Субклассификация и клинический подход к лечению дентоальвеолярных дигесценций зубных лунок после экстракции

29 сентября 2015, 12:01

Немедленная установка имплантатов в лунку зуба после экстракции с одновременной фиксацией провизорных конструкций значительно улучшает эстетический исход лечения. Подобный подход был впервые описан в конце 1980-х годов, и с тех пор приобрел значительную популярность. Результаты его использования доказаны данными научной литературы, а подобный метод оценивается как вполне прогнозируемый с точки зрения восстановления области одиночных дефектов после экстракции зубов.

Субклассификация и клинический подход к лечению дентоальвеолярных дигесценций зубных лунок после экстракции

Для достижения оптимального профиля провизорных конструкций нужно учитывать множество факторов: состояние десен до лечения, морфологию и параметры костных и мягких тканей, первичную стабильность имплантата и его позицию, метод изготовления, адекватность подгонки предварительных реставраций. Понимание каждого из этих факторов является важным моментом в разработке эффективного протокола лечения, а использование провизорных конструкций расширяет возможности для достижения максимально эффективного результата комплексной стоматологической реабилитации пациента.

Особенности морфологии лунки зуба после его удаления являются достаточно критичными факторами, влияющими на успешность немедленной имплантации в целом, а также определяющими перспективу непосредственной фиксации провизорных конструкций. Категоризация данных особенностей в единую классификацию морфологии альвеолярной лунки после экстракции поможет клиницистам унифицировать подход к выполнению непосредственной имплантации, а также разработать универсальные протоколы комплексного вмешательства, имплементация которых поможет достичь прогнозированных результатов лечения в будущем. Ранее Elian и коллеги уже разработали классификацию дефектов, формирующихся вследствие горизонтальной и вертикальной потери твердых и мягких тканей. Их классификация учитывала горизонтальную составляющую убыли костных тканей, а также потенциальный риск прогрессирующей рецессии, ассоциированной с потерей объема вестибулярной стенки лунки после экстракции зуба и выглядела следующим образом:

Тип 1 – Вестибулярная костная стенка и прилегающие мягкие ткани лунки полностью интактны;

Тип 2 – Мягкие ткани сохранены, однако присутствует дигесценция (дефект) костной ткани, вызванная частичной или полной потерей вестибулярной (щечной/губной) костной пластинки;

Тип 3 – Срединная рецессия тканей, вызванная потерей лабиальной костной стенки лунки зуба и граничащей с ней десны.

В данной классификации при типе 1 и типе 3 полноценно описано действительное состояние резидуальных тканей лунки зуба, однако описание дефектов типа 2, при котором мягкие ткани остаются интактными, требует конкретизации. Ведь от того, насколько точно поставлен диагноз, зависит и последующий выбор алгоритма лечения. И хотя результаты восстановления подобных дефектов и описаны в литературе, но никогда не будет лишним создать такой подход к лечению, который являлся бы более или менее универсальным и обеспечивал оптимальные результаты. Прежде в литературе были описаны случаи немедленной имплантации прямо в лунки удаленных зубов с присутствующими дефектами второго типа: при этом использовали костный трансплантат в форме аутогенных блоков, костной стружки или частиц аллотрансплантата с или без использования мембран для проведения направленной регенерации кости (guided bone regeneration – GBR). Одновременно на имплантаты фиксировали полный временный протез или формирователи десен, которые обеспечивали бы поддержку костному трансплантату и окружающим мягким тканям, а кроме того – и эстетическую реабилитацию пациента на период остеоинтеграции имплантатов. Некоторые авторы утверждают, что размер, степень и форма образовавшегося костного дефекта определяют успешность эстетического восстановления в краткосрочной перспективе. Поэтому, цель этой статьи заключается в разработке и ознакомлении с разработанной субклассификацией дефектов второго типа с учетом размеров и объема дефекта вестибулярной стенки, а также в демонстрации клинического алгоритма и последовательности восстановления и коррекции эстетически видимых дигесценций.

Субклассификация

Elian описал 2 тип дефектов альвеолярных лунок как такие, в которых при существующем дефекте вестибулярной стенки, покрывающие мягкие ткани остаются интактными. Тем не менее, в приведенной ниже субклассификация учитывается и количественный критерий убыли губной кортикальной пластинки:

Тип 2A – Отсутствие коронковой трети вестибулярной костной пластинки на 5-6 мм от свободного края десен (фото 1 и фото 2).

Тип 2B – Отсутствие половины начальной высоты вестибулярной костной пластинки на 7-9 мм от свободного края десен (фото 3 и фото 4).

Тип 2C – Отсутствие апикальной трети вестибулярной костной пластинки на 10 или более миллиметров от свободного края десен (фото 5 и фото 6).

Фото 1. Сагиттальный схематический вид 2А типа дефектов лунки – корональная треть лунки отсутствует, однако мягкие ткани остаются интактными.

Фото 2. Вестибулярный схематический вид 2А типа дефектов лунки – корональная треть лунки отсутствует, однако мягкие ткани остаются интактными.

Фото 3. Сагиттальный схематический вид 2В типа дефектов лунки – серединная треть лунки отсутствует, однако мягкие ткани остаются интактными.

Фото 4. Вестибулярный схематический вид 2В типа дефектов лунки – серединная треть лунки отсутствует, однако мягкие ткани остаются интактными.

Фото 5. Сагиттальный схематический вид 2С типа дефектов лунки – апикальная треть лунки отсутствует, однако мягкие ткани остаются интактными.

Фото 6. Вестибулярный схематический вид 2С типа дефектов лунки – апикальная треть лунки отсутствует, однако мягкие ткани остаются интактными.

Клинический подход

Алгоритм непосредственной установки имплантатов, проведения направленной костной регенерации, размещения костного трансплантата и установки формирователей десны при правильном проведении каждого из этапов является довольно эффективной последовательностью манипуляций, обеспечивающей оптимальные результаты лечения.

Сначала имплантат устанавливают под небольшим палатинальным наклоном, так чтобы он контактировал с проксимальными стенками лунки, а в вестибулярной части оставался небольшой зазор. После этого фиксируют двухкомпонентный винтовой формирователь десен. Через некоторое время формирователь удаляют и устанавливают резорбируемую мембрану, а затем начинают фазу направленной костной регенерации. Мембрана должна покрывать дефект как минимум на 2 мм по окружности и расширятся до уровня свободного края десен в области дефекта. Костным трансплантатом наполняют зазор между спозиционированной резорбируемой мембраной и поверхностью установленного трансплантата. После этого переустанавливают индивидуализированный формирователь десен. Следует понимать, что имплантат кроме всего прочего устанавливается также для того, чтобы на нем можно было зафиксировать формирователь десен. Поэтому при установке эндостальной конструкции необходимо достигнуть торка как минимум в 25 Н см, чтобы гарантировать оптимальную первичную стабильность. В области премоляров анатомия лунки зуба позволяет повысить уровень стабильности имплантата за счет контакта с боковыми стенками альвеолы, поскольку вестибуло-оральный размер премоляров несколько больше их мезио-дистального размера. В области фронтальных зубов важно обеспечить контакт имплантата с апикальной и палатинальной стенками лунки, такая позиция имплантата не только стратегически правильная, но кроме всего прочего также улучшает первичную стабильность интраоссального винта.

Индивидуальные формирователи десны изготавливают с помощью акрилового или бис-акрилового материала для провизорных конструкций, или с использованием текучего композита. Данную конструкцию удаляют перед размещением резорбируемой мембраны. Мембрана должна охватывать и выходить за пределы боковых стенок дефекта на несколько миллиметров, имитируя форму и уровень недостающего объема тканей, а также распространяться до уровня свободного края десен. После этого помещают материал костного трансплантата между стенкой мембраны и вестибулярной поверхностью имплантата до уровня свободного края десен. С помощью повторно зафиксированного двухкомпонентного формирователя десен обеспечивают поддержку и защиту мембраны, а также трансплантационного материала на протяжении периода заживления и восстановления объема потерянной костной ткани. Избыток костного трансплантата удаляют из области десневой борозды. Пациенту рекомендуется не ополаскивать и не чистить область вмешательства по крайней мере на протяжении 2 дней, чтобы кровяной сгусток имел возможность стабилизироваться.

Клинический случай

87-летний мужчина обратился за стоматологической помощью. При перкуссии верхнего премоляра слева (12 зуб) пациент жаловался на боль. Проблемный зуб служил опорой для несъемной ортопедической конструкции, замещающей отсутствующий 13 зуб. При зондировании тканей пародонта был обнаружен карман глубиной 9 мм с вестибулярной стенки проблемного зуба, который свидетельствовал о наличии вертикального перелома (фото 7). Данный диагноз был подтвержден результатами периапикальной рентгенографии и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) (фото 8). Согласно предложенной субклассификации дефект лунки относился ко второму типу, подтипу B. Несъемная протетическая конструкция с опорой на 14 и 15 зубы соединялась с аналогичным протезом в области 6-11 зубов посредством системы внутренних аттачменов и была зафиксирована с помощью цемента для временной фиксации. Периодически конструкция расцементировывалась, но ее снова фиксировали – и таким образом она послужила несколько лет. Удаление протеза в области жевательных зубов позволило обеспечить доступ для лечения 12 зуба, но сама конструкция еще сыграла свою роль в качестве переходной реставрации во время заживления области вмешательства после хирургического этапа лечения, полностью исключая область имплантации из окклюзионной нагрузки. Хирургический этап лечения состоял из атравматического удаления 12 зуба без формирования и сепарации лоскута, что позволило максимально сохранить периостальное кровоснабжение остаточных проксимальных и лабиальной стенок костной лунки. Перед удалением зуба проводилось рассечение супракрестальных волокон лезвием скальпеля 15c, а область лунки тщательно обрабатывалась с помощью хирургического ложковидного экскаватора (фото 9). В ходе проведения манипуляции было обнаружено частичное отсутствие губной костной пластинки (фото 9), но мягкие ткани при этом оставались полностью интактными. Имплантат Biohorizons Plus (Biohorizons), который представляет собой конструкцию с возможностью переключения платформы и внутренним соединением, был установлен на 4 мм ниже уровня свободных десен, обеспечивая, таким образом, достаточно места для установки двухкомпонентного формирователя десен (фото 10). Первичная стабильность конструкции была достигнута за счет контакта имплантата с боковыми проксимальными стенками костной лунки, при этом вручную удалось достичь величины торка в 50 Н см. Достижение подобных условий делает возможным непосредственное изготовление индивидуализированного формирователя десен. Двух-компонентный формирователь с винтовой фиксацией изготавливают перед размещением материала костного трансплантата. Для этого использовали полиэфир-эфир-кетоновые (PEEK) временные цилиндры с внутренним шестигранником (BioHorizons), полиметилметакрилатный профиль, имитирующий специфические параметры и форму корня 12 зуба (фото 11), (Specialized Dentistry of New York Dental Lab), а также автополимеризующийся акриловой композит (Super-T, American Consolidated Mfg. Co.). Данная конструкция формирователя имела поддесневой контур, аналогичный профилю интерфейса корень/коронка в области шейки, чем обеспечивала не только поддержку мягких тканей, но и защиту кровяного сгустка и частиц костного трансплантата во время заживления области вмешательства (фото 12).

Фото 7. Костный дефект лунки обнаружен в ходе зондирования – глубина зондирования в области 12 зуба составляет 9 мм.

Фото 8. Результаты КЛКТ-исследования демонстрируют апикальное расширение костного дефекта. Серединная часть лунки отсутствует – 2В тип дефектов альвеолы.

Фото 9. Кюретаж лунки после экстракции. Перед удалением провели диссекцию фиброзных волокон десны, чтобы свести эффект травматизации к минимуму. Визуализируется отсутствие костной ткани с вестибулярной стороны.

Фото 10. Для достижения стабильности при установке имплантата были использованы латеральные стенки лунки. Имплантат был установлен в небном направлении на 3 мм и не глубже 4 мм от щечного свободного края десен, чтобы обеспечить необходимое вертикальное пространство для установки формирователя десен.

Фото 11. Вид пришеечного формирователя корня (втулки) для воссоздания необходимого контура периимплантантных мягких тканей. Втулка была подогнана к полиэфир-эфир-кетоновому абатменту имплантата.

Фото 12. Индивидуализированный двухкомпонентный формирователь десен, пустоты которого были заполнены композитом, отконтурированы, а затем пришлифованы перед установкой. Для оптимального заживления тканей необходимо зафиксировать абатмент на 6 месяцев.

Резорбируемая коллагеновая мембрана (BioMend Extend, Zimmer Dental) была адаптирована к контурам по форме дефекта, и немного расширялась за его пределы, чтобы обеспечить оптимальные условия для позиционирования и поддержки тканей и костного трансплантата (фото 13). Мембрану установили в области вестибулярной стенки лунки, а зазор между ней и имплантатом заполнили частицами костного аллотрансплантата размером от 250 до 1000 микрон (Puros Cortico-Cancellous Particles, Zimmer Dental) прямо во время установки эндостальной конструкции (фото 14). После этого повторно установили двухкомпонентный формирователь десны, регулируя уровень торка вручную, и, таким образом, обеспечивая надлежащую поддержку окружающим мягким тканям (фото 15).

Фото 13. Адсорбируемую коллагеновую мембрану отконтурировали для того, чтобы она заполнила пространство несколько заходя за латеральные стенки, и установили в лунку на уровне свободного края десен.

Фото 14. Костный трансплантат был установлен между щечной поверхностью имплантата и палатинальной стенкой коллагеновой мембраны.

Фото 15. Двухкомпонентный формирователь десен повторно установили для поддержки костного трансплантата на этапе заживления.

Пациенту назначили курс антибиотикотерапии и запланировали повторный визит через 1 неделю для проверки клинического состояния и оценки процесса заживления раны.

В данном клиническом случае понадобилось 8 месяцев для того, чтобы вестибулярная стенка лунки могла адекватно восстановиться, после чего уже можно было снимать оттиски с области имплантации 12-13 зуба для изготовления конечных ортопедических конструкций. Для оценки темпов и прогресса заживления лунки было проведено КЛКТ-исследование, результаты которого подтвердили процесс восстановления вестибулярной стенки (фото 16). После снятия двухкомпонентного абатмента было обнаружено, что анатомия образовавшейся кости, как и архитектура смежных тканей десен, является оптимальной для начала следующих этапов лечения (фото 17 и фото 18). Металлокерамические одиночные коронки с винтовой фиксацией были изготовлены для фиксации в области 12 и 13 с опорой на дентальные имплантаты, а их обычные аналоги для реставрации естественных зубов 14 и 15 (фото 19 и фото 20). Результаты периапикальной рентгенографии отображают взаимоотношение конструкций после окончательной их фиксации в области левого секстанта верхней челюсти (фото 21).

Фото 16. Результаты КЛКТ-сканирования демонстрируют восстановление вестибулярной стенки лунки перед получением оттисков.

Фото 17. Клинический вид тканей десен вокруг формирователя через 8 месяцев после хирургической процедуры.

Фото 18. При отсоединении формирователя десен визуализируется анатомическая форма лунки 12 зуба и восстановление щечной стенки альвеолы.

Фото 19. Окклюзионный вид окончательных реставраций с винтовой фиксацией в области 12-13 зубов.

Фото 20. Вестибулярный вид окончательных реставраций с винтовой фиксацией в области 12-13 зубов.

Фото 21. Вид окончательных реставраций с винтовой фиксацией в области 12-13 зубов на рентгенограмме: визуализируется достаточное количество костной ткани вокруг имплантатов через 10 месяцев после хирургического вмешательства.

Обсуждение и клиническое значение

Целью данной статьи являлась демонстрация новой субклассификации дефектов альвеолярной лунки 2 типа, при которых мягкие ткани остаются интактными, несмотря на то, что в костной ткани присутствуют зияющие костные дефекты, сформированные вследствие частичной или полной потери вестибулярной стенки. Не менее важно то, что в представленном клиническом случае также продемонстрировано нестандартный подход к лечению пациента, поскольку классический протокол лечения дефектов лунки 2-го типа предусматривает отстроченный многоэтапный алгоритм: удаление зуба с сохранением тканей лунки (или же классическим методом), заживление лунки, установка и приживление имплантата, фиксация провизорных конструкций с опорой на внутрикостные опоры, получение оттисков и изготовление окончательных протезов. Такая последовательность заметно увеличивает продолжительность лечения, поскольку каждый из этапов можно реализовать только в определенный период времени, что в свою очередь увеличивает для пациента количество необходимых визитов к врачу.

Клинический подход, описанный в данном случае, предусматривает установку имплантата в дефектную лунку свежеудаленного зуба с проведением направленной регенерации кости, и является более оптимальным и выгодным как для врача, так и для пациента.

Преимущества данного метода сводятся к следующим:

  1. меньшое количество необходимых посещений;
  2. сокращается общее время лечения;
  3. сохраняется естественная архитектура мягких тканей десен;
  4. предоставляется возможность восстановления частично или полностью утерянной вестибулярной стенки лунки.

Дефекты альвеолярных лунок типов 2А и 2B можно лечить аналогичным подходом с достижением одинаково эффективных результатов, однако восстановление дефектов типа 2C является крайне сложной клинической задачей, требующей применения комплексного и аргументированного подхода к лечению, особенно если область дефекта находится в эстетической зоне.

Автор: Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться