Благодаря своей популярности и документально подтвержденному успеху, дентальные имплантаты стали распространенным способом лечения, позволяющим восстанавливать зубы, не поддающиеся реставрации. Несмотря на то, что дентальные имплантаты в основном считаются современным чудом для лечения прогностически сложных случаев, передовые методы установки имплантатов могут иметь и недостатки, которые заставляют врачей искать другие варианты реставрации. Гемисекция - это уникальная альтернатива дентальным имплантатам, которую врачи могут использовать для спасения зубов в случаях, когда установка имплантатов противопоказана. В представленном клиническом случае рассматривается одна из таких ситуаций, когда пациент не смог перенести операцию, необходимую для установки имплантата. Процедура гемисекции позволила решить безвыходную ситуацию и обеспечить фиксированную альтернативу. Эта процедура, хотя и редко рассматривается, может быть приемлемым вариантом лечения в арсенале лечащего врача при планировании несъемного протезирования в сложных случаях.
Поскольку дентальные имплантаты могут подходить не для всех случаев, врачи должны знать о других возможных вариантах лечения потери зубов в боковых отделах. Гемисекция представляет собой одну из форм консервативной стоматологии, цель которой — сохранить как можно больше исходной структуры зуба. Эта процедура имеет несколько показаний с точки зрения эндодонтии, протезирования и пародонтологии. Carnevale et al. стали пионерами в проведении процедуры гемисекции, установив 93%-ную выживаемость по результатам 3-, 5- и 10-летнего наблюдения. В дальнейшем он разработал методику, которая предполагает тройное сочетание эндодонтического вмешательства, пародонтологического лечения и ортопедической оценки для достижения долгосрочного успеха. С тех пор многие другие исследователи развили эти три фазы гемисекции, чтобы лучше понять последовательное планирование лечения в рамках этой процедуры, а также этиологию заболевания. Некоторые из них пошли настолько далеко, что напрямую сравнили эффективность и долговечность одиночных коронок на молярах с реставрациями на имплантатах, обнаружив, что их долгосрочные прогнозы схожи, что еще больше обосновывает необходимость как гемисекции, так и резекции корня. Современные исследования показывают, что успешность резекции корня и установки одиночной коронки на один зуб достигает 85%, что свидетельствует о том, что правильное следование этой технике, по большому счету, выдержало испытание временем в эпоху дентальных имплантатов.
В последние годы были выделены три фазы гемисекции. Во-первых, зуб должен быть эндодонтически пролечен, потому что если корневой канал не может быть пройден или произошла ошибка в ходе эндодонтического лечения, то гемисекция сразу же противопоказана. Наличие дополнительных каналов, некроза пульпы и поражения периодонтальной борозды в виде потери костной ткани или кариеса является показанием к гемисекции. Затем проводится пародонтологическая операция, направленная на устранение любых дефектов борозды и одновременное создание условий, способствующих поддержанию и длительной гигиене для обеспечения положительного долгосрочного результата. Также необходима достаточная опора пародонта между корнями зубов, так как минимальное количество внутрикорневой костной ткани также является противопоказанием. Без реконтурирования для обеспечения идеального здоровья пародонта, а также предоперационной оценки состояния пародонта, пациент, скорее всего, не сможет поддерживать эту область в гигиеническом состоянии, и зубы, как следствие, будут разрушаться.
В отношении реставрации, если зуб является крайним абатментом в несъемном или съемном частичном протезе и его сохранение необходимо для долговечности реставрации в этой области, гемисекция становится уникальным вариантом реставрации. Однако с точки зрения ортопедической стоматологии необходимо учитывать несколько проблем. При препарировании зуба, подвергнутого гемисекции, необходимо учитывать изменение диаметра корня с учетом уменьшения диаметра раздвоенного ствола и общей оставшейся структуры зуба; препарирование будет меньше, тоньше, что приведет к реставрации, имеющей большую конусность в окклюзионно-десневом направлении. Это потребует большого внимания к препарированию наиболее десневой части зубов, чтобы избежать чрезмерного контурирования краев реставрации, что потенциально может привести к неблагоприятным пародонтологическим последствиям или ослаблению оставшейся структуры зуба и последующему разрушению. Поэтому важно помнить об архитектуре десны на этапе подготовки к протезированию, чтобы создать оптимально очищаемую и хорошо прилегающую реставрацию.
В следующем клиническом случае рассматривается зуб, который представлял собой одновременно пародонтологическую и реставрационную проблему для пациента с медицинскими осложнениями. Цель данного отчета — представить новую форму гемисекции, альтернативный и консервативный способ сохранения структуры зуба и окклюзионного равновесия у пациента с осложнениями. В данном случае демонстрируется уникальный метод лечения в тех случаях, когда дентальные имплантаты или традиционные реставрационные техники не позволяют создать заднюю опору.
Клинический случай
Анамнез
Пациент, 68-летний мужчина с потерей боковых зубов в анамнезе, пришел на плановый повторный профилактический осмотр. В течение жизни ему в разное время удаляли боковые зубы, часто ставили дентальные имплантаты, как видно на серии рентгеновских снимков всей полости рта (фото 1). История болезни пациента со временем становилась все более сложной из-за хронического приема глюкокортикоидов для лечения аутоиммунного заболевания. С возрастом многие имплантаты стали выходить из строя, а качество костной ткани ухудшилось. Его зависимость от варфарина из-за давней фибрилляции предсердий также стала приводить к хирургическим осложнениям.
Фото 1: Рентгенограммы полости рта пациента до операции.
Пациент поддерживал здоровье полости рта в течение нескольких лет, пока на контрольном осмотре не был отмечен фуркационный кариес на зубе 3.7 (фото 2), и после снятия оригинального несъемного частичного протеза степень кариеса была полностью оценена (фото 3). У пациента наблюдалась несостоятельность имплантатов на участках 3.6 и 3.5. Учитывая историю болезни, а также несостоятельность дентальных имплантатов в анамнезе, пациент не хотел пытаться прибегать к какому-либо виду имплантологического вмешательства и хотел изучить возможные альтернативные варианты лечения. Таким образом, было решено восстановить левую часть нижней челюсти несъемным частичным протезом с абатментами на зубах 3.7 и 3.5.
Фото 2: Периапикальная рентгенограмма зуба 3.7, вид перед операцией.
Фото 3: Предоперационная периапикальная рентгенограмма зуба 3.7 после первоначального удаления несъемного частичного протеза показывает явный фуркационный кариес.
Лечение
Поскольку пациент не решался на установку дентальных имплантатов и был против съемных аппаратов, были обсуждены различные варианты несъемного протезирования. После клинического осмотра локализации кариозного поражения (фото 3) пациенту было предложено эндодонтическое лечение с последующей гемисекцией зуба 3.7, при котором фуркационный кариес будет удален, но оба оставшихся корня будут сохранены в качестве концевых абатментов несъемного частичного протеза на четыре единицы. Хотя этот метод лечения был нестандартным, пациент в конечном итоге согласился на него.
Первоначально был удален кариес и проведено лечение корневых каналов (ЛКК) зуба 3.7. Как видно на рентгенограмме (фото 4), зуб 3.7 имел С-образные мезиальные и дистальные корни, которые выглядели как два одиночных канала. С помощью усовершенствованной микроскопии и апекслокатора было установлено, что клиническая верхушка дистального корня на 2-3 мм короче, чем рентгенографическая верхушка. После завершения ЛКК с использованием системы WaveOne Gold (Dentsply Sirona) было выполнено пломбирование корневого канала с использованием комбинации текучего и пакуемого композита. Затем была проведена гемисекция зуба 3.7, и каждый отдельный сохраненный корень был препарирован так, как если бы это был премоляр, в расчете на то, что он будет действовать как опорная коронка на одну единицу. Затем было произведено удлинение коронки в межсептальной кости между сохранившимися корнями зуба 3.7. Полнослойный лоскут был приподнят, мягкие ткани между корнями удалены, и с помощью бора с торцевым срезом была аккуратно удалена межсептальная кость на 2-3 мм (фото 5).
Фото 4: Периапикальная рентгенограмма зуба 3.7 после лечения корневых каналов, на которой видны два канала.
Фото 5: Послеоперационная интраоральная фотография зуба 3.7 после гемисекции и удлинения коронки.
С помощью интраорального сканера (TRIOS, 3Shape) был снят окончательный оттиск, модель была напечатана на 3D-принтере, и для пациента был изготовлен фарфорово-металлический (ФМ) несъемный частичный протез (фото 6 и фото 7). В итоге ФМ протез был установлен и зафиксирован цинк-фосфатным цементом, что обеспечило клиническую состоятельность (фото 8), а безнадежная в иных случаях стоматологическая ситуация была решена с помощью уникального метода лечения. Окончательный панорамный рентгеновский снимок показан на Фото 9.
Фото 6: Полностью обработанный ФМ несъемный частичный протез.
Фото 7: Сопутствующий STL-скан препарирования на момент снятия цифрового оттиска.
Фото 8: Клиническая фотография после установки окончательного несъемного частичного протеза.
Фото 9: Заключительная панорамная рентгенограмма.
Обсуждение
Хотя в данном случае идеальным планом лечения, дающим наиболее длительный и оптимальный прогноз, могла бы быть имплантация, лечение гемисекцией дало пациенту несъемный частичный протез с учетом его прогностически неблагоприятной ситуации и обеспечило окклюзионную стабильность в течение последних 3 лет. У пациентов, для которых использование съемных протезов нежелательно, а имплантация неосуществима, этот метод лечения может служить альтернативой, отвечающей пожеланиям пациента. На эту форму лечения следует обратить особое внимание, учитывая, что, согласно исследованиям, средний процент успешного лечения гемисекционных зубов составляет от 87% до 90%. Крайне важно уделять особое внимание частому посещению врача, домашнему уходу и общей гигиене полости рта. Хотя зуб и протез имеют контуры, облегчающие соблюдение гигиены полости рта, в конечном счете, пациент сам несет ответственность за тщательную гигиену, особенно в области гемисекции коронки. Используя сочетание межзубных щеток, ирригаторов и флоссов, места гемисекции очищаются от остатков, что очень важно для ухода. Без постоянных повторных посещений и ухода в кабинете и вне кабинета лечение с помощью гемисекции будет неудачным из-за рецидива кариеса в прежней области фуркации.
Однако не менее важным является контроль ожиданий, поскольку исследования показывают, что долгосрочный прогноз лечения методом гемисекции не будет таким же, как у стабильного зуба с одним концевым опорным зубом. Более того, хотя пациент в данном случае получил очень специфические инструкции по гигиене полости рта для ухода за очень уникальной гемисекцией, учитывая сложность этой задачи, следует отметить, что плохой домашний уход может привести к плохому долгосрочному прогнозу несъемного частичного протеза.
Заключение
Гемисекция зарекомендовала себя как ценная процедура в арсенале стоматолога, которая может стать альтернативой более дорогостоящему и инвазивному хирургическому лечению. При наличии дополнительных факторов, таких как сложная история болезни или неблагоприятные анатомические особенности, могут потребоваться уникальные меры по восстановлению. Практикующие врачи должны отличать истинные одонтогенные нарушения от возможностей для творчества в области реставрации. Гемисекция, таким образом, предоставляет дополнительную новую возможность в арсенале восстановительных процедур.
Авторы:
Ross Teicher, DDS
Marc Henschel, DDS
Благодаря своей популярности и документально подтвержденному успеху, дентальные имплантаты стали распространенным способом лечения, позволяющим восстанавливать зубы, не поддающиеся реставрации. Несмотря на то, что дентальные имплантаты в основном считаются современным чудом для лечения прогностически сложных случаев, передовые методы установки имплантатов могут иметь и недостатки, которые заставляют врачей искать другие варианты реставрации. Гемисекция - это уникальная альтернатива дентальным имплантатам, которую врачи могут использовать для спасения зубов в случаях, когда установка имплантатов противопоказана. В представленном клиническом случае рассматривается одна из таких ситуаций, когда пациент не смог перенести операцию, необходимую для установки имплантата. Процедура гемисекции позволила решить безвыходную ситуацию и обеспечить фиксированную альтернативу. Эта процедура, хотя и редко рассматривается, может быть приемлемым вариантом лечения в арсенале лечащего врача при планировании несъемного протезирования в сложных случаях.
Поскольку дентальные имплантаты могут подходить не для всех случаев, врачи должны знать о других возможных вариантах лечения потери зубов в боковых отделах. Гемисекция представляет собой одну из форм консервативной стоматологии, цель которой — сохранить как можно больше исходной структуры зуба. Эта процедура имеет несколько показаний с точки зрения эндодонтии, протезирования и пародонтологии. Carnevale et al. стали пионерами в проведении процедуры гемисекции, установив 93%-ную выживаемость по результатам 3-, 5- и 10-летнего наблюдения. В дальнейшем он разработал методику, которая предполагает тройное сочетание эндодонтического вмешательства, пародонтологического лечения и ортопедической оценки для достижения долгосрочного успеха. С тех пор многие другие исследователи развили эти три фазы гемисекции, чтобы лучше понять последовательное планирование лечения в рамках этой процедуры, а также этиологию заболевания. Некоторые из них пошли настолько далеко, что напрямую сравнили эффективность и долговечность одиночных коронок на молярах с реставрациями на имплантатах, обнаружив, что их долгосрочные прогнозы схожи, что еще больше обосновывает необходимость как гемисекции, так и резекции корня. Современные исследования показывают, что успешность резекции корня и установки одиночной коронки на один зуб достигает 85%, что свидетельствует о том, что правильное следование этой технике, по большому счету, выдержало испытание временем в эпоху дентальных имплантатов.
В последние годы были выделены три фазы гемисекции. Во-первых, зуб должен быть эндодонтически пролечен, потому что если корневой канал не может быть пройден или произошла ошибка в ходе эндодонтического лечения, то гемисекция сразу же противопоказана. Наличие дополнительных каналов, некроза пульпы и поражения периодонтальной борозды в виде потери костной ткани или кариеса является показанием к гемисекции. Затем проводится пародонтологическая операция, направленная на устранение любых дефектов борозды и одновременное создание условий, способствующих поддержанию и длительной гигиене для обеспечения положительного долгосрочного результата. Также необходима достаточная опора пародонта между корнями зубов, так как минимальное количество внутрикорневой костной ткани также является противопоказанием. Без реконтурирования для обеспечения идеального здоровья пародонта, а также предоперационной оценки состояния пародонта, пациент, скорее всего, не сможет поддерживать эту область в гигиеническом состоянии, и зубы, как следствие, будут разрушаться.
В отношении реставрации, если зуб является крайним абатментом в несъемном или съемном частичном протезе и его сохранение необходимо для долговечности реставрации в этой области, гемисекция становится уникальным вариантом реставрации. Однако с точки зрения ортопедической стоматологии необходимо учитывать несколько проблем. При препарировании зуба, подвергнутого гемисекции, необходимо учитывать изменение диаметра корня с учетом уменьшения диаметра раздвоенного ствола и общей оставшейся структуры зуба; препарирование будет меньше, тоньше, что приведет к реставрации, имеющей большую конусность в окклюзионно-десневом направлении. Это потребует большого внимания к препарированию наиболее десневой части зубов, чтобы избежать чрезмерного контурирования краев реставрации, что потенциально может привести к неблагоприятным пародонтологическим последствиям или ослаблению оставшейся структуры зуба и последующему разрушению. Поэтому важно помнить об архитектуре десны на этапе подготовки к протезированию, чтобы создать оптимально очищаемую и хорошо прилегающую реставрацию.
В следующем клиническом случае рассматривается зуб, который представлял собой одновременно пародонтологическую и реставрационную проблему для пациента с медицинскими осложнениями. Цель данного отчета — представить новую форму гемисекции, альтернативный и консервативный способ сохранения структуры зуба и окклюзионного равновесия у пациента с осложнениями. В данном случае демонстрируется уникальный метод лечения в тех случаях, когда дентальные имплантаты или традиционные реставрационные техники не позволяют создать заднюю опору.
Клинический случай
Анамнез
Пациент, 68-летний мужчина с потерей боковых зубов в анамнезе, пришел на плановый повторный профилактический осмотр. В течение жизни ему в разное время удаляли боковые зубы, часто ставили дентальные имплантаты, как видно на серии рентгеновских снимков всей полости рта (фото 1). История болезни пациента со временем становилась все более сложной из-за хронического приема глюкокортикоидов для лечения аутоиммунного заболевания. С возрастом многие имплантаты стали выходить из строя, а качество костной ткани ухудшилось. Его зависимость от варфарина из-за давней фибрилляции предсердий также стала приводить к хирургическим осложнениям.
Фото 1: Рентгенограммы полости рта пациента до операции.
Пациент поддерживал здоровье полости рта в течение нескольких лет, пока на контрольном осмотре не был отмечен фуркационный кариес на зубе 3.7 (фото 2), и после снятия оригинального несъемного частичного протеза степень кариеса была полностью оценена (фото 3). У пациента наблюдалась несостоятельность имплантатов на участках 3.6 и 3.5. Учитывая историю болезни, а также несостоятельность дентальных имплантатов в анамнезе, пациент не хотел пытаться прибегать к какому-либо виду имплантологического вмешательства и хотел изучить возможные альтернативные варианты лечения. Таким образом, было решено восстановить левую часть нижней челюсти несъемным частичным протезом с абатментами на зубах 3.7 и 3.5.
Фото 2: Периапикальная рентгенограмма зуба 3.7, вид перед операцией.
Фото 3: Предоперационная периапикальная рентгенограмма зуба 3.7 после первоначального удаления несъемного частичного протеза показывает явный фуркационный кариес.
Лечение
Поскольку пациент не решался на установку дентальных имплантатов и был против съемных аппаратов, были обсуждены различные варианты несъемного протезирования. После клинического осмотра локализации кариозного поражения (фото 3) пациенту было предложено эндодонтическое лечение с последующей гемисекцией зуба 3.7, при котором фуркационный кариес будет удален, но оба оставшихся корня будут сохранены в качестве концевых абатментов несъемного частичного протеза на четыре единицы. Хотя этот метод лечения был нестандартным, пациент в конечном итоге согласился на него.
Первоначально был удален кариес и проведено лечение корневых каналов (ЛКК) зуба 3.7. Как видно на рентгенограмме (фото 4), зуб 3.7 имел С-образные мезиальные и дистальные корни, которые выглядели как два одиночных канала. С помощью усовершенствованной микроскопии и апекслокатора было установлено, что клиническая верхушка дистального корня на 2-3 мм короче, чем рентгенографическая верхушка. После завершения ЛКК с использованием системы WaveOne Gold (Dentsply Sirona) было выполнено пломбирование корневого канала с использованием комбинации текучего и пакуемого композита. Затем была проведена гемисекция зуба 3.7, и каждый отдельный сохраненный корень был препарирован так, как если бы это был премоляр, в расчете на то, что он будет действовать как опорная коронка на одну единицу. Затем было произведено удлинение коронки в межсептальной кости между сохранившимися корнями зуба 3.7. Полнослойный лоскут был приподнят, мягкие ткани между корнями удалены, и с помощью бора с торцевым срезом была аккуратно удалена межсептальная кость на 2-3 мм (фото 5).
Фото 4: Периапикальная рентгенограмма зуба 3.7 после лечения корневых каналов, на которой видны два канала.
Фото 5: Послеоперационная интраоральная фотография зуба 3.7 после гемисекции и удлинения коронки.
С помощью интраорального сканера (TRIOS, 3Shape) был снят окончательный оттиск, модель была напечатана на 3D-принтере, и для пациента был изготовлен фарфорово-металлический (ФМ) несъемный частичный протез (фото 6 и фото 7). В итоге ФМ протез был установлен и зафиксирован цинк-фосфатным цементом, что обеспечило клиническую состоятельность (фото 8), а безнадежная в иных случаях стоматологическая ситуация была решена с помощью уникального метода лечения. Окончательный панорамный рентгеновский снимок показан на Фото 9.
Фото 6: Полностью обработанный ФМ несъемный частичный протез.
Фото 7: Сопутствующий STL-скан препарирования на момент снятия цифрового оттиска.
Фото 8: Клиническая фотография после установки окончательного несъемного частичного протеза.
Фото 9: Заключительная панорамная рентгенограмма.
Обсуждение
Хотя в данном случае идеальным планом лечения, дающим наиболее длительный и оптимальный прогноз, могла бы быть имплантация, лечение гемисекцией дало пациенту несъемный частичный протез с учетом его прогностически неблагоприятной ситуации и обеспечило окклюзионную стабильность в течение последних 3 лет. У пациентов, для которых использование съемных протезов нежелательно, а имплантация неосуществима, этот метод лечения может служить альтернативой, отвечающей пожеланиям пациента. На эту форму лечения следует обратить особое внимание, учитывая, что, согласно исследованиям, средний процент успешного лечения гемисекционных зубов составляет от 87% до 90%. Крайне важно уделять особое внимание частому посещению врача, домашнему уходу и общей гигиене полости рта. Хотя зуб и протез имеют контуры, облегчающие соблюдение гигиены полости рта, в конечном счете, пациент сам несет ответственность за тщательную гигиену, особенно в области гемисекции коронки. Используя сочетание межзубных щеток, ирригаторов и флоссов, места гемисекции очищаются от остатков, что очень важно для ухода. Без постоянных повторных посещений и ухода в кабинете и вне кабинета лечение с помощью гемисекции будет неудачным из-за рецидива кариеса в прежней области фуркации.
Однако не менее важным является контроль ожиданий, поскольку исследования показывают, что долгосрочный прогноз лечения методом гемисекции не будет таким же, как у стабильного зуба с одним концевым опорным зубом. Более того, хотя пациент в данном случае получил очень специфические инструкции по гигиене полости рта для ухода за очень уникальной гемисекцией, учитывая сложность этой задачи, следует отметить, что плохой домашний уход может привести к плохому долгосрочному прогнозу несъемного частичного протеза.
Заключение
Гемисекция зарекомендовала себя как ценная процедура в арсенале стоматолога, которая может стать альтернативой более дорогостоящему и инвазивному хирургическому лечению. При наличии дополнительных факторов, таких как сложная история болезни или неблагоприятные анатомические особенности, могут потребоваться уникальные меры по восстановлению. Практикующие врачи должны отличать истинные одонтогенные нарушения от возможностей для творчества в области реставрации. Гемисекция, таким образом, предоставляет дополнительную новую возможность в арсенале восстановительных процедур.
Авторы:
Ross Teicher, DDS
Marc Henschel, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев