Диагноз и лечение вторых моляров верхней челюсти с двумя небными корнями

23 октября 2015, 7:51

Кроме идеальных знаний морфологии корневой системы, каждый врач при эндодонтическом лечении должен знать и распространенность индивидуальных аббераций, отклоняющихся от нормальной анатомии, для того чтобы идентифицировать все изменения и особенности структуры корней еще до начала лечения. В клинической практике обычной рентгенографии и операционного микроскопа в принципе достаточно для объективной оценки анатомии корневого канала, но добиться какой-то более строгой детализации с помощью данных методов довольно сложно. Именно для этого в эндодонтии используют конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ), которая является просто критически необходимым инструментом диагностики, позволяющим комплексно оценить все особенности морфологии корней (чаще всего в этом нуждаются моляры верхней челюсти). Одной из самых необычных и редких форм анатомических аберраций представляется случай верхнечелюстного второго моляра с двумя разделенными небными корнями. Данная статья представляет клинический случай лечения пациента с вышеупомянутыми особенностями корневой системы.

Диагноз и лечение вторых моляров верхней челюсти с двумя небными корнями (редкий клинический случай)

Клинический случай

26-летний пациент обратился за помощью в отделение терапевтической стоматологии и эндодонтии университета в Белграде со следующими симптомами, которые беспокоили его на протяжении нескольких недель:

  • спонтанные приступы болевых ощущений в области левого моляра верхней челюсти;
  • умеренное ощущение боли при приеме твердой пищи.

Из анамнеза также удалось узнать, что:

  • никаких других симптомов не наблюдалось, иррадиации боли не было;
  • данный зуб проходил эндодонтическое лечение несколько лет назад;
  • два зуба на беспокоящей стороне верхней челюсти были удалены как минимум десять лет назад.

В ходе клинического исследования удалось установить, что:

  • на левой стороне верхней челюсти присутствовал только второй моляр (27 зуб) с огромной амальгамной реставрацией;
  • пациент проявил умеренную чувствительность на вертикальную перкуссию щечного бугорка и болезненную реакцию на перкуссию мезиопалатинального бугорка;
  • чувствительности на пальпацию вестибулярной или небной сторон около беспокоящего зуба не обнаружено;
  • тесты на горячие и холодные раздражители, а также электроодонтометрия продемонстрировали негативные результаты;
  • признаков патологической подвижности зуба не обнаружено.

На диагностической периапикальной рентгенограмме было обнаружено:

  • частично обтурированные небный и мезиощечный корневые каналы и необтурированный дистально-щечный корневой канал;
  • область небольшой рентгенопрозрачности вокруг верхушки небного корня; отсутствие отличительной границы с окружающей костной структурой гайморовой пазухи.

Пациенту объяснили необходимость повторного эндодонтического лечения, на которое он сразу же согласился, после чего был составлен план последующих посещений.

Процедура лечения

Старая амальгамная реставрация и прокладка из фосфат-цемента были полностью удалены, а стенки полости были дополнительно отпрепарированы для того, чтобы обеспечить четкую видимость и прямолинейный доступ ко всем устьям корневых каналов. Отверстия небного и мезиощечного корневых каналов были обтурированы материалом фосфат-йодного цемента и гуттаперчевыми штифтами. Приблизительно 3 мм дистальнее от устья обтурированного небного корневого канала было обнаружено овальное отверстие с перфорацией. Дальнейшая оценка пульповой камеры проводилась с помощью увеличительных лупов (4,5Х) и эндодонтического зонда Endodontic Probe Orifice Opener (DENTSPLY Maillefer). С помощью зонда и К-файла 10 размера в области овального отверстия был обнаружен второй небный канал (дистально-палатинальный). Устье дистально-щечного корневого канала было скрыто под коричневыми отложениями третичного дентина и находилось примерно на 2 мм дистальнее от обтурированного устья мезиощечного канала и примерно на 2 мм более щечно от устья дистально-небного канала. Устье дистально-щечного канала было слегка расширено с помощью инструмента для того, чтобы в дальнейшем легко было его идентифицировать. Второй мезиощечный корневой канал не был найден даже под контролем луп после применения декальцинирующего раствора (17% ЭДТА).

После консультаций и получения согласия пациента, было решено провести всю процедуру в два этапа. Сначала с помощью вращающихся никель-титановых файлов, ПроТейперов D1, D2 и D3 (DENTSPLY Maillefer) и ручных H-файлов (DENTSPLY Maillefer) удалили корневые пломбы из мезиощечного и мезионебного корневых каналов. Дальнейшую инструментальную обработку данных каналов проводили возвратно-поступательными движениями с использованием WaveOne файлов (DENTSPLY Maillefer): мезиопалатинальный канал инструментом с черной маркировкой (# 40), мезиощечный - с красной (# 25). Рабочая длина была определена и проверена несколько раз в ходе лечения посредством электронного апекслокатора (RomiApex A-15, Romidan).

Дистально-небный корневой канал был пройден примерно до отметки 1-1,5 мм от апикального отверстия с помощью К-файлов 10 и 15 размеров. Коронковая часть канала расширялась с помощью боров Gates–Glidden 3 и 2 размеров. Та же процедура была выполнена в дистально-щечном корневом канале. Таким образом, удалось добиться прямого доступа и видимости всех четырех каналов (фото 1).

Фото 1. Прямолинейный доступ ко всем четырем каналам 27 зуба.

Под двумя разными горизонтальными углами были сделаны рентгенограммы с К-файлами во всех четырех каналах, но только лишь на одном снимке удалось дифференцировать все четыре из них (фото 2) с неопределенными контурами апикальных частей корней. Мезиопалатинальный канал заполнили гидроксидом кальция, а бумажный штифт, пропитанный 2% раствором хлоргексидина (R4, Septodont), оставили в мезиощечном корневом канале. Ватный тампон, пропитанный хлоргексидином, оставили в пульповой камере, а полость закрыли временным пломбировочным материалом. Через две недели дистально-палатинальный и дистально-щечный корневые каналы были осторожно отпрепарированы с использованием той же техники WaveOne, что и для МП и МБ корневых каналов: дистально-палатинальный канал инструментом с черной маркировкой (# 40), а дистально-щечный – с красной (# 25). Рабочую длину определяли и проверяли аналогично.

На протяжении всего эндодонтического лечения в качестве ирригантов во всех четырех каналах использовали растворы 2,2% гипохлорита натрия и 10% лимонной кислоты. Каждый из четырех каналов был окончательно промыт 40 мл 2,2% раствора NaOCl, высушен и обтурирован Acroseal (Septodont) с одним гуттаперчевым штифтом соответствующей конусности (DENTSPLY Maillefer; фото 3).

Фото 2. Идентификация всех четырех каналов 27 зуба на прицельной рентгенограмме.

Фото 3. Обтурированные устья корневых каналов 27 зуба.

Результаты внутриротовой ретро-альвеолярной рентгенографии после лечения имели относительно низкое качество вследствие наложения и интерференции нижней скуловой дуги и смежных костных структур, поэтому объективно оценить состояние периапикальных тканей было крайне сложно (фото 4). С согласия пациента было проедено КЛКТ-сканирование, которое позволило не только проверить результат лечения, но и задокументировать чрезвычайно редкий клинический случай. С формированием небольшого поля зрения (50 х 50 мм) и при использовании аппарата SCANORA 3Dx (Soredex) результаты лечения были зарегистрированы сразу же после лечения и в шестимесячный отдаленный период. На отредактированных изображениях (OnDemand3D, Cybermed) четко визуализировались два отдельных небных корня, а также их положение относительно двух щечных корней и соседних анатомических структур, но самое главное – удалось объективно оценить качество обтурации всех четырех корневых каналов (фото 5-9).

Фото 4. Интраоральная рентгенография 27 зуба не обеспечила объективной информации относительно качества лечения.

Фото 5. Аксиальный срез на середине длины корней.

Фото 6. Аксиальный срез в апикальной области.

Фото 7. Саггитальный срез 27 зуба.

Фото 8. Детализированный вид 27 зуба после лечения

Фото 9. Объемно-рендерный вид и многоплоскостные реформаты 27 зуба после лечения.

Выводы и ключевые моменты

Тщательная оценка внутренней анатомии пульповой камеры является крайне важной для обнаружения всех корневых каналов. Верхний второй моляр с двумя отдельными небными корнями является редкой анатомической абберацией, и, по нашим данным, такой клинический случай удается обнаружить только один раз в десять лет. Изображения КЛКТ обеспечивают более точную и достоверную информацию о корнях и морфологии корневой системы по сравнению с обычными рентгенограммами. Кроме того, использование КЛКТ-изображений обеспечивает получение более предсказуемых и успешных результатов эндодонтического лечения.

Автор: Katarina Beljic-Ivanovic, Assistent Proffesor, Serbia

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться