Остеотомия верхней и нижней челюстей с их выдвижением (ОВНЧВ) является инвазивным, но потенциально эффективным хирургическим методом лечения синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) у пациентов, которые с трудом переносят постоянное положительное давление в дыхательных путях и у которых СОАС не поддается другим хирургическим методам. За счет выдвижения скелета челюстей носоглоточные, задненебные и подглоточные дыхательные пути расширяются, что приводит к уменьшению сжимаемости глотки при вдохе с отрицательным давлением. Мета-анализ существующей литературы показал, что успешность хирургического вмешательства составляет 86%, а излечимость от СОАС — 43,2%. В этой статье описывается процедура ОВНЧВ и демонстрируются успешные результаты лечения.
Постоянное повышение давления в дыхательных путях (CPAP) принято в качестве терапии первой линии при СОАС средней и тяжелой степени тяжести, но для его эффективности требуется ежевечернее применение. Приверженность CPAP определяется как ежедневное использование более 4 часов; однако, по имеющимся данным, от 46% до 83% пациентов с СОАС не придерживаются относительно неудобной и обременительной СИПАП-терапии. Такое недостаточное соблюдение требований и неоптимальное использование CPAP часто вынуждает пациентов с СОАС искать альтернативные решения, включая другие неинвазивные методы лечения и хирургическое вмешательство. Эти варианты могут включать в себя приспособления для изменения положения полости рта, такие устройства, как стимуляторы подъязычного нерва, хирургию мягких тканей, хирургию скелета или остеотомию верхней и нижней челюстей с их выдвижением (ОВНЧВ), а также трахеостомию.
Ортогнатическая операция — это инвазивный, но потенциально эффективный хирургический метод лечения СОАС у пациентов, которые с трудом переносят CPAP и у которых СОАС не поддавался лечению другими хирургическими методами. За счет выдвижения челюстей носоглоточные, задненебные и подглоточные дыхательные пути расширяются, что приводит к уменьшению сжимаемости глотки при вдохе с отрицательным давлением. Мета-анализ существующей литературы продемонстрировал успешность хирургического вмешательства на уровне 86%, определяемую как индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) <20, и снижение ИАГ после ортогнатической операции на ≥50%, а также процент излечения от СОАС на уровне 43,2%, определяемый как ИАГ <5.
При ОВНЧВ выдвижение костей достигается с помощью остеотомии верхней челюсти по Ле Фор, двусторонней сагиттальной расщепленной остеотомии нижней челюсти и, как правило, с помощью выдвижения подбородочных бугорков или гениопластики, включающей в себя подбородочные бугорки. Эти остеотомии обычно планируются виртуально и стабилизируются с помощью жесткой внутренней фиксации, часто с помощью 3D-печатных титановых пластин. Межчелюстная фиксация после операции не требуется.
В следующих разделах описана эта процедура, а также представлен случай, демонстрирующий ключевые аспекты лечения.
Выбор пациента
Пациенты, которым требуется ОВНЧВ, часто обращаются за консультацией из-за непереносимости CPAP и ранее безуспешных попыток лечения с помощью воздействия на мягкие ткани, таких как увулопалатофарингопластика. Обследование должно включать консультации с сомнологами, ортодонтами для пациентов с уже существующими аномалиями прикуса, ортопедами для пациентов с полной или частичной адентией, специалистами по медицине сна и специалистами по ушам/носу/горлу. Показаниями к ОВНЧВ являются непереносимость CPAP, показатель ИАГ >15 (считается умеренным СОАС), определенный при полисомнографическом исследовании, и сопутствующие заболевания, такие как гипертония и сердечно-сосудистые заболевания. Хотя оперативные процедуры аналогичны тем, которые связаны с ортодонтическим лечением и последующей коррекцией скелетно-зубочелюстной деформации с помощью ортогнатической хирургии, пациенты с СОАС, как правило, старше и имеют сопутствующие заболевания. В результате хирургическое обследование включает в себя несколько дополнительных данных.
Рабочий процесс как для пациентов с СОАС, так и для пациентов с зубочелюстно-лицевой деформацией включает ортогнатическое обследование, конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) в сравнении с компьютерной томографией медицинского класса, планирование с помощью программного обеспечения (например, Dolphin 3D, Dolphin; Quick Ceph Studio, системы Quick Ceph; IPS CaseDesigner, KLS Martin), обзор ортогнатического обследования пациента и, наконец, виртуальное хирургическое планирование и изготовление имплантатов (т.е. пластин и винтов). Этот процесс может занять несколько недель. Дополнительные компоненты для обследования пациента с СОАС могут включать в себя оценку тяжести СОАС, специфические опросники на тему качества сна, такие как шкала сонливости Эпворта, индекс массы тела, анатомию дыхательных путей, цефалометрический анализ, волоконно-оптическую назофарингоскопию, магнитно-резонансную томографию, рентгеноскопию и эндоскопию под снотворным. В то время как зубочелюстно-лицевые деформации часто исправляются хирургическим путем только после многих месяцев ортодонтического лечения, пациенты с СОАС часто могут быть прооперированы в течение нескольких недель. Те пациенты, которые решили также пройти ортодонтическое лечение, могут сначала сделать операцию, чтобы исправить проблему СОАС с помощью прикуса, согласованного ортодонтом до операции. Ортодонтические процедуры могут включать в себя стандартные аппараты или прозрачные ретейнеры, в зависимости от предпочтений ортодонта и пациента. Однако многие пациенты с СОАС предпочитают не прибегать к ортодонтии и смириться со своим нынешним прикусом.
В представленном случае у 59-летнего пациента мужского пола была тяжелая форма СОАС (ИАГ 45), уменьшенное пространство задних дыхательных путей и сопутствующие деформации челюстно-лицевого скелета (неправильный прикус II степени, ретрогнатия верхней и нижней челюсти, поперечная гипоплазия верхней челюсти и поперечная гипоплазия нижней челюсти) (фото 1 - 4). Планирование ортогнатической операции включало в себя трассировку реконструированной боковой цефалограммы для оценки эстетических изменений после операции на 8 мм, 10 мм и 12 мм (фото 5). Важно отметить, что эстетика лица может существенно измениться, и это необходимо подробно обсудить с пациентом.
Фото 1: Вид лица в фас до лечения.
Фото 2: Вид лица в профиль до лечения.
Фото 3: Реконструированная латеральная цефалометрия до лечения.
Фото 4: Состояние полости рта до операции.
Фото 5: Оценивались послеоперационные эстетические изменения на основе данных реконструированной боковой цефалограммы. Прогнозируемые изменения при остеотомии по Ле Фор 1 и двусторонних сагиттальных расщепленных остеотомиях показаны после выдвижения подбородочного бугорка (слева направо): A. исходное состояние до лечения; B. прогрессирование на 8 мм; C. прогрессирование на 10 мм; D. прогрессирование на 12 мм.
Виртуальное планирование операции в этом случае показано на фото с 6 по 9: предоперационная 3D-компьютерная томография и планируемые хирургические изменения костей (фото 6), предоперационная 3D-компьютерная томография и запланированные хирургические изменения мягких тканей (фото 7), а также примеры готовых шаблонов для резки (фото 8) и пластин/винтов для верхней челюсти (фото 9). Особое внимание следует уделять верхушкам корней верхних задних и нижних передних зубов, положению нижнего альвеолярного нерва и подбородочного отверстия, а также любым возможным костным повреждениям после репозиции верхней и нижней челюсти.
Фото 6: Виртуальное планирование операции, показывающее предоперационную 3D-компьютерную томографию (две верхних фото) и планируемые хирургические изменения костей (две нижних фото).
Фото 7: Виртуальное планирование операции, показывающее предоперационную 3D-компьютерную томографию (две верхних фото) и планируемые хирургические изменения мягких тканей (две нижних фото).
Фото 8: Предварительно изготовленные шаблоны для резки с предварительно просверленными цилиндрами и крепежными отверстиями для верхней челюсти. Использование шаблонов для резки значительно повышает эффективность и сокращает время работы.
Фото 9. Пластины, напечатанные на 3D-принтере, и планируемая длина винтов для верхней челюсти.
Хирургическая процедура и течение послеоперационного периода
Пациенты с СОАС, проходящие ОВНЧВ, как правило, проходят предварительное обследование у анестезиологического персонала, при этом учитываются все сопутствующие заболевания. Проводится назальная интубация и общая анестезия, а также гипотензивная анестезия во время операции на верхней челюсти для уменьшения кровопотери, которая в среднем составляет от 300 до 500 мл. Обычно операция занимает от 4 до 6 часов.
Сначала может быть прооперирована и перемещена либо верхняя, либо нижняя челюсть, а затем противоположная челюсть перемещается в положение окончательной окклюзии. Обычно величина перемещения составляет 10 мм, хотя она может быть изменена в зависимости от уже существующей окклюзии и эстетики лица. В данном случае на фото 10 показано положение верхней челюсти после выдвижения относительно естественного положения нижней челюсти; это также известно как промежуточное положение. На фото 11 показано положение нижней челюсти после выдвижения относительно ранее выдвинутой верхней челюсти, т.е. окончательная запланированная хирургическая окклюзия.
Фото 10: Положение верхней челюсти после выдвижения относительно естественного положения нижней челюсти: выдвижение на 10 мм, смещение средней линии вправо на 3 мм и небольшое отклонение в сторону.
Фото 11: Положение нижней челюсти после выдвижения относительно ранее выдвинутой верхней челюсти или окончательная запланированная хирургическая окклюзия.
Как только подтверждена стабильная, воспроизводимая окончательная окклюзия, внимание обращается на выдвижение подбородочного бугорка. Это небольшой костный блок размером 1 х 2 см, простирающийся чуть ниже корней передних зубов нижней челюсти, который позволяет выдвигать подбородочно-язычные мышцы и, следовательно, язык, что приводит к увеличению пространства для задних дыхательных путей (обычно на 6-8 мм). В данном случае выдвижение подбородочно-подъязычных мышц составило 6 мм (фото 12).
Затем пациента выводят из наркоза и отправляют либо в отделение интенсивной терапии на ночь, либо в хирургическую палату, в зависимости от сопутствующих предоперационных заболеваний и хода операции. Пребывание в больнице обычно длится от 1 до 2 ночей. Послеоперационная КЛКТ проводится на 1-й день после операции. В данном случае послеоперационная КЛКТ, по сравнению с предоперационной КЛКТ, продемонстрировала успешные результаты лечения (фото 13 и 14).
Фото 12: Шаблон для резки и конечное положение для выдвижения подбородочного бугорка с выдвижением подбородочно-язычных мышц на 6 мм.
Фото 13 и 14. КЛКТ перед операцией (фото 13) по сравнению с КЛКТ после операции (фото 14). Это сравнение демонстрирует успешное лечение тяжелой степени СОАС, при котором после ОВНЧВ ИАГ составляет 5 и увеличивается пространство для задних дыхательных путей, а также сохраняется прежний неправильный прикус.
Пациенты, как правило, испытывают боль в течение 2-5 дней после операции, которую обычно лечат с помощью обезболивающих препаратов. Отек лица достигает максимума через 1-2 недели, и требуется 6-8 недель, чтобы он полностью прошел. Для устранения мимических изменений также требуется несколько недель.
До 42% пациентов имеют постоянный дефицит распределения нижних альвеолярных нервов, что приводит к парестезии или анестезии губ и подбородка, вероятность чего возрастает при проведении полной гениопластики. Если это онемение присутствует после операции, оно может постоянно усиливаться в течение 18 месяцев. Последующие визиты в стоматологический кабинет должны проводиться каждые 1-2 недели в течение первых 6-8 недель, а через 6 месяцев после операции следует провести повторное полисомнографическое обследование, чтобы подтвердить успешность операции. Успешная ОВНЧВ определяется как достижение ИАГ <20 и снижение ИАГ после процедуры на ≥50%, а потенциальное излечение от СОАС определяется как ИАГ <5.
Заключение
Выдвижение верхней и нижней челюсти уступает только трахеостомии как наиболее успешному методу лечения тяжелого обструктивного апноэ во сне. Пациенты часто достаточно воздуха помещения для поддержания насыщения кислородом в ночь операции. Многие пациенты, особенно молодые, обеспокоены изменениями в своем послеоперационном эстетическом состоянии, но такие опасения обычно проходят через несколько месяцев, когда они привыкают к своему новому внешнему виду. По опыту автора, почти у всех пациентов наблюдается значительное улучшение качества сна и жизни. Специалистам по сну следует тщательно рассмотреть этот вариант лечения после соответствующего обследования.
Автор: R. John Tannyhill III, DDS, MD
Остеотомия верхней и нижней челюстей с их выдвижением (ОВНЧВ) является инвазивным, но потенциально эффективным хирургическим методом лечения синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) у пациентов, которые с трудом переносят постоянное положительное давление в дыхательных путях и у которых СОАС не поддается другим хирургическим методам. За счет выдвижения скелета челюстей носоглоточные, задненебные и подглоточные дыхательные пути расширяются, что приводит к уменьшению сжимаемости глотки при вдохе с отрицательным давлением. Мета-анализ существующей литературы показал, что успешность хирургического вмешательства составляет 86%, а излечимость от СОАС — 43,2%. В этой статье описывается процедура ОВНЧВ и демонстрируются успешные результаты лечения.
Постоянное повышение давления в дыхательных путях (CPAP) принято в качестве терапии первой линии при СОАС средней и тяжелой степени тяжести, но для его эффективности требуется ежевечернее применение. Приверженность CPAP определяется как ежедневное использование более 4 часов; однако, по имеющимся данным, от 46% до 83% пациентов с СОАС не придерживаются относительно неудобной и обременительной СИПАП-терапии. Такое недостаточное соблюдение требований и неоптимальное использование CPAP часто вынуждает пациентов с СОАС искать альтернативные решения, включая другие неинвазивные методы лечения и хирургическое вмешательство. Эти варианты могут включать в себя приспособления для изменения положения полости рта, такие устройства, как стимуляторы подъязычного нерва, хирургию мягких тканей, хирургию скелета или остеотомию верхней и нижней челюстей с их выдвижением (ОВНЧВ), а также трахеостомию.
Ортогнатическая операция — это инвазивный, но потенциально эффективный хирургический метод лечения СОАС у пациентов, которые с трудом переносят CPAP и у которых СОАС не поддавался лечению другими хирургическими методами. За счет выдвижения челюстей носоглоточные, задненебные и подглоточные дыхательные пути расширяются, что приводит к уменьшению сжимаемости глотки при вдохе с отрицательным давлением. Мета-анализ существующей литературы продемонстрировал успешность хирургического вмешательства на уровне 86%, определяемую как индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) <20, и снижение ИАГ после ортогнатической операции на ≥50%, а также процент излечения от СОАС на уровне 43,2%, определяемый как ИАГ <5.
При ОВНЧВ выдвижение костей достигается с помощью остеотомии верхней челюсти по Ле Фор, двусторонней сагиттальной расщепленной остеотомии нижней челюсти и, как правило, с помощью выдвижения подбородочных бугорков или гениопластики, включающей в себя подбородочные бугорки. Эти остеотомии обычно планируются виртуально и стабилизируются с помощью жесткой внутренней фиксации, часто с помощью 3D-печатных титановых пластин. Межчелюстная фиксация после операции не требуется.
В следующих разделах описана эта процедура, а также представлен случай, демонстрирующий ключевые аспекты лечения.
Выбор пациента
Пациенты, которым требуется ОВНЧВ, часто обращаются за консультацией из-за непереносимости CPAP и ранее безуспешных попыток лечения с помощью воздействия на мягкие ткани, таких как увулопалатофарингопластика. Обследование должно включать консультации с сомнологами, ортодонтами для пациентов с уже существующими аномалиями прикуса, ортопедами для пациентов с полной или частичной адентией, специалистами по медицине сна и специалистами по ушам/носу/горлу. Показаниями к ОВНЧВ являются непереносимость CPAP, показатель ИАГ >15 (считается умеренным СОАС), определенный при полисомнографическом исследовании, и сопутствующие заболевания, такие как гипертония и сердечно-сосудистые заболевания. Хотя оперативные процедуры аналогичны тем, которые связаны с ортодонтическим лечением и последующей коррекцией скелетно-зубочелюстной деформации с помощью ортогнатической хирургии, пациенты с СОАС, как правило, старше и имеют сопутствующие заболевания. В результате хирургическое обследование включает в себя несколько дополнительных данных.
Рабочий процесс как для пациентов с СОАС, так и для пациентов с зубочелюстно-лицевой деформацией включает ортогнатическое обследование, конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) в сравнении с компьютерной томографией медицинского класса, планирование с помощью программного обеспечения (например, Dolphin 3D, Dolphin; Quick Ceph Studio, системы Quick Ceph; IPS CaseDesigner, KLS Martin), обзор ортогнатического обследования пациента и, наконец, виртуальное хирургическое планирование и изготовление имплантатов (т.е. пластин и винтов). Этот процесс может занять несколько недель. Дополнительные компоненты для обследования пациента с СОАС могут включать в себя оценку тяжести СОАС, специфические опросники на тему качества сна, такие как шкала сонливости Эпворта, индекс массы тела, анатомию дыхательных путей, цефалометрический анализ, волоконно-оптическую назофарингоскопию, магнитно-резонансную томографию, рентгеноскопию и эндоскопию под снотворным. В то время как зубочелюстно-лицевые деформации часто исправляются хирургическим путем только после многих месяцев ортодонтического лечения, пациенты с СОАС часто могут быть прооперированы в течение нескольких недель. Те пациенты, которые решили также пройти ортодонтическое лечение, могут сначала сделать операцию, чтобы исправить проблему СОАС с помощью прикуса, согласованного ортодонтом до операции. Ортодонтические процедуры могут включать в себя стандартные аппараты или прозрачные ретейнеры, в зависимости от предпочтений ортодонта и пациента. Однако многие пациенты с СОАС предпочитают не прибегать к ортодонтии и смириться со своим нынешним прикусом.
В представленном случае у 59-летнего пациента мужского пола была тяжелая форма СОАС (ИАГ 45), уменьшенное пространство задних дыхательных путей и сопутствующие деформации челюстно-лицевого скелета (неправильный прикус II степени, ретрогнатия верхней и нижней челюсти, поперечная гипоплазия верхней челюсти и поперечная гипоплазия нижней челюсти) (фото 1 - 4). Планирование ортогнатической операции включало в себя трассировку реконструированной боковой цефалограммы для оценки эстетических изменений после операции на 8 мм, 10 мм и 12 мм (фото 5). Важно отметить, что эстетика лица может существенно измениться, и это необходимо подробно обсудить с пациентом.
Фото 1: Вид лица в фас до лечения.
Фото 2: Вид лица в профиль до лечения.
Фото 3: Реконструированная латеральная цефалометрия до лечения.
Фото 4: Состояние полости рта до операции.
Фото 5: Оценивались послеоперационные эстетические изменения на основе данных реконструированной боковой цефалограммы. Прогнозируемые изменения при остеотомии по Ле Фор 1 и двусторонних сагиттальных расщепленных остеотомиях показаны после выдвижения подбородочного бугорка (слева направо): A. исходное состояние до лечения; B. прогрессирование на 8 мм; C. прогрессирование на 10 мм; D. прогрессирование на 12 мм.
Виртуальное планирование операции в этом случае показано на фото с 6 по 9: предоперационная 3D-компьютерная томография и планируемые хирургические изменения костей (фото 6), предоперационная 3D-компьютерная томография и запланированные хирургические изменения мягких тканей (фото 7), а также примеры готовых шаблонов для резки (фото 8) и пластин/винтов для верхней челюсти (фото 9). Особое внимание следует уделять верхушкам корней верхних задних и нижних передних зубов, положению нижнего альвеолярного нерва и подбородочного отверстия, а также любым возможным костным повреждениям после репозиции верхней и нижней челюсти.
Фото 6: Виртуальное планирование операции, показывающее предоперационную 3D-компьютерную томографию (две верхних фото) и планируемые хирургические изменения костей (две нижних фото).
Фото 7: Виртуальное планирование операции, показывающее предоперационную 3D-компьютерную томографию (две верхних фото) и планируемые хирургические изменения мягких тканей (две нижних фото).
Фото 8: Предварительно изготовленные шаблоны для резки с предварительно просверленными цилиндрами и крепежными отверстиями для верхней челюсти. Использование шаблонов для резки значительно повышает эффективность и сокращает время работы.
Фото 9. Пластины, напечатанные на 3D-принтере, и планируемая длина винтов для верхней челюсти.
Хирургическая процедура и течение послеоперационного периода
Пациенты с СОАС, проходящие ОВНЧВ, как правило, проходят предварительное обследование у анестезиологического персонала, при этом учитываются все сопутствующие заболевания. Проводится назальная интубация и общая анестезия, а также гипотензивная анестезия во время операции на верхней челюсти для уменьшения кровопотери, которая в среднем составляет от 300 до 500 мл. Обычно операция занимает от 4 до 6 часов.
Сначала может быть прооперирована и перемещена либо верхняя, либо нижняя челюсть, а затем противоположная челюсть перемещается в положение окончательной окклюзии. Обычно величина перемещения составляет 10 мм, хотя она может быть изменена в зависимости от уже существующей окклюзии и эстетики лица. В данном случае на фото 10 показано положение верхней челюсти после выдвижения относительно естественного положения нижней челюсти; это также известно как промежуточное положение. На фото 11 показано положение нижней челюсти после выдвижения относительно ранее выдвинутой верхней челюсти, т.е. окончательная запланированная хирургическая окклюзия.
Фото 10: Положение верхней челюсти после выдвижения относительно естественного положения нижней челюсти: выдвижение на 10 мм, смещение средней линии вправо на 3 мм и небольшое отклонение в сторону.
Фото 11: Положение нижней челюсти после выдвижения относительно ранее выдвинутой верхней челюсти или окончательная запланированная хирургическая окклюзия.
Как только подтверждена стабильная, воспроизводимая окончательная окклюзия, внимание обращается на выдвижение подбородочного бугорка. Это небольшой костный блок размером 1 х 2 см, простирающийся чуть ниже корней передних зубов нижней челюсти, который позволяет выдвигать подбородочно-язычные мышцы и, следовательно, язык, что приводит к увеличению пространства для задних дыхательных путей (обычно на 6-8 мм). В данном случае выдвижение подбородочно-подъязычных мышц составило 6 мм (фото 12).
Затем пациента выводят из наркоза и отправляют либо в отделение интенсивной терапии на ночь, либо в хирургическую палату, в зависимости от сопутствующих предоперационных заболеваний и хода операции. Пребывание в больнице обычно длится от 1 до 2 ночей. Послеоперационная КЛКТ проводится на 1-й день после операции. В данном случае послеоперационная КЛКТ, по сравнению с предоперационной КЛКТ, продемонстрировала успешные результаты лечения (фото 13 и 14).
Фото 12: Шаблон для резки и конечное положение для выдвижения подбородочного бугорка с выдвижением подбородочно-язычных мышц на 6 мм.
Фото 13 и 14. КЛКТ перед операцией (фото 13) по сравнению с КЛКТ после операции (фото 14). Это сравнение демонстрирует успешное лечение тяжелой степени СОАС, при котором после ОВНЧВ ИАГ составляет 5 и увеличивается пространство для задних дыхательных путей, а также сохраняется прежний неправильный прикус.
Пациенты, как правило, испытывают боль в течение 2-5 дней после операции, которую обычно лечат с помощью обезболивающих препаратов. Отек лица достигает максимума через 1-2 недели, и требуется 6-8 недель, чтобы он полностью прошел. Для устранения мимических изменений также требуется несколько недель.
До 42% пациентов имеют постоянный дефицит распределения нижних альвеолярных нервов, что приводит к парестезии или анестезии губ и подбородка, вероятность чего возрастает при проведении полной гениопластики. Если это онемение присутствует после операции, оно может постоянно усиливаться в течение 18 месяцев. Последующие визиты в стоматологический кабинет должны проводиться каждые 1-2 недели в течение первых 6-8 недель, а через 6 месяцев после операции следует провести повторное полисомнографическое обследование, чтобы подтвердить успешность операции. Успешная ОВНЧВ определяется как достижение ИАГ <20 и снижение ИАГ после процедуры на ≥50%, а потенциальное излечение от СОАС определяется как ИАГ <5.
Заключение
Выдвижение верхней и нижней челюсти уступает только трахеостомии как наиболее успешному методу лечения тяжелого обструктивного апноэ во сне. Пациенты часто достаточно воздуха помещения для поддержания насыщения кислородом в ночь операции. Многие пациенты, особенно молодые, обеспокоены изменениями в своем послеоперационном эстетическом состоянии, но такие опасения обычно проходят через несколько месяцев, когда они привыкают к своему новому внешнему виду. По опыту автора, почти у всех пациентов наблюдается значительное улучшение качества сна и жизни. Специалистам по сну следует тщательно рассмотреть этот вариант лечения после соответствующего обследования.
Автор: R. John Tannyhill III, DDS, MD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев