Королева Мария Антуанетта, поднимаясь на эшафот, оступилась и наступила палачу на ногу: «Простите, пожалуйста, месье, я сделала это случайно».
Ну вот и вступил в свои права всеми так долго ожидаемый Новый год! И новогодние мандариново-апельсиновые ароматы превратились в бесконечную череду из гостей - в гости, застолий с тяжестью на животе и туманностью в голове. Вечером девятого дня застолий мой закормленно-напоенный мозг принял единственно правильное решение – избежать всех возможных гостевых контактов и убежать от мирской суеты в глубь дачного домика в 50 километрах от города.
Читал я, как Вы понимаете, все, что попадало мне под руку, так как выбора в нашем дачном домике особенно не было. Заглатив одним махом парочку тонких брошюр, следующим экземпляром попалась мне под руку странная книга, даже не знаю как она появилась здесь. Но так как это был последний экземпляр, не освоенный моим требующим разминки мозгом, я нехотя принялся за него. Из этого странного фолианта я и узнал, что наступила пора Святок – пора мистики и гаданий. Я постепенно погрузился в чтение и полностью тема захватила меня, я даже и не заметил как мой домик погрузился в полную тьму, одиноким огоньком внутри которого светилось желтое око моего старинного торшера, в наши короткие световые дни горевшего круглосуточно, чтобы не предаваться безсолнечному унынию.
Поэтому, когда в дверь громко постучали, я чуть не перевернулся со своего старого кресла-качалки. Кто бы мог меня найти в этой глуши?
Мне совсем не хотелось никого впускать в свое сладострастное одиночество с легким оттенком мистики.
Однако, картинка в проеме двери поменяла мое отношение к ситуации. На пороге с авоськами и не входившими в них горлышком, закрытым пробкой, стоял раскрасневшийся Всеволод Игоревич (ну, вы помните, онколог из ведомственной клиники РЖД). Да со времени нашей предновогодней бани мы не виделись, и я был очень рад такому нежданному гостю и неожиданному повороту событий.
- Ну, привет что ли! Какими судьбами? - спросил я.
- Привет, привет! Уж год целый не встречались, ответил Всеволод Игоревич. - Впускай, давай, не морозь!! Я хоть и в валенках и тулупе, но щеки то заморозились уже! Чай не май месяц! Давай, доставай яства, накрывай на стол. Наверное, первый твой вопрос будет – Как я тут оказался?
Так вот, рассказываю! – Я ж тут участок с домом прикупил, на 2 улице, Садовая называется, и сторож наш, с которым мы разговорились и сдал тебя. Вот я и наведался, так как очень одному мне грустно стало.
Да и в начале января всегда одна история никак из ума не выходит, помнишь, в бане тогда хотел рассказать, да не стал...
Уж очень она тяжелая, да и мистическая какая-то, не Реальная, а тут как раз Святки – самое время для таких историй...
А тут смотрю – у тебя огонек в окне горит, вот я решил до тебя прогуляться, да и поделиться с тобой, коль захочешь выслушать.
Если бы на улице сейчас оказался заблудший прохожий, он бы увидел в окне картинку, из пазлов которой складывалось ощущение деревенской идиллии: Николай Сигизмундович неторопливо разжигал камин и тот смачно потрескивал в ответ, а Всеволод Игоревич суетился у стола, доставая нехитрые яства в виде еще теплой вареной картошечки, хрустящих малосольных огурчиков и селедочки, уже порезанной на кусочки, что нисколько не повлияло на ее жирноаппетитный вид. Если бы Наш НачМед не был увлечен растопкой, у него были бы все шансы с высокой вероятностью захлебнуться собственной слюной. Короновало стол творение рук гостя, с высокой крепостью напитка, помещенное в начавшую запотевать стеклянную тару и выглядевшую еще более аппетитно.
Когда все приготовления были закончены, приятели с удовольствием выпили и с еще большим удовольствием закусили, а потом и утолили голод.
И тут природное любопытство Николая Сигизмундовича взяло вверх и он, прокашлявшись, заговорил:
- Ну что, товарищ онколог, выкладывайте свою страшную историю, раз уж пришли. Не то это будет свинство с моей стороны, не выслушать путника, посетившего меня в ночи, - и он засмеялся, хотя и немного нервно.
- Дело значит было так, - нервно перебирая собственные длинные, как будто музыкальные, пальцы, начал издалека Всеволод Игоревич. Я, как и сейчас, работал в своем отделении РЖД, и, как я уже говорил, как раз в самом начале января, снимают с поезда и привозят к нам пациента в полусознательном состоянии. Пациент в мягко скажем не молодом возрасте, а с ним спутница по принципу «работаем на контрастах» - молодая, внешность модельная, одета парочка по последней моде, а ля стильно-красиво.
Ну и начинаем мы срочно пассажира этого снятого обследовать, и понимаем, что помочь ему мы, да и впрочем, никто уже не может – совсем немного осталось жизни ему на этом свете, по причине рака желудка.
Я, конечно, интересуюсь у поступившего, о том как так получилось. Неужели его ничего не беспокоило? Неужели он не знал о таком страшном диагнозе? И как так затянул с лечением?
И получил на свои вопросы подробнейшие ответы:
Мол, все знал, болел давно, но встретил любовь всей своей жизни – прекрасную Эллу, и именно ради неё решил повременить с лечением – поколесить по миру, показать возлюбленной красивую жизнь, так сказать. Благо все для этого имелось – наш пациент оказался владельцем крупной корпорации и большого количества движимого и недвижимого имущества, а вот здоровья - не хватило. Поэтому и сняли их прямо из СВ поезда, следующего на Дальний Восток, а потом планировали наши счастливые супруги через столицу и до городу славного Парижу долетететь – отпраздновать годовщину свадьбы – да видно не судьба. Вот обо всем этом и поведал с огромным трудом ворочая обессиленным и ссохшимся языком, однако с искоркой удовольствия в полуприкрытых глазах мой подопечный. Я видел, как тяжело дается ему каждое слово, однако потребность выговориться была еще сильнее. Поэтому слушал я его очень внимательно и как бы делясь частью своих сил, приободрял и взглядом и вербально словами «очень интересно», «Продолжайте, Алексей Петрович», А иногда это были и вопросы, которые помогали пациенту собраться с мыслями и продолжить рассказ «И что же за этим последовало?», «Как так получилось?», «Как именно Вы ....»
