Оптимальная техника объемной реставрации

29 мая 2014, 13:54

Рецидив кариеса по краям коронки вызывает определенные трудности при проведении реставрации. Пока полностью не сняты старые коронки, стоматолог не может адекватно оценить количество оставшихся тканей и их достаточность для последующего изготовления новых конструкций. Иногда для восстановления таких зубов приходится проводить объемную реставрацию культи зуба (Фото 1 и 2).

Фото 1: Вид до вмешательства

Фото 2: После удаления кариозных тканей

В идеале восстановление коронки производится до общей окклюзионной конвергенции между 6 и 12 градусами, а также, чтобы аксиальная стенка имела минимальную высоту в 3-4 мм. Конвергенция, меньше чем 6-12 градусов, может вызвать дополнительные проблемы при посадке. С другой стороны, превышение конвергенции до 20 процентов очень пагубно для ретенции постоянной конструкции. Особенно правильная конвергенция важна в зоне пришеечной трети. Затем окончательное уменьшение окклюзионной высоты и препарирование проводится согласно требованиям постоянной конструкции.

После снятия испорченной реставрации стоматолог оценивает недостаточность имеющихся тканей. В целом стоматологи могут восстанавливать имеющуюся культу прямым способом пломбировочным материалом, что обеспечивает результаты, далекие от идеальных.

Лабораторный подход в такой ситуации может привнести много плюсов путем полного контурного восстановления зубов из воска на модели в артикуляторе, что создает представление о форме будущей постоянной конструкции. Также создаются силиконовые матрицы для создания самой реставрации и изготовления временных коронок. Навыки лабораторных техников позволяют создать более эстетичные и функциональные конструкции. Проведение восстановления из воска является стартовой точкой для такой техники (Фото 3).

Фото 3: Полное контурное восстановление из воска

Техника создание лабораторной матрицы для реставрации

В технической лаборатории создается полный аналог реставрации из воска на гипсовых моделях. Затем изготавливается силиконовая матрица для временных коронок. После этого техник выполняет следующий этап: подрезка («препарирование») воска на модели для повторения формы культи зуба, необходимой для качественной и функциональной фиксации постоянной коронки, учитывая конусность, высоту стенок, окклюзионное соотношение (Фото 4).

Фото 4: «Препарированный» воск

На приеме стоматолог удаляет старые коронки, очищает ткани зуба от кариозного поражения и подготавливает зубы травлением и нанесением бонда. Матрицы с восковых культей на модели заполняются материалом для объемных реставраций (композитный материал) и вносятся на препарированные ткани в полости рта. После химического полного отверждения матрица аккуратно удаляется, а сформированные культи из материала остаются прочно фиксированными на собственных твердых тканях. Излишки материала снимаются, культи финируются (Фото 5 и 6).

Фото 5: Химически отвержденные культи из материала

Фото 6: Легкое препарирование культи

Как видно из фото 1-6, применение матриц для восстановления культи в заднем сегменте имеет очевидные преимущества. Но еще более привлекательной техника становится в переднем сегменте при создании эстетических работ.

Клинический случай, описанный ниже, раскрывает все остальные детали техники.

Клинический случай

Диагностика и план лечения

В клинику обратился 78-летиний пациент для лечения рецидива кариеса на зубах №6-11 (Фото 7). Отмечалось наличие карманов от 4 до 5 мм без признаков воспаления. Произведено снятие слепков и изготовление моделей, которые затем были отправлены в лабораторию. Техник создал полноконтурное восстановление зубов из воска на модели, что представляло собой вид постоянной конструкции в будущем (Фото 8).

Фото 7: Фронтальный вид до лечения

Фото 8: Полное контурное восстановление из воска на модели

Еще из предварительной оценки артикуляции стало понятно, что для восстановления коронки должны быть не крупными, дабы не исключать задний сегмент зубов из жевания. Для моделей был создан специальный регистратор резцов, который поможет фиксировать необходимую высоту, тщательно воссозданную при полном восковом восстановлении (Фото 9). Резцовый регистратор играет большую роль в процессе, так как он помогает технику точно оценить объем снимаемых тканей при препарировании в центральном, клыковом, перекрестном и протрузионном отношении. Если объем снимаемых тканей определяется только клинически (без использования преимуществ модели и резцового регистратора), то руководство к снятию точного объема материала будет утрачено.

Фото 9: Резцовый регистратор

Протокол лаборатории

Перед препарированием воска техник изготавливает дубликат модели с восковой моделировкой специальным материалом (SternTek Duplicating Material Sterngold). SternTek+ - это чрезвычайно точный, текучий материал для дубликатов на основе силиконов. Отлита модель из лабораторного гипса, которая затем будет использована для создания матрицы временных коронок, а также остальных матриц, которые могут пригодиться для контроля снятия воска с модели (Фото 10).

Фото 10: Матрица для изготовления временных коронок

Затем контурированный воск препарирован и сформирован для создания точных матриц культи. Препарирование воска производилось одноэтапно, учитывая рядом стоящие зубы, лабораторные матрицы и насечки. Зубной техник осуществляет эту работу без давления и очень аккуратно (Фото 11 и 12). После этого этапа изготовлены новые силиконовые матрицы, позволяющие создать культю зуба уже на клиническом приеме (Фото 13).

Фото 11: Препарированный воск

Фото 12: Создаваемое пространство

Фото 13: Матрица для восстановления культи

Затем техник отправляет доктору две матрицы: одну для создания идеальных культей, вторую – для временных коронок.

Клинический протокол

Старые коронки сняты и кариозные ткани удалены. Ранее стоявшие конструкции, цемент и кариозные поражения оставили ткани зуба инфицированными (Фото 14). Для обработки авторы применили базовую технику, описанную Dr. Wiliam Strupp. Оставшиеся ткани зуба слегка отпрепарированы при помощи алмазного бора, а для изоляции поля установлена ретракционная нить (№7 SilTrax Epi Pascal International) (Фото 15). После этого зуб обработан и тщательно промыт: 4% хлоргексидина для дезинфекции, Tubilicid Red (Global Dental Products) для удаления смазанного слоя и гипохлоритом натрия (Clorox) для окончательной дезинфекции.

Фото 14: После снятия старых коронок

Фото 15: Зубы препарированы и подготовлены для восстановления

Бондинговый процесс начат с: травильного геля 32% фосфорной кислоты, праймера (All Bond 3 Primer BISCO Dental Products). Для объемной реставрации культи хорошо подходит материал Core Paste XP (DenMat), так как ему свойственно двойное отверждение, он высвобождает фтор, обладает низкой вязкостью, что очень хорошо сочетается с выбранной нами техникой матрицы.

После подготовки зубов внутрь матрицы вводится материал Core Paste XP (Фото 16) и небольшое количество пасты из шприца распределяется по поверхности твердых тканей зуба. При внесении материала следует заполнять только отдельные ячейки матрицы. После подготовки матрица вносится в полость рта на ткани и оставляется для полного отверждения химического компонента согласно инструкции производителя.

Фото 16: Внесение материала Core Paste XP (DenMat) внутрь силиконовой матрицы

После окончательного отверждения материала матрица удаляется, оставляя реставрацию культи, плотно фиксированной на собственных тканях (Фото 17). Все излишки материала аккуратно удаляются бором, а затем поверхность финируется на высокой скорости (Фото 18). Процесс протезирования затем продолжается изготовлением временных конструкций при помощи другого силиконового шаблона и изготовлении постоянных коронок в лаборатории (Фото 19).

Фото 17: После удаления матрицы

Фото 18: После финирования на высокой скорости

Фото 19: Постоянные коронки на этапе припасовки

Обсуждение

Стоматолог, применяющий технику преоперативного воскового моделирования на гипсовых моделях, обычно получает качественные и функциональные результаты. Данная техника не требует дополнительного времени врача, так как вся работа на модели производится в лаборатории. Техник также может отправлять цифровые снимки моделировки доктору для обсуждения эстетики и функциональности.

Как и при любом ортопедическом лечении основную роль в качественном исходе играет точность изготовления изначальных слепков. Затем, на отлитых моделях в артикуляторе, уже происходят все остальные этапы: диагностический анализ, моделировка из воска, препарирование воска, изготовление матриц, восстановление культи, изготовление временных и постоянных коронок.

Слепки могут изготавливаться из альгината, но также, для большей точности, можно использовать полисилоксан. Отливка моделей должна происходить несколько раз: для пробной припасовки, моделирования, диагностики артикуляции и пр. Оттиски должны четко отражать длину всей зубной дуги, шейки зубов, а также мягкие ткани и ориентиры, которые будут использованы для посадки силиконовой матрицы.

В заключение

Количество оставшихся тканей под разрушенными коронками всегда неизвестно. Стоматологи часто сталкиваются практически с полностью разрушенными зубами, которые нуждаются в эндодонтическом лечении.

К преимуществам описанной в этой статье техники относится:
1. Моделировка формы культи до самого вмешательства
2. Планирование оптимального снятия тканей
3. Сокращение времени и уменьшение стресса на сильно разрушенные зубы
4. Не требует дополнительных затрат времени стоматолога для осуществления процесса

Проведение планирования и восстановления тела зуба при помощи матрицы делает процесс более предсказуемым, рутинным и качественным.

Автор: Jeremy Montrose, DDS and William Bartosiak

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться