Лечение десневой улыбки: удлинение коронок и репозиция губы

26 апреля 2016, 6:11

Улыбка, при которой десна обнажаются более чем на 3 мм, в большинстве случаев рассматривается пациентами как эстетическое нарушение, требуемое соответствующей стоматологической коррекции. Для подобной эстетической реабилитации обязательным является комплексный междисциплинарный подход к лечению, поскольку корректировка контура и объема десен является весьма тонкой хирургической процедурой, требующей обязательного последующего контроля.

Лечение десневой улыбки: удлинение коронок и репозиция губы

Для восстановления адекватного дизайна улыбки часто пользуются стандартными соотношениями геометрических параметров зубов с учетом динамики их изменений в зависимости от возраста, пола и индивидуальных аспектов. Кроме того, важно, чтобы будущий вид улыбки пациента удовлетворял не только лечащего врача, но и самого пациента, поэтому диалог между сторонами является обязательной составляющей комплексного лечения.

Удлинение клинической коронки предусматривает удаление некоторого количества твердых и мягких тканей пародонта для обнажения необходимой визуальной высоты зуба, с учетом параметров биологической ширины. При высоком уровне кристальной кости врачу может потребоваться редуцировать ее вертикальные параметры, чтобы обнажить структуру анатомической коронки. При этом для достижения более эстетического вида десен выполняют препарирование вестибулярного фрагмента костной ткани, - таким образом, удается достичь наиболее эстетического результата лечения. Репозиция губы предусматривает удаление полосы некератинизированной слизистой из области преддверья полости рта. После этого слизистая губы пришивается к мукогингивальной границе, что помогает уменьшить размеры преддверья ротовой полости. Таким образом, также удается ограничить параметры натяжения мышц, что уменьшает диапазон обнажения десен во время улыбки.

В данной статье описан клинический случай, в котором процедуры удлинения клинической коронки и репозиции губы были использованы для коррекции десневой улыбки у пациента старшего возраста.

Клинический случай

58-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью с основной жалобой на чрезмерное обнажение десен во время улыбки (фото 1).

Фото 1. Десневой вид улыбки до лечения.

Зубы верхней челюсти визуализировались как слишком короткие, окруженные толстым биотипом мягких тканей. Высота альвеолярного гребня была достаточно высокой, что провоцировало слишком выпуклый вид десен по отношению к коротким зубам (фото 2).

Фото 2. Визуализация особенностей костного рельефа и пропорционно коротких коронок.

После проведения анестезии 2% раствором лидокаина с концентрацией адреналина 1: 100000, первый разрез провели с вестибулярной стороны от 2 до 15 зубов с помощью лезвия #15 Bard-Parker. Направление разреза имитировало контуры и позицию цементно-эмалевой границы зубов, после чего излишний объем десневых тканей был удален (фото 3).

Фото 3. Гингивэктомия для обнажения коронок до анатомических параметров.

После сепарации полных лоскутов был визуализирован уровень крестальной кости, который в некоторых местах находился выше уровня цементно-эмалевой границы (фото 4).

Фото 4. Сепарация десневого лоскута помогла визуализировать высокую позицию маргинального края костного гребня.

С вестибулярной стороны зубов граница маргинального края костной ткани была отконтурирована приблизительно на 3 мм от уровня цементно-эмалевого соединения посредством круглых твердосплавных боров. Кроме того, костная ткань альвеолы с вестибулярной стороны была несколько утоньшена для имитации более естественной архитектуры мягких тканей (фото 5).

Фото 5. Контурирование уровня костного гребня.

Для поддержания тканей межзубных сосочков костная ткань в данных участках оставалась почти нетронутой. Область вмешательства ушивали посредством непрерывного шва с использованием 4,0 хромированного кетгута (Ethicon) (фото 6).

Фото 6. Ушивание десневого лоскута с помощью хромированных кетгутовых нитей 4,0.

Пациенту был предписан прием ибупрофена 600 мг и амоксициллина 875 мг дважды в день в течение 10 дней, а также полоскание полости рта 0,12% раствором хлоргексидина глюконата с аналогичной частотой (Peridex, 3M, solutions.3m.com) в течение 1 недели. Швы были сняты через 1 неделю после вмешательства, а через 12 недель после лечения проблемный участок демонстрировал отличные признаки заживления без каких-либо симптомов воспаления (фото 7).

Фото 7. Вид через 12 недель: более привлекательный профиль розовой и белой эстетики.

Субъективно пациент был удовлетворен новым контуром десен и готов к следующему этапу лечения – репозиции верхней губы. После проведения глубокой анестезии 2% раствором лидокаина с концентрацией адреналина 1:100000 использовали стерильный хирургический маркер для контурирования полосы слизистой, подлежащей удалению (фото 8), между молярами верхней челюсти (ширина полосы составляла приблизительно 8 мм.).

Фото 8. Маркирование полосы слизистой для дальнейшего удаления.

Эпителиальный слой слизистой удаляли при помощи лезвия # 15 (фото 9), а рану ушивали VICRYL 4,0 (Ethicon) (фото 10).

Фото 9. Удаление полосы слизистой.

Фото 10. Ушивание раны с помощью нитей VICRYL 4,0.

Пациенту предписали поддерживающую медикаментозную терапию аналогичную той, что была назначена после первого вмешательства. Швы сняли через 2 недели после вмешательства, а через 8 недель участок хирургического вмешательства демонстрировал отличные признаки заживления (фото 11). При улыбке пациента диапазон обнажения десен значительно сократился, что, в свою очередь, уменьшало визуальный объем десневой улыбки. Кроме того, вид верхней губы после операции был более полным и привлекательным (фото 12).

Фото 11. Заживление области вмешательства через 8 недель.

Фото 12. Привлекательный вид улыбки пациента после удлинения коронок зубов и репозиции верхней губы.

Обсуждение

Существует несколько причин формирования десневой улыбки: это и гиперплазия десен, и нарушение пассивного прорезывания, и чрезмерные вертикальные параметры верхней челюсти, и гиперподвижность верхней губы, которая может сочетаться со слишком короткой ее формой. Tjan и коллеги при исследовании 450 пациентов возрастом от 20 до 30 лет обнаружили, что десневая улыбка наблюдается у 7% мужчин и 14% женщин.

В данном клиническом случае у пациента в условиях десневой улыбки наблюдался толстый биотип десен, а также высокая позиция маргинального края альвеолярного гребня, что напоминало клинический случай, описанный Kois в 1994. Для коррекции улыбки проводилось клиническое удлинение коронки до ее анатомических параметров (уровня цементно-эмалевой границы).

Для получения адекватной архитектуры десен и адаптации параметров биологической ширины, уровень костной ткани был отконтурирован, а в некоторых участках и редуцирован с вестибулярной стороны для формирования более адекватного вида мягких тканей, которые при первичном осмотре выглядели несколько выпуклыми.

В результате через 12 месяцев удалось добиться адекватного вида улыбки относительно формирования эстетически приемлемых пропорций зубов и профиля мягких тканей. Для уменьшения диапазона обнажения десен также была проведена процедура репозиции верхней губы путем иссечения нужного количества слизистой шириной примерно в 8 мм. Рана была ушита одиночными швами для обеспечения стабильности заживания краев.

Процедура репозиции десен в ходе коррекции десневой улыбки впервые была описана в 1973 году Rubinstein и Kostianovsky. В 1983 процедура была несколько модифицирована за счет резекции мышц и репозиции нерва, что обеспечило лучшую стабильность результатов хирургического вмешательства. В 2006 и 2007 было предложено использовать эллиптический дизайн лоскута в ходе проведения манипуляции, что и было использовано в данном клиническом случае. Репозиция губы, по своей сути, является безопасной процедурой, как правило, не провоцирующей дополнительных осложнений. Метод был разработан как менее инвазивная альтернатива ортогнатической хирургии при коррекции профиля улыбки. После выполнения вмешательства у пациента могут наблюдаться небольшой кровоподтек и отек верхней губы, что, в свою очередь, может вызывать некий послеоперационный дискомфорт.

Rosenblatt и Simon сообщили даже о случае формирования мукоцеле после репозиции губы, которое впоследствии разрешилось само собой. Silva и коллеги сообщили о высоком уровне удовлетворенности пациентов через 2,5 года после проведения манипуляции: 70% пациентов считают, что послеоперационный уровень обнажения десен является достаточно адекватным, а 90% пациентов согласились бы на проведение процедуры снова при обоснованной необходимости. Подтверждение стабильности результатов репозиции губы требует, однако, проведения более долгосрочного мониторинга, который смог бы подтвердить эффективность данной малоинвазивной методики. Кроме того, вместо термина «репозиция губы» может быть использован термин «стабилизация губы», поскольку в ходе процедуры врач ограничивает подвижность губы при улыбке, то есть стабилизирует ее в более эстетическом положении. Тем более пациенты воспринимают термин стабилизации губы более адекватно, нежели репозиции.

Выводы

Комбинация методов удлинения клинической коронки и репозиции губы является эффективным подходом для уменьшения диапазона обнажения профиля десен при коррекции эстетического вида десневого типа улыбки.

Автор: Douglas H. Mahn, DDS

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться