Лечение скрытого кариеса: случай предэруптивной интракоронарной резорбции

25 декабря 2014, 9:42

Практикующие стоматологи иногда сталкиваются со снимками рентгенограм непрорезавшихся зубов, на которых визуализируются необычные внутрикоронковые зоны рентгенопрозрачности дентина. Клинические симптомы, как правило, минимальны или вообще отсутствуют, и обычно такие непрорезавшиеся зубы выявляются на рентгеновских снимках случайно. Характерно, что внешняя окклюзионная поверхность коронки остается интактной, а дефект находится в коронковом дентине, прилегающем к дентино-эмалевому соединению. Просветление на рентгенограмме аналогично таковому при кариесе прорезавшегося зуба, поэтому в литературе это явление именуется предэруптивным, или скрытым кариесом. Однако, гистологических или микробиологических доказательств в поддержку кариесогенной теории таких дефектов непрорезавшихся зубов крайне мало, поэтому термин "предэруптивная коронарная резорбция" (ПКР) используется более часто, чтобы лучше обозначить этиологию и характер поражения.

Лечение скрытого кариеса: случай предэруптивной интракоронарной резорбции

Распространенность ПКР согласно данных литературы составляет 1,55-6% или даже больше, если учитывать третьи моляры. Корреляций между этим явлением и факторами пола, расы, медицинского статуса, системных заболеваний или употребления фтористых добавок не зарегистрировано. Как правило, поражается один зуб, и большая половина дефектов распространяется на не более чем две третьи толщины дентина.

Патогенез ПКР до конца не выяснен, так как зуб на стадии развития заключен в оболочку, а поэтому не может быть уязвимым для кариесогенных организмов. Гистологические исследования дефектов мягких тканей поражения зарегистрировали присутствие резорбтивных клеток (остеокластов и макрофагов) и зубчатый характер его границ. Таким образом, было сделано предположение, что местные факторы, такие как повреждение эпителия вокруг эмали непрорезавшихся зубов может спровоцировать вторжение клеток с окружающей костной ткани на поверхность развивающегося зачатка.

Анализ историй болезни показывает значительное количество вариаций клинического протекания ПКР и форм его рентгенологических просветлений. Тем не менее, поражение прогрессирует медленно до прорезывания зуба. Большинство дефектов, которые наблюдались на данном этапе, являются смежными с дентино-эмалевой границей, и редко достигают пульповой камеры. Однако, как только зуб появляется в полости рта, условия становятся достаточно подходящими для быстрого прогрессирования кариеса.

Большинство поражений остаются незамеченными из-за отсутствия ранних клинических симптомов и проблем объективной рентгенологической регистрации дефектов в сменном прикусе. Целью данного исследования является описание успешного случая лечения премоляра нижней челюсти с ПКР и разработка стратегии предотвращения подобных клинических проявлений, которые являются относительно распространенными, однако не часто диагностируются.

Клинический случай

12-летний пациент был замечен при осмотре в детской стоматологической клинике при университетской больнице. Он посещал данную клинику и ранее в возрасте 8 лет, но с тех пор не появлялся на назначенные приемы. Его главной жалобой была спонтанная, пульсирующая боль в зоне соответствующей припухлости на левой стороне нижней челюсти. Ребенок не мог жевать на стороне поражения в течение 12 часов. Травм в анамнезе не было, и анализ общей медицинской истории констатировал хорошее состояние соматического здоровья.

При внешнем осмотре прощупывалась диффузная подвижная припухлость на левой боковой поверхности нижней челюсти, которая расширялась к нижней границе челюсти (фото 1). Подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон пальпировались и были мягкими.

Внутриротовой осмотр мягких тканей показал небольшое изменение цвета слизистой в левой части нижней челюсти, которая была особенно чувствительна при пальпации (фото 2). Твердые ткани выглядели здоровыми и не пораженными кариозным процессом. Дальнейшее обследование левого квадранта нижней челюсти пациента показало, что второй премоляр (35 зуб) имеет незначительную ротационную подвижность (II + класс). При перкуссии возникает боль, что наводит на мысль о воспалении в периапикальных тканях. Прикусная рентгенограмма сохранилась еще со времен предыдущего визита пациента 4 года назад (фото 3). Поэтому методами панорамной (фото 4) и периапикальной рентгенографии были получены снимки для подтверждения клинического диагноза и принятия решения по поводу лечения.

Фото 1: Припухлость в области левой боковой поверхности нижней челюсти.

Фото 2: Внутриротовой осмотр левого квадранта. 35 зуб не имеет видимых кариозных поражений.

Фото 3: На прикусной рентгенограмме, сделанной 4 года назад, видны только бугорки 35 зуба.

Фото 4: Текущая панорамная рентгенография зарегистрировала интракоронарное просветление и периапикальное поражение 35 зуба.

В процессе анализа рентгенологического снимка выявлено большую область просветления под окклюзионной поверхностью до дентино-эмалевой границы 35 зуба и расширение твердой пластинки. Под действием холода никаких реакций не отмечалось, и было установлено присутствие периапикального абсцесса. Затем приняли решение начать лечение корневых каналов.

Чтобы снизить давление под местной анестезией (лидокаин гидрохлорид 2% с 1: 100 000 адреналином) вскрыли пульповую камеру зуба, чем обеспечили отток эксудата. Получение первоначального доступа было затруднено в связи с особенностями неполноценной структуры зубов. После того, как доступ был достигнут, наложили коффердам, и провели тщательную ирригацию пульповой камеры с помощью 5% раствора натрия гипохлорита (NaOCl), чтобы удалить как можно больше поверхностных органических и неорганических остатков. Рабочая длина определялась методом вычитания 1 мм от рентгенологической верхушки корня на снимке. Во время препарирования проводилась обильная ирригация с применением 5% NaOCl и физраствора. Пульповую камеру и корневой канал высушили, и в последний поместили гидроксид кальция. Сухой стерильный ватный тампон поместили в пульповую камеру и закрыли временной пломбой (Cavit, 3M ESPE, Neuss, Germany) для герметизации полости.

Пациенту прописали прием амоксициллина (500 мг каждые 8 часов в течение 7 дней) в рамках общей терапии и назначили следующий визит через 7 дней. Когда пациент явился на повторный прием, все клинические симптомы отсутствовали. Гидроксид кальция был легко удален с использованием5% NaOCl и физиологического раствора. Очистка и обработка канала проводилась техникой crown-down с применением Protaper файлов (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Швейцария) и сопутствующим обильным орошением 5% раствором NaOCl. Обтурацию проводили, используя силер AH plus (Dentsply De Trey GmbH, Konstanz, Germany) и метод нагретой гуттаперчи. Для визуализации результатов лечения сделали контрольную рентгенограмму (фото 5). После 1 недели наблюдений временную пломбу удалили и провели окончательную реставрацию с помощью гибридного композитного материала (Filtek Z250 Universal, 3M ESPE, St. Paul, Minn., USA), используя адгезив пятого поколения (Adper Single Bond Plus, 3M ESPE).

Фото 5: Контрольная рентгенограмма с клампом раббердамма визуализирует отличное пломбирование канала.

Обсуждение

Данный случай ПКР не был диагностирован до прорезывания, так как рентгенография данной области не проводилась. Тем не менее, неповрежденная наружная поверхность эмали наряду с большой рентгенопрозрачной зоной в дентине помогла предположить, что ПКР скорее всего является окончательным диагнозом.

У пациента не было видимых участков кариозного поражения, что ставит достоверность диагноза «кариес» под сомнение. Кроме того, участки рентгенопрозрачности или признаки раннего кариеса не были замечены в каких-либо других зубах, кроме 35. Симптомы появились внезапно, характерных признаков пульпита, таких как чувствительность к теплу и холоду, не отмечалось. Следует учесть, что и в истории болезни пациента, и в результате проведенных клинических и рентгенологических исследований не обнаружено никаких признаков травмы. Гипоплазия эмали была исключена как возможная причина поражения из-за абсолютно интактного состояния оставшихся групп зубов и отсутствия каких-либо дефектов их развития. Гипоплазия Турнера могла бы рассматриваться как возможная причина, но на прикусных рентгенограммах пациента не было обнаружено никаких признаков инфекции в области молочных моляров.

Прогноз для зубов с ПКР будет зависеть от размера повреждения во время его первичной регистрации. Следовательно, алгоритм лечения дефекта зависит от ранней его диагностики на рентгеновских снимках. Рентгенография у детей проводится, как правило, для выявления кариеса и ортодонтических проблем. Тем не менее, ввиду относительно высокой распространенности ПКР, целесообразно проводить анализ всех непрорезавшихся зубов на прикусных, панорамных и прицельных рентгенограммах с целью идентификации возможных участков ПКР. Если обнаружена рентгенопрозрачность в каком-либо из непрорезавшихся зубов, зуб должен быть проанализирован и на других снимках в разных проекциях для подтверждения диагноза и выбора адекватного метода лечения.

Если обнаружено относительно небольшое повреждение, состояние зуба должно находиться под наблюдением до прорезывания, после чего полость может быть запломбирована. Holan и соавторы описали реакцию пульпы на ПКР до прорезывания, где они рекомендуют в случае большого поражения и его близости к пульпе, пролечить зуб хирургическим путем и восстановить дефект, чтобы обеспечить жизнеспособность пульпы и физиологическое развитие корней.

Данный клинический случай демонстрирует пример постэруптивной диагностики интракоронарной резорбции с необычным существенным поражением дентина и повреждением пульпы. Хотя мальчик и посещал клинику как первичный пациент 4 года назад, и ему были сделаны две рентгенограммы вприкус и две в оклюзионной проекции, из-за малого размера пленки, были замечены только бугорки премоляров. А интракоронарная рентгенопрозрачность в 35 зубе так и осталась незамеченной. В то время родители отказались от проведения панорамной рентгенографии с целью контроля роста и развития зубов, чтобы уберечь ребенка от чрезмерного рентгеновского излучения. Были принято решение сделать панорамный рентгеновский снимок на следующем приеме через 6 месяцев, однако пациент не появился в назначенное время. Не сделал он этого и в дальнейшем.

Заключение

Данный клинический пример доказывает, что увеличение размера дефекта ПКР угрожает поражением тканей пульпы после прорезывания зубов, а потому ПКР является одной из причин необычных пульповых абсцессов у детей.

Так как непрорезавшиеся зубы не всегда оптимально визуализируются на прикусных рентгенограммах сменного прикуса, панорамная рентгенограмма должна рассматриваться как альтернативный метод, рекомендованный Американской стоматологической ассоциацией и Администрацией США по продуктам питания и лекарственным препаратам. В случае ранней диагностики возможно избежать лечения корневых каналов у пациентов, в которых отсутствуют признаки кариеса.

Поскольку рецидивы резорбции после пломбирования полости неизвестны, ранняя диагностика и лечение ПКР способны предотвратить болевые ощущения, инфицирование и интенсивное лечение зубов сразу же после прорезывания.

Автор: Timucin Ari, DDS, PhD

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться