Трехмерное эндо: ковровая дорожка к успеху

24.09.20 24 сентября 2020 0

Производители:

Dentsply Sirona

Рентгенологическая оценка является важным аспектом диагностики, контроля и планирования лечения в современной эндодонтической практике. Возможности конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) позволяют визуализировать все особенности морфологии системы корневых каналов в трехмерном режиме без графического взаимоналожения смежных анатомических структур, что характерно для обычных прицельных рентгенологических снимков. Кроме того, исходя из данных, полученных в процессе КЛКТ-диагностики, можно обеспечить реконструкцию отдельных изображений каналов в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскостях. Учитывая, что разрешения срезов, полученных при помощи современных КЛКТ-аппаратов, продолжают расширяться, перспективы их реализации в эндодонтической практике также прогрессивно развиваются. Ведь ничто так не подходит для диагностики периапикальных поражений, переломов корней и участков корневой резорбции так, как высококачественные КЛКТ-снимки, а значение таковых для оценки особенностей морфологии, длины и изгибов корневых каналов очень сложно переоценить.

Трехмерное эндо: ковровая дорожка к успеху

В арсенале компании Dentsply Sirona есть программное обеспечение 3D Endo Software, которое характеризуется расширенными возможностями для планирования эндодонтического лечения как в относительно простых, так и в сложных клинических случаях, посредством анализа набора DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) данных, полученных в ходе сканирования. Инновационное программное обеспечение позволяет в полной мере оценить комплексное строение корневых каналов, специфику топографии устья, объективизировать их рабочую длину, учитывая все изгибы эндопространства еще до начала ятрогенного вмешательства. Кроме того, приложение характеризуется наличием собственной библиотеки эндодонтических систем, которая позволит выбрать именно те инструменты, которые являются наиболее подходящими для обработки тех или иных форм каналов с учетом их анатомии.

Клинический случай

25-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью по поводу необратимого пульпита в области второго моляра слева на верхней челюсти. Зуб был восстановлен посредством временной реставраций из Intermediate Restorative Material (IRM, Dentsply Sirona). Однако даже после выполнения реставрации пациентка отмечала факт застревания пищи между первым и вторым молярами верхней челюсти слева (фото 1). На периапикальной рентгенограмме было зарегистрировано, что временная реставрация не достаточно адаптирована в области десневого края (фото 3). Также на той же рентгенограмме отмечались изгибы мезио-щечной и дистально-щечной систем каналов. После согласия пациентки было принято решение провести КЛКТ-сканирование области проблемного зуба. На полученных срезах идентифицировалось три корневых канала. Анализ каналов в сагиттальной плоскости позволил оценить сложность изгибов мезио-щечного и дистально-щечного корней. Для дальнейшего планирования будущего эндодонтического лечения использовали программное обеспечение 3D Endo Software.

Фото 1. Аппарат Otrhophos SL 3D (Denstply Sirona) позволяет получать трёхмерное изображения из ограниченной области исследования с разрешением в 80 мкм.

Фото 2. Вид второго моляра верхней челюсти, который временно был отреставрирован посредством IRM. Наличие факта застревания пищи в промежутке между первым и вторым молярами.

Фото 3. Периапикальная рентгенограмма с визуализацией хода корневых каналов.


Программное обеспечение 3D Endo Software

Данные КЛКТ-сканирования были экспортированы в форме набора DICOM-данных в программное обеспечение 3D Endo Software. Планирование лечения в данном случае было реализовано в ходе пяти последовательных этапов. На первом этапе «Диагностика и патология» импортированный скан оценивался в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскостях. Программное обеспечение позволяет представить каналы в форме трехмерной реконструкции с возможностью изменения степени прозрачности разных структур зуба (фото 4a–c). На втором этапе «3D анатомия зуба» проводиться обрезка и анализ только необходимой области интереса (фото 5). На третьем этапе «Система каналов» идентифицируется количество корневых каналов с дальнейшим картированием хода каждого из них и четким определением положения устья и апикальных отверстий (фото 6). На этом же этапе программное обеспечение само предлагает возможные варианты анатомии каналов (фото 7), которые оператор может корректировать, учитывая индивидуальные особенности конфигурации эндодонтического пространства у пациента. На фото 8-10 проиллюстрировано результаты картирования небного, мезио-щечного и дистально-щечного корневых каналов.

Фото 4a. Вид зуба на апикальном срезе томограммы.

Фото 4b. Вид зуба на сагиттальном срезе томограммы.

Фото 4c. Вид зуба на корональном срезе томограмме.

Фото 5a. Выделение зуба для дальнейшего анализа.

Фото 5b. Выделение зуба для дальнейшего анализа.

Фото 6. Идентификация устья небного канала и рентгенологической верхушки.

Фото 7. Вариант анатомии канала из библиотеки программного обеспечения 3D Endo Software. В большинстве клинических случаев с целью планирования лечения подобные варианты являются подходящими, однако в данном случае ход каналов характеризовался мультипланарным направлением.

На пятом этапе «План лечения» в программном обеспечении проводилось проектирование хода инструментов 06 размера в эндодонтическом пространстве. Таким образом, врач может оценить внутреннюю анатомию каналов, оценить прямоту доступа и сделать необходимые коррекции в запланированном алгоритме лечения. Позицию резиновых стопперов на файлах можно корректировать прямо в программном обеспечении до необходимой референтной точки в корональной части зуба, относительно которой врач клинически будет измерять рабочую длину корневых каналов. На данном этапе врач также может проводить трехмерную ротацию каналов для оценки угла и направления изгибов в разных частях эндодонтического пространства (фото 12).

Фото 8. Коррекция хода небного канала в программном обеспечении.

Фото 9. Коррекция хода мезио-щечного канала в программном обеспечении.

После этапа «план лечения» можно выбрать мастер-файл из библиотеки эндодонтических инструментов, который будет наиболее подходить для препарирования каналов с учетом специфики их анатомии. Учитывая s-образные изгибы по ходу каждого канала, а также критические углы изменения направления корневых каналов в разных плоскостях, было принято решение использовать в ходе инструментальной обработки небного канала файл Primary WaveOne Gold (25/07), а в ходе обработки небных каналов - Small WaveOne Gold (20/07) (фото 13). После выбора инструментов они были визуализированы в системах корневых каналов благодаря возможностям программного обеспечения, после чего оператор проверил возможности их ротации вдоль всей длины эндодонтического пространства (фото 14).

Фото 10. Коррекция хода дистально-щечного канала в программном обеспечении.

Фото 11. Проекция хода инструментов 06 размера в каналах, которая может быть произведена в программном обеспечении. Такая функция позволяет врачу более объективно визуализировать ход корневых каналов.


Реставрация до проведения эндодонтического лечения

В ходе первого визита была проведена анестезия, и зуб был изолирован при помощи коффердама. После удаления временной реставрации наличие признаков кариеса проверяли с использованием кариес-маркера (фото 15). В ходе удаления всех пораженных кариесом участков был обнажен участок пульпы зуба (фото 16). После этого принялись за выполнение реставрации перед проведением эндодонтического вмешательства. В ходе реставрации использовали систему матриц Palodent V3 (Dentsply Sirona; фото 17), а саму пломбу выполняли с применением материалов SDR (Dentsply Sirona) и ceram.x SphereTEC n (Dentsply Sirona; фото 18). После завершения подготовительных манипуляций приступали непосредственно к эндодонтическому вмешательству.

Фото 12. Визуализация апикальных изгибов корневых каналов в программном обеспечении.

Фото 13. Проекция хода мастер-файлов из библиотеки инструментов в программном обеспечении.

Фото 14. В программном обеспечении также можно проводить цифровую ротацию инструментов по ходу канала.

Фото 15. После удаления временной пломбы были обнаружены признаки кариозного поражения.


Обработка канала и формирование ковровой дорожки

Первично канали проходили посредством К-файла 08 размера на всю рабочую длину (фото 19). Рабочая длина каналов, зарегистрированная при помощи апекслокатора, соответствовала той, что предварительно была измерена в программном обеспечении 3D Endo Software (фото 20). Ковровую дорожку в каждом канале формировали посредством К-файла 08 размера и реципрокного наконечника М4 (Sybron Endo; фото 21), после чего использовали К-файлы 10 размера (фото 22). Для расширения ковровой дорожки в небном канале применяли инструмент ProGlider (Dentsply Sirona) (фото 23). Учитывая, что в щечных каналах отмечалось наличие двух сильно выраженных участков изгибов, было решено проводить расширение ковровой дорожки в них посредством ручных файлов (фото 24), дабы не спровоцировать развитие перфорации. Инструментом ProGlider работали по технике сбалансированных сил на всю рабочую длину каналов. В области щечных каналов применяли реципрокный инструмент WaveOne Gold Glider (Dentsply Sirona; фото 25) для дальнейшего расширения диаметра ковровой дорожки. В щёчных каналах инструментом WaveOne Gold Glider выполняли по 4-8 выметающих движений на всю рабочую длину.

Фото 16. После удаления всех тканей, пораженных кариесом, была обнажена область пульпы.

Фото 17. Адаптация матрицы.

Фото 18. Реставрация до выполнения эндодонтического вмешательства посредством SDT и ceram.x SphereTEC.

Фото 19. Инструментальная обработка каналов на всю длину посредством К-файлов размером 08.

Фото 20. Определение рабочей длины по рентгенограмме.

Фото 21. Для формирования ковровой дорожки использовали ротационный К-файл 08 размера.

Фото 22. После К-файлов 08 размера использовали К-файл 10 размера.


Препарирование корневого канала, ирригация и обтурация

Как уже было указано выше, для препарирования корневых каналов были выбраны инструменты WaveOne Gold files (Dentsply Sirona). Небный канал препарировали файлом Primary WaveOne Gold (фото 26), а два щечных - Small WaveOne Gold (фот 27). После препарирования каналы промывали 17% раствором ЭДТА (Ultradent). Раствор активировали на протяжении 1 минуты насадкой EDDY Endo Irrigation Tip (VDW), которую фиксировали в скейлере (SONICflex LUX 2000L, KaVo). После этого финальной дезинфекции каналов добивались за счет 3-минутной активации подогретого 3,5% раствора гипохлорита натрия, для чего использовали ту же ультразвуковую насадку. Каналы высушивали бумажными штифтами и обтурировали посредством гуттаперчи и силлера Pulp Canal Sealer (Kerr). В ходе пломбировки каналов использовали аппарат Calamus Dual Obturation Unit (Dentsply Sirona). Конечный результат эндодонтического лечения изображен на фото 28.

Фото 23. Инструмент ProGlider использовали для расширения ковровой дорожки в небном канале.

Фото 24. В обоих щечных каналах вместо ProGlider использовали ручные инструменты для расширения ковровой дорожки.

Фото 25. Для дальнейшего расширения ковровой дорожки в щечных каналах использовали инструмент WaveOne Gold Glider в реципрокном режиме.


Обсуждение

Согласно рекомендациям Европейского сообщества эндодонтологии (European Society of Endodontology) использование КЛКТ в эндодонтической практике должно быть аргументировано необходимостью получения дополнительной информации с целью постановки диагноза или планирования комплексного эндодонтического лечения. Для этой цели рекомендовано проводить КЛКТ-сканирования с ограниченным полем съемки, что позволяет идентифицировать все дополнительные каналы зубов и оценить сложность их морфологии. Используемое в данном клиническом случае программное обеспечение 3D Endo Software позволяет оператору не только проводить послойный анализ срезов во всех плоскостях, но также обеспечивает трехмерное проектирование хода корневого канала еще до начала лечения, что позволяет более тщательно подготовиться к реализации ятрогенного вмешательства. Сложность данной клинической ситуации была установлена только после верификации изгибов корневых каналов с помощью вышеописанного программного обеспечения. Основываясь на полученной информации, врач выбрал соответствующий инструментарий для обработки эндопространства, формирования коровой дорожки, ирригации и обтурации корневых каналов. По мнению Tchorz (2017), возможность трехмерного планирования эндодонтического лечения является важным шагом в улучшении качества современного стоматологического лечения в целом, что позволяет избежать целого ряда осложнений.

Важно отметить, что в описанном клиническом случае длина корневых каналов, которая была зарегистрирована посредством апекслокатора, коррелировала с той, которая была установлена по данным КЛКТ-срезов в программном обеспечении 3D Endo Software. Несмотря на логическую корреляцию, данные параметры рекомендуется всегда сопоставлять, поскольку количество сохраненных корональных тканей и выбор той или иной референтной точки, могут в значительной мере влиять на показатели рабочей длины канала. Наиболее сложной клинической задачей в данном случае являлось обеспечение проходимости каналов, и расширение ковровой дорожки до максимально безопасного диаметра. Препарирование ковровой дорожки проводиться с использованием ручных и реципрокных К-файлов и соответствующего наконечника, в то время как расширение каналов обеспечивалось за счет их обработки инструментами ProGlider и WaveOne Gold Glider. В 2006 году West рекомендовал использовать К-файлы по технике «подзаводки часов» для удаления дентина в области сужения очень узких каналов, после чего вертикальными движениями вниз-верх с нарастающей амплитудой в 1 мм обеспечивать продвижение файла в апикальном направлении. Некоторые авторы описали методы применения маленьких машинных К-файлов с целью препарирования ковровой дорожки, что, по их мнению, обеспечивало хорошие результаты прохождения узких каналов и каналов со значительными изгибами. Основные преимущества использования реципрокного наконечника М4 предусматривают сокращение времени, необходимого для препарирования ковровой дорожки, отсутствие эффекта накопления усталости инструмента, и более быстрая обработка каналов со сложной морфологией по сравнению с ручными техниками эндодонтического вмешательства. В описанном выше клиническом случае формирование ковровой дорожки проводилось машинным К-файлом 08 размера, после чего врач проводил расширение диаметра эндопространства.

Для начального расширения ковровой дорожки использовали ротационный инструмент ProGlider, изготовленный из никель-титанового сплава, который характеризуется высокой гибкостью и резистентностью к эффекту циклической усталости. ProGlider отличается полуактивной верхушкой, размером ISO 016 (D0) с 2% конусностью, которая прогрессивно увеличивается до 8% (D14; фото 29). Поперечный срез данного инструмента представлен квадратом, чаще всего он используется на скорости 300 оборотов в минуту и при торке 2-4 Н*см. Учитывая сложность изгибов в щечных каналах, каналы сначала разрабатывали ProGlider в ручном режиме до достижения полной рабочей длины. В дальнейшем расширения коровой дорожки в данных каналах проводили при помощи WaveOne Gold Glider, которые позволяют проводить несколько более эффективное препарирование (фото 30). Кроме того, использование данной комбинации инструментов также было аргументировано соображениями биологической безопасности и профилактики перфорации каналов.

Верхушка файла WaveOne Gold Glider характеризуется размером ISO 015 и 2% конусностью, которая прогрессивно увеличивается до 6% (фото 29). Файл также отличается полуактивной верхушкой и поперечным срезом в форме параллелограмма. WaveOne Gold Glider также изготавливается из никельтитановой нити, которая в дальнейшем поддается специальной термической обработке с формированием новой фазово-транзиторной точки между мартенситом и аустенитом. Сдвиг фазово-транзиторной точки позволяет добиться сверхэластичных свойств файла.

Фото 26. Для окончательного препарирования небного канала использовали файл WaveOne Gold (25/07).

Фото 27. Для окончательного препарирования щёчных каналов применяли файл Small WaveOne Gold (25/07).

Фото 28. Рентгенологический контроль после обтурации каналов.

Фото 29. Сравнение файлов ProGlider и WaveOne Gold Glider.

Фото 30. Режущие характеристики ProGlider и WaveOne Gold Glider.

Обработку файлом WaveOne Gold Glider проводили в наконечнике X-Smart при настройке автоматических параметров на WaveOne. Расширение ковровой дорожки проводилось вычищающими движениями до достижения возможности свободного движения файла в эндопространстве. Используемые также в данном клиническом случае файлы по типу WaveOne Gold Primary и Small характеризуются теми же свойствами, что и другие файлы WaveOne Gold Glider, однако файл Gold Primary является на 50% более резистентным к циклической усталости, на 80% более эластичным и на 23% более эффективным по сравнению с обычными инструменты WaveOne Primary. Использование движения за и против часовой стрелки во время работы с системой WaveOne Gold характеризуется следующими преимуществами по сравнению с другими системами, которые работают в продолжительном ротационном режиме:

  • заклинивание инструментов в дентинных стенках канала происходит менее часто, что снижает торсионный стресс инструмента;
  • уменьшение необходимого количества циклов для препарирования каналов уменьшает эластический стресс, действующий на инструмент;
  • движения против часовой стрелки характеризуются повышенной безопасностью и при их выполнении превысить эластический потенциал инструмента довольно сложно;
  • значительное снижение риска перелома инструмента;
  • данный подход позволяет обеспечить более легкое прогрессивное движение файла в направлении верхушки и не провоцирует при этом чрезмерного давления на стенки канала.

Инструменты WaveOne Gold характеризуются поперечным сечением в форме параллелограмма (режущие углы составляют 85 градусов). Согласно Ruddle, подобный дизайн инструментов ограничивает контакт между файлом и дентином канала во время работы до одной или максимум двух точек в любом положении рабочей длины. Таким образом, эффект заклинивания инструмента сведен к минимуму, что, в свою очередь, повышает параметры безопасности работы с ними, а также улучшает показатели их режущей способности. Файлы нового дизайна характеризуются полуактивной верхушкой и закруглённым конусом, что также позволяет им более безопасно проникать вглубь корневого канала на всю рабочую длину.

Выводы

Планирование эндодонтического вмешательства с использованием программного обеспечения 3D Endo Software является крайне рекомендованным в особо сложных клинических случаях, которые характеризуются специфическим строением и ходом корневых каналов. Поскольку вся морфология канала может быть визуализирована в трехмерном режиме, авторы данной статьи смогли спланировать алгоритм обработки эндопространства с использованием разных типов инструментов, минимизируя риск развития перелома файлов в ходе ятрогенного вмешательства. Таким образом, удалось не только сформировать и расширить ковровую дорожку каналов, но и предупредить все возможные осложнения, которые чаще всего случаются при обработке каналов с подобной морфологией.

Авторы:
Peet J. van der Vyver
Farzana Paleker

Статьи от брендов

0 комментариев