Использование новых методов, материалов и инструментов способствует достижению более прогнозированных результатов вмешательства при реализации микрохирургических эндодонтических манипуляций. Возможности увеличения и освещения операционных микроскопов улучшают возможности для лучшей визуализации периапикальных участков, минимизируя неконтролируемый объем редукции дентина и костной ткани при проведении остеотомии с целью последующей резекции корня. Уменьшение угла резекции (перпендикулярно к длинной оси корня) позволяет минимизировать количество обнаженных тубул. Все латеральные каналы, области дельты, перешейков и микротрещин, благодаря использованию микроскопа могут быть идентифицированы еще до начала резекции и ретроградного пломбирования. Изучение результатов хирургических эндодонтических вмешательств свидетельствует о том, что успешность таковых зависит от влияния значительного количества факторов.
Формирование кортикального окна
Формирование кортикального окна является хирургической мини-инвазивной техникой обеспечения доступа к апикальной области зуба, которая позволяет уменьшить объем редукции окружающей костной ткани и общую травматичность манипуляции. Периметр кортикального окна определяется по размеру патологии, зарегистрированной на рентгенограмме. При этом, однако, нужно учитывать, что прицельные рентгенограммы являются двухмерными и лишь частично позволяют оценить размер имеющегося периапикального поражения. Для этой цели лучше всего использовать возможности конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), которая позволит проанализировать размер патологии в трех плоскостях. Трёхмерная визуализация обладает неоспоримыми преимуществами в процессе диагностики, планирования и постоперационного мониторинга. По данным КЛКТ также можно изготовить стереолитографический направляющий шаблон, который позволит минимизировать отклонения в направлении проведения остеотомии относительно предварительно спланированного. Таким образом удается оптимизировать процесс препарирования костной ткани, размер ятрогенного дефекта, его глубину и протяжность, а также спрогнозировать объем костного трансплантата, необходимого для проведения аугментации.
Остеотомия с помощью пьезотома
В процессе выполнения классических процедур остеотомии используют круглые боры большого диаметра, которые провоцируют значительную редукции костной ткани. Это приводит к последующей задержке в заживлении области вмешательства, развитию постоперационных болезненных и дискомфортных ощущений, а также повышает риск развития осложнений. При использовании микроскопа остеотомию можно проводить посредством пьезотома и ультразвуковых насадок, что позволяет минимизировать размер операционного дефекта. Кроме того, применение пьезотома позволяет выполнять микрометрические пропилы с максимальным сохранением окружающей костной ткани (фото 1) и формировать доступ в форме кортикального окна (фото 1), которое после операции можно заново зафиксировать на место.
Фото 1. На сегодняшний день на рынке доступно огромное количество разных моделей пьезотомов. Основным в использовании являются пилообразные-зубчатые насадки длиной 8-10 мм. Пьезотомы обеспечивают точность и безопасность выполнения манипуляций во время работы с костной тканью.
Клинический случай
Пациент обратился за стоматологической помощью по поводу спорадического дискомфорта с внешней части десны в проекции LR2.
На рентгенограмме отмечались признаки предварительно проведенного эндодонтического лечения, после чего зуб покрыли металлокерамической конкой около 10 лет назад (фото 2). Припухлость пациент отметил за день до приема. Также ему пришлось принимать обезболивающие, дабы купировать нарастающие болевые ощущения. Признаков чувствительности на давление или на температурные раздражители отмечено не было; субъективно пациент не мог локализовать проблемный зуб. Стоматолог провел с пациентом консультации относительно возможных алгоритмов лечения, после чего было принято решение пролечить зуб через коронку. После выполнения анестезии 2% раствором ксилокаина с концентрацией адреналина 1: 50 000, было проведено мини-инвазивное препарирование. Кариозный очаг был идентифицирован несколько проксимальнее небного корня, при этом признаков перелома или трещины обнаружено не было. После очистки полости зуба был обнаружен ранее не пролеченный второй мезиальный щечный канал. После обработки эндопространства его временно обтурировали Ca(OH)2 (Ultracal XS). Через некоторое время провели окончательную обтурацию каналов методом вертикальной конденсации гуттаперчи с использованием силера AH-Plus (фото 3).
Фото 2. Точность посадки металлокерамической коронки является приемлемой. В некоторых участках отмечаются признаки неполной обтурации, а также отсутствуют признаки обтурации второго мезио-щечного канала.
Фото 3. На постоперационной рентгенограмме визуализируются четыре обтурированные каналы.
Через 6 месяцев пациент явился на контрольный осмотр: в ходе выполнения перкуссии, пальпации, проверки подвижности и зондирования патологических изменений обнаружено не было. В ходе контрольного осмотра уже через 18 месяцев (фото 4) пациент жаловался на незначительную чувствительность в области зуба, десна вокруг которого также была незначительно воспалена. Пациент был направлен на повторное КЛКТ-обследование (фото 5), в результате которого были обнаружены очаги рарефицирующего остеита вокруг мезиально-щечного и дистально-щечного корней.
Фото 4. Рентгенограмма, полученная через 18 месяцев после эндодонтического лечения. Визуализация признаков апикального поражения.
Фото 5. Признаки рарефицирующего остеита и изменений в области дна гайморовой пазухи в проекции мезио-щечного и дистально-щечного корней на КЛКТ-срезах.
Эндопатология вызвала незначительные изменения в области дна гайморовой пазухи. Учитывая неуспешность предварительно проведенного эндодонтического лечения, было принято решение проводить резекцию корней посредством микрохирургического подхода. По данным КЛКТ и полученным результатам внутриротового сканирования (3Shape Trios intraoral scanner) был изготовлен трехмерный направляющий шаблон. Проектирование кортикального окна и планировку вмешательства проводили в программном обеспечении Codiagnostix (фото 6). Навигационная остеотомия позволила минимизировать риск перфорации Шнайдеровой мембраны, а также контролировать угол и глубину введения пьезохирургической пилы (фото 7).
Фото 6. Графический рендеринг хирургического шаблона.
Фото 7. Вид фрезерованного шаблона.
Кроме обнажения края коронки в области LR2 зуба, в области зубов LU и LR1 были верифицированы зоны пришеечной рецессии и кариеса. Пришеечная область зуба LR3 была сильно истерта. В ходе операции проводили сепарацию слизисто-периостального лоскута после выполнения внутрибороздкового и послабляющего вертикального разрезов. После сепарации лоскута проводили припасовку и фиксацию хирургического шаблона (фото 8), по которому выполняли препарирование кортикального окна (фото 9). Для подъема кортикальной пластинки использовали стоматологическое долото, а для резекции корней - боры Линдеманна (фото 10).
Фото 8. Установка шаблона в полости рта.
Фото 9. Формирование кортикального окна.
Фото 10. Вид после резекции корней.
На время проведения оперативного эндодонтического вмешательства кортикальную пластинку помещали в физиологический раствор. После выполнения резекции проводили ретроградное препарирование корней при помощи ультразвуковых насадок на глубину 3 мм, а ирригацию сформированной полости – этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА). В качестве материала для ретроградного пломбирования использовали Bosworth Super-EBA (фото 11). Контрольные рентгенограммы выполняли на этапе ретроградного препарирования и ретроградного пломбирования. Дефект костной ткани после тщательного кюретажа выполнили аллотрансплантатом (Straumann Allograft) (фото 12). После этого кортикальную пластинку установили на место и зафиксировали (фото 13). Ушивание проводили монофиламентными нитями Prolene Ethicon 5-0 (фото 14). После проведения всех оперативных вмешательств выполняли контрольную рентгенографию (фото 15).
Фото 11. Микрохирургический вид ретропрепарирования верхушки корня и апикального пломбирования.
Фото 12. Аугментация костного дефекта материалом Straumann Allograft.
Фото 13. Установка кортикальной пластинки на место.
Фото 14. Ушивание лоскута мононитью.
Фото 15. Рентгенограмма после выполнения оперативного вмешательства.
Пациенту был предписан прием 800 мг ибупрофена и 1000 мг ацетаминофена для обезболивания, а также полоскания раствором хлоргексидина. Швы были сняты через семь дней. На рентгенограмме, полученной через 9 месяцев, отмечалась регенерации костной ткани в области предварительно имеющегося дефекта (фото 16). Данные КЛКТ, проведённой через 1 год после вмешательства, подтвердили полную регенерацию области дефекта и целостность кортикальной щечной пластинки (фото 17).
Фото 16. Рентгенограмма через 9 месяцев после оперативного вмешательства.
Фото 17. Результаты КЛКТ-обследования области вмешательства через 1 год свидетельствуют о полной регенерации кости в области вмешательства.
Выводы
Использование внутриротовых сканеров, данных КЛКТ и направляющих шаблонов, наряду с применением операционного микроскопа и пьезотома, способствуют достижению более прогнозируемых результатов микрохирургических эндодонтических вмешательств. Описанный в данной статье подход позволяет добиться высокой точности выполнения ятрогенных манипуляций, минимизируя при этом общий объем вмешательств. Данная техника позволяет реализовать принцип формирования кортикального окна, при которой практически удается сохранить целостность вестибулярной пластинки, минимально ограничивая доступ к корням зуба. Направляющий шаблон также позволяет избежать риска поражения смежных анатомических структур. Таким образом, на заре цифровой эры в стоматологии мы начинаем понимать, что путь нашего усовершенствования является бесконечным.
Авторы: Naheed Mohamed (DMD, MSD, PERIO, FRCD(C)), Yosi Nahmias (DDS, MSC), Ken Serota (DDS, MMSC) (Канада)
Использование новых методов, материалов и инструментов способствует достижению более прогнозированных результатов вмешательства при реализации микрохирургических эндодонтических манипуляций. Возможности увеличения и освещения операционных микроскопов улучшают возможности для лучшей визуализации периапикальных участков, минимизируя неконтролируемый объем редукции дентина и костной ткани при проведении остеотомии с целью последующей резекции корня. Уменьшение угла резекции (перпендикулярно к длинной оси корня) позволяет минимизировать количество обнаженных тубул. Все латеральные каналы, области дельты, перешейков и микротрещин, благодаря использованию микроскопа могут быть идентифицированы еще до начала резекции и ретроградного пломбирования. Изучение результатов хирургических эндодонтических вмешательств свидетельствует о том, что успешность таковых зависит от влияния значительного количества факторов.
Формирование кортикального окна
Формирование кортикального окна является хирургической мини-инвазивной техникой обеспечения доступа к апикальной области зуба, которая позволяет уменьшить объем редукции окружающей костной ткани и общую травматичность манипуляции. Периметр кортикального окна определяется по размеру патологии, зарегистрированной на рентгенограмме. При этом, однако, нужно учитывать, что прицельные рентгенограммы являются двухмерными и лишь частично позволяют оценить размер имеющегося периапикального поражения. Для этой цели лучше всего использовать возможности конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), которая позволит проанализировать размер патологии в трех плоскостях. Трёхмерная визуализация обладает неоспоримыми преимуществами в процессе диагностики, планирования и постоперационного мониторинга. По данным КЛКТ также можно изготовить стереолитографический направляющий шаблон, который позволит минимизировать отклонения в направлении проведения остеотомии относительно предварительно спланированного. Таким образом удается оптимизировать процесс препарирования костной ткани, размер ятрогенного дефекта, его глубину и протяжность, а также спрогнозировать объем костного трансплантата, необходимого для проведения аугментации.
Остеотомия с помощью пьезотома
В процессе выполнения классических процедур остеотомии используют круглые боры большого диаметра, которые провоцируют значительную редукции костной ткани. Это приводит к последующей задержке в заживлении области вмешательства, развитию постоперационных болезненных и дискомфортных ощущений, а также повышает риск развития осложнений. При использовании микроскопа остеотомию можно проводить посредством пьезотома и ультразвуковых насадок, что позволяет минимизировать размер операционного дефекта. Кроме того, применение пьезотома позволяет выполнять микрометрические пропилы с максимальным сохранением окружающей костной ткани (фото 1) и формировать доступ в форме кортикального окна (фото 1), которое после операции можно заново зафиксировать на место.
Фото 1. На сегодняшний день на рынке доступно огромное количество разных моделей пьезотомов. Основным в использовании являются пилообразные-зубчатые насадки длиной 8-10 мм. Пьезотомы обеспечивают точность и безопасность выполнения манипуляций во время работы с костной тканью.
Клинический случай
Пациент обратился за стоматологической помощью по поводу спорадического дискомфорта с внешней части десны в проекции LR2.
На рентгенограмме отмечались признаки предварительно проведенного эндодонтического лечения, после чего зуб покрыли металлокерамической конкой около 10 лет назад (фото 2). Припухлость пациент отметил за день до приема. Также ему пришлось принимать обезболивающие, дабы купировать нарастающие болевые ощущения. Признаков чувствительности на давление или на температурные раздражители отмечено не было; субъективно пациент не мог локализовать проблемный зуб. Стоматолог провел с пациентом консультации относительно возможных алгоритмов лечения, после чего было принято решение пролечить зуб через коронку. После выполнения анестезии 2% раствором ксилокаина с концентрацией адреналина 1: 50 000, было проведено мини-инвазивное препарирование. Кариозный очаг был идентифицирован несколько проксимальнее небного корня, при этом признаков перелома или трещины обнаружено не было. После очистки полости зуба был обнаружен ранее не пролеченный второй мезиальный щечный канал. После обработки эндопространства его временно обтурировали Ca(OH)2 (Ultracal XS). Через некоторое время провели окончательную обтурацию каналов методом вертикальной конденсации гуттаперчи с использованием силера AH-Plus (фото 3).
Фото 2. Точность посадки металлокерамической коронки является приемлемой. В некоторых участках отмечаются признаки неполной обтурации, а также отсутствуют признаки обтурации второго мезио-щечного канала.
Фото 3. На постоперационной рентгенограмме визуализируются четыре обтурированные каналы.
Через 6 месяцев пациент явился на контрольный осмотр: в ходе выполнения перкуссии, пальпации, проверки подвижности и зондирования патологических изменений обнаружено не было. В ходе контрольного осмотра уже через 18 месяцев (фото 4) пациент жаловался на незначительную чувствительность в области зуба, десна вокруг которого также была незначительно воспалена. Пациент был направлен на повторное КЛКТ-обследование (фото 5), в результате которого были обнаружены очаги рарефицирующего остеита вокруг мезиально-щечного и дистально-щечного корней.
Фото 4. Рентгенограмма, полученная через 18 месяцев после эндодонтического лечения. Визуализация признаков апикального поражения.
Фото 5. Признаки рарефицирующего остеита и изменений в области дна гайморовой пазухи в проекции мезио-щечного и дистально-щечного корней на КЛКТ-срезах.
Эндопатология вызвала незначительные изменения в области дна гайморовой пазухи. Учитывая неуспешность предварительно проведенного эндодонтического лечения, было принято решение проводить резекцию корней посредством микрохирургического подхода. По данным КЛКТ и полученным результатам внутриротового сканирования (3Shape Trios intraoral scanner) был изготовлен трехмерный направляющий шаблон. Проектирование кортикального окна и планировку вмешательства проводили в программном обеспечении Codiagnostix (фото 6). Навигационная остеотомия позволила минимизировать риск перфорации Шнайдеровой мембраны, а также контролировать угол и глубину введения пьезохирургической пилы (фото 7).
Фото 6. Графический рендеринг хирургического шаблона.
Фото 7. Вид фрезерованного шаблона.
Кроме обнажения края коронки в области LR2 зуба, в области зубов LU и LR1 были верифицированы зоны пришеечной рецессии и кариеса. Пришеечная область зуба LR3 была сильно истерта. В ходе операции проводили сепарацию слизисто-периостального лоскута после выполнения внутрибороздкового и послабляющего вертикального разрезов. После сепарации лоскута проводили припасовку и фиксацию хирургического шаблона (фото 8), по которому выполняли препарирование кортикального окна (фото 9). Для подъема кортикальной пластинки использовали стоматологическое долото, а для резекции корней - боры Линдеманна (фото 10).
Фото 8. Установка шаблона в полости рта.
Фото 9. Формирование кортикального окна.
Фото 10. Вид после резекции корней.
На время проведения оперативного эндодонтического вмешательства кортикальную пластинку помещали в физиологический раствор. После выполнения резекции проводили ретроградное препарирование корней при помощи ультразвуковых насадок на глубину 3 мм, а ирригацию сформированной полости – этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА). В качестве материала для ретроградного пломбирования использовали Bosworth Super-EBA (фото 11). Контрольные рентгенограммы выполняли на этапе ретроградного препарирования и ретроградного пломбирования. Дефект костной ткани после тщательного кюретажа выполнили аллотрансплантатом (Straumann Allograft) (фото 12). После этого кортикальную пластинку установили на место и зафиксировали (фото 13). Ушивание проводили монофиламентными нитями Prolene Ethicon 5-0 (фото 14). После проведения всех оперативных вмешательств выполняли контрольную рентгенографию (фото 15).
Фото 11. Микрохирургический вид ретропрепарирования верхушки корня и апикального пломбирования.
Фото 12. Аугментация костного дефекта материалом Straumann Allograft.
Фото 13. Установка кортикальной пластинки на место.
Фото 14. Ушивание лоскута мононитью.
Фото 15. Рентгенограмма после выполнения оперативного вмешательства.
Пациенту был предписан прием 800 мг ибупрофена и 1000 мг ацетаминофена для обезболивания, а также полоскания раствором хлоргексидина. Швы были сняты через семь дней. На рентгенограмме, полученной через 9 месяцев, отмечалась регенерации костной ткани в области предварительно имеющегося дефекта (фото 16). Данные КЛКТ, проведённой через 1 год после вмешательства, подтвердили полную регенерацию области дефекта и целостность кортикальной щечной пластинки (фото 17).
Фото 16. Рентгенограмма через 9 месяцев после оперативного вмешательства.
Фото 17. Результаты КЛКТ-обследования области вмешательства через 1 год свидетельствуют о полной регенерации кости в области вмешательства.
Выводы
Использование внутриротовых сканеров, данных КЛКТ и направляющих шаблонов, наряду с применением операционного микроскопа и пьезотома, способствуют достижению более прогнозируемых результатов микрохирургических эндодонтических вмешательств. Описанный в данной статье подход позволяет добиться высокой точности выполнения ятрогенных манипуляций, минимизируя при этом общий объем вмешательств. Данная техника позволяет реализовать принцип формирования кортикального окна, при которой практически удается сохранить целостность вестибулярной пластинки, минимально ограничивая доступ к корням зуба. Направляющий шаблон также позволяет избежать риска поражения смежных анатомических структур. Таким образом, на заре цифровой эры в стоматологии мы начинаем понимать, что путь нашего усовершенствования является бесконечным.
Авторы: Naheed Mohamed (DMD, MSD, PERIO, FRCD(C)), Yosi Nahmias (DDS, MSC), Ken Serota (DDS, MMSC) (Канада)
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев