Эффективная и экономичная постановка композитной пломбы: "Fast Track" техника для восстановления боковых зубов

26 января 2014, 16:57

Композитные материалы в качестве реставрации на боковых зубах используются вместо металлических уже два десятилетия, и они должны выдерживать и выдерживают огромную механическую нагрузку. Первые исследования в этом направлении были проведены в 1980 годах, результаты которых были не ободряющими из-за недостаточной твердости указанных материалов. Низкая устойчивость к абразии тех композитов приводила к потери контуров рестраврации. Отломы, краевое нарушение и микроподтек, а также значительная усадка при полимеризации стали еще одной причиной для ограничения применения этих материалов в клинической практике. В настоящие дни множество из перечисленных недостатков уже устранены, благодаря большим достижениям в химическом составе и разработке качественной адгезивной системы. Тем не менее, негативные эффекты полимеризационной усадки - такие как плохое краевое прилегание, недостаточная адгезия к стенкам полости - все еще представляют большую проблему в современной стоматологии.

Эффективная и экономичная постановка композитной пломбы: "Fast Track" техника для восстановления боковых зубов

Сегодня гибридные композиты или гибридные модифицированные композиты с наночастицами являются материалами выбора, когда применяется техника прямой реставрации, проводится пломбирования крупных полостей и лечение кариеса в боковом сегменте. Предпосылки к успешному лечению - это правильное использование матриц и адекватный контроль увлажнения полости. Композиты применяют в технике постепенного увеличения слоев, обычно с максимальной толщиной слоя в 2 мм. Каждый слой в таком случае отверждается отдельно в течение 10-40 секунд в зависимости от мощности лампы и оттенка/прозрачности композитного материала. В целом при применении такой техники в зубах с крупными полостями затрачивается большое количество времени, что по экономическим причинам должно отражаться на стоимости самой работы. Однако многие практические врачи хотели бы найти альтернативу этому сложному и длительному процессу, чтобы осуществлять работу быстрее и экономичнее. В ответ на эту потребность на рынке появилось несколько интересных инновационных решений.

Экономичная работа композитным материалом в боковом сегменте

В последние годы научная стоматология представила большое количество высокоэстетичных композитных систем. При правильном применении они позволяют достичь высокой эстетики, при которой практически невозможно отличить материал пломбы и ткани самого зуба, что позволяет этим композитам сравниться с эстетикой керамических инлэй реставраций. Эти материалы имеют в наборе достаточное количество оттенков различной опаковости и прозрачности (например Filtek Supreme XTE (3M ESPE), Ceram-X Duo (DENTSPLY DeTrey); Enamel HFO (Micerlum); Esthet-X (DENTSPLY); Vensus (Heraeus Kulzer); Premise (Kerr); IPS Empress Direct (Ivoclar Vivadent). Некоторые из этих линеек предлагают более 30 материалов различных оттенков и прозрачности. Также очень важно иметь достаточный опыт в использовании этих материалов для правильного подбора подходящего варианта оттенка.

ДО: изначальная ситуация: старая неудовлетворительная реставрации в боковом сегменте верхней челюсти.

ПОСЛЕ: конечный результат: прямая реставрация сливается с окружающими твердыми тканями зуба. Форма зуба и эстетика восстановлены.

Помимо возможностей, которые высокоэстетичные композиты предлагают для осуществления полихроматичной многослойной техники, все еще существует огромное требование к стоматологам - провести быстрое и экономичное восстановление поражений в зубах боковой группы. Реставрация при помощи амальгам, которая проводилась многие десятилетия, на сегодняшний день является абсолютно неприемлемым способом для многих пациентов. Современные пациенты предъявляют требование провести лечение без металлических пломб все чаще и чаще. Пациенты отказываются от амальгам из-за боязни побочных эффектов, а также неэстетичного вида, поэтому данный вид материала все реже можно найти к кабинете стоматолога. Такой феномен был также характерен для золотых реставраций, использование которых резко сократилось из-за информированности пациентов о возможности реставрации материалами цвета натурального зуба.

Для лечения поражений в жевательно-нагруженной боковой зоне, которые не требуют покрытия коронкой, для выбора стоматолога имеются прямые композитные реставрации, непрямые композитные вкладки и керамические вкладки.

Спектр показаний для применения прямых реставраций за последние годы значительно расширился. Если изначально показания сводились в основном к малым или средним полостям, желательно ограниченных слоем эмали, то сейчас, благодаря постоянному развитию композитов и адгезивных систем, а также положительному опыту после множества клинических применений, появилась возможность значительно расширить указанные показания. Сегодня полости I и II класса, без явной градации по размеру, могут быть успешно восстановлены прямым способом, даже с вовлечением бугорков и без условия ограниченности поражения эмалевым слоем. Однако в случаях особо обширных дефектов клиницист всегда должен оценить необходимости восстановления поражения при помощи непрямой реставрации, если это показано. Иногда для качественного и прочного восстановления, а также воссоздания контактного пункта необходимо применять керамические или золотые конструкции. В случаях, когда чистоту поля обеспечить невозможно и происходит загрязнение микроорганизмами, кровью и слюной, от прямых реставраций лучше отказаться.

Композитные материалы показали большой успех при лечении дефектов в боковой группе зубов. Однако в таких случаях должны качественно быть применены адгезивные техники. Это включает, например, тщательно соблюдение протокола адгезии, правильное отверждение на нужную толщину в зависимости от выбранного материала, аккуратное финирование и полировка. В целом адгезивные реставрации показывают огромные значимость техники. Один и тот же материал может показывать весьма отличающиеся результаты у разных докторов. Правильное соблюдение всех правил адгезивной техники чрезвычайно длительный процесс, что должны быть отражено экономически в цене реставрации. Однако не все пациенты могут финансово позволить себе такого рода лечения. С такой группой людей стоматологи как правильно сталкиваются со следующей дилеммой:

1. Пациенты не хотят применять амальгамы
2. Стекло-иономерные цементы (и их вариации), как и другие цементы, не могут являться удовлетворительным решением из-за низкой прочности и возможности отлома
3. Стоимость прямой реставрации с применением адгезивной техники выходит за рамки бюджета пациента
4. Постановка коронки еще не показана и обусловила бы дополнительные финансовые затраты

С другой стороны весьма проблематично ждать от стоматолога, что он сможет восстановить дефект по низкой цене и высококачественными материалами за короткое время. Базовая экономика не должна быть утрачена, стоимость лечения включает в себя стоимость материала, затраченного времени и всех трат, связанных с этим, что помимо всего прочего учитывает стоимость работы персонала, аренду оборудования, амортизацию, оплату счетов и зарплату самого доктора. Для лечения пациентов, которые могут затрачивать только небольшие суммы денег на стоматолога, доктора должны уметь применять качественные, но в тоже время относительно экономичные методики.

Базовое лечение в терапевтической стоматологии только выиграет от применения материала, который смог бы стать альтернативой амальгамы, не иметь особых требований в технике внесения и обладать упрощенным стандартизированным протоколом адгезии. Оптические свойства такого материала не будут особо важными для боковых зубов, однако будут напоминать оттенки зуба, а не иметь металлический цвет или грубый оттенок цемента. По мнению автора, в сравнении с сложной и филигранной эстетичной работой техникой многослойности, успех может быть получен и менее требовательными материалами.

Некоторое количество производителей композитных материалов приняли во внимания желания практикующих врачей и пытаются создать упрощенный композитный материал, который был стал полезным для применения в боковом сегменте. Этот материал должен иметь возможность использоваться по так называемой ускоренной технике "Fast Track", применяться с использованием упрощенных бондинговых агентов (обычно одноэтапные, самопротравливающиеся адгезивные системы), но при этом обладать малой усадкой, механической прочностью, достаточной для реставрации боковой группы, а также возможность вноситься прямо в полость.

В целом, следующие факторы помимо прочих могут играть важную роль в более быстром внесение светоотверждаемого композита в полость боковых зубов, и тем самым обеспечивая экономичную работу.

- Универсальный оттенок реставрационного материала - опускается длительный этап подбора цвета (особенно если в процессе участвует пациент)
- Более прозрачный композит - большая глубина проникновения отверждающего света, меньше порций
- Оптимизация инициации светового отверждения - время экспозиции короче
- Низкоусадочные композитные материалы с минимальным полимеризационным стрессом - более толстые слои, меньшее количество внесений
- Мощный полимеризационный свет - короткие экспозиции высокой мощности
- Функциональное, но эффективное создание окклюзионной анатомии: укорочение процесса финирования и полирования

Композит "Fast Track" должен быть легок в применении, но при этом показывать хорошую адгезию к краям полости, быть относительно независимым от техники внесения и таким образом сокращать время работы с ним. Так как в основном такие материалы представлены только одним оттенком, выбор цвета как этап опускается. Несмотря на это, эстетический результат такой реставрации весьма высокий, так как значительно отличается от пломб, выполненных из амальгамы или стекло- иономерного цемента. Для поддержания концепции "Fast Track" такие композиты обычно применяются в комбинации с самопротравливающейся системой, без отдельного травления эмали.

Характеристики этих композитов оптимизированы под экономичные по сравнению с обычными светоотверждаемыми материалами. Данные полученные от клинического применения показывают хороший конечный результат.

Жидкотекучий материал низкой вязкости (наполненность 75% по весу) (VOCO America) показывает низкую усадку на традиционной метакриловой базе. Это определено на техники объемного заполнения и создании максимально толстого базового слоя в 4 мм ("заполнение полости") в I и II классах. После отверждения на образованный слой должен быть нанесен еще один в области окклюзионной анатомии, состоящий из метакрилата и имеющий по крайней мере 2 мм толщины, например модифицированный наночастицами гибридный композит GrandioSO (VOCO America). База x-tra может быть внесена и первым тонким слоем в качестве прокладочного материала в классе I или II. База x-tra представлена в оттенках Universal и A2. В зависимости от параметров полимеризационной лампы и выбранного оттенка, время полимеризации составляет: 10 секунд для оттенка Univeral, при параметрах 500 мВ/см2; 20 секунд для оттенка "А2", если параметры 800 мВ/см2 или 40 секунд (500-800мВ/см2).

Клинический случай

Следующий клинический случай представляет собой пошаговую презентацию замены трех старых, неудовлетворительных композитных пломб в боковых верхних зубах комбинацией новых композитов базы x-tra и GrandioSO как части клинической техники Fast Track.

Диагностика и планирование лечения

Пациент предъявлял жалобы на неприятные ощущения в области первого квадранта боковых зубов, на которых стояли старые композитные пломбы с нарушенным краевым прилеганием. В процессе клинического осмотра выявлена чувствительность на холодное и отрицательная перкуссия. Совместно с пациентом было принято решение о замене имеющихся пломб. После объяснения возможных вариантов лечения пациент решил проводить восстановление композитным материалом.

Клинический протокол

Лечение было начато с тщательного очищения первого квадранта зубов от внешних отложений при помощи фторсодержащей профилактической пасты и резиновой чашечки (фото ДО). После аккуратного удаления имеющихся пломб с сохранением собственных твердых тканей, зубы были очищены, полости полностью препарированы и финированы алмазным бором средней абразивности. Фото 1 демонстрирует ситуацию после наложения раббердама. Раббердам производит изоляцию зоны вмешательства от полости рта, улучшая эффективность работы и гарантируя отсутствие контаминации кровью, десневой жидкостью и слюной. Контаминация эмали и дентина приводит к плохой адгезии композитного материала к собственным твердым тканям и ухудшает краевое прилегание, а также в целом прогноз лечения. Вдобавок раббердам защищает пациента от агрессивных растворов, к примеру, от самой адгезивной системы. Раббердам является важным компонентом, обеспечивающим качественную и удобную работу. Также раббердам избавляет врача от необходимости постоянно сменять ватные валики и орошать полость рта.

Фото 1: Ситуация после удаления старых реставраций, очищение полостей, препарирования и наложения раббердама

Изначально были восстановлены два премоляра. Применены металлические матрицы и деревянные клинья для отделения каждой из полостей (Фото 2). Для оптимизации контуров матрицы также аккуратно припасованы ручным инструментом. Формирование физиологических плотных контактов у соседних зубов все так же представляет трудности при применении композитов.

Фото 2: Отделение полостей в премолярах при помощи металлических матриц и деревянных клиньев

Для бондинга выбран самопротравливающийся адгезив Futurabond DC (VOCO America). Адгезив внесен в полости и тщательно распределен при помощи микробраши (Фото 3). Доктор должен быть убежден, что адгезив полностью покрыл всю поверхность. После 20 секундного тщательного втирания бонда в твердые ткани зуба, он был распределен струей воздуха и отвержден полимеризационной лампой в течение 10 секунд (Фото 4). В результате получены блестящие поверхности полостей, покрытые адгезивом (Фото 5). На данном этапе полости должны быть тщательно осмотрены, так как отсутствие блеска в какой-либо зоне свидетельствует о недостаточном нанесение бонда. В худшем случае это может привести к плохой фиксации пломбы, нарушению краевого прилегания и постоперационной чувствительности. В случае выявления таких зон необходимо повторно нанести адгезивный агент.

Фото 3: Адгезивная подготовка твердых тканей при помощи самопротравливающегося адгезива (Futurabond DC VOCO America)

Фото 4: Светоотверждение бондингового агента в течение 10 секунд

Фото 5: Блестящая поверхность полостей после покрытия адгезивом

Самая глубокая точка полости измерена градуированным зондом, так как базовый слой может быть нанесен толщиной до 4 мм (Фото 6). Для формирования окклюзионной анатомии другим композитом должно оставаться примерно 2 мм высоты.

Фото 6: Определение максимальной глубины полости при помощи градуированного пародонтального зонда

Композитная база x-tra прозрачного оттенка Universal внесена в обе полости объемной техникой с толщиной слоя около 4 мм при помощи шприца, начиная с самой глубокой точки дефекта (Фото 7). Для предотвращения попадания воздушных пузырьков тонкий металлический кончик шприца должен беспрерывно выпускать материал. Через несколько секунд жидкая консистенция материала позволяет слою самостоятельно распределиться в полости. Все воздушные пузырьки должны быть удалены зондом. Базовые слой отвержден светом с мощностью 800 мВ/см2 в течение 10 секунд на каждую полость (Фото 8). Фото 9 показывает полости, заполненные базовым материалом, и оставшиеся 2 мм высоты для формирования окклюзионной анатомии при помощи подходящего метакрилового композита.

Фото 7: Нанесение базы x-tra композита (VOCO America) применяя оттенок Universal толщиной в 4 мм техникой объемного заполнения.

Фото 8: Полимеризация базового слоя (интенсивность света >800 мВ/см2) в течение 10 секунд

Фото 9: Полости, заполненные базовым материалом, имеют еще около 2 мм для формирования окклюзионной анатомии при помощи композита, подходящего для этой группы зубов.

Окклюзионная поверхность обоих премоляров восстановлена в один этап при помощи композита GrandioSO оттенка А2 (Фото 10), тем самым завершая реставрацию (Фото 11). После 10 секунд светоотверждения (интенсивность 800 мВ/см2) пломбы проверены на наличие недостатков, затем металлические матрицы удалены. Композитные пломбы на пермолярах финированы и полированы, особенно с дистальной поверхности, которая станет недоступной после начала реставрации моляра.

Фото 10: Нанесение композита на основе метакрилата (Grandio SO VOCO America) для формирования окклюзионной поверхности.

Фото 11: Реставрация после отверждения до проведения финирования

Крупная полость первого моляра отграничена металлической матрицей, фиксированной деревянными клиньями (Фото 12). После адгезивной подготовки и нанесения самопротравливающегося адгезива Futurabond DC (Фото 13 и 14), базовый слой x-tra композита оттенка Universal был внесен прямиком в полость объемной техникой с толщиной слоя 4 мм (Фото 15). Для формирования окклюзионного слоя снова оставлено около 2 мм высоты. После 10 секундной полимеризации (Фото 16), базовый слой x-tra был покрыт слоем GrandioSO (оттенка А2) (Фото 17). После финального полимеризационного цикла (Фото 18) матрицы извлечены (Фото 19). Фото 20 показывает все 3 реставрации до финирования.

Фото 12: Отграничение полости первого моляра при помощи металлической матрицы и деревянных клиньев.

Фото 13: Ситуация после нанесения самопротравливающегося адгезива (Futurabond DC).

Фото 14: Светоотверждение бондингового агента в течение 10 секунд

Фото 15: Базовый слой x-tra оттенка Universal внесен в полость толщиной 4 мм объемной техникой

Фото 16: Полимеризация базового слоя (интенсивность 800 мВ/см2) оттенка Universal в течение 10 секунд

Фото 17: Ситуация после внесения композита на метакрилате (GrandioSO) (оттенок А2) для восстановления окклюзионной поверхности

Фото 18: Полимеризация в течение 10 секунд

Фото 19: Ситуация после удаления металлических матриц

Фото 20: Финальная проверка реставраций перед удалением раббердама.

После снятия раббердама при помощи грушевидного алмазного бора проведено финирование поверхностей с создание фиссур и ямок. На следующем этапе алмазным бором проведено формирование изгиба бугорков и триангулярных краев. После удаления всех излишних контактов в статической и динамической окклюзиях доступные контактные поверхности полированы дисками. Применение алмазных композитных полиров (Diamanto VOCO America) позволило добиться блеска и гладкости поверхностей. Окончательное полирование проведено теми же дисками с меньшим давлением. Фотография ПОСЛЕ демонстрирует восстановленные зубы при помощи базового слоя и слоя подходящего композита, воссоздание функциональной окклюзионной анатомии и физиологичных контактов. В завершении зубы покрыты фторсодержащим лаком Bifluorid 12 (VOCO).

Завершающий комментарий

Важность композитов, пригодных для прямого восстановления, в будущем будет только увеличиваться. Применение таких материалов обеспечивает качественное восстановление зубов в боком сегменте, испытывающих большую жевательную нагрузку. Результаты статистических исследований показали, что разрушение таких пломб практически не отличается от процента разрушения амальгамных пломб. Минимально инвазивные протоколы, а также способность выявлять кариозные поражения как можно раньше помогают служить таким реставрациям еще дольше. Предпосылками для качественного лечения и адекватного краевого прилегания пломбы являются: аккуратное применение систем матриц (в полостях на апроксимальных поверхностях), эффективное использование адгезивной системы, правильная техника внесения материала, а также полная полимеризация.

Финансовые трудности многих пациентов требуют от новых методик не только быстрого лечения, но и также весьма экономичного. Современное лечение композитными материалами, к сожалению, не всегда может быть покрыто страховкой. Однако использование техники Fast Track может значительно снижать стоимость такой терапии.

Автор: Jurgen Manhart, DDS, PhD

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться