Роль лоскута в периапикальной хирургии

21 февраля 2018, 10:39 21.02.2018 0

Дизайн лоскута в периапикальной хирургии должен соответствовать поставленным хирургическим целям и обеспечивать хороший доступ к области вмешательства, не нарушая при этом кровоснабжение окружающих мягких тканей. В подобных случаях чаще всего требуется сепарация полного лоскута, который включает включает в себя слизистую, подслизистую соединительную ткань и надкостницу. В статье будет приведено описание наиболее часто сепарируемых лоскутов в периапикальной хирургии.

Роль лоскута в периапикальной хирургии

Введение

Факторами, определяющими эстетические и функциональные результаты вмешательства в периапикальной области, являются дизайн лоскута и техника наложения швов. Дизайн лоскута в периапикальной хирургии должен соответствовать поставленным хирургическим целям, обеспечивая хороший доступ к области вмешательства, и не нарушая при этом кровоснабжение окружающих мягких тканей, независимо от степени их мобилизации. При подготовке лоскута необходимо учитывать ряд факторов: локализацию и степень апикального поражения, состояние пародонта в области пораженного и соседних зубов, состояние окружающих анатомических структур, наличие и качество имеющихся протетических реставраций, особенно в придесневых участках. Лоскут должен расширятся как минимум до границ одного зуба с двух сторон от поражения. При этом при формировании лоскута нужно избегать острых геометрических углов, поскольку подобные границы мягких тканей сложнее всего поддаются ушиванию, и характеризуются наиболее высоким риском развития ишемии и рубцевания. В подобных случаях чаще всего требуется сепарация полного лоскута, включающего в себя слизистую, подслизистую соединительную ткань и надкостницу. При этом не следует сегментировать межзубный сосочек, который следует включать полностью, или же вообще не включать в структуру лоскута. Разрезы должны быть достаточно обширными, чтобы ретрактор мог в полной мере опираться на кость, не провоцируя при этом никакой компрессии мягких тканей.

Типы лоскутов

Классически наиболее часто используемым типами лоскутов в периапикальной хирургии являются трапециевидный или треугольный лоскуты по Neumann, которые предполагают формирование внутрибороздкового и двух вертикальных разрезов. Однако, хирургическая стоматология стремится к использованию более консервативных и мини-инвазивных подходов, поэтому в данное время все большей популярности набирают лоскуты по Luebke-Ochsenbein с формированием субмаргинальных разрезов.

Субмаргинальный лоскут (Luebke - Ochsenbein)

Горизонтальный разрез проводится в области прикрепленной десны примерно на 3-4 мм выше десневого края десны с формированием двух вертикальных выпуклых разрезов с обеих сторон лоскута, расположенных на один или даже два зуба дистальнее области периапикального поражения (фото 1-3). Этот тип лоскута легко поддается сепарации, но при неадекватном ушивании может спровоцировать развитие рубцов.

Фото 1. Вид перед формированием трапециевидного субмаргинального лоскута для лечения периапикального поражения в области 11 зуба.

Фото 2. Сепарация лоскута.

Фото 3. Вид после остеотомии и резекции верхушки корня 11 зуба.

Лоскут по Luebke-Ochsenbein является менее агрессивным по отношению к тканям десны по сравнению с внутрибороздковыми разрезами. Кроме того, границы лоскута могут быть сформированы в несколько треугольной форме, чтобы потом обеспечить адекватную репозицию тканей (фото 4-6). Данный подход является особенно полезным для пациентов с несъемными ортопедическими реставрациями, поскольку адекватная репозиция тканей минимизирует уровень рецессии десны и редукцию межзубных сосочков.

Фото 4. Вид перед формированием треугольного субмаргинального лоскута для лечения периапикального поражения в области 12 зуба.

Фото 5. Сепарация лоскута.

Фото 6. Вид после остеотомии в области 12 зуба.

Полулунный (Partsch) лоскут представляет собой вариант лоскута, предполагающий субмаргинальный разрез в альвеолярной слизистой оболочке с образованием полумесячного или полулунной формы отсепарированных тканей. Он нечасто используется в периапикальной хирургии, потому что обеспечивает ограниченный хирургический доступ к вершине корня. Кроме того, из-за присутствия мышечных волокон напряжение в области лоскута остается высоким, что затрудняет наложение швов и увеличивает риск развития дигисценций. Наиболее часто данный подход применяется при лечении периапикальных патологий в области верхних клыков (фото 7-9). Формирования разрезов над дефектами костной ткани при таком лоскуте настоятельно рекомендуется избегать.

Фото 7. Вид перед формированием лоскута для лечения периапикального поражения в области 23 зуба.

Фото 8. Сепарация Partsch-лоскута.

Фото 9. Вид после остеотомии в области 23 зуба.

Лоскут по Neumann с формированием внутрибороздкового разреза

Этот лоскут обеспечивает идеальный доступ для периапикальной хирургии с достаточным доступом к поврежденным костным структурам и корням зубов. Внутриборозковый разрез может быть треугольным или трапециевидным. Наиболее распространенный внутрибороздковый разрез характеризуется треугольной формой с одним вертикальным послабляющим разрезом, расположенным на один или два зуба дистальнее от области периапикального поражения. Этот лоскут характеризуется повышенным натяжением, особенно на участке фиксированной части лоскута (фото 10-12). Однако репозиция тканей при таком лоскуте достигается достаточно легко.

Фото 10. Вид перед формированием лоскута для лечения периапикального поражения в области 21 зуба.

Фото 11. Сепарация треугольного лоскута после внутриборозкового разреза.

Фото 12. Вид после остеотомии.

Модификация этого лоскута включает трапециевидный разрез, в структуре которого горизонтальная составляющая проходит над межзубными сосочками и вдоль шейки зубов. Кроме того, по обе стороны лоскута формируются два вертикальных послабляющих разреза (оставляя один или два зуба вне очага в качестве запаса прочности тканей, фото 13-15). Недостаток данного лоскута состоит в повышенном риске развития рецессии десен, что может компрометировать общий результата лечения.

Фото 13. Вид перед формированием лоскута для лечения периапикального поражения в области 12 и 22 зубов.

Фото 14. Бороздковый разрез в области десен и два послабляющих разреза в области клыков.

Фото 15. Сепарация трапециевидного лоскута.

Лоскут с разрезом у основания сосочков

Этот лоскут был первоначально описан Velvart и характеризуется горизонтальным разрезом, проходящим вдоль десневой борозды вдоль шейки зубов до основания сосочков. Последний остается прикрепленным к части сформированного лоскута. Вертикальный выпуклый разрез формируется достаточно большого размера (фото 16 и 17). Это лоскут является хирургически сложным для выполнения, и требует достаточного опыта от хирурга. В литературе указано, что подобный подход помогает минимизировать рецессию на уровне сосочка по сравнению с обычным бороздковым разрезом.

Фото 16. Вид перед формированием лоскута для лечения периапикального поражения в области 11 зуба.

Фото 17. Лоскут с разрезом у основания межзубного сосочка.

Лоскут для сохранения сосочка

При таком лоскуте горизонтальный разрез делается, исходя из десневой борозды, и с избеганием разреза сосочка в направлении от него вертикально. Этот лоскут полезен при лечении зубов со значительными параметрами мезиодистальной ширины (фото 18-20).

Фото 18. Вид перед формированием лоскута для лечения периапикального поражения в области 34 зуба.

Фото 19. Сепарация лоскута.

Фото 20. Вид после остеотомии.

Небный лоскут

Данный фестончатый лоскут выполняется по краю десны с небной стороны. Он используется при периапикальной хирургии в области небных корней моляров верхней челюсти. Если лоскут нужно расширить, разрез можно продолжить до области клыка. Выполнение послабляющих разрезов не требуется, однако если таковой все же выполняется – его нужно проводить между клыком и премоляром, то есть на границе разделения зон носонебной артерии и передней небной артерии, или же дистальнее второго моляра – вне зоны риска повреждения передней небной артерии (фото 21-23).

Фото 21. Вид перед формированием фестончатого лоскута.

Фото 22. Сепарация лоскута.

Фото 23. Вид после остеотомии.

Выводы

Дизайн лоскута является ключевым аспектом успешности периапикальной хирургии: он должен способствовать адекватной визуализации хирургического поля и доступности ко всем необходимым анатомическим структурам. Кроме того, лоскут должен не провоцировать развития напряжений в структуре мягких тканей, что усложнит процесс его репозиции и ушивания. Резюмируя, можно сказать, что дизайн лоскута, а также мини-инвазивный характер вмешательства – это основные факторы, определяющие успешность оперативного вмешательства в периапикальной области.

Авторы: Maria Penarrocha Diago, Juan Cervera Ballester, David Penarrocha Oltraa

0 комментариев