощи малеиновой кислоты или более сильными кислотами: фосфорной или ЭДТА. Декальцификация эмали и деминерализации дентина происходила в один этап, и этот процесс получил название «полное протравливание». Проникновение в перитубулярный дентин происходило гораздо глубже, в то же время обнажались коллагеновые фибриллы. Дентин должен оставаться увлажненным, чтобы сохранять фибриллы в правильном расположении, так как их спадение приводит к снижению адгезии. Вторым этапом применяется летучий праймер, например гидрофобный ацетон или гидрофильный этанол, которые регулируют увлажненность дентина. Данные праймеры представлены в двух емкостях (А и В), жидкости которых необходимо смешать для начала активации; механизм основан на увеличении площади соприкосновения с самим адгезивом. Третьим этапом (емкость С), ненасыщенная или полунасыщенная смола наносится для инфильтрации коллагеновой сети и перитубулярного дентина. Это, а также выстроенные коллагеновый фибриллы, образуют так называемую «гибридную зону». Хотя данная система достаточно сложна в нанесении и требует больше времени, она доказала высокую эффективность и адгезию как к эмали, так и к дентину до 25-30 МПа. Поэтому это поколение обычно описывают как «золотой стандарт» адгезивной техники.

Нанесение фосфорной кислоты на живую ткань дентина подняло некоторые вопросы по возникновению постоперативной чувствительности, которая часто наблюдалась при таком способе лечения. Такие последствия отнесли скорее не к самому наличию кислоты, а к неправильному ее применению: время нанесения и неполное удаление. Другие факторы, несвязанные с кислотой, также влияют на качество лечения, например, достаточно увлажненный дентин. В результате найдены решения всех возникающих проблем без отказа от новых разработок.

Система одной емкости: пятое поколение

Система пятого поколения (двухэтапная) содержит в себе протравливание в качестве первого этапа. Одновременное воздействие праймера и бондовых смол происходит на втором этапе, используя единую жидкость, состоящую из праймера и адгезива. Данная система понравилась многим специалистам, однако, сила сцепления образовывалась несколько ниже, чем у четвертого поколения. Так же как и для четвертого поколения требовалось достаточное увлажнение дентина при нанесении жидкости. Основной упор разработки был направлен на сокращение этапов работы и количество емкостей, что значительно сокращает возможность ошибиться. Несмотря на упрощение процедуры, постоперационная чувствительность продолжала регистрироваться у многих пациентов. Правильное применение кислот (время наложения, тщательность удаление и сохранение увлажненности ткани) все еще представляло сложности

Самопротравливающаяся революция: Пятое поколение и далее

На настоящий момент самопротравлевающиеся адгезивы стали широко распространенными в применении: следуя принципу системы одной емкости, шестое поколение содержит в себе травильный компонент, праймер и смолу-адгезив. Даня система создана для одновременного протравливания, нанесения праймера и бонда, что значительно сокращает время. Включенные в состав кислоты (слабее, чем фосфорная, pH меньше 2,5) проникают через смазанный слой, деминерализируют дентин и нейтрализуются, с одновременным действием праймера и бонда. Постоперационная чувствительность исключена путем закупоривания дентинных трубочек смазанным слоем, тем самым сокращая риск осмотического перемещения жидкости, которая ассоциирована с болью. Несмотря на менее агрессивное протравливание тканей, удается достигнуть сильного сцепления. Однако более слабые кислоты не могут обеспечить такой же сильной адгезии к эмали, как это происходило при использовании фосфорной кислоты. Для компенсации было рекомендовано проводить отдельное протравливание эмали фосфорной кислотой. Но здесь снова встречается сложность: в случаях, когда кислота попадает на дентин, она будет снижать эффективность самопротравливающейся системы, уже нанесенной на поверхность, вызываю склонность к постоперационной чувствительности.

Вне «поколений»

Что становится абсолютно ясным из данного обсуждения, это необходимость в компромиссе между эффективностью, удобностью и конечным результатом. С одной стороны процесс бондинга стал проще, но с другой, он требует все больше дополнительных «хитростей» и процедур, которые могут устранить недостатки последних поколений, что в свою очередь, создает новую путаницу и ошибки.

Будет ли возможность создать действительно универсальную адгезивную систему без риска потери эффективности, со способностью работать со всеми материалами и структурами? Под термином «универсальность» мы понимаем возможность быть полезными в широком списке клинических ситуаций, быть удобными для использования и конкурентоспособными с другими адгезивами. Таким образом, такой продукт должен объединить в себе преимущества всех уже созданных поколений с эффективностью «золотого стандарта».

Универсальный адгезивный продукт может быть применен в следующих ситуациях:

  • Прямые композитные реставрации, классы I-VI
  • Непрямые реставрации (коронки, виниры, вкладки) сделанные из базовых, драгоценных, недрагоценных металлов, стекло-керамика, включая полевой шпат, армированный лейцит, литий дисиликат; оксиды металлов: алюминия и циркония, лабораторно изготовленные композитные реставрации, нанокермика (Lava Ultimate Restorative 3M ESPE)
  • Десенситизация поверхности корней
  • Силанты
  • Сплавы
  • Починка керамики
  • Эндодонтические штифты
  • Реставрация на имплантатах

И с универсальностью к:

  • полному протравливанию, избирательному протравливанию, самопротравливанию и комбинаций с высокой эффективностью, отсутствием послеоперационной чувствительности, использованием одной емкости, с хорошей адгезии ко всем структурам зуба и материалам, без применения дополнительных растворов и единым протокол использования
  • единый способ нанесения на поверхность материала или структуру зуба без привлечения дополнительных продуктов.

Бондинг к структурам зуба

Недавно представленный универсальный адгезив (Scotchbond Universal Adhesive 3M ESPE) практически приближается к выполнению всех описанных требований. Продукт представляет собой одну емкость, подходящую для всех адгезивных целей при прямых и непрямых реставрациях. Адгезив предлагает применение любой техники протравливания (полной, избирательной, самопротравливания) с достаточной силой сцепления по всех границам как эмали, так и дентина. В качестве самопротравливающегося адгезива продукт показывает устойчивость на сдивг при 24 МПа к скосу эмали и 30МПа к дентину. Когда прибегают к полному протравливанию, показатель доходит до 27МПа для эмали и дентина (данные 3M ESPE). Burgess сообщает примерно о 30МПа к протравленному и непротравленному дентину и скосу эмали в течение 24 часов под условиями повышенной температуры, что демонстрирует высокую стабильность бонда, переходя через 25МПа порог вне зависимости от техники протравливания. В наиболее сложных зонах, таких как пришеечный дентин и эмаль, адгезия доходит до 25МПа.

Увлажненность дентина очень часто считают важным фактором в возникновении постоперационной чувствительности по причине микроподтека или сразу, или по прошествии времени. Perdiga продемонстрировал отсутствие разницы между работой на сухом или увлаженном дентине, между применением полного или самопротравливающегося режима; хотя отдельное протравливание эмали фосфорной кислотой по-прежнему рекомендуется. Такой подход предпочитают многие стоматологи, поскольку гораздо легче провести протравливание дентина и эмали отдельно, нежели получить неудовлетворительный результат по причине пересушивания дентина или самого пагубного контакта кислоты и дентина.

Ко-полимер, состоящий из метацилат-модифицированной полиалкеновой кислоты (Vitrebond 3M ESPE) был добавлен в состав нового адгезива. Этот компонент ответственен за толерантность к увлажненному дентину, так как сам по себе хорошо связывается с дентином и протравленной эмалью. Данный адгезив сделан на основе этанола с добавлением воды для улучшения гидрофильных свойств (это одно из отличий от предыдущих поколений, где в качестве растворителя присутствовал ацетон, гораздо более чувствительный к увлажненности дентина). Гидроксиэтил метакрилат добавлен для уменьшения чувствительности и улучшения свойств бонда, так как он может реагировать с коллагеном из-за его эфирных и гидроксильных групп. В исследовании с участием 120 практикующих врачей данный состав был признан высоко эффективным, так как доктора больше не наблюдали повышенную чувствительность после лечения вне зависимости от выбранной методики протравливания.

Бондинг к стоматологическим материалам

Для адгезии к металлам, оксидам металлов (алюминия и циркония), стекло-керамике (полевой шпат, армированный фарфор, литий дисликат) и сплавам требуются дополнительные средства такие как силаны и металлические праймеры. Пока у специалиста нет универсального продукта, ему необходимо знать и применять множество стратегий и техник, подходящих для использования в конкретной ситуации.

Вдобавок сейчас специалисты должны совершать починку фарфора, проводить бондинг при прямых и непрямых реставрациях, защищать изготовленные коронки, проводить десенситизацию зубов и многое другое. Применение препаратов разных производителей, контроль их срока годности и условий хранения и просто четкое знание инструкции доставляет много сложностей в ежедневной работе стоматолога.

Scotchbond Universal Adhesive работает как бондинг с любой поверхностью стоматологического материала/силанта и при использовании с активатором двойного отверждения (DCA) (3M ESPE) в соотношении 1:1, он взаимодействует со всеми цементами двойного отверждения. В состав адгезива был добавлен силан, который выполняет функцию химического сцепщика, формирующего ковалентные связи с кислотой, способной протравливать стекло-силикаты (полевой шпат, форфор или литий дисиликат), нанокерамику и цементы для фиксации виниров, вкладок и коронок. Этот универсальный адгезив имеет толщину пленки менее 10 нм и наполнен на 11% веса. Физические характеристики способствуют идеальной посадке и адгезии даже в случаях наличия эндодонтических штифтов и при купировании повышенной чуствствительности. MDP (Methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate) также является компонентом смеси. В качестве кислотного сампротравливающегося мономера с эфирной фосфатной группой это соединение образует прочную химическую связь с металлами и их сплавами, а также с керамикой, содержащей оксиды металлов: циркония и алюминия. Применение возможно с циркониевыми и алюминиевыми реставрациями всех типов, включая драгоценные и недрагоценные коронки, абатменты имплантатов из титана или циркония, амальгамы, способствуя улучшению ретенции и краевому прилеганию. MDP также взаимодействует с дентином посредством ионных связей улучшая фиксацию. Благодаря гидролитической стабильности MDP, данный адгезив может храниться до 2-х лет при комнатной температуре.

Клинические случаи

Диагностика и план лечения

В клинику обратился пациент с разрушение лингвального дистального бугра зуба №14 (верхний левый первый моляр) (Фото до). Выбрана консервативная методика лечения вместо полного покрытия зуба коронкой.

Протокол лечения

Основа высокого результата лечения – это хорошая изоляция и барьер (раббердам или другие приспособления, например, Isolite). В представленном клиническом случае можно добиться изоляции без постановки раббердама.

Проведено препарирование зуба согласно параметрам, необходимым для постановки выбранного материала (Lava Ultimate Restorative, полимерная нанокерамика). В данном случае дл снятия оттиска, дизайна реставрации и изготовления конструкции применена система CEREC AC (Sirona Dental Systems). Препарирование зуба включало удаление 2 мм ткани с бугров и 1,6 мм в фиссурах. После проведения препарирования (Фото 1), изготовлен цифровой оттиск при помощи CEREC AC. Далее разработан дизайн реставрации на программном обеспечении и подобран блок (Lava Ultimate Restorative) оттенка А3 НТ (выскокая прозрачность). Примечание: данный тип реставрации может быть изготовлен доктором или в лаборатории. После фрезеровки в клинике, реставрация была припасована в полости рта с проверкой прилегания краев (Фото 2).

Фото 1: Зуб был отпрепарирован перед снятием оптического оттиска CEREC AC (Sirona Dental Systems).

Фото 2: Конструкция изготовлена в клинике из Lava Ultimate Restorative (3M ESPE) блока (оттенок А3 НТ) и затем припасована.

Затем проведена преполировка конструкции и ее обратная сторона подверглась пескоструйной абразии для создания микромеханических ретенционных пунктов: шершавой поверхности. Из-за особенностей композита Lava Ultimate Restorative, проведение кислотного протравливания является недостаточным. Поэтому для улучшения сцепления применены CoJet Soft (30нм) (3M ESPE) и микротравитель (Danville Materials) на 10-15 секунд. (Также может быть использован оксид алюминия 50 нм). Затем изготовленная реставрация была отложена в сторону

Так как прочная фиксация является критичной для долгой службы реставрации, для постановки подготовлен адгезивнй цемент, Scotchbond Universal Adhesive, микроаппликаторы и ячейки (Фото 3). Lava Ultimate - является полимерной керамикой требующей нанесения силана на внутреннюю поверхность. Так как силан входит в состав Scotchbond Universal Adhesive, то потребности в отдельной процедуре нанесения компонента нет.

Фото 3: Подготовлены адгезивный цемент, универсальный адгезив, аппликаторы, набор ячеек.

Перед фиксацией реставрация и зуб подготовлены к проведению бондинга. Избирательное протравливание проведено в краевых зонах с наибольшим износом и большой вероятностью подтека (краевые и пришеечные области). Так как у Scotchbond Universal Adhesive имеется самопротравливающаяся способность, то все возможные неприятные ощущения, обычно возникающее при использовании фосфорной кислоты, исключены. Травильный гель (3M ESPE), содержащий 36% фосфорную кислоту, был аккуратно нанесен на эмалевый край и оставлен на 15 секунд. Затем зуб промыт в течение 10 секунд и подсушен 2-3 секунды воздухом, оставив дентин слегка увлажненным и блестящим (Фото 4). При помощи одной руки бутылочка с адгезивом была открыта, нанесены (1 или 2 капли) жидкости и сразу же емкость была закрыта (Фото 5). Адгезив нанесен на реставрацию при помощи микроаппликатора втирающими движениями течение 20 секунд). Точно также стоматолог может нанести адгезив на зуб, если достигнута достаточная изоляция. Обе поверхности подсушены воздухом до испарения растворителя и фиксации адгезива на поверхности (примерно 5 секунд) (Фото 6 и 7).

Фото 4: Протравливание эмали фосфорной кислотой.

Фото 5: Адгезив (Scotchbond Universal Adhesive 3M ESPE) выдавливается в ячейку. Конструкция бутылочки позволяет открывать и закрывать ее одной рукой.

Фото 6: Нанесение адгезива при помощи аппликатора.

Фото 7: Адгезив втирают во внутреннюю поверхность реставрации.

Первое, на что обращает внимание эта техника, - это простота выполнения. После выдавливания адгезива, нанесение на любую из поврехностей занимает не более 30 секунд. В применении десенситизаторов или дезинфицирующих средств вместе с Scotchbond Universal Adhesive нет необходимости.

Адгезивный цемент (RelyX Ultimate Resin Cement) внесен в полость, покрывая все поверхности (Фото 8). Цемент содержит DCA, который взамодействует с Scotchbond Universal Adhesive для создания авто- и световой реакции, необходимых для полной полимеризации любой зоны, куда не может проникнуть свет. Примечание: если применяется цемент со свойствами двойного отверждения другого производителя, то необходимо добавлении DCA. Затем реставрация посажена в полость, излишки цемента должны выходить со всех краев (Фото 9). Для удаления излишков использована мини-губка (3M ESPE), после проведено отверждение светом LED (Bluephase Ivoclar Vivadent) (минимум 1,100 мВ на выходе) используя 10 секундные циклы, всего 60 секунд (Фото 10).

Фото 8: Адгезивный цемент наносится в полость (RelyX Ultimate Adhesive Resin).

Фото 9: При посадке излишки цемента выведены за края.

Фото 10: Поверхность очищена при помощи маленькой губки.

Проверена окклюзия, корректировка осуществлена 20 нм алмазным (Neodiamond Microcopy) бором и проведена окончательная полировка алмазной пастой (Diashine Intraoral diamond polishing paste VH Technologies) с мягкой щеткой (Crescent Dental). Весьма эстетичный результат можно увидеть на фото После.

Завершающий комментарий

По мнению автора, описанная адгезивная система является свежим и переопределяющим явлением в стоматологии. Новая на рынке, но тщательно изученная производителем и независимыми экспертами в совокупности с клиническим наблюдением в течение года система зарекомендовала себя как современный и универсальный продукт при решении задач с адгезией.

Автор: Daniel J. Poticny, DDS

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться