В 1991 году Yacobi и коллеги писали о том, как на тот момент развились методы и материалы для выполнения процедуры пульпотомии молочных моляров. Годом позже Croll и Killian описали технику выполнения пульпотомии молочных моляров с использованием смеси порошка цинк оксида и эвгенола, как материала для заполнения полости пульпы. После выполнения пульпотомии авторы рекомендовали покрывать зубы металлическими коронками из нержавеющей стали. Данный подход был модифицирован, исходя из оригинальной методики Kaare Langeland, который описал токсичность использования формокрезола при пульпотомии, и заявил, что сама по себе процедура выполнения пульпотомии является эффективной и без применения формокрезола, а не благодаря таковому. В случае потребности достижения гемостаза автор предложил использовать сульфат железа. Позже было сообщено об успешности применения цинк-оксид-эвгенола (ЦОЭ) для покрытия пульпы и выполнения пространства пульповой камеры. МТА является еще одним альтернативным материалом, который можно использовать с аналогичной целью. МТА является производным портленд-цемента и в нынешнее время наиболее часто используется во время пульпотомии.
Клинический случай 1
39-месячная пациентка с матерью обратились за советом по поводу острого кариозного поражения на окклюзионной поверхности нижнего второго молочного моляра с правой стороны (фото 1). У пациентки имелась уже предварительно полученная ортопантомограмма, которая была выполнена по рекомендации детского стоматолога (фото 2).
Фото 1. Окклюзионный кариес нижнего второго молочного моляра у пациентки в возрасте 39 месяцев.
Фото 2. Ортопантомограмма, демонстрирующая обширную полость.
Каких-либо других патологий в полости рта обнаружено не было. Их детский стоматолог порекомендовал обратится к специалисту для выполнения общей анестезии, проведения пульпотомии и дальнейшего покрытия зуба металлической коронкой. Но на приеме пациентка вела себя абсолютно адекватно, несколько стеснялась, однако сотрудничала с доктором, и исходя из этого было принято решение провести пульпотомию под седацией закисью азота, который подавался через назальную маску. После подписания матерью информированного согласия пациентка была назначена на проведение манипуляции на следующий день после первичного обращения. Во время седации закись азота подавалась в соотношении 20% оксида азота/80% кислорода. Также ребенок слушал музыку в наушниках, дабы избежать раздражения от звука бормашины. Область второго нижнего моляра была анестезирована путем инфильтрации 4% раствора артикаина гидрохлорида с эпинефрином в соотношении 1:200000. После установки коффердама доступ к пульпе формировали при помощи цилиндрического алмазного бора (фото 3).
Фото 3. Обнажение области пульповой камеры.
В ходе формирования доступа было подтверждено, что кариес проник в область пульповой камеры. После удаления кариозного дентина ткань пульпы была удалена до области устья стерильным низкоскоростным бором №6. Кровотечение из области корневых каналов свидетельствовало о том, что пульпа в данных участках осталась витальной. Смоченный в воде хлопковый шарик помещали над областью устья и прижимали, что позволило добиться хорошего гемостаза без применения раствора сульфата железа или любого другого гемостатического агента (фото 4). После этого замешивали порошок ЦОЭ до достижения им консистенции пасты, и упаковывали в область пульповой камеры, аккуратно удаляя излишки (фото 4).
Фото 4. ЦОЭ-пульпотомия.
Ортодонтическую полоску помещали вокруг зуба для стабилизации положения коффердама. Область внесения ЦОЭ перекрывали модифицированным стеклоиономерным цементом, который затем полимеризировали и препарировали для дальнейшей фиксации металлической коронки (фото 5). Через 4 года и 8 месяцев пациентка снова обратилась за помощью с целью реставрации постоянного моляра верхней челюсти, в области которого отмечались признаки кариозного поражения. В ходе осмотра был подтверждён успешный результат предварительно проведенной пульпотомии и покрытия коронкой нижнего второго молочного моляра. Однако учитывая уровень резорбции корней, степень прорезывания второго постоянного премоляра и наличие незначительных воспалительных изменений слизистой, было принято решение удалить молочный моляр под местной анестезией (фото 8).
Фото 5. Вид после препарирования под коронку.
Фото 6. Вид через 4 года и 8 месяцев после вмешательства.
Фото 7. Ортопантомограмма через 4 года и 8 месяцев после вмешательства.
Фото 8. Вид зуба после удаления.
Клинический случай 2
9-летний мальчик был направлен семейным стоматологом для лечения обширного кариозного поражения в области второго молочного моляра нижней челюсти справа (фото 9). В области смежного первого молочного моляра также было отмечено наличие кариеса, как и в участке первого молочного моляра верхней челюсти. Рентгенограмма продемонстрировала признаки проникновения кариозной патологии в пространство пульпы (фото 10).
Фото 9. Кариес молочного моляра у 9-летнего пациента.
Фото 10. Рентгенограмма, демонстрирующая обширную кариозную полость.
После получения информированного согласия от родителей было запланировано проведение пульпотомии в области нижнего второго молочного моляра нижней челюсти слева и выполнение композитной реставрации в области первого молочного моляра. Пациент всячески способствовал проведению вмешательства, и после выполнения анестезии 4% раствором артикаина гидрохлорида с эпинефрином 1:200 0000 провели установку коффердама (фото 11). Все дальнейшие манипуляции выполнялись аналогично таковым, описанным в клиническом случае 1. Цилиндрическим бором очистили полость от кариеса (фото 12), достигли пространства пульповой камеры и обеспечивали гемостаз посредством стерильных валиков, которые под компрессией вводили в пространство пульпы (фото 13-14). После этого плотную смесь МТА (NeoMTA, NuSmile) упаковывали при помощи конденсора для амальгамы над устьями корневых каналов (фото 15). После отверждения материала излишки удаляли цилиндрическим алмазным бором, и сразу же приступали к препарированию первого моляра для выполнения дальнейшей реставрации (фото 16).
Фото 11. Изоляция при помощи коффердама.
Фото 12. Удаление кариозно-пораженных тканей.
Фото 13. Достижение гемостаза при помощи ватных валиков.
Фото 14. Вид после достижения гемостаза.
Фото 15. Упаковка МТА в полость зуба.
Фото 16. Вид после выполнения пульпотомии.
Биоактивный композит (ACTIVA BioACTIVE-RESTORATIVE, Pulpdent) вносили в полости обоих зубов, после чего выполняли его фотополимеризацию (фото 17-18). После полимеризации на мезиальную поверхность постоянного первого моляра наносили 5% фторидный лак. Когда контур реставрации на первом молочном моляре был полностью воссоздан, кламп коффердама переустанавливали на постоянный первый моляр и приступали к препарированию второго молочного моляра под металлическую коронку (фото 19-20). Последнюю контурировали, обрезали и полировали по обычному алгоритму, после чего фиксировали на модифицированный стеклоиономерный цемент. Излишки цемента удаляли при помощи инструмента Hollenback (фото 21), а в области междуапроксимальных контактов – при помощи зубной нити. Первый молочный моляр на верхней челюсти был восстановлен в ходе следующего визита. Фотография и рентгенограмма, полученные через 22 месяца после лечения, изображены на фото 22 и 23. Через 22 месяца пациент больше не являлся с целью мониторинга.
Фото 17. Выполнение полости биоактивным композитом.
Фото 18. Полимеризация биоактивного композита.
Фото 19. Вид после контурирования реставрации в области первого молочного моляра.
Фото 20. Вид после препарирования зуба под коронку.
Фото 21. Удаление излишков цемента.
Фото 22. Вид через 22 месяца после лечения.
Фото 23. Рентгенограмма через 22 месяца после лечения.
Клинический случай 3
8-летний мальчик был направлен к стоматологу ввиду необходимости экстракции второго молочного моляра нижней челюсти слева и реставрации в области первого молочного моляра с этой же стороны челюсти (фото 24-25). Учитывая исходные параметры клинической ситуации, родителям ребенка был предложен вариант лечения с проведением процедуры пульпотомии и дальнейшим покрытием металлической коронкой. Используя такой же подход, как в клиническом случае 2, пространство пульповой камеры было выполнено МТА в области устьев, после чего зуб покрывали металлической коронкой, а область первого молочного моляра восстанавливали посредством реставрации (фото 26). Гемостаз обеспечивали за счет стерильных смоченных ватных валиков, а полость зуба поверх МТА выполняли модифицированным стеклоиономерным материалом. Через 33 месяца после лечения данные клинического осмотра и рентгенологического контроля свидетельствовали об успешном результате вмешательства (фото 27-28). Через 33 месяца после лечения также проводили удаление обоих молочных зубов нижней челюсти с левой стороны по ортодонтическим показателям (фото 29).
Фото 24. 8-летний пациент был направлен на экстракцию нижнего второго молочного моляра нижней челюсти слева.
Фото 25. Рентгенограмма пациента до лечения.
Фото 26. Вид после выполнения пульпотомии.
Фото 27. Вид через 33 месяца.
Фото 28. Рентгенограмма через 33 месяца.
Фото 29. Вид зуба после экстракции.
Обсуждение
Использование коффердама при проведении пульпотомии молочных моляров является одним из ключевых факторов для обеспечения успешности манипуляции. Коффердам обеспечивает как безопасность вмешательства, так и комфорт в ходе проведения процедуры. В случаях полного поражения пульпы ее ткани почти не демонстрируют признаков кровотечения, следовательно, в подобных случаях необходимо проводить пульпэктомию или же рассмотреть необходимость удаления зуба. В случаях экстракции необходимо помнить о необходимости изготовления ретейнера для замещения пространства, дабы не компрометировать процесс прорезывания постоянных зубов.
В описанных выше трех клинических случаях нам удалось достичь гемостаза посредством обычных ватных валиков без применения каких-либо других дополнительных средств. В случаях обильного кровотечения можно использовать стерильные низкоскоростные боры для удаления пульпы в области устьев. Также можно применять ватные валики, смоченные в растворе сульфата железа, которые следует вносить в полость пульповой камеры на 30-60 секунд. Часто такую манипуляцию именуют как «ферум-сульфатная пульпотомия», хотя на самом деле данный агент используется только для остановки кровотечения. Более правильно называть манипуляции как ЦОЭ-пульпотомия или МТА-пульпотомия в зависимости от используемого материала для закрытия области устьев.
Авторы:
Theodore P. Croll, DDS
Constance M. Killian, DMD
Rachel L. Bresler, DMD
Производители:
В 1991 году Yacobi и коллеги писали о том, как на тот момент развились методы и материалы для выполнения процедуры пульпотомии молочных моляров. Годом позже Croll и Killian описали технику выполнения пульпотомии молочных моляров с использованием смеси порошка цинк оксида и эвгенола, как материала для заполнения полости пульпы. После выполнения пульпотомии авторы рекомендовали покрывать зубы металлическими коронками из нержавеющей стали. Данный подход был модифицирован, исходя из оригинальной методики Kaare Langeland, который описал токсичность использования формокрезола при пульпотомии, и заявил, что сама по себе процедура выполнения пульпотомии является эффективной и без применения формокрезола, а не благодаря таковому. В случае потребности достижения гемостаза автор предложил использовать сульфат железа. Позже было сообщено об успешности применения цинк-оксид-эвгенола (ЦОЭ) для покрытия пульпы и выполнения пространства пульповой камеры. МТА является еще одним альтернативным материалом, который можно использовать с аналогичной целью. МТА является производным портленд-цемента и в нынешнее время наиболее часто используется во время пульпотомии.
Клинический случай 1
39-месячная пациентка с матерью обратились за советом по поводу острого кариозного поражения на окклюзионной поверхности нижнего второго молочного моляра с правой стороны (фото 1). У пациентки имелась уже предварительно полученная ортопантомограмма, которая была выполнена по рекомендации детского стоматолога (фото 2).
Фото 1. Окклюзионный кариес нижнего второго молочного моляра у пациентки в возрасте 39 месяцев.
Фото 2. Ортопантомограмма, демонстрирующая обширную полость.
Каких-либо других патологий в полости рта обнаружено не было. Их детский стоматолог порекомендовал обратится к специалисту для выполнения общей анестезии, проведения пульпотомии и дальнейшего покрытия зуба металлической коронкой. Но на приеме пациентка вела себя абсолютно адекватно, несколько стеснялась, однако сотрудничала с доктором, и исходя из этого было принято решение провести пульпотомию под седацией закисью азота, который подавался через назальную маску. После подписания матерью информированного согласия пациентка была назначена на проведение манипуляции на следующий день после первичного обращения. Во время седации закись азота подавалась в соотношении 20% оксида азота/80% кислорода. Также ребенок слушал музыку в наушниках, дабы избежать раздражения от звука бормашины. Область второго нижнего моляра была анестезирована путем инфильтрации 4% раствора артикаина гидрохлорида с эпинефрином в соотношении 1:200000. После установки коффердама доступ к пульпе формировали при помощи цилиндрического алмазного бора (фото 3).
Фото 3. Обнажение области пульповой камеры.
В ходе формирования доступа было подтверждено, что кариес проник в область пульповой камеры. После удаления кариозного дентина ткань пульпы была удалена до области устья стерильным низкоскоростным бором №6. Кровотечение из области корневых каналов свидетельствовало о том, что пульпа в данных участках осталась витальной. Смоченный в воде хлопковый шарик помещали над областью устья и прижимали, что позволило добиться хорошего гемостаза без применения раствора сульфата железа или любого другого гемостатического агента (фото 4). После этого замешивали порошок ЦОЭ до достижения им консистенции пасты, и упаковывали в область пульповой камеры, аккуратно удаляя излишки (фото 4).
Фото 4. ЦОЭ-пульпотомия.
Ортодонтическую полоску помещали вокруг зуба для стабилизации положения коффердама. Область внесения ЦОЭ перекрывали модифицированным стеклоиономерным цементом, который затем полимеризировали и препарировали для дальнейшей фиксации металлической коронки (фото 5). Через 4 года и 8 месяцев пациентка снова обратилась за помощью с целью реставрации постоянного моляра верхней челюсти, в области которого отмечались признаки кариозного поражения. В ходе осмотра был подтверждён успешный результат предварительно проведенной пульпотомии и покрытия коронкой нижнего второго молочного моляра. Однако учитывая уровень резорбции корней, степень прорезывания второго постоянного премоляра и наличие незначительных воспалительных изменений слизистой, было принято решение удалить молочный моляр под местной анестезией (фото 8).
Фото 5. Вид после препарирования под коронку.
Фото 6. Вид через 4 года и 8 месяцев после вмешательства.
Фото 7. Ортопантомограмма через 4 года и 8 месяцев после вмешательства.
Фото 8. Вид зуба после удаления.
Клинический случай 2
9-летний мальчик был направлен семейным стоматологом для лечения обширного кариозного поражения в области второго молочного моляра нижней челюсти справа (фото 9). В области смежного первого молочного моляра также было отмечено наличие кариеса, как и в участке первого молочного моляра верхней челюсти. Рентгенограмма продемонстрировала признаки проникновения кариозной патологии в пространство пульпы (фото 10).
Фото 9. Кариес молочного моляра у 9-летнего пациента.
Фото 10. Рентгенограмма, демонстрирующая обширную кариозную полость.
После получения информированного согласия от родителей было запланировано проведение пульпотомии в области нижнего второго молочного моляра нижней челюсти слева и выполнение композитной реставрации в области первого молочного моляра. Пациент всячески способствовал проведению вмешательства, и после выполнения анестезии 4% раствором артикаина гидрохлорида с эпинефрином 1:200 0000 провели установку коффердама (фото 11). Все дальнейшие манипуляции выполнялись аналогично таковым, описанным в клиническом случае 1. Цилиндрическим бором очистили полость от кариеса (фото 12), достигли пространства пульповой камеры и обеспечивали гемостаз посредством стерильных валиков, которые под компрессией вводили в пространство пульпы (фото 13-14). После этого плотную смесь МТА (NeoMTA, NuSmile) упаковывали при помощи конденсора для амальгамы над устьями корневых каналов (фото 15). После отверждения материала излишки удаляли цилиндрическим алмазным бором, и сразу же приступали к препарированию первого моляра для выполнения дальнейшей реставрации (фото 16).
Фото 11. Изоляция при помощи коффердама.
Фото 12. Удаление кариозно-пораженных тканей.
Фото 13. Достижение гемостаза при помощи ватных валиков.
Фото 14. Вид после достижения гемостаза.
Фото 15. Упаковка МТА в полость зуба.
Фото 16. Вид после выполнения пульпотомии.
Биоактивный композит (ACTIVA BioACTIVE-RESTORATIVE, Pulpdent) вносили в полости обоих зубов, после чего выполняли его фотополимеризацию (фото 17-18). После полимеризации на мезиальную поверхность постоянного первого моляра наносили 5% фторидный лак. Когда контур реставрации на первом молочном моляре был полностью воссоздан, кламп коффердама переустанавливали на постоянный первый моляр и приступали к препарированию второго молочного моляра под металлическую коронку (фото 19-20). Последнюю контурировали, обрезали и полировали по обычному алгоритму, после чего фиксировали на модифицированный стеклоиономерный цемент. Излишки цемента удаляли при помощи инструмента Hollenback (фото 21), а в области междуапроксимальных контактов – при помощи зубной нити. Первый молочный моляр на верхней челюсти был восстановлен в ходе следующего визита. Фотография и рентгенограмма, полученные через 22 месяца после лечения, изображены на фото 22 и 23. Через 22 месяца пациент больше не являлся с целью мониторинга.
Фото 17. Выполнение полости биоактивным композитом.
Фото 18. Полимеризация биоактивного композита.
Фото 19. Вид после контурирования реставрации в области первого молочного моляра.
Фото 20. Вид после препарирования зуба под коронку.
Фото 21. Удаление излишков цемента.
Фото 22. Вид через 22 месяца после лечения.
Фото 23. Рентгенограмма через 22 месяца после лечения.
Клинический случай 3
8-летний мальчик был направлен к стоматологу ввиду необходимости экстракции второго молочного моляра нижней челюсти слева и реставрации в области первого молочного моляра с этой же стороны челюсти (фото 24-25). Учитывая исходные параметры клинической ситуации, родителям ребенка был предложен вариант лечения с проведением процедуры пульпотомии и дальнейшим покрытием металлической коронкой. Используя такой же подход, как в клиническом случае 2, пространство пульповой камеры было выполнено МТА в области устьев, после чего зуб покрывали металлической коронкой, а область первого молочного моляра восстанавливали посредством реставрации (фото 26). Гемостаз обеспечивали за счет стерильных смоченных ватных валиков, а полость зуба поверх МТА выполняли модифицированным стеклоиономерным материалом. Через 33 месяца после лечения данные клинического осмотра и рентгенологического контроля свидетельствовали об успешном результате вмешательства (фото 27-28). Через 33 месяца после лечения также проводили удаление обоих молочных зубов нижней челюсти с левой стороны по ортодонтическим показателям (фото 29).
Фото 24. 8-летний пациент был направлен на экстракцию нижнего второго молочного моляра нижней челюсти слева.
Фото 25. Рентгенограмма пациента до лечения.
Фото 26. Вид после выполнения пульпотомии.
Фото 27. Вид через 33 месяца.
Фото 28. Рентгенограмма через 33 месяца.
Фото 29. Вид зуба после экстракции.
Обсуждение
Использование коффердама при проведении пульпотомии молочных моляров является одним из ключевых факторов для обеспечения успешности манипуляции. Коффердам обеспечивает как безопасность вмешательства, так и комфорт в ходе проведения процедуры. В случаях полного поражения пульпы ее ткани почти не демонстрируют признаков кровотечения, следовательно, в подобных случаях необходимо проводить пульпэктомию или же рассмотреть необходимость удаления зуба. В случаях экстракции необходимо помнить о необходимости изготовления ретейнера для замещения пространства, дабы не компрометировать процесс прорезывания постоянных зубов.
В описанных выше трех клинических случаях нам удалось достичь гемостаза посредством обычных ватных валиков без применения каких-либо других дополнительных средств. В случаях обильного кровотечения можно использовать стерильные низкоскоростные боры для удаления пульпы в области устьев. Также можно применять ватные валики, смоченные в растворе сульфата железа, которые следует вносить в полость пульповой камеры на 30-60 секунд. Часто такую манипуляцию именуют как «ферум-сульфатная пульпотомия», хотя на самом деле данный агент используется только для остановки кровотечения. Более правильно называть манипуляции как ЦОЭ-пульпотомия или МТА-пульпотомия в зависимости от используемого материала для закрытия области устьев.
Авторы:
Theodore P. Croll, DDS
Constance M. Killian, DMD
Rachel L. Bresler, DMD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев