Хирургическое лечение периапикальной патологии с использованием МТА и костного трансплантанта

29 октября 2012, 18:14

При обработке канала корня зуба врач-стоматолог сталкивается с различными проблемами; одна из самых серьёзных проблем — удаление фрагментов сломанного инструмента. Это не самая простая задача, однако без этого нельзя быть уверенным в том, что лечение окончится удачно: положение обломков инструмента в канале корня зуба напрямую влияет на прогноз лечения, в частности — существенно ухудшает его, если обломки располагаются около верхушки зуба. Если удалить обломки не удастся, в дальнейшем пациенту может потребоваться хирургическое лечение.

В данной статье описан клинический случай, в котором обломок инструмента, удалить которой ортоградно не получалось, был удалён хирургическим путём методом резекции корня зуба и замещении минус-ткани МТА и костным трансплантантом.

Введение

Поломка инструмента при обработке канала корня зуба — весьма серьёзное и малоприятное осложнение лечения. Чаще всего инструменты ломаются при нарушении техники манипуляции или при слишком частом использовании. Наиболее часто инструменты ломаются в апикальной трети канала корня зуба. По данным литературы, частота поломок инструмента в канале корня зуба составляет от 1% до 6% случаев.

Наилучшей тактикой лечения при поломке инструмента является удаление его обломков, и только после этого — обработка, очистка и формирование канала корня зуба. Если очистить и сформировать канал корня зуба не представляется возможным, существует риск того, что в канале останутся ткани пульпы и бактерии, и исход лечения окажется неблагоприятным. Показатель успешности не-хирургического и хирургического лечения составляет от 45% до 98%. Для зубов, у которых поражены периапикальные ткани, этот показатель ниже: от 62% до 78%. Клинические исследования подтверждают, что удаление фрагментов инструмента, находящихся в апикальной трети зуба, часто не удается, и может привести к развитию нежелательных осложнений, таких как рассасывание дентина, ослабление зуба, нарушение прикуса, перфорация корня зуба и апикальная экструзия фрагмента в перирадикулярные ткани. По этой причине если при лечении инструмент ломается в канале, врач обязан тщательно оценить все имеющиеся варианты: стоит ли его удалять, или попытаться его обойти, или же препарировать и запломбировать зуб с фрагментом внутри.

Описание клинического случая

Девушка 15 лет поступила в отделение детской стоматологии с жалобами на боль и наличие гнойного отделяемого в области нижнего переднего зуба. В анамнезе была травма нижней челюсти 1 год назад во время ДТП и препарирование канала корня зуба 41 в частной клинике.

При осмотре отмечалась патологическая подвижность зуба 41 II степени, отсутствие отека, отсутствие свищевого хода, болезненность при физическом воздействии на зуб. На рентгенографии — наличие фрагмента сломанного инструмента в апикальной трети канала, извитость канала. Зуб был признан неживым; пациентке был поставлен диагноз апикальный периодонтит. Сломанный фрагмент находился в канале ниже изгиба, что заставило принять решение о выборе хирургической тактике лечения.

Рис. 1. На дооперационной рентгенограмме виден фрагмент сломанного инструмента.

Рис. 2. Определение доступа с помощью зонда.

Рис. 3. Резецированный зуб с костным МТА трансплантантом.

Рис. 4. Состояние после выскабливания.

Рис. 5. Внесение МТА.

Решение об оперативном лечении было принято после разговора с родителями пациента. Под местной анестезией был выделен мягкотканый лоскут трапециевидной формы, прикреплённые к нему тяжи из грануляционной ткани были удалены, рана была выскоблена стоматологическим экскаватором. После этого было проведено расширение операционной раны, её визуализация и удаление остатков грануляционной ткани с помощью стерильного хирургического круглого бора. Рана была тщательно исследована на наличие фрагментов сломанного инструмента. После того, как было выяснено, что фрагменты в ране отсутствуют, для определения доступности канала в канале был размещен каналорасширитель. Каналорасширитель был визуально виден через отверстие канала, однако фрагментов сломанного инструмента в ране обнаружено не было. Для подтверждения наличия или отсутствия фрагмента в канале была выполнена интраоперационная рентгенография. Рентгенография подтвердила наличие фрагмента в канале корня зуба. Поскольку канал был искривлен в дистально-лингвальном направлении, и фрагмент находился в канале, была выполнена резекция зуба. После этого была выполнена контрольная рентгенография, подтвердившая отсутствие посторонних веществ в канале. Резецированная поверхность зуба была соответствующим образом обработана и запломбирована МТА; преапикальная часть раны была запломбирована костным трансплантантом. Были наложены швы, наложена периодонтальная повязка. Швы были сняты через неделю после операции, во время повторного визита канал корня зуба был заполнен гуттаперчей.

Обсуждение

В последние годы эндодонтическая терапия переживает небывалый подъём, однако все достижения методики лечения канала корня зуба теряют свою ценность, если нарушается техника проведения манипуляции. Результаты клинических исследований доказывают, что на прогноз эндодонтического вмешательства влияют наличие инфекции, объём периапикального поражения и уровень пломбирования канала по рентгенографии. Нужда в оперативном доступе возникает в том случае, если апикальной части канала корня зуба нельзя достичь со стороны коронки, что может быть обусловлено ресторативными причинами (наличие плотно прилегающей пломбы, заращение канала костным трансплантантом и т.п.), ятрогенными причинами (наличием фрагментов сломанного инструмента, серебряной пломбы, перфорацией средней или апикальной трети корня зуба) или анатомическими причинами (наличием значительного искривления канала корня зуба, склерозированного канала).

Для визуализации анатомических и патологических структур используются различные методы рентгенографии. Для определения длины и положения обломка инструмента следует использовать сканирующую компьютерную томографию.

В описанном случае фрагмент сломанного инструмента располагался в апикальной трети извитого корневого канала, что вкупе с наличие периапикального поражения тканей потребовало хирургического лечения. МТА был выбран в качестве ретроградного пломбировочного материала потому, что, по данным исследований in vivo, перирадикулярное воспаление при использовании МТА по статистике меньше, чем при использовании амальгамы.

На успешность лечения напрямую влияет эффективность регенерации костной ткани после деструкции патологическим процессом. Ускорить регенерацию можно, заместив периапикальный дефект костным трансплантантом, который выступает в роли пломбировочного материала и своего рода каркаса, частично резорбирующегося в процессе остеокондукции (процессе, при котором преостеобласты и остеобласты мигрируруют из прилежащей кости).

Отсюда следует, что резекция корня зуба с последующим ретроградным пломбированием МТА и установкой костного трансплантанта стимулирует регенеративные процессы и становится залогом клинического успеха эндодонтического лечения.

Заключение

Данный клинический случай подтверждает необходимость выполнения резекции корня зуба в том случае, если не-хирургическое лечение невозможно, а также подчеркивает важность размещения МТА и костного трансплантанта для успешного лечения поражения периапикальных тканей.

Авторы: Kovvuru Suresh K., Vineet Agrawal, Vaishali Parekh, Ponachha KS, Rachappa, Purva Chaudhari

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться