Сила подготовки: достигаем высоких результатов

19 сентября 2014, 9:28

Успех не приходит просто так, он возникает благодаря большой работе и подготовке. Быть подготовленным к речи, экзамену или соревнованию делает вас более уверенным и позволяет проявить себя лучше, вне зависимости от типа задачи. «Секретов успеха не существует. Успех приходит в результате подготовки, усердной работы и анализа своих ошибок» - Colin Powell.

Сила подготовки: достигаем высоких результатов

Возьмем, к примеру, спорт. Спортсмены проводят гораздо больше времени в спортзале, тренируясь, нежели выступая. Такая посвященность работе – один из ключей для становления успешного спортсмена. Многие люди думают, что Tiger Woods просто проснулся великолепным игроком гольфа или был рожден с неординарным талантом. Это попросту неправда. Mr. Wood потратил больше времени на наблюдение, тренировку и игру в гольф к своему 5-летнему возрасту, чем большинство людей за всю свою жизнь. Он также провел бессчетное количество часов, готовясь к соревнованиям, ударам, так что вне зависимости от времени дня и ночи – он готов вступить в бой.

Быть подготовленным в стоматологии не менее важно, чем быть подготовленным к чемпионату, особенно когда дело касается эстетики передних зубов и имплантатов. Без тщательного планирования результаты могут быть весьма плачевными не только для улыбки пациента, но и для вашей будущей репутации.

Среди всех возможных проблем при постановке имплантатов в переднем сегменте, пожалуй, главной является отсутствие контроля высоты и здоровья мягких тканей, что сразу же отражается на эстетике.

Как мы следим за мягкими тканями и зенитом десны при постановке единичного имплантата?

Ответом на этот вопрос служат три ключевых параметра: тщательное планирование, постановка и фиксация временной конструкции. Когда мы планируем осуществить эстетичную постановку имплантата, я и мой пародонтолог, оба решаем, где зенит десны будет выглядеть максимально эстетично, а затем мы уже переходим к постепенному планированию самого процесса. Обычно срабатывает правило постановки: 3 мм апикальнее и 2 мм в сторону неба от желаемого расположения зенита десны. Исходя из биологической точки зрения, эта локализация позволяет сохранить зенит без хирургической коррекции, также как, например, прибегают к удалению зуба по специальной технике сохранения рельефа десны. Однако это становится возможным, если подлежащая костная ткани имеет уровень, точно необходимый для имплантации. Если же здоровье мягких тканей и костной основы не идеально, то перед постановкой необходимо принимать во внимания другие методики измерения и техники.

Не менее важным для контроля уровня десны также является изготовление временной конструкции. Контроль периимплантатных тканей, достигаемый правильно подобранным абатментом и созданной временной конструкцией, чрезвычайно важен. Зенит десны должен учитываться в момент фиксации временной коронки. При создании временной коронки лицевой и лингвальный аспекты создают плоскими или слегка выпуклым, а интерпроксимальную зону – вогнутой. Когда вестибулярная поверхность слегка выпукла, она позволяет выступать в роли подпорки и «поддерживать» ткани от опущения. Вогнутость контактной поверхности минимизирует давление на сосочек, так как компрессия может вызвать разрастание мягкой ткани. Также мягкие ткани могут быть окончательно контурированы перед финальной фиксацией, что создаст идеальную эстетику. Если временная конструкция чрезмерно объемная, то это может привести к нежелательной убыли и изменениям в контуре тканей десны, что затем будет невозможно скорректировать и восстановить.

Становится очевидным, что тщательное планирование является весьма критичным для успешной постановки имплантата и для достижения высокого результат в целом. В идеале зенит десны должен остаться на прежнем месте, а здоровье тканей пародонта не нарушиться. Также важна крепкая опора в виде костной ткани. Для того чтобы работа получилась эстетичной, следует прибегать к атравматичному удалению, точной постановке имплантата и фиксации временной коронки с правильным контуром. Исследование Calesini показало, что на морфологию мягких тканей большое влияние оказывает как анатомия внутренней опоры в виде костной ткани, имплантатов, корней, так и внешние структуры (съемные или несъемные протезы). Но как поступить, если здоровье тканей пародонта далеко от идеального, а атравматическое удаление осуществить невозможно? (Фото 1) Какой вид временной конструкции необходим в такой ситуации? Осуществляем ли мы графтинг мягких тканей, твердых тканей или обеих? Вариантов может быть масса, поэтому следует быть готовым к любой ситуации.

Фото 1: Сломанный зуб с признаками воспаления десны

Если концепция немедленного удаления и восстановления временной коронкой не сработает, необходимо быть готовым перейти к следующему варианту.

Клинический случай

Диагностика и план лечения

Описываемый пациент, мужчина 36 лет, был моим другом на протяжении уже многих лет. Изначально он обратился к нам в клинику с «черным зубом» №8 (Фото 2-4). Касательно анамнеза, пациент рассказал нам, что в подростковые годы во время игры он ударился передними зубами о шкаф, оставив заметный след в дереве. На следующий день он пошел к стоматологу, который разместил шину на обоих передних зубах. Около года спустя один из зубов стал слегка болеть и изменяться в цвете. После этого проведено эндодонтическое лечение, и зуб оставался асимптоматичным до настоящего момента. Однако окраска зуба постепенно темнела.

Фото 2: Фото улыбки до вмешательства 1:2

Фото 3: Фото с ретракцией щек до вмешательства 1:2

Фото 4: Фото с близкого расстояния 1:1

На рентгеновском снимке до лечения (Фото 5) очевидна внутренняя резорбция правого центрального резца, зуб №8. План лечения строился не только в зависимости от удаления, но и принимая во внимания имеющуюся костную ткань и состояние десны. При зондировании определена глубина 3 мм с вестибулярной стороны и 4 мм с контактной. Данные величины были идеальными и помогли сформировать мнение о здоровье тканей вне зависимости от наличия резорбции зуба. Установлено, что «основа» идеальна для немедленного удаления и постановки имплантата. Другой критический фактор диагностики находится на рентгеновском снимке. Как видно на снимке (Фото 5), костные структуры с контактных поверхностей имеют достаточную толщину и не истончены по принципу «пергаментной бумаги». Это является очень важным фактором, так как чем толще интерпроксимальная кость, тем меньше вероятность потерять высоту в этой зоне. Неизбежно будет происходить потеря кости при удалении и постановки имплантата, однако, чем больше ее оригинальная толщина, тем большая опора будет существовать для окружающей десны не только в межзубном промежутки, но и вестибулярно. При таком расположении дел уменьшается вероятность образования «черных треугольников» при финальном протезировании, что также важно для эстетики фронтального отдела.

Фото 5: Рентгеновский снимок до лечения, зуб №8

Если в день удаления щечная пластинка останется интактной, возможно сразу провести постановку имплантата с начальным торком 35Ncmили больше, пациенту будет установлена временная коронка. Если же нет, то произведется графтинг кости и изготовление композитного мостовидного протеза.

План окончательной реставрации: фиксация циркониевого абатмента и прессованной литий дисиликатной коронки (IPSe.maxIvoclarVivadent).

Протокол лечения

После утверждения плана лечения сняты оттиски с верхней и нижней челюсти, затем отлиты модели из гипса. Данные лицевой дуги перенесены в артикулятор, выполнена серия фотографий. Команда техников изготовила силиконовую матрицу (IvoclarVivadent) для временной конструкции. Также изготовлены фронтальный гид и гид режущего края.

Пациент был направлен на удаление зуба №8 для последующей немедленной постановки имплантата. Выбран небный доступ, чтобы минимально травмировать щечную пластинку. Несмотря на то, что зуб был извлечен в два фрагмента, хирург смог выполнить постановку имплантата (Replace Select 4.3x13 мм Nobel Biocare) (Фото 6). Имплантат был готов для фиксации временной коронки (Фото 7 и 8).

Фото 6: Удаленный зуб №8 (два фрагмента)

Фото 7: Окклюзионный вид установленного имплантата на место №8

Фото 8: Фото установленного имплантата вестибулярно

Хирургом был установлен заживляющий абатмент, наложены швы 4-0 викрилом (Ethicon). Абатмент извлечен, произведена примерка временного цилиндра и маркировка необходимой высоты при помощи маркера. Абатмент скорректирован и установлен в полости рта. Изготовленная силиконовая матрица заполнена InstaTemp (Sterngold) и введена в полость рта на 3 минуты. Затем наконечником изготовлено отверстие для создания доступа. Края герметизированы жидкотекучим материалом (Tetric EvoFlow Ivoclar Vivadent) и проведена коррекция окклюзии, так чтобы установленная временная коронка была выведена из центральной окклюзии и не участвовала при боковых и саггитальных движениях. Пришеечная область коронки выполнена выпуклой, чтобы снизить давление на мягкие ткани во время заживления (Фото 9). В случае чрезмерного роста мягких тканей, они могут быть контурированы позднее (Фото 10). В конце пациенту даны рекомендации на период восстановления.

Фото 9: Временная коронка на временном абатменте и аналог имплантата

Фото 10: После операции, временная конструкция. Спустя 4 недели после установки

Спустя 4 месяца заживления пациент был приглашен в клинику. Временная конструкция снята и на имплантат установлены оттискные копии. Для контроля посадки выполнен рентгеновский снимок. Для снятия слепка использована слепочная ложка и полиэфирный слепочный материал (Impregum Soft 3M ESPE). Применена лицевая дуга, изготовлены прикусные валики (Futar D Kettenbach LP) и выполнен альгинатный слепок с нижней челюсти.

Лабораторные инструкции

Вместе с пациентом определен цвет реставрации по VITA 3D – 2М2. Сделано множество фотографий с различными оттенками, которые затем были отправлены в лабораторию. Набор, отправленный техникам, был следующий:

  1. Слепок полиэфирным материалом с верхней челюсти
  2. Гипсовая модель нижней челюсти, отлитая с альгинатного слепка
  3. 12 фотографий, согласно Американской академии косметической стоматологии (aacd.com)
  4. Фото культи и временной конструкции
  5. Фото с прикусным валиком и лицевой дугой
  6. Трансфер лицевой дуги
  7. Описание желаемого результата

После совместных совещаний принято решение об изготовлении Atlantis Zirconium абатмента и литий дисиликатной коронки. Брусок материала прессован по контуру, а затем скорректирован для идеальной эстетики.

Фиксация постоянной конструкции

В день постановки пациенту проведена анестезия 3.6 сс 4% Septocaine (Septodont). Временные конструкции сняты и десневая зона орошена Peridex (3M ESPE). Проведена припасовка абатмента и коронки, затем выполнен рентгеновский снимок для подтверждения полной посадки. Выполнена фотография 1:1 для оценки размера, формы и оттенка. Когда все аспекты были учтены, фиксирован абатмент с торком 25ncm. Для фиксации коронки применен прозрачный композитный цемент (TempBond Clear Kerr), чтобы не нарушить эстетичный цвет коронки (Фото 11-14).

Фото 11: Фото улыбки после операции 1:2

Фото 12: Фото после операции с ретракцией губ 1:2

Фото 13: Фото с близкого расстояния 1:1

Фото 14: Рентгеновский снимок с имплантатом и коронкой из литий дисиликата (IPS e.max Ivoclar Vivadent)

Завершающий комментарий

Описанный клинический случай был весьма сложным. Чтобы получить высокий эстетичный результата в данной ситуации было принято действовать четко и осторожно. Благодаря работе в команде с пародонтологом, зубными техниками, терапевтами был получен непревзойденный результат, который оказался далеко за пределами ожиданий пациента.

Настоящее достижение данного лечения – это, прежде всего, перемена мнения пациента, который до этого избегал и боялся посещения стоматолога по разным причинам.

Автор: Adamo Notarantonio, DDS

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться