Привлекательная улыбка зависит от правильной пропорции и расположения трех составных компонентов: зубов, десен и губ. Верхняя губа должна симметрично демонстрировать не более 3 мм десен, а линия десен в свою очередь должна идти параллельно контуру губы. Чрезмерное обнажение десневого профиля обычно называемое десневой улыбкой провоцирует визуализацию чрезмерного объема мягких тканей верхней челюсти, находящихся во фронтальном участке. Распространённость такого вида профиля улыбки составляет используемым, когда во время улыбки происходит чрезмерное появление верхнечелюстной десны.
Клинический случай
25-летняя пациентка была направлена на кафедру имплантологии Федерального университета Санта-Катарина, Бразилия, с главной жалобой на чрезмерные обнажения объема десны во время улыбки. Общесоматический анамнез пациентки не был отягощен, противопоказаний к проведению операции не отмечалось. Анализ профиля лица подтвердил симметричность всех составляющих, и нормальный параметр длинны верхней губы в 20 мм. При улыбке у пациентки визуализировались зубы от правого первого моляра до левого с обнажением профиля десен на 4-5 мм. При внутриротовом обследовании была обнаружено здоровое состояние тканей пародонта периодонта с достаточной шириной прикрепленных десен, а также приемлемые размерные пропорции зубов (фото 1).
Фото 1. Вид до лечения: обнажение 4-5 мм десневого профиля.
Этиология десневой улыбки очевидно связана с гиперактивным состоянием верхней губы. После обсуждения возможных подходов к лечению, было получено согласие пациентки на проведения процедуры репозиции губы. Планирование вмешательства начали с маркировки метиленовым синим линий будущих разрезов приблизительно посредине визуализированного десневого профиля (фото 2). После проведения анестезии (2% лидокаин с 1: 100 000 адреналина) в области вестибулярной слизистой от моляра до моляра, сформировали «v»-образный надрез не на полную глубину тканей на 1 мм выше слизистно-десневого перехода. Второй аналогичный разрез провели параллельно первому на 8-10 мм ниже слизисто-десневого соединения. После соединения двух разрезов удалось удалить полоску слизистой, обнажая низлежащею соединительную ткань (фото 3). При наличие малых слюнных желез их также удаляли.
Фото 2. Планирование разреза на 8-10 мм апикальнее слизисто-десневого соединения.
Фото 3. Обнажение соединительной ткани.
После того, как были обнаружены мышечные волокна крепящиеся в структуру губы с обеих сторон, провели их прошивание, включая круговую мышцу рта (OO), мышцу, поднимающую верхнюю губу (LLS), мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа (LLSAN) и малую скуловую мышцу (Zm), резорбируемой нитью (VICRYL 4.0, Ethicon). Шов был начат, собирая в пучок мышечные волокна ОО по обе стороны от средней линии (фото 4). Затем на высоте боковых резцов и клыков следовали иглой с дистального в медиальном направлении с обеих сторон, таким образом прошивая мышечные волокна LLS и LLSAN, и обеспечивая их тягу вниз (фото 5).
Фото 4. Прошивание мышечных волокон.
Фото 5. Прошивание мышечных волокон в области латеральных резцов и клыков.
Затем, на высоте угла рта, провели аналогичную процедуру с мышечными волокнами Zm с левой и правой стороны, обеспечивая такой же уровень их натяжения (фото 6). Следовательно, после захвата волокон LLS, LLSAN и Zm, шов возвратили в исходную позицию повторно захвачивая область волокон OO. После этого формировали хирургический узел. Такой подход помогает поддерживать губу в более корональном положении и избежать ее дислокации, обеспечивая ее полную иммобилизацию (фото 7). Второй шов обеспечивают по уже вышеописанной траектории, включая еще мышцы, поднимающие губу, с формированием умеренного натяжения (фото 8).
Фото 6. Прошивание мышечных волокон в области клыков.
Фото 7. В конце манипуляции шов должен повторно проходить через центральную область.
Фото 8. Вид после ушивания.
Сближение тканей в срединной части операционной области проводились посредством ушивания VICRYL 5.0 (Ethicon) техникой одиночных швов (фото 9). Остальные границы раны были ушиты прерывистыми швами (фото 10).
Фото 9. Сближение тканей для обеспечения симметрии.
Фото 10. Прерывный шов для стабилизации тканей.
После операции пациентке назначали амоксицилин 500 мг, 3 раза в день в течение 5 дней; мелоксикам 15 мг, 2 раза в день в течение 3 дней; парацетамол 500 мг, 4 раза в день в течение 3 дней; и полоскание полости рта 0,12% раствором хлоргексидина глюконата 2 раза в день в течение 2 недель. Пациентке также было рекомендовано на уменьшения отека сразу же после операции приложить к губе пакет со льдом, и избегать любого механического влияния на область верхней губы. Также на протяжении 2 недель было рекомендовано минимизировать движение губы при возможности. Швы были удалены через 2 недели после операции. Пациент сообщил о ощущении легкой боли и напряженности при улыбке и разговоре, которые отмечались на протяжении первой недели. В области ушивания был сформирован небольшой шрам, однако при улыбке он не визуализировался (фото 11). Последующее обследование пациентки через 12 месяцев подтвердило уменьшение визуализации десневого профиля при улыбке (фото 12).
Фото 11. Вид через 3 месяца.
Фото 12. Вид улыбки через год.
Обсуждение
Десневой тип улыбки является эстетической проблемной, которая отмечается у значительной части населения. Понимание этиологии данного нарушения является обязательным для составления адекватного плана лечения. Самая первая методика коррекции десневой улыбки была разработана в 1973 году Rubinstein и Kostianovsky. В 1978 году Litton и Fournier продемонстрировали эффективность процедуры изменения прикрепления мышц в области прикрепления к костным структурам при слишком низком положении верхней губы. Более агрессивный подход был описан Miskinyar в 1983 году, который включал включал миэктомию и частичную резекцию LLS. Ellenbogen and Swara предложили метод, ограничивающий высоту поднятия губы при улыбке, путем установки силиконовой прокладки между мышцами и передней носовой остью. Ronsenblatt and Simon использовали эллиптический разрез в области слисисто-десневой границы с дальнейшей сепарацией частично-тканевого лоскута, и удалением полоски слизистой. Humayun описал ту же хирургическую процедуру, удаляя, однако при этом полоску эпителия эллиптической формы с последующим коронарным смещением лоскута. Silva модифицировал данный подход, проводя удаление двух полосок слизистой с двух сторон тяжа губы, таким образом смещая новую слизистой границу более коронально. Storrer разработал новую хирургическую технике с формированием нового контура десен и ушиванием мышц поднимающих верхнюю губу и крыло носа. Несколько авторов представили отчеты о случаях успешного лечения десневой улыбки у пациентов с помощью метода репозиции губ, при этом удавалось уменьшить диапазон обнажения мягких тканей приблизительно на 4 мм, а стабильность достигнутых результатов была подтверждена на протяжении 6-месячного мониторинга. В 2013 году Silva и коллеги сообщили о случае успешного лечения десневой улыбки, результаты которого оставались стабильными на протяжении 2,5 лет. В 70% случаев пациенты оценили уровень обнажения десен после лечения как оптимальный, и более, чем 90% пациентов были согласны повторить процедуру еще раз. Тем не менее, результаты лечения деснеовго типа улыбки, приведенные в литературе, являются краткосрочными и требуют более дательного анализа.
Несмотря на это, гиперподвижнсть верхней губы, можно обеспечить ее стабилизации путем реализации специфического хирургического подхода. Для верификации подобного состояния губы необходимо провести тщательный анализ диапазона е трансляции от позиции в состоянии покоя до позиции во время динамической улыбки. В описанном выше случае у пациента отмечалась гиперактивность губы с обнажением десневого профиля на 4-5 мм. Была проведена стабилизации позиции губы посредством тяги мышц обеспечивающих формирование профиля улыбки (OO, LLS, LLSAN, Zm). Такая техника впервые была описана Saba-Chujfi, и позволяет добиться стабильного результата лечения без рецидива положения губы на протяжении как минимум 1 года. Кроме того, при использовании данной техники удается избежать таких хирургических осложнений, как формирование мукоцеле, возникновения парестезии и транзиторного паралича мышц. Для достижения необходимых результатов лечения, необходимо тщательно подходить к диагностике эстетического нарушения, и выбору надлежащих клинических случаев, по показаниям подходящих для определенного хирургического подхода.
Хорошее понимание анатомии, топографии и функции мышц поднимающих верхнюю губу является одним из факторов успеха подобного ятрогенного вмешательства. Противопоказания для проведения операции репозиции губы включают в себя неадекватную ширину прикрепленной десны, при которой сложно добиться надлежащей сепарации лоскута и его дальнейшей стабилизации после ушивания; чрезмерную высоту обнажения тканей верхней челюсти (> 8 мм) – в подобных случаях без междисциплинарного подхода, включающего ортогнатический, ортодонтический и пародонталогический этапы лечения попросту не обойтись.
Что же касается техники наложения швов, петлевые швы позволяют добиться стабилизации мышечного пучка с обеих сторон области хирургического вмешательства. Направление швов влияет на ступень иммобилизации губы при поддержке симметричного баланса, ограничивая движение губы вверх во время улыбки.
Выводы
В данном клиническом случае описана процедуру прогнозированного лечения десневого типа улыбки. Комбинированная техника тяги мышц поднимающих верхнюю губу при помощи петлевых швов обеспечивает достижение хорошего эстетического результата, стабильность которого была подтверждена на протяжении 1 года. Для большей аргументации эффективности данной техники необходимо проведение дополнительных клинических исследований на большей выборке стоматологических пациентов.
Авторы:
Gustavo Javier Salazar Littuma, DDS, MSc
Humberto Cherem Mendez de Souza, DDS
Gabriella Mercedes Peñarrieta, DDS, MSc
Ricardo de Souza Magini, DDS, MSc, PhD
Eduardo Saba-Chujfi, DDS, MSc, PhD
Привлекательная улыбка зависит от правильной пропорции и расположения трех составных компонентов: зубов, десен и губ. Верхняя губа должна симметрично демонстрировать не более 3 мм десен, а линия десен в свою очередь должна идти параллельно контуру губы. Чрезмерное обнажение десневого профиля обычно называемое десневой улыбкой провоцирует визуализацию чрезмерного объема мягких тканей верхней челюсти, находящихся во фронтальном участке. Распространённость такого вида профиля улыбки составляет используемым, когда во время улыбки происходит чрезмерное появление верхнечелюстной десны.
Клинический случай
25-летняя пациентка была направлена на кафедру имплантологии Федерального университета Санта-Катарина, Бразилия, с главной жалобой на чрезмерные обнажения объема десны во время улыбки. Общесоматический анамнез пациентки не был отягощен, противопоказаний к проведению операции не отмечалось. Анализ профиля лица подтвердил симметричность всех составляющих, и нормальный параметр длинны верхней губы в 20 мм. При улыбке у пациентки визуализировались зубы от правого первого моляра до левого с обнажением профиля десен на 4-5 мм. При внутриротовом обследовании была обнаружено здоровое состояние тканей пародонта периодонта с достаточной шириной прикрепленных десен, а также приемлемые размерные пропорции зубов (фото 1).
Фото 1. Вид до лечения: обнажение 4-5 мм десневого профиля.
Этиология десневой улыбки очевидно связана с гиперактивным состоянием верхней губы. После обсуждения возможных подходов к лечению, было получено согласие пациентки на проведения процедуры репозиции губы. Планирование вмешательства начали с маркировки метиленовым синим линий будущих разрезов приблизительно посредине визуализированного десневого профиля (фото 2). После проведения анестезии (2% лидокаин с 1: 100 000 адреналина) в области вестибулярной слизистой от моляра до моляра, сформировали «v»-образный надрез не на полную глубину тканей на 1 мм выше слизистно-десневого перехода. Второй аналогичный разрез провели параллельно первому на 8-10 мм ниже слизисто-десневого соединения. После соединения двух разрезов удалось удалить полоску слизистой, обнажая низлежащею соединительную ткань (фото 3). При наличие малых слюнных желез их также удаляли.
Фото 2. Планирование разреза на 8-10 мм апикальнее слизисто-десневого соединения.
Фото 3. Обнажение соединительной ткани.
После того, как были обнаружены мышечные волокна крепящиеся в структуру губы с обеих сторон, провели их прошивание, включая круговую мышцу рта (OO), мышцу, поднимающую верхнюю губу (LLS), мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа (LLSAN) и малую скуловую мышцу (Zm), резорбируемой нитью (VICRYL 4.0, Ethicon). Шов был начат, собирая в пучок мышечные волокна ОО по обе стороны от средней линии (фото 4). Затем на высоте боковых резцов и клыков следовали иглой с дистального в медиальном направлении с обеих сторон, таким образом прошивая мышечные волокна LLS и LLSAN, и обеспечивая их тягу вниз (фото 5).
Фото 4. Прошивание мышечных волокон.
Фото 5. Прошивание мышечных волокон в области латеральных резцов и клыков.
Затем, на высоте угла рта, провели аналогичную процедуру с мышечными волокнами Zm с левой и правой стороны, обеспечивая такой же уровень их натяжения (фото 6). Следовательно, после захвата волокон LLS, LLSAN и Zm, шов возвратили в исходную позицию повторно захвачивая область волокон OO. После этого формировали хирургический узел. Такой подход помогает поддерживать губу в более корональном положении и избежать ее дислокации, обеспечивая ее полную иммобилизацию (фото 7). Второй шов обеспечивают по уже вышеописанной траектории, включая еще мышцы, поднимающие губу, с формированием умеренного натяжения (фото 8).
Фото 6. Прошивание мышечных волокон в области клыков.
Фото 7. В конце манипуляции шов должен повторно проходить через центральную область.
Фото 8. Вид после ушивания.
Сближение тканей в срединной части операционной области проводились посредством ушивания VICRYL 5.0 (Ethicon) техникой одиночных швов (фото 9). Остальные границы раны были ушиты прерывистыми швами (фото 10).
Фото 9. Сближение тканей для обеспечения симметрии.
Фото 10. Прерывный шов для стабилизации тканей.
После операции пациентке назначали амоксицилин 500 мг, 3 раза в день в течение 5 дней; мелоксикам 15 мг, 2 раза в день в течение 3 дней; парацетамол 500 мг, 4 раза в день в течение 3 дней; и полоскание полости рта 0,12% раствором хлоргексидина глюконата 2 раза в день в течение 2 недель. Пациентке также было рекомендовано на уменьшения отека сразу же после операции приложить к губе пакет со льдом, и избегать любого механического влияния на область верхней губы. Также на протяжении 2 недель было рекомендовано минимизировать движение губы при возможности. Швы были удалены через 2 недели после операции. Пациент сообщил о ощущении легкой боли и напряженности при улыбке и разговоре, которые отмечались на протяжении первой недели. В области ушивания был сформирован небольшой шрам, однако при улыбке он не визуализировался (фото 11). Последующее обследование пациентки через 12 месяцев подтвердило уменьшение визуализации десневого профиля при улыбке (фото 12).
Фото 11. Вид через 3 месяца.
Фото 12. Вид улыбки через год.
Обсуждение
Десневой тип улыбки является эстетической проблемной, которая отмечается у значительной части населения. Понимание этиологии данного нарушения является обязательным для составления адекватного плана лечения. Самая первая методика коррекции десневой улыбки была разработана в 1973 году Rubinstein и Kostianovsky. В 1978 году Litton и Fournier продемонстрировали эффективность процедуры изменения прикрепления мышц в области прикрепления к костным структурам при слишком низком положении верхней губы. Более агрессивный подход был описан Miskinyar в 1983 году, который включал включал миэктомию и частичную резекцию LLS. Ellenbogen and Swara предложили метод, ограничивающий высоту поднятия губы при улыбке, путем установки силиконовой прокладки между мышцами и передней носовой остью. Ronsenblatt and Simon использовали эллиптический разрез в области слисисто-десневой границы с дальнейшей сепарацией частично-тканевого лоскута, и удалением полоски слизистой. Humayun описал ту же хирургическую процедуру, удаляя, однако при этом полоску эпителия эллиптической формы с последующим коронарным смещением лоскута. Silva модифицировал данный подход, проводя удаление двух полосок слизистой с двух сторон тяжа губы, таким образом смещая новую слизистой границу более коронально. Storrer разработал новую хирургическую технике с формированием нового контура десен и ушиванием мышц поднимающих верхнюю губу и крыло носа. Несколько авторов представили отчеты о случаях успешного лечения десневой улыбки у пациентов с помощью метода репозиции губ, при этом удавалось уменьшить диапазон обнажения мягких тканей приблизительно на 4 мм, а стабильность достигнутых результатов была подтверждена на протяжении 6-месячного мониторинга. В 2013 году Silva и коллеги сообщили о случае успешного лечения десневой улыбки, результаты которого оставались стабильными на протяжении 2,5 лет. В 70% случаев пациенты оценили уровень обнажения десен после лечения как оптимальный, и более, чем 90% пациентов были согласны повторить процедуру еще раз. Тем не менее, результаты лечения деснеовго типа улыбки, приведенные в литературе, являются краткосрочными и требуют более дательного анализа.
Несмотря на это, гиперподвижнсть верхней губы, можно обеспечить ее стабилизации путем реализации специфического хирургического подхода. Для верификации подобного состояния губы необходимо провести тщательный анализ диапазона е трансляции от позиции в состоянии покоя до позиции во время динамической улыбки. В описанном выше случае у пациента отмечалась гиперактивность губы с обнажением десневого профиля на 4-5 мм. Была проведена стабилизации позиции губы посредством тяги мышц обеспечивающих формирование профиля улыбки (OO, LLS, LLSAN, Zm). Такая техника впервые была описана Saba-Chujfi, и позволяет добиться стабильного результата лечения без рецидива положения губы на протяжении как минимум 1 года. Кроме того, при использовании данной техники удается избежать таких хирургических осложнений, как формирование мукоцеле, возникновения парестезии и транзиторного паралича мышц. Для достижения необходимых результатов лечения, необходимо тщательно подходить к диагностике эстетического нарушения, и выбору надлежащих клинических случаев, по показаниям подходящих для определенного хирургического подхода.
Хорошее понимание анатомии, топографии и функции мышц поднимающих верхнюю губу является одним из факторов успеха подобного ятрогенного вмешательства. Противопоказания для проведения операции репозиции губы включают в себя неадекватную ширину прикрепленной десны, при которой сложно добиться надлежащей сепарации лоскута и его дальнейшей стабилизации после ушивания; чрезмерную высоту обнажения тканей верхней челюсти (> 8 мм) – в подобных случаях без междисциплинарного подхода, включающего ортогнатический, ортодонтический и пародонталогический этапы лечения попросту не обойтись.
Что же касается техники наложения швов, петлевые швы позволяют добиться стабилизации мышечного пучка с обеих сторон области хирургического вмешательства. Направление швов влияет на ступень иммобилизации губы при поддержке симметричного баланса, ограничивая движение губы вверх во время улыбки.
Выводы
В данном клиническом случае описана процедуру прогнозированного лечения десневого типа улыбки. Комбинированная техника тяги мышц поднимающих верхнюю губу при помощи петлевых швов обеспечивает достижение хорошего эстетического результата, стабильность которого была подтверждена на протяжении 1 года. Для большей аргументации эффективности данной техники необходимо проведение дополнительных клинических исследований на большей выборке стоматологических пациентов.
Авторы:
Gustavo Javier Salazar Littuma, DDS, MSc
Humberto Cherem Mendez de Souza, DDS
Gabriella Mercedes Peñarrieta, DDS, MSc
Ricardo de Souza Magini, DDS, MSc, PhD
Eduardo Saba-Chujfi, DDS, MSc, PhD
Читайте также:
Статьи от брендов
2 комментария
очень интересно... первый раз про это слышу :)
Хотелось бы узнать , где в России могут провести подобную операцию