Слушание.
Представлено огромное количество данных о том, что врачи очень плохо умеют слушать. Слушание – это комплексный навык, который состоит из молчания (выдерживания пауз), невербальной и вербальной фасилитации и улавливания сигналов. Как было сказано выше, врачи часто перебивают пациентов. При этом в исследованиях показано, что если после открывающего вопроса слушать монолог пациента, не перебивая, большинство будут говорить не более 1 минуты. Фасилитацией называют различные навыки подбадривания: невербальные (зрительный контакт, кивки) или вербальные с использованием нейтральных слов («продолжайте», «расскажите подробнее») или отражений – повторения слов, сказанных пациентом. Интересно, что некоторые фасилитирующие реплики близко к началу консультации могут перебить пациента, например, если после первой же короткой фразы врач скажет «понятно», хотя с точки зрения пациента к этому моменту еще ничего понятно быть не может. Улавливание сигналов – важнейший и один из наиболее доказательных с точки зрения сокращения времени консультаций навыков. Имеется в виду навык наблюдения за сигналами, которые дает пациент: вербальными или невербальными намеками, когда пациент вскользь упоминает что-то или показывает какую-то эмоцию, но сам не останавливается на этом и не развивает ее. Показано, что в таких сигналах часто кроется важная информация, необходимая врачу для постановки диагноза и эффективной работы с пациентом, и умение обратить на них внимание и развить их – часто ключ к быстрому переходу к главному в расспросе пациента. //ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение No1 2015 103
Вот так перед моими глазами и пробегали жизненные картинки нашего нового пациента. Ну и выслушав всю историю мы приступили к необходимой диагностике.
В общем, Николай Сигизмундович, если медицинскими терминами выражаться, то после проведенного обследования такая картина сложилась: «Пациент А., 58 лет. При осмотре – астеничен, отмечается желтушность кожных покровов, печень + 10 см. из-под рёберной дуги, бугристая, каменистой плотности. На УЗИ множественные узлы в печени, масса метастазов в забрюшинном пространстве. На ФГДС – рак желудка с тотальным поражением. Настолько запущенной картины мы все давно уже не видели. Наше заключение – инкурабельный, иноперабельный.» Если по-простому выражаться – «не жилец».
Ну а что дальше?
Всегда, сколько бы таких пациентов ни было в твоей практике, всегда самое тяжелое - это сообщение таких новостей родственникам больного. Тем боле тут – супруга молодая, любимая, как отреагирует?
В таких делах без ЭМПАТИИ не обойтись. Эмпатия - это способность поставить себя на место пациента, как говориться «влезть в его шкуру». И исходя из этого при сообщении плохих новостей посочувствовать, успокоить, дать выплакаться, просто побыть рядом и иногда подставить плечо, в том числе и реально.
Ну а в жизни проявить эту самую эмпатию выпала доля именно мне, так как врачом, курирующим этого больного, по воле случая, оказался я.
С надлежащим сочувствием и вниманием поведал я о диагнозе супруга и вероятном исходе заболевания.
Еще сложнее сообщить самому пациенту о сложном диагнозе. В таких непростых ситуациях может помочь врачу метод 6 шагов, чем я и воспользовался.
6 шагов протокола SPIKES
Шаг 1: S — SETTING UP the interview (настройте беседу). Ментальная репетиция является полезным способом подготовки к стрессовой ситуации. Это может быть достигнуто путем составления плана будущей беседы с пациентом, а именно вы должны знать, каким образом вы будете реагировать на эмоциональное состояние пациента и его трудные вопросы. Как вестник плохих новостей вы должны подготовиться к негативным эмоциям, отчаянию и ответственности за них. Полезно напомнить, что сообщение плохих новостей может расстроить пациента, но в то же время данная информация будет очень важна для планирования его будущего.
Несколько полезных рекомендаций.
Организуйте общение наедине. Если беседа с пациентом в отдельной комнате невозможна, то можно отгородить постель пациента при помощи шторы (ширмы).
Задействуйте в разговоре значимых для пациента людей. Большинство пациентов желают, чтобы в разговоре участвовал кто-то еще, однако этот выбор должен сделать пациент. Когда членов семьи очень много, попросите пациента оставить одного или двух ближайших родственников.
Присядьте. Тот факт, что вы присели рядом с пациентом, расслабит его, а также будет говорить о том, что вы, разговаривая, не станете спешить. Когда вы сидите, между вами и пациентом не должно быть барьеров (например, стола). Если вы только что обследовали пациента, то перед началом разговора предложите ему одеться.
Наладьте связь с пациентом. Поддержание зрительного контакта может быть некомфортно, однако это важный способ создания взаимопонимания между вами. Прикоснитесь к руке пациента, держите его за руку (если, конечно, ему это комфортно) либо используйте другие методы для достижения взаимопонимания.
Управляйте временем и отвлекающими факторами. Сообщите пациенту о том, что у вас ограничено время и что вас могут отвлечь от разговора. Отключите на время разговора свой мобильный телефон и попросите коллег не беспокоить вас.
Шаг 2: Assessing the Patient’s PERCEPTION (оценка восприятия пациента). Шаги 2 и 3 протокола SPIKES являются важными моментами в беседе, где вы действуете по правилу «прежде чем сказать — спроси». То есть прежде чем обсуждать медицинскую тему, врач при помощи открытых вопросов получает точную картину того, как пациент воспринимает ситуацию — что он понял и насколько важно это для него. Например: «Что Вы расскажете о своей болезни до этого момента?» или: «Как вы думаете, почему мы выполнили Вам МРТ?». Основываясь на полученной информации, вы сможете скорректировать имеющиеся у пациента заблуждения и сообщить плохие новости с учетом того, чего пациент пока не понимает. Это также поможет выполнить важную задачу — определить, есть ли у пациента какая-нибудь форма отрицания болезни: выдавать желаемое за действительное; пропускать существенные, но неприятные детали относительно своей болезни; преувеличивать ожидания от лечения.
Шаг 3: I — Obtaining Patient’s INVITATION (получение приглашения пациента). В то время как большинство пациентов желают получить полную информацию о своем диагнозе, прогнозе и деталях своей болезни, некоторые пациенты не хотят видеть исчерпывающую картину. Когда врач видит, что пациент желает получить полную информацию о своей болезни, это способствует снижению волнения при сообщении плохих новостей. Однако избегание информации является действенным механизмом психологической защиты и проявляется более вероятно при тяжелом течении заболевания. Обсуждая в беседе ту информацию, которую врач сообщил пациенту, врач может одновременно планировать дальнейший ход беседы. Вот примеры вопросов, которые врач может задать пациенту: «Как бы Вы хотели, чтобы я сообщил Вам о результатах исследований?» или: «Вы хотели бы получить полную информацию о результатах исследования, или кратко обозначить результаты и подробно обсудить план лечения?». Если пациент не хочет знать детали, предложите ему задать вам любые интересующие его вопросы, которые у него появятся, или поговорить с родственниками и друзьями.
Шаг 4: K — Giving KNOWLEDGE and Information to the Patient (дайте информацию пациенту)
Предупреждение пациента о том, что вы собираетесь сообщить ему плохие новости, может уменьшить шок от них и способствовать более легкому пониманию предъявленной вами информации. Пример фраз, которые можно использовать для этих целей: «К сожалению, у меня для Вас плохие новости», «Я сожалею о том, что должен Вам сообщить...».
Во-первых, начинайте разговор на уровне понимания и словарного запаса пациента. Во-вторых, используйте общедоступные слова вместо специальных терминов: «распространение» вместо «метастазирование» или «кусок ткани» вместо «биоптат». В-третьих, не используйте чрезмерное упрощение («У вас очень плохой рак, и если вы не получите немедленного лечения, то умрете»), так как это отстранит пациента, он будет зол на вас и будет склонен обвинять вас как посланника плохих новостей. В-четвертых, сообщайте информацию небольшими частями и периодически проверяйте, понимает ли вас пациент. В-пятых, если прогноз у пациента плохой, при общении избегайте таких фраз как «Мы больше ничего не можем сделать для Вас». Такая позиция несовместима с тем, что пациенты часто имеют другие цели лечения, такие как отсутствие боли и других симптомов болезни.
Шаг 5: Addressing the Patient’s EMOTIONS with Empathic Responses (относитесь к эмоциям пациента с сочувствием)
Реагирование на эмоции пациента — одна из наиболее сложных задач при сообщении плохих новостей. Эмоциональные реакции пациента могут быть различны: от молчания до неверия, плача, отрицания или гнева. Когда пациенты узнают плохие новости, их эмоциональные реакции проявляются как шок, сознание своей изоляции, горе. В этой ситуации врач может поддержать пациента, быть солидарным с ним при помощи эмпатии (сочувствия).
Пациенты считают, что их лечащий онколог является важным источником психологической поддержки, и его сочувствие, объяснения и подтверждения сказанного — наиболее сильный стимул доверять врачу. Доверие уменьшает отстраненность пациента, вызывает солидарность и облегчение от того, что с ним разделяют его горе.
Шаг 6: S-STRATEGY and SUMMARY
Пациенты, ясно представляющие свое будущее, меньше подвержены тревоге и чувству неопределенности. До обсуждения плана лечения важно спросить пациента, готов ли он сейчас к этому обсуждению. Рассказ пациенту о вариантах лечения, если это уместно, не только обязателен, но свидетельствует о том, что врач считает мнение и пожелания пациента важными. Кроме того, разделение ответственности с пациентом за принятие решения может также снизить переживание со стороны врача, если лечение окажется неэффективным. Правильное понимание пациентом своего состояния поможет избежать завышенных ожиданий от лечения или недопонимания цели лечения. Врачи часто чувствуют себя некомфортно, когда обсуждают с пациентом прогноз или варианты лечения, если информация неблагоприятная. Дискомфорт создают переживания, которые испытывает врач: неуверенность относительно ожиданий пациента, страх разрушить его надежду, собственное бессилие перед лицом бесконтрольно прогрессирующей болезни, неуверенность в том, что он сможет контролировать эмоции пациента, и иногда смущение за оптимистичный, обнадеживающий прогноз, который он дал пациенту ранее.
Эти непростые беседы можно облегчить, используя некоторые приемы.
Во-первых, многие пациенты имеют представление о серьезности своего заболевания и ограниченных возможностях лечения, но боятся поделиться ими или спросить о последствиях. Исследование знаний пациента, его ожиданий и надежд (Шаг 2 Протокола SPIKES) позволяет врачу, отталкиваясь от них, строить беседу. Когда пациенты имеют нереалистичные ожидания («Мне сказали, что Вы творите чудеса»), то их вопросы об истории болезни обычно выявляют страхи, тревогу, которые лежат за этими ожиданиями. Пациенты могут связывать с излечением разрешение различных проблем, очень значимых для них. Это могут быть потеря работы, неспособность заботиться о семье, боль и страдание, нежелание быть обузой для других, страх перед ограниченной подвижностью. Выражение этих страхов и опасений часто позволяет пациенту признать серьезность своего состояния. Если пациент стал грустным при обсуждении своих опасений, будет уместно применить методики, описанные в Шаге 5 протокола SPIKES. Во-вторых, понимание целей, которые есть у многих пациентов, такие как контроль симптомов, уверенность в том, что они получают лучшее возможное лечение и постоянную заботу, позволяет врачу надеяться на достижение этих целей. Это может очень обнадеживать пациентов.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 5, 2018 ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Когда я покончил со всеми этими неприятными разговорами я внимательно посмотрел на спутницу моего пациента. Ну никак не давала мне покоя её совершенно спокойная реакция на это, крайне трагическое известие. - Хотя может быть это шок, - думал я. Так мое подсознание пыталось найти оправдание этой ситуации и такому поведению самого близкого человека. Мы иногда сталкивались, в своей практике, что после таких известий, родственники как бы окаменевали, а потом только прорывались какие-то эмоции...
Так бывает...
Но тут всё оказалось по-другому...
После того, как пациент почувствовал, что слабеет, он, приводя в порядок документацию и свои дела, через юриста перевёл все свои «активы и пассивы» на супругу, милую сердцу Эллочку. Больше у него никого не было.
Сделав это, он впал в кому, из которой выходил периодически на час, два.
Молодая и красивая Эллочка после подписания всех документов – исчезла. Нет, она звонила, интересовалась, не скончался ли её «любимый супруг», но в больнице её больше не видел...
Но не это было страшно...
Пациент, выходя из комы, постоянно просил пригласить супругу. Просил об этом сестёр, санитарочек, меня... Все мы ей не раз звонили, просили хоть на 10-15 минут прийти и, так сказать, отдать долг...
Но тщетно...
Пациент злился на нас, якобы мы не пускам жену к нему...
И вот наступил момент, когда силы пациента кончились.
Умирать он начал в 10.00, когда впервые наступила остановка дыхания и сердечной деятельности. Реанимация в таких случаях не проводится, поэтому проведен осмотр мной и анестезиологом. Дыхание, пульс, давление не определяются в течении 10 минут, констатирована смерть и сделана запись в истории болезни. Больной укрыт простынёй и оставлен в палате, как у нас было принято, на 2 часа, перед выносом в специальное помещение.
10.50. Прибежала постовая сестра.... в шоке!!! Пациент открыл глаза, отбросил простыню, зовёт супругу. Бежим в палату. Пациент в сознании, дыхание, давление, пульс на «мизере», но есть. Пациент просит позвать супругу. Звоню ей, объясняю ситуацию, прошу прибыть!!! Получаю в ответ согласие, что сейчас приеду.
11.30. Остановка сердца и дыхания. Повторный осмотр совместно с зав. отделением и анестезиологами, начмедом, подключены все имеющиеся контролирующие показатели жизнедеятельности пациента приборы. Везде полный «ноль». Констатация смерти. В историю ничего не пишу. Ту, первую запись, о смерти пациента, пришлось выдёргивать из истории. Ждём два часа...
12.00. Больной оживает, опять одна просьба – хочу попрощаться с супругой. У всей больницы шок...
Опять звоним жене, совместно с зав. отделением - умоляем приехать!!!
Опять – Сейчас еду...
Ждём.
13.00. Больной опять умирает, в очередной раз... Опять консилиум, констатация смерти. Анестезиологи начинают звонить во все свои институты и всем профессорам, был ли такой случай в прошлом или у кого в практике. Мы, начинаем наезжать на них...
Или берите в реанимацию, или объясните, что происходит!!!
14.00. Больной оживает, начинают подавать сигналы все приборы. Опять зовёт жену. Звоню этой твари в юбке, матерюсь в трубку, обзываю всяко... Думаю, может приедет на меня жалобу за оскорбление написать, и к мужу заглянет, ненароком... В трубке молчание, и опять – сейчас еду...
У всех морально эмоциональное истощение, сёстры навзрыд плачут в сестринской. Одна только старая санитарка баба Вера сидит у пациента и гладит его руку приговаривая - потерпи, миленький, сейчас придёт она, ...потерпи...
15.20. Смерть больного...
16.40 Ожил... Зовёт жену... Уже никуда не звоним... Всё понятно...
17.20. Умер...
18.00. Ожил... Уже никого не зовёт, просто водит глазами по сторонам. Сидим с ним рядом, я и баба Вера, вместе, больше ни у кого нет сил, на это смотреть... Она вспоминает, что в её бытность санитарки, в военно-полевом госпитале в Великую Отечественную, был такой же случай. Тогда сутки, вот так же, периодически оживая, умирал молодой солдатик, который звал свою маму...
19.20. Очередная смерть пациента. Единственным отличием в этот раз, были произнесённые им, как бы в бреду, три слова – НЕ ПРИШЛА... ПРОЩАЮ...
Прождали два часа, появились все признаки смерти, трупные пятна. Больной умер. ОКОНЧАТЕЛЬНО.
Девять часов агонии, неоднократное возвращение «оттуда», только ради того, чтобы попрощаться, в последний раз увидеть любимого человека. У меня нет слов. Как нет слов, оправдать, объяснить поступок этого самого «любимого человека».
Она, жена, умница и красавица Эллочка, пришла, на следующий день - забрать золотую цепочку, крестик, кольцо и золотые часы мужа.
Отдавала ей всё это баба Вера. Наклонившись к уху, она что-то сказала ей, женщина побледнела, и выбежала из отделения. Как я её не пытал, в смысле бабу Веру, что она ей сказала, она не говорила до одного случая.
Прошло около полугода. На общебольничной конференции гинекологи докладывают о тяжёлой больной, которую сняли с поезда с профузным маточным кровотечением, на фоне рака матки с метастазами и распадом. Я отметил для себя, что тяжёлая больная в гинекологии ну и всё, это их проблемы.
Но после обеда ко мне подошла баба Вера и говорит – «Однако, как я ей и сказала, не простилась с мужем по-человечески, заберёт он тебя с собой и именно здесь в этой больнице, так и получается....» ОНА поступила с кровотечением в гинекологию.....!!!
Сначала я не понял, о чём это она. А баба Вера и говорит, помнишь ты меня пытал по поводу жены того, кто умирал целый день, а жена не пришла, что я ей тогда сказала... Так вот, я ей сказала, что ты не попрощалась по человечески с мужем, а он тебя очень сильно любил... значит, он тебя скоро заберёт с собой и умрёшь ты в этой же больнице...
Я не пошёл к этой больной, не посмотрел на неё, противно стало и гадко на душе, никому ничего про неё не сказал, также как и баба Вера.
Умерла она через сутки.
А недавно и свидетельница этой истории баба Вера тоже покинула этот грешный мир, так что именно я остался практически единственным очевидцем этой невероятной истории, и когда, Николай Сигизмундович в бане ты сказал, что собираешь истории для книги, очень захотелось мне поделиться этими событиями, так как много переосмыслить мне пришлось после этой истории..." Мысли и про общение врачебное и про сочувствие ну и вообще про моральнотяжелый аспект нашей врачебной профессии – все и не передумать... А самая главная мысль такая - Оглянись, кто рядом с тобой...
Чуть светящийся квадратик окна приоткрывал картину как догоравшие угли едва освещали два немолодых лица, молча погруженных с свои думы, а со всех сторон его окружали лишь кромешная и темнота и звенящая тишина зимней ночи, в которой кажется только каким то отзвуком повторялись несколько слов, звучащих разными голосами как эхо: НЕ ПРИШЛА... ПРОЩАЮ... Оглянись, кто рядом с тобой...
Если и у вас есть какая-то интересная и поучительная история из медицины, то присылайте мне её на почту rusakovaiv@mail.ru - я её доработаю вместе с вами и после поделимся ей со всеми. Ирина Русакова.
Авторы:
Русакова Ирина Владимировна
Доцент кафедры организации здравоохранения УГМУ, кандидат медицинских наук. Спикер и консультант по организации работ клиник. Создатель и соведущая он-лайн курсов и Марафонов для стоматологов.
Королева Мария Антуанетта, поднимаясь на эшафот, оступилась и наступила палачу на ногу: «Простите, пожалуйста, месье, я сделала это случайно».
Ну вот и вступил в свои права всеми так долго ожидаемый Новый год! И новогодние мандариново-апельсиновые ароматы превратились в бесконечную череду из гостей - в гости, застолий с тяжестью на животе и туманностью в голове. Вечером девятого дня застолий мой закормленно-напоенный мозг принял единственно правильное решение – избежать всех возможных гостевых контактов и убежать от мирской суеты в глубь дачного домика в 50 километрах от города.
Читал я, как Вы понимаете, все, что попадало мне под руку, так как выбора в нашем дачном домике особенно не было. Заглатив одним махом парочку тонких брошюр, следующим экземпляром попалась мне под руку странная книга, даже не знаю как она появилась здесь. Но так как это был последний экземпляр, не освоенный моим требующим разминки мозгом, я нехотя принялся за него. Из этого странного фолианта я и узнал, что наступила пора Святок – пора мистики и гаданий. Я постепенно погрузился в чтение и полностью тема захватила меня, я даже и не заметил как мой домик погрузился в полную тьму, одиноким огоньком внутри которого светилось желтое око моего старинного торшера, в наши короткие световые дни горевшего круглосуточно, чтобы не предаваться безсолнечному унынию.
Поэтому, когда в дверь громко постучали, я чуть не перевернулся со своего старого кресла-качалки. Кто бы мог меня найти в этой глуши?
Мне совсем не хотелось никого впускать в свое сладострастное одиночество с легким оттенком мистики.
Однако, картинка в проеме двери поменяла мое отношение к ситуации. На пороге с авоськами и не входившими в них горлышком, закрытым пробкой, стоял раскрасневшийся Всеволод Игоревич (ну, вы помните, онколог из ведомственной клиники РЖД). Да со времени нашей предновогодней бани мы не виделись, и я был очень рад такому нежданному гостю и неожиданному повороту событий.
- Ну, привет что ли! Какими судьбами? - спросил я.
- Привет, привет! Уж год целый не встречались, ответил Всеволод Игоревич. - Впускай, давай, не морозь!! Я хоть и в валенках и тулупе, но щеки то заморозились уже! Чай не май месяц! Давай, доставай яства, накрывай на стол. Наверное, первый твой вопрос будет – Как я тут оказался?
Так вот, рассказываю! – Я ж тут участок с домом прикупил, на 2 улице, Садовая называется, и сторож наш, с которым мы разговорились и сдал тебя. Вот я и наведался, так как очень одному мне грустно стало.
Да и в начале января всегда одна история никак из ума не выходит, помнишь, в бане тогда хотел рассказать, да не стал...
Уж очень она тяжелая, да и мистическая какая-то, не Реальная, а тут как раз Святки – самое время для таких историй...
А тут смотрю – у тебя огонек в окне горит, вот я решил до тебя прогуляться, да и поделиться с тобой, коль захочешь выслушать.
Если бы на улице сейчас оказался заблудший прохожий, он бы увидел в окне картинку, из пазлов которой складывалось ощущение деревенской идиллии: Николай Сигизмундович неторопливо разжигал камин и тот смачно потрескивал в ответ, а Всеволод Игоревич суетился у стола, доставая нехитрые яства в виде еще теплой вареной картошечки, хрустящих малосольных огурчиков и селедочки, уже порезанной на кусочки, что нисколько не повлияло на ее жирноаппетитный вид. Если бы Наш НачМед не был увлечен растопкой, у него были бы все шансы с высокой вероятностью захлебнуться собственной слюной. Короновало стол творение рук гостя, с высокой крепостью напитка, помещенное в начавшую запотевать стеклянную тару и выглядевшую еще более аппетитно.
Когда все приготовления были закончены, приятели с удовольствием выпили и с еще большим удовольствием закусили, а потом и утолили голод.
И тут природное любопытство Николая Сигизмундовича взяло вверх и он, прокашлявшись, заговорил:
- Ну что, товарищ онколог, выкладывайте свою страшную историю, раз уж пришли. Не то это будет свинство с моей стороны, не выслушать путника, посетившего меня в ночи, - и он засмеялся, хотя и немного нервно.
- Дело значит было так, - нервно перебирая собственные длинные, как будто музыкальные, пальцы, начал издалека Всеволод Игоревич. Я, как и сейчас, работал в своем отделении РЖД, и, как я уже говорил, как раз в самом начале января, снимают с поезда и привозят к нам пациента в полусознательном состоянии. Пациент в мягко скажем не молодом возрасте, а с ним спутница по принципу «работаем на контрастах» - молодая, внешность модельная, одета парочка по последней моде, а ля стильно-красиво.
Ну и начинаем мы срочно пассажира этого снятого обследовать, и понимаем, что помочь ему мы, да и впрочем, никто уже не может – совсем немного осталось жизни ему на этом свете, по причине рака желудка.
Я, конечно, интересуюсь у поступившего, о том как так получилось. Неужели его ничего не беспокоило? Неужели он не знал о таком страшном диагнозе? И как так затянул с лечением?
И получил на свои вопросы подробнейшие ответы:
Мол, все знал, болел давно, но встретил любовь всей своей жизни – прекрасную Эллу, и именно ради неё решил повременить с лечением – поколесить по миру, показать возлюбленной красивую жизнь, так сказать. Благо все для этого имелось – наш пациент оказался владельцем крупной корпорации и большого количества движимого и недвижимого имущества, а вот здоровья - не хватило. Поэтому и сняли их прямо из СВ поезда, следующего на Дальний Восток, а потом планировали наши счастливые супруги через столицу и до городу славного Парижу долетететь – отпраздновать годовщину свадьбы – да видно не судьба. Вот обо всем этом и поведал с огромным трудом ворочая обессиленным и ссохшимся языком, однако с искоркой удовольствия в полуприкрытых глазах мой подопечный. Я видел, как тяжело дается ему каждое слово, однако потребность выговориться была еще сильнее. Поэтому слушал я его очень внимательно и как бы делясь частью своих сил, приободрял и взглядом и вербально словами «очень интересно», «Продолжайте, Алексей Петрович», А иногда это были и вопросы, которые помогали пациенту собраться с мыслями и продолжить рассказ «И что же за этим последовало?», «Как так получилось?», «Как именно Вы ....»
Слушание.
Представлено огромное количество данных о том, что врачи очень плохо умеют слушать. Слушание – это комплексный навык, который состоит из молчания (выдерживания пауз), невербальной и вербальной фасилитации и улавливания сигналов. Как было сказано выше, врачи часто перебивают пациентов. При этом в исследованиях показано, что если после открывающего вопроса слушать монолог пациента, не перебивая, большинство будут говорить не более 1 минуты. Фасилитацией называют различные навыки подбадривания: невербальные (зрительный контакт, кивки) или вербальные с использованием нейтральных слов («продолжайте», «расскажите подробнее») или отражений – повторения слов, сказанных пациентом. Интересно, что некоторые фасилитирующие реплики близко к началу консультации могут перебить пациента, например, если после первой же короткой фразы врач скажет «понятно», хотя с точки зрения пациента к этому моменту еще ничего понятно быть не может. Улавливание сигналов – важнейший и один из наиболее доказательных с точки зрения сокращения времени консультаций навыков. Имеется в виду навык наблюдения за сигналами, которые дает пациент: вербальными или невербальными намеками, когда пациент вскользь упоминает что-то или показывает какую-то эмоцию, но сам не останавливается на этом и не развивает ее. Показано, что в таких сигналах часто кроется важная информация, необходимая врачу для постановки диагноза и эффективной работы с пациентом, и умение обратить на них внимание и развить их – часто ключ к быстрому переходу к главному в расспросе пациента. //ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение No1 2015 103
Вот так перед моими глазами и пробегали жизненные картинки нашего нового пациента. Ну и выслушав всю историю мы приступили к необходимой диагностике.
В общем, Николай Сигизмундович, если медицинскими терминами выражаться, то после проведенного обследования такая картина сложилась: «Пациент А., 58 лет. При осмотре – астеничен, отмечается желтушность кожных покровов, печень + 10 см. из-под рёберной дуги, бугристая, каменистой плотности. На УЗИ множественные узлы в печени, масса метастазов в забрюшинном пространстве. На ФГДС – рак желудка с тотальным поражением. Настолько запущенной картины мы все давно уже не видели. Наше заключение – инкурабельный, иноперабельный.» Если по-простому выражаться – «не жилец».
Ну а что дальше?
Всегда, сколько бы таких пациентов ни было в твоей практике, всегда самое тяжелое - это сообщение таких новостей родственникам больного. Тем боле тут – супруга молодая, любимая, как отреагирует?
В таких делах без ЭМПАТИИ не обойтись. Эмпатия - это способность поставить себя на место пациента, как говориться «влезть в его шкуру». И исходя из этого при сообщении плохих новостей посочувствовать, успокоить, дать выплакаться, просто побыть рядом и иногда подставить плечо, в том числе и реально.
Ну а в жизни проявить эту самую эмпатию выпала доля именно мне, так как врачом, курирующим этого больного, по воле случая, оказался я.
С надлежащим сочувствием и вниманием поведал я о диагнозе супруга и вероятном исходе заболевания.
Еще сложнее сообщить самому пациенту о сложном диагнозе. В таких непростых ситуациях может помочь врачу метод 6 шагов, чем я и воспользовался.
6 шагов протокола SPIKES
Шаг 1: S — SETTING UP the interview (настройте беседу). Ментальная репетиция является полезным способом подготовки к стрессовой ситуации. Это может быть достигнуто путем составления плана будущей беседы с пациентом, а именно вы должны знать, каким образом вы будете реагировать на эмоциональное состояние пациента и его трудные вопросы. Как вестник плохих новостей вы должны подготовиться к негативным эмоциям, отчаянию и ответственности за них. Полезно напомнить, что сообщение плохих новостей может расстроить пациента, но в то же время данная информация будет очень важна для планирования его будущего.
Несколько полезных рекомендаций.
Организуйте общение наедине. Если беседа с пациентом в отдельной комнате невозможна, то можно отгородить постель пациента при помощи шторы (ширмы).
Задействуйте в разговоре значимых для пациента людей. Большинство пациентов желают, чтобы в разговоре участвовал кто-то еще, однако этот выбор должен сделать пациент. Когда членов семьи очень много, попросите пациента оставить одного или двух ближайших родственников.
Присядьте. Тот факт, что вы присели рядом с пациентом, расслабит его, а также будет говорить о том, что вы, разговаривая, не станете спешить. Когда вы сидите, между вами и пациентом не должно быть барьеров (например, стола). Если вы только что обследовали пациента, то перед началом разговора предложите ему одеться.
Наладьте связь с пациентом. Поддержание зрительного контакта может быть некомфортно, однако это важный способ создания взаимопонимания между вами. Прикоснитесь к руке пациента, держите его за руку (если, конечно, ему это комфортно) либо используйте другие методы для достижения взаимопонимания.
Управляйте временем и отвлекающими факторами. Сообщите пациенту о том, что у вас ограничено время и что вас могут отвлечь от разговора. Отключите на время разговора свой мобильный телефон и попросите коллег не беспокоить вас.
Шаг 2: Assessing the Patient’s PERCEPTION (оценка восприятия пациента). Шаги 2 и 3 протокола SPIKES являются важными моментами в беседе, где вы действуете по правилу «прежде чем сказать — спроси». То есть прежде чем обсуждать медицинскую тему, врач при помощи открытых вопросов получает точную картину того, как пациент воспринимает ситуацию — что он понял и насколько важно это для него. Например: «Что Вы расскажете о своей болезни до этого момента?» или: «Как вы думаете, почему мы выполнили Вам МРТ?». Основываясь на полученной информации, вы сможете скорректировать имеющиеся у пациента заблуждения и сообщить плохие новости с учетом того, чего пациент пока не понимает. Это также поможет выполнить важную задачу — определить, есть ли у пациента какая-нибудь форма отрицания болезни: выдавать желаемое за действительное; пропускать существенные, но неприятные детали относительно своей болезни; преувеличивать ожидания от лечения.
Шаг 3: I — Obtaining Patient’s INVITATION (получение приглашения пациента). В то время как большинство пациентов желают получить полную информацию о своем диагнозе, прогнозе и деталях своей болезни, некоторые пациенты не хотят видеть исчерпывающую картину. Когда врач видит, что пациент желает получить полную информацию о своей болезни, это способствует снижению волнения при сообщении плохих новостей. Однако избегание информации является действенным механизмом психологической защиты и проявляется более вероятно при тяжелом течении заболевания. Обсуждая в беседе ту информацию, которую врач сообщил пациенту, врач может одновременно планировать дальнейший ход беседы. Вот примеры вопросов, которые врач может задать пациенту: «Как бы Вы хотели, чтобы я сообщил Вам о результатах исследований?» или: «Вы хотели бы получить полную информацию о результатах исследования, или кратко обозначить результаты и подробно обсудить план лечения?». Если пациент не хочет знать детали, предложите ему задать вам любые интересующие его вопросы, которые у него появятся, или поговорить с родственниками и друзьями.
Шаг 4: K — Giving KNOWLEDGE and Information to the Patient (дайте информацию пациенту)
Предупреждение пациента о том, что вы собираетесь сообщить ему плохие новости, может уменьшить шок от них и способствовать более легкому пониманию предъявленной вами информации. Пример фраз, которые можно использовать для этих целей: «К сожалению, у меня для Вас плохие новости», «Я сожалею о том, что должен Вам сообщить...».
Во-первых, начинайте разговор на уровне понимания и словарного запаса пациента. Во-вторых, используйте общедоступные слова вместо специальных терминов: «распространение» вместо «метастазирование» или «кусок ткани» вместо «биоптат». В-третьих, не используйте чрезмерное упрощение («У вас очень плохой рак, и если вы не получите немедленного лечения, то умрете»), так как это отстранит пациента, он будет зол на вас и будет склонен обвинять вас как посланника плохих новостей. В-четвертых, сообщайте информацию небольшими частями и периодически проверяйте, понимает ли вас пациент. В-пятых, если прогноз у пациента плохой, при общении избегайте таких фраз как «Мы больше ничего не можем сделать для Вас». Такая позиция несовместима с тем, что пациенты часто имеют другие цели лечения, такие как отсутствие боли и других симптомов болезни.
Шаг 5: Addressing the Patient’s EMOTIONS with Empathic Responses (относитесь к эмоциям пациента с сочувствием)
Реагирование на эмоции пациента — одна из наиболее сложных задач при сообщении плохих новостей. Эмоциональные реакции пациента могут быть различны: от молчания до неверия, плача, отрицания или гнева. Когда пациенты узнают плохие новости, их эмоциональные реакции проявляются как шок, сознание своей изоляции, горе. В этой ситуации врач может поддержать пациента, быть солидарным с ним при помощи эмпатии (сочувствия).
Пациенты считают, что их лечащий онколог является важным источником психологической поддержки, и его сочувствие, объяснения и подтверждения сказанного — наиболее сильный стимул доверять врачу. Доверие уменьшает отстраненность пациента, вызывает солидарность и облегчение от того, что с ним разделяют его горе.
Шаг 6: S-STRATEGY and SUMMARY
Пациенты, ясно представляющие свое будущее, меньше подвержены тревоге и чувству неопределенности. До обсуждения плана лечения важно спросить пациента, готов ли он сейчас к этому обсуждению. Рассказ пациенту о вариантах лечения, если это уместно, не только обязателен, но свидетельствует о том, что врач считает мнение и пожелания пациента важными. Кроме того, разделение ответственности с пациентом за принятие решения может также снизить переживание со стороны врача, если лечение окажется неэффективным. Правильное понимание пациентом своего состояния поможет избежать завышенных ожиданий от лечения или недопонимания цели лечения. Врачи часто чувствуют себя некомфортно, когда обсуждают с пациентом прогноз или варианты лечения, если информация неблагоприятная. Дискомфорт создают переживания, которые испытывает врач: неуверенность относительно ожиданий пациента, страх разрушить его надежду, собственное бессилие перед лицом бесконтрольно прогрессирующей болезни, неуверенность в том, что он сможет контролировать эмоции пациента, и иногда смущение за оптимистичный, обнадеживающий прогноз, который он дал пациенту ранее.
Эти непростые беседы можно облегчить, используя некоторые приемы.
Во-первых, многие пациенты имеют представление о серьезности своего заболевания и ограниченных возможностях лечения, но боятся поделиться ими или спросить о последствиях. Исследование знаний пациента, его ожиданий и надежд (Шаг 2 Протокола SPIKES) позволяет врачу, отталкиваясь от них, строить беседу. Когда пациенты имеют нереалистичные ожидания («Мне сказали, что Вы творите чудеса»), то их вопросы об истории болезни обычно выявляют страхи, тревогу, которые лежат за этими ожиданиями. Пациенты могут связывать с излечением разрешение различных проблем, очень значимых для них. Это могут быть потеря работы, неспособность заботиться о семье, боль и страдание, нежелание быть обузой для других, страх перед ограниченной подвижностью. Выражение этих страхов и опасений часто позволяет пациенту признать серьезность своего состояния. Если пациент стал грустным при обсуждении своих опасений, будет уместно применить методики, описанные в Шаге 5 протокола SPIKES. Во-вторых, понимание целей, которые есть у многих пациентов, такие как контроль симптомов, уверенность в том, что они получают лучшее возможное лечение и постоянную заботу, позволяет врачу надеяться на достижение этих целей. Это может очень обнадеживать пациентов.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 5, 2018 ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Когда я покончил со всеми этими неприятными разговорами я внимательно посмотрел на спутницу моего пациента. Ну никак не давала мне покоя её совершенно спокойная реакция на это, крайне трагическое известие. - Хотя может быть это шок, - думал я. Так мое подсознание пыталось найти оправдание этой ситуации и такому поведению самого близкого человека. Мы иногда сталкивались, в своей практике, что после таких известий, родственники как бы окаменевали, а потом только прорывались какие-то эмоции...
Так бывает...
Но тут всё оказалось по-другому...
После того, как пациент почувствовал, что слабеет, он, приводя в порядок документацию и свои дела, через юриста перевёл все свои «активы и пассивы» на супругу, милую сердцу Эллочку. Больше у него никого не было.
Сделав это, он впал в кому, из которой выходил периодически на час, два.
Молодая и красивая Эллочка после подписания всех документов – исчезла. Нет, она звонила, интересовалась, не скончался ли её «любимый супруг», но в больнице её больше не видел...
Но не это было страшно...
Пациент, выходя из комы, постоянно просил пригласить супругу. Просил об этом сестёр, санитарочек, меня... Все мы ей не раз звонили, просили хоть на 10-15 минут прийти и, так сказать, отдать долг...
Но тщетно...
Пациент злился на нас, якобы мы не пускам жену к нему...
И вот наступил момент, когда силы пациента кончились.
Умирать он начал в 10.00, когда впервые наступила остановка дыхания и сердечной деятельности. Реанимация в таких случаях не проводится, поэтому проведен осмотр мной и анестезиологом. Дыхание, пульс, давление не определяются в течении 10 минут, констатирована смерть и сделана запись в истории болезни. Больной укрыт простынёй и оставлен в палате, как у нас было принято, на 2 часа, перед выносом в специальное помещение.
10.50. Прибежала постовая сестра.... в шоке!!! Пациент открыл глаза, отбросил простыню, зовёт супругу. Бежим в палату. Пациент в сознании, дыхание, давление, пульс на «мизере», но есть. Пациент просит позвать супругу. Звоню ей, объясняю ситуацию, прошу прибыть!!! Получаю в ответ согласие, что сейчас приеду.
11.30. Остановка сердца и дыхания. Повторный осмотр совместно с зав. отделением и анестезиологами, начмедом, подключены все имеющиеся контролирующие показатели жизнедеятельности пациента приборы. Везде полный «ноль». Констатация смерти. В историю ничего не пишу. Ту, первую запись, о смерти пациента, пришлось выдёргивать из истории. Ждём два часа...
12.00. Больной оживает, опять одна просьба – хочу попрощаться с супругой. У всей больницы шок...
Опять звоним жене, совместно с зав. отделением - умоляем приехать!!!
Опять – Сейчас еду...
Ждём.
13.00. Больной опять умирает, в очередной раз... Опять консилиум, констатация смерти. Анестезиологи начинают звонить во все свои институты и всем профессорам, был ли такой случай в прошлом или у кого в практике. Мы, начинаем наезжать на них...
Или берите в реанимацию, или объясните, что происходит!!!
14.00. Больной оживает, начинают подавать сигналы все приборы. Опять зовёт жену. Звоню этой твари в юбке, матерюсь в трубку, обзываю всяко... Думаю, может приедет на меня жалобу за оскорбление написать, и к мужу заглянет, ненароком... В трубке молчание, и опять – сейчас еду...
У всех морально эмоциональное истощение, сёстры навзрыд плачут в сестринской. Одна только старая санитарка баба Вера сидит у пациента и гладит его руку приговаривая - потерпи, миленький, сейчас придёт она, ...потерпи...
15.20. Смерть больного...
16.40 Ожил... Зовёт жену... Уже никуда не звоним... Всё понятно...
17.20. Умер...
18.00. Ожил... Уже никого не зовёт, просто водит глазами по сторонам. Сидим с ним рядом, я и баба Вера, вместе, больше ни у кого нет сил, на это смотреть... Она вспоминает, что в её бытность санитарки, в военно-полевом госпитале в Великую Отечественную, был такой же случай. Тогда сутки, вот так же, периодически оживая, умирал молодой солдатик, который звал свою маму...
19.20. Очередная смерть пациента. Единственным отличием в этот раз, были произнесённые им, как бы в бреду, три слова – НЕ ПРИШЛА... ПРОЩАЮ...
Прождали два часа, появились все признаки смерти, трупные пятна. Больной умер. ОКОНЧАТЕЛЬНО.
Девять часов агонии, неоднократное возвращение «оттуда», только ради того, чтобы попрощаться, в последний раз увидеть любимого человека. У меня нет слов. Как нет слов, оправдать, объяснить поступок этого самого «любимого человека».
Она, жена, умница и красавица Эллочка, пришла, на следующий день - забрать золотую цепочку, крестик, кольцо и золотые часы мужа.
Отдавала ей всё это баба Вера. Наклонившись к уху, она что-то сказала ей, женщина побледнела, и выбежала из отделения. Как я её не пытал, в смысле бабу Веру, что она ей сказала, она не говорила до одного случая.
Прошло около полугода. На общебольничной конференции гинекологи докладывают о тяжёлой больной, которую сняли с поезда с профузным маточным кровотечением, на фоне рака матки с метастазами и распадом. Я отметил для себя, что тяжёлая больная в гинекологии ну и всё, это их проблемы.
Но после обеда ко мне подошла баба Вера и говорит – «Однако, как я ей и сказала, не простилась с мужем по-человечески, заберёт он тебя с собой и именно здесь в этой больнице, так и получается....» ОНА поступила с кровотечением в гинекологию.....!!!
Сначала я не понял, о чём это она. А баба Вера и говорит, помнишь ты меня пытал по поводу жены того, кто умирал целый день, а жена не пришла, что я ей тогда сказала... Так вот, я ей сказала, что ты не попрощалась по человечески с мужем, а он тебя очень сильно любил... значит, он тебя скоро заберёт с собой и умрёшь ты в этой же больнице...
Я не пошёл к этой больной, не посмотрел на неё, противно стало и гадко на душе, никому ничего про неё не сказал, также как и баба Вера.
Умерла она через сутки.
А недавно и свидетельница этой истории баба Вера тоже покинула этот грешный мир, так что именно я остался практически единственным очевидцем этой невероятной истории, и когда, Николай Сигизмундович в бане ты сказал, что собираешь истории для книги, очень захотелось мне поделиться этими событиями, так как много переосмыслить мне пришлось после этой истории..." Мысли и про общение врачебное и про сочувствие ну и вообще про моральнотяжелый аспект нашей врачебной профессии – все и не передумать... А самая главная мысль такая - Оглянись, кто рядом с тобой...
Чуть светящийся квадратик окна приоткрывал картину как догоравшие угли едва освещали два немолодых лица, молча погруженных с свои думы, а со всех сторон его окружали лишь кромешная и темнота и звенящая тишина зимней ночи, в которой кажется только каким то отзвуком повторялись несколько слов, звучащих разными голосами как эхо: НЕ ПРИШЛА... ПРОЩАЮ... Оглянись, кто рядом с тобой...
Если и у вас есть какая-то интересная и поучительная история из медицины, то присылайте мне её на почту rusakovaiv@mail.ru - я её доработаю вместе с вами и после поделимся ей со всеми. Ирина Русакова.
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев