Пародонтит характеризуется бактериально-индуцированным воспалением и разрушением опорных тканей пародонта, что приводит к дефициту твердых и мягких тканей. Поэтому конечная цель пародонтологического лечения заключается не только в остановке прогрессирования заболевания, но и в восстановлении исходной архитектоники и функции комплекса тканей пародонта.
Эти методики требуют высокой точности выполнения, а на их успех влияет множество факторов. Помимо особенностей пациента и самого дефекта, значительное влияние на результат оказывают хирургические факторы. Важную роль играет каждый этап вмешательства: дизайн разреза, конфигурация лоскута, методы дебридмента, внесение материалов, репозиция лоскута и наложение швов. При традиционных методах лоскутной пародонтологической хирургии межзубный сосочек отделяют разрезом. Хотя отделение сосочка облегчает визуализацию области дефекта и проведение инструментальной обработки, нарушение целостности сосочка может ухудшать стабильность раны и повышать риск послеоперационных осложнений со стороны мягких тканей, особенно на раннем этапе заживления. Оптимальный дизайн разреза и лоскута должен обеспечивать первичное закрытие раны и сохранять пространство для регенерации в межзубной области.
Для ускорения раннего заживления мягких тканей, минимизации травмы сосочка и снижения риска послеоперационной рецессии десны были предложены различные методики сохранения межзубного сосочка (СМС). На основе этих принципов впоследствии был разработан ряд малоинвазивных хирургических методик (МИХМ), направленных на повышение стабильности раны, обеспечение первичного закрытия и снижение травматичности хирургического вмешательства при регенеративном лечении пародонта.
В результате минимально инвазивные подходы стали преобладающей тенденцией в пародонтологической хирургии, особенно при лечении внутрикостных дефектов, где сохранение целостности мягких тканей имеет решающее значение для регенеративного результата. Однако, несмотря на преимущества МИХМ, при глубоких и узких дефектах может по-прежнему потребоваться отслаивание сосочка, при этом его целостность может быть частично нарушена, что потенциально снижает стабильность раны. Для дальнейшего устранения этих ограничений в 2017 году была предложена техника полного сохранения межзубного сосочка (ПСМС) — новый хирургический подход, специально разработанный для регенеративного лечения изолированных глубоких внутрикостных дефектов. Его цель — полностью сохранить сосочек и оптимизировать раннее заживление раны.
При использовании этой методики доступ к дефекту обеспечивают через вертикальный послабляющий разрез с вестибулярной стороны рядом с пораженным зубом, тогда как связанный с дефектом межзубный сосочек сохраняют единым интактным комплексом. Туннелирование под сосочком позволяет получить хирургический доступ без разделения тканей сосочка. Такой дизайн призван минимизировать хирургическую травму, сохранить кровоснабжение межзубных тканей и обеспечить поддержание первичного закрытия раны в процессе заживления. В клинических исследованиях техники ПСМС сообщалось о благоприятном раннем заживлении, низкой частоте раневых осложнений и стабильном состоянии мягких тканей в течение периода наблюдения. Кроме того, заживление в области вертикального послабляющего разреза происходило без нежелательных явлений, что подтверждает безопасность и предсказуемость методики.
Методика формирования стенки из соединительнотканного трансплантата (СТТ) была предложена для улучшения работы с мягкими тканями при регенеративном лечении внутрикостных дефектов, особенно в эстетически значимых участках. Увеличивая толщину тканей и поддерживая стабильность лоскута, СТТ может способствовать более благоприятному заживлению и улучшению эстетического результата. В первоначальном протоколе стенки из СТТ производное эмалевого матрикса (ПЭМ) сочетали с морфологией имеющегося дефекта и СТТ, чтобы поддержать регенерацию. Однако ПЭМ не обеспечивает механической поддержки для сохранения пространства, поэтому его применение в качестве единственного материала может быть недостаточным при дефектах с ограниченным костным удержанием и сниженной структурной опорой. В настоящем клиническом наблюдении описана ориентированная на фенотип регенеративная стратегия, сочетающая технику ПСМС, увеличение объема мягких тканей с помощью стенки из СТТ и использование ксеногенного костнопластического материала совместно с ПЭМ при внутрикостном дефекте без достаточного костного удержания. Этот подход поддерживает кровяной сгусток и остеокондукцию в зоне регенерации и препятствует западению расположенного над дефектом СТТ в костный дефект.
Клинический случай
Мужчина 45 лет, не курящий, без системных заболеваний, являющихся противопоказанием к стоматологическому лечению, был направлен в клинику пародонтологии с жалобой на кровоточивость. Также пациент сообщил, что ранее ему не проводили пародонтологических хирургических вмешательств.
При клиническом обследовании в дистально-вестибулярной области был выявлен пародонтальный карман глубиной 9 мм с нагноением (Фото 1A). Подвижность зуба отсутствовала. Отмечалась утрата межзубного сосочка, при этом ширина кератинизированной ткани была достаточной. С язычной стороны зуба рецессии и глубоких карманов не наблюдалось. У соседнего первого премоляра нижней челюсти слева (№ 34) выявлена рецессия десны типа 3 по классификации Cairo (RT3), указывающая на потерю межзубного клинического прикрепления. Также отмечались ротация этого премоляра и отсутствие плотного межзубного контакта. Кроме того, гигиена полости рта в этой области была недостаточной, что способствовало накоплению зубного налета на дистальной поверхности клыка нижней челюсти слева. Считалось, что эти локальные факторы, способствующие задержке зубного налета, внесли вклад в локализованное разрушение тканей пародонта. На остальных зубах признаков потери пародонтального прикрепления не выявлено. Рентгенологическое исследование показало локальный глубокий внутрикостный дефект на дистальной поверхности клыка нижней челюсти слева (№ 33) (Фото 1B). Полное пародонтологическое обследование в сочетании с панорамной рентгенографией выявило генерализованное поражение пародонта легкой степени, тогда как наиболее выраженное локальное разрушение наблюдалось на дистальной поверхности зуба № 33; сопоставимой глубины зондирования (ГЗ) или рентгенологических признаков потери костной ткани в других участках зубного ряда не было (Фото 2). Клиническая оценка окклюзионной травмы, включавшая проверку фремитуса, подвижности зубов и фасеток стирания, не выявила признаков окклюзионной травмы ни в пораженной области, ни в других участках зубного ряда. Клинически или рентгенологически выявляемых аномалий формы корней либо анатомических дефектов, таких как корневые борозды, пришеечные эмалевые выступы или эмалевые жемчужины, не обнаружено. Согласно классификации Всемирного семинара 2017 года, пациенту был поставлен диагноз локализованного пародонтита III стадии, степени C. Хотя пациенту было 45 лет, выраженность локального разрушения не соответствовала общей картине состояния пародонта. В одном участке наблюдался глубокий внутрикостный дефект с глубиной зондирования 9 мм и нагноением, тогда как на остальных зубах значительной потери прикрепления не было. Такая локальная картина указывает скорее на быстрое прогрессирование заболевания в ограниченной области, чем на медленное генерализованное разрушение тканей.
Фото 1. (A) Измерение ГЗ — 9 мм; (B) рентгенологическая оценка.
Фото 2. Панорамная рентгенограмма.
При отсутствии системных факторов риска, таких как курение или сахарный диабет, классификация заболевания как степени C основывалась прежде всего на объеме и тяжести локального разрушения тканей относительно возраста пациента, что указывало на высокую восприимчивость к заболеванию и потенциально ускоренное прогрессирование в пораженном участке. Дефицит дистального межзубного сосочка (ДДМС) оценивали с помощью пародонтологического зонда как вертикальное расстояние от наиболее апикальной точки межзубной контактной области до вершины дистального межзубного сосочка. Уменьшение ДДМС отражало увеличение высоты мягких тканей межзубного сосочка, а не устранение внутрикостного дефекта. Кроме того, потерю сосочка классифицировали по системе Nordland и Tarnow, которая учитывает взаимное расположение вершины сосочка, контактной точки и вестибулярной эмалево-цементной границы (ЭЦГ). На исходном этапе дефект соответствовал классу II.
Все клинические измерения параметров пародонта выполнял один опытный врач-пародонтолог. Каждый клинический параметр измеряли дважды; для анализа использовали среднее значение двух измерений.
Лечение клинического случая
На начальном этапе пациенту провели пародонтологическое лечение по этапам 1 и 2 в соответствии с клиническими рекомендациями EFP уровня S3. После получения информированного согласия лечение включало обучение и мотивацию пациента по вопросам гигиены полости рта, профессиональное удаление наддесневого зубного налета, а также поддесневую инструментальную обработку пораженного участка (скейлинг и обработку поверхности корня). Основными целями начального этапа были контроль воспаления и обеспечение надлежащего контроля зубного налета.
Через восемь недель после завершения этапов 1 и 2 пародонтологического лечения пациенту провели повторную оценку состояния. Она включала измерение глубины зондирования (ГЗ), уровня клинического прикрепления (УКП), кровоточивости при зондировании (КПЗ) и оценку контроля зубного налета. Контроль зубного налета был удовлетворительным, КПЗ отсутствовала. Несмотря на разрешение воспаления, сохранялся глубокий остаточный пародонтальный карман. Это объясняли неблагоприятной морфологией внутрикостного дефекта без достаточного костного удержания, ограничивавшей возможности дальнейшего улучшения только за счет нехирургического лечения.
На основании этих результатов участок сочли подходящим для регенеративного вмешательства. На данном этапе пациенту провели второй этап пародонтологического лечения, включавший технику ПСМС в сочетании с методикой формирования стенки из СТТ.
В область дефекта путем местной инфильтрационной анестезии ввели 4% раствор артикаина гидрохлорида с эпинефрином в разведении 1:100 000 (Ultracain D-S Forte, Sanofi). После выполнения бороздкового разреза вокруг зуба № 33 сделали мезиальный вертикальный послабляющий разрез, который продлили апикально за пределы слизисто-десневого перехода для обеспечения достаточного доступа к внутрикостному дефекту. Сначала лоскут отслаивали частично, примерно на 2 мм апикальнее горизонтального разреза; затем в дистальном направлении за пределами слизисто-десневого перехода выполнили полнослойное отслаивание. Под межзубным сосочком сформировали туннель с помощью специально разработанного углового туннельного инструмента (Hu-Friedy), что позволило атравматично поднять дистальный межзубный сосочек в виде полнослойного лоскута (Фото 3A). После отслаивания лоскута комбинированный внутрикостный дефект, включавший корональную часть с двумя костными стенками без достаточного удержания и апикальную часть с тремя стенками, очистили от грануляционной ткани; поверхность корня обработали ультразвуковым скейлером и кюретами Gracey 3/4 и 5/6 (Hu-Friedy) (Фото 1B). Соединительнотканный трансплантат толщиной приблизительно 1,5 мм забрали из области неба в проекции зубов № 25–26, используя технику одиночного разреза. Этот подход позволил получить трансплантат равномерной толщины, сохранив покрывающий его лоскут, и обеспечить достаточный объем для стабильной адаптации и фиксации к вестибулярной стенке дефекта. Операционную область тщательно промыли стерильным физиологическим раствором. Затем открытую поверхность корня в течение 2 минут обрабатывали 24% гелем ЭДТА (Straumann PrefGel, 5 × 0,6 мл; 24% ЭДТА), чтобы удалить смазанный слой, после чего промыли стерильным физиологическим раствором. После кондиционирования поверхности корня ЭДТА до размещения трансплантата на поверхность корня нанесли ПЭМ. Затем СТТ разместили и фиксировали швами из многоволоконного материала 6-0 (Doğsan) к вестибулярной стенке дефекта, обеспечив плотную адаптацию и стабильность (Фото 3C). После этого во внутрикостный дефект внесли костнопластический материал бычьего происхождения (Geistlich Bio-Oss, Geistlich Pharma AGя) и дополнительно нанесли ПЭМ (Фото 3D). Для оптимального закрытия операционной области лоскут ушили монофиламентной полипропиленовой нитью 5-0 (Doğsan, Трабзон) (Фото 3E).
Фото 3. (A) Отслаивание лоскута; (B) окклюзионный вид дефекта после удаления грануляционной ткани; (C) стенка из СТТ; (D) после внесения ксенотрансплантата; (E) наложение швов; (F) через 2 недели.
После операции пациенту дали подробные послеоперационные рекомендации: в течение 2 недель не чистить зубы щеткой и зубной нитью в области вмешательства и не жевать на этой стороне. Для снижения риска послеоперационной инфекции назначили системную антибактериальную терапию: амоксициллин + клавулановая кислота 1000 мг (Augmentin, GlaxoSmithKline) два раза в день в течение 7 дней; ибупрофен 400 мг (Brufen, Abbott Laboratories) каждые 8 часов при необходимости; а также ополаскиватель для полости рта с 0,12% глюконатом хлоргексидина (Kloroben, Drogsan) дважды в день в течение 2 недель. Швы сняли через 2 недели после операции.
Результаты лечения
Пациент хорошо соблюдал послеоперационные рекомендации и посещал все запланированные контрольные осмотры. В течение первого года поддерживающую пародонтологическую терапию (ППТ) проводили каждые 3 месяца. На втором году контрольные визиты назначали каждые 6 месяцев. Во время каждого поддерживающего визита пациенту повторно разъясняли правила гигиены полости рта, оценивали контроль зубного налета, при необходимости выполняли профессиональное удаление наддесневого налета и контролировали пародонтологические параметры. Стандартизированные прицельные рентгенограммы выполняли параллельной техникой на исходном этапе и на протяжении всего периода наблюдения. Лечение переносилось хорошо; осложнений, потребовавших дополнительного вмешательства, в течение периода наблюдения не отмечено.
Послеоперационное заживление проходило без осложнений, за исключением небольшого отека десны, который разрешился в течение 2 недель (Фото 3F). Рана зажила без значимого рубцевания или атрофии межзубного сосочка.
На исходном этапе ГЗ составляла 9 мм, а дефицит межзубного сосочка с дистальной стороны — 4 мм. Через 6, 12 и 24 месяца после операции значения ГЗ оставались клинически благоприятными, при этом отмечалась постепенная стабилизация мягких тканей (Фото 4A–C). Через 24 месяца ГЗ уменьшилась до 3 мм, а ДДМС — с 4 до 2 мм, что соответствовало увеличению вертикальной высоты мягких тканей дистального межзубного сосочка на 2 мм. Это отражало улучшение с класса II до класса I по классификации Nordland и Tarnow. Рентгенологическая оценка показала постепенное заполнение дефекта и увеличение рентгеноконтрастности в течение периода наблюдения (Фото 4D–F). Через 24 месяца все еще визуализировались остаточные рентгеноконтрастные частицы трансплантата, что соответствует хорошо описанной медленной резорбции депротеинизированного бычьего костного минерала и не исключает продолжающегося ремоделирования и созревания костной ткани.
Фото 4. (A) Глубина зондирования через 6 месяцев; (B) глубина зондирования через 12 месяцев; (C) глубина зондирования через 24 месяца; (D) рентгенологическая картина через 6 месяцев; (E) рентгенологическая картина через 12 месяцев; (F) рентгенологическая картина через 24 месяца.
Клинические параметры:
|
Показатель |
Исходно |
Через 6 мес. |
Через 9 мес. |
Через 12 мес. |
Через 24 мес. |
|
Глубина зондирования по всей полости рта |
1,8 |
1,8 |
1,8 |
1,8 |
1,8 |
|
Уровень клинического прикрепления по всей полости рта |
−1,4 |
−1,3 |
−1,3 |
−1,3 |
−1,4 |
|
Глубина зондирования, мм |
9 |
2 |
2 |
2 |
3 |
|
Дефицит дистального межзубного сосочка, мм |
4 |
2 |
2 |
2 |
2 |
|
Уровень клинического прикрепления, мм |
13 |
4 |
4 |
4 |
5 |
Обсуждение
В данном клиническом случае описано регенеративное лечение комбинированного внутрикостного дефекта, корональная часть которого не имела достаточного костного удержания и была ограничена двумя костными стенками, а апикальная часть — тремя. Применили ориентированное на фенотип сочетание техники ПСМС, увеличения объема с помощью стенки из СТТ, ПЭМ и ксеногенного костнопластического материала. Такой комплекс лечения был выбран для повышения стабильности мягких тканей, улучшения сохранения пространства и стимуляции регенерации пародонта при конфигурации дефекта с недостаточным естественным удержанием материала и повышенным риском западения лоскута.
Морфология дефекта остается одним из ключевых факторов, определяющих результат регенерации. Дефекты с двумя костными стенками обычно обладают меньшим регенеративным потенциалом, чем дефекты с тремя стенками, из-за ограниченного удержания биоматериалов и нестабильности кровяного сгустка. В таких случаях для оптимизации условий регенеративного заживления необходимы методы поддержания пространства и тщательная работа с мягкими тканями.
Решение применить технику ПСМС было обусловлено ее хорошо описанной способностью сохранять целостность и кровоснабжение межзубного сосочка, обеспечивать первичное закрытие раны и создавать защищенную среду для заживления. Данные клинических серий свидетельствуют, что после применения ПСМС раннее заживление обычно протекает без осложнений, а первичное закрытие раны в течение первого послеоперационного года сохраняется в 100% случаев, в значительной степени благодаря сохранению исходного кровоснабжения и минимизации хирургической травмы. В данном случае полное сохранение сосочка, вероятно, способствовало отсутствию расхождения краев раны, рецессии лоскута и экспозиции биоматериала — осложнений, часто описываемых при традиционных методах с отсечением сосочка.
Методика стенки из СТТ, изначально разработанная для улучшения покрытия корня и эстетического результата, также действует как биологически стабильный барьер, поддерживающий пространство и стабилизирующий кровяной сгусток над внутрикостными дефектами. В соответствии с этим подходом в данном случае СТТ использовали не только для увеличения объема мягких тканей, но и как стратегический биологический барьер для стабилизации сгустка и предотвращения западения трансплантата в дефект, не имеющий достаточного костного удержания. Однако применение этой методики при широких дефектах без удержания остается предметом дискуссий из-за риска западения трансплантата при использовании только с ПЭМ. В данном случае добавление гранулированного ксенотрансплантата позволило устранить это ограничение: он обеспечивал жесткую остеокондуктивную опору для СТТ и предотвращал его смещение внутрь дефекта. В предыдущих исследованиях также сообщалось, что сочетание ксенотрансплантатов с биологическими препаратами улучшает заполнение дефекта и результаты регенерации по сравнению с применением только биологических препаратов. Синергическое сочетание ПЭМ и ксенотрансплантата могло также способствовать повышению активности клеток периодонтальной связки и формированию костной ткани.
Клинические улучшения в данном случае — в частности, уменьшение ГЗ с 9 до 3 мм и рентгенологические признаки заполнения дефекта через 6 месяцев — соответствуют результатам регенеративного лечения внутрикостных дефектов, описанным в систематических обзорах. Кроме того, ДДМС уменьшился с 4 до 2 мм, что соответствует улучшению с класса II до класса I по классификации Nordland и Tarnow и указывает на частичное восстановление межзубного сосочка.
Стабильная архитектоника мягких тканей, отсутствие воспаления и рецессии также соответствуют ожидаемым преимуществам малоинвазивных регенеративных подходов, направленных на сохранение контуров мягких тканей.
Через 24 месяца остаточные рентгеноконтрастные частицы трансплантата по-прежнему были видны. Поскольку гистологическое исследование не проводилось, повышенную рентгеноконтрастность интерпретировали как сочетание остаточных частиц Bio-Oss и вновь минерализованной ткани, а не как признак образования исключительно новой костной ткани. Такая интерпретация основывалась на серии стандартизированных прицельных рентгенограмм, демонстрировавших постепенное уменьшение рентгенопрозрачного дефекта и усиление минерализованного вида тканей с течением времени. Гистологические исследования у людей показали, что остаточные частицы Bio-Oss могут сохраняться в зоне заживления, частично окружаясь вновь образованной костью или интегрируясь с ней. Также описана долговременная клиническая и рентгенологическая стабильность после применения Bio-Oss при лечении внутрикостных дефектов пародонта. Поэтому сохранение частиц трансплантата на рентгенограмме не следует считать признаком незавершенного заживления или неудачи регенерации пародонта.
В литературе все чаще описываются сходные регенеративные подходы с использованием техники ПСМС. Ogawa и соавт. описали двусторонний вариант ПСМС в сочетании с регенеративным лечением, обеспечивший благоприятное увеличение клинического прикрепления и стабильность сосочка при внутрикостных дефектах. Аналогичным образом, проспективные серии клинических случаев, в которых ПСМС сочетали с ПЭМ и аллогенными костнопластическими материалами, продемонстрировали стабильные клинические и рентгенологические результаты при наблюдении продолжительностью до 3 лет. Более поздние публикации с сериями случаев, пролеченных с использованием ПСМС, дополнительно подчеркивают предсказуемость метода в сохранении целостности сосочка и минимизации послеоперационной рецессии в эстетически значимых областях.
В последнее время была предложена техника лоскута с корональным смещением и полным сохранением межзубного сосочка (КС-ПСМС), направленная на повышение стабильности как вестибулярных, так и межзубных мягких тканей. В отдельных случаях для дополнительной поддержки мягких тканей и улучшения сохранения пространства предлагается использовать стенку из СТТ. Однако в большинстве ранее опубликованных подходов на основе ПСМС основное внимание уделялось дизайну лоскута и регенеративным биоматериалам, без систематического рассмотрения увеличения объема с учетом фенотипа при широких комбинированных внутрикостных дефектах с корональной частью, не имеющей достаточного костного удержания.
В этой работе также подчеркивается значение дизайна лоскута и закрытия раны без натяжения для достижения успешной регенерации. Сочетание вертикального послабляющего разреза с туннельным доступом к сосочку обеспечило достаточную хирургическую экспозицию и одновременно минимизировало травмирование сосочкового комплекса. Это соответствует принципам МИХМ, предусматривающим ограниченное отслаивание лоскута, улучшенную визуализацию и сохранение критически важных компонентов мягких тканей.
Несмотря на обнадеживающие результаты, необходимо учитывать ряд ограничений. Поскольку описан только один клинический случай, обобщать полученные данные следует с осторожностью. Кроме того, отсутствие гистологической оценки не позволяет подтвердить истинную регенерацию пародонта, хотя клинические и рентгенологические улучшения убедительно указывают на успешное устранение дефекта. Рентгенологическая оценка была описательной, а не количественной: прицельные рентгенограммы не выполнялись с калибровочным ориентиром и не анализировались с помощью стандартизированного денситометрического программного обеспечения. Поэтому к выводам об улучшении рентгенологической картины следует относиться с осторожностью. В отсутствие продольных данных и оценки соотношения потери костной ткани к возрасту пациента классификацию заболевания как степени C также следует трактовать осторожно, поскольку она основана преимущественно на тяжести и локальном характере разрушения тканей относительно возраста пациента. Тем не менее данный клинический случай указывает, что такой подход может быть приемлемым вариантом лечения у тщательно отобранных пациентов с аналогичной морфологией дефекта. Для выводов о сравнительной эффективности метода или его превосходстве над другими регенеративными методиками необходимы дальнейшие контролируемые клинические исследования.
Заключение
С учетом ограничений описания единичного клинического случая, сочетание техники ПСМС, увеличения объема мягких тканей с помощью стенки из СТТ и комбинации ксенотрансплантата с ПЭМ обеспечило благоприятные клинические и рентгенологические результаты в течение 24 месяцев при сложном внутрикостном дефекте без достаточного костного удержания. Этот биологически и хирургически согласованный подход, ориентированный на фенотип, по-видимому, способствует стабильности мягких тканей, удержанию биоматериала и долговременному заживлению пародонта. Для подтверждения эффективности и воспроизводимости данной комбинированной регенеративной стратегии необходимы дальнейшие контролируемые клинические исследования.
Автор: Zeynep Demir Yıldız, Guliz N. Guncu
Пародонтит характеризуется бактериально-индуцированным воспалением и разрушением опорных тканей пародонта, что приводит к дефициту твердых и мягких тканей. Поэтому конечная цель пародонтологического лечения заключается не только в остановке прогрессирования заболевания, но и в восстановлении исходной архитектоники и функции комплекса тканей пародонта.
Эти методики требуют высокой точности выполнения, а на их успех влияет множество факторов. Помимо особенностей пациента и самого дефекта, значительное влияние на результат оказывают хирургические факторы. Важную роль играет каждый этап вмешательства: дизайн разреза, конфигурация лоскута, методы дебридмента, внесение материалов, репозиция лоскута и наложение швов. При традиционных методах лоскутной пародонтологической хирургии межзубный сосочек отделяют разрезом. Хотя отделение сосочка облегчает визуализацию области дефекта и проведение инструментальной обработки, нарушение целостности сосочка может ухудшать стабильность раны и повышать риск послеоперационных осложнений со стороны мягких тканей, особенно на раннем этапе заживления. Оптимальный дизайн разреза и лоскута должен обеспечивать первичное закрытие раны и сохранять пространство для регенерации в межзубной области.
Для ускорения раннего заживления мягких тканей, минимизации травмы сосочка и снижения риска послеоперационной рецессии десны были предложены различные методики сохранения межзубного сосочка (СМС). На основе этих принципов впоследствии был разработан ряд малоинвазивных хирургических методик (МИХМ), направленных на повышение стабильности раны, обеспечение первичного закрытия и снижение травматичности хирургического вмешательства при регенеративном лечении пародонта.
В результате минимально инвазивные подходы стали преобладающей тенденцией в пародонтологической хирургии, особенно при лечении внутрикостных дефектов, где сохранение целостности мягких тканей имеет решающее значение для регенеративного результата. Однако, несмотря на преимущества МИХМ, при глубоких и узких дефектах может по-прежнему потребоваться отслаивание сосочка, при этом его целостность может быть частично нарушена, что потенциально снижает стабильность раны. Для дальнейшего устранения этих ограничений в 2017 году была предложена техника полного сохранения межзубного сосочка (ПСМС) — новый хирургический подход, специально разработанный для регенеративного лечения изолированных глубоких внутрикостных дефектов. Его цель — полностью сохранить сосочек и оптимизировать раннее заживление раны.
При использовании этой методики доступ к дефекту обеспечивают через вертикальный послабляющий разрез с вестибулярной стороны рядом с пораженным зубом, тогда как связанный с дефектом межзубный сосочек сохраняют единым интактным комплексом. Туннелирование под сосочком позволяет получить хирургический доступ без разделения тканей сосочка. Такой дизайн призван минимизировать хирургическую травму, сохранить кровоснабжение межзубных тканей и обеспечить поддержание первичного закрытия раны в процессе заживления. В клинических исследованиях техники ПСМС сообщалось о благоприятном раннем заживлении, низкой частоте раневых осложнений и стабильном состоянии мягких тканей в течение периода наблюдения. Кроме того, заживление в области вертикального послабляющего разреза происходило без нежелательных явлений, что подтверждает безопасность и предсказуемость методики.
Методика формирования стенки из соединительнотканного трансплантата (СТТ) была предложена для улучшения работы с мягкими тканями при регенеративном лечении внутрикостных дефектов, особенно в эстетически значимых участках. Увеличивая толщину тканей и поддерживая стабильность лоскута, СТТ может способствовать более благоприятному заживлению и улучшению эстетического результата. В первоначальном протоколе стенки из СТТ производное эмалевого матрикса (ПЭМ) сочетали с морфологией имеющегося дефекта и СТТ, чтобы поддержать регенерацию. Однако ПЭМ не обеспечивает механической поддержки для сохранения пространства, поэтому его применение в качестве единственного материала может быть недостаточным при дефектах с ограниченным костным удержанием и сниженной структурной опорой. В настоящем клиническом наблюдении описана ориентированная на фенотип регенеративная стратегия, сочетающая технику ПСМС, увеличение объема мягких тканей с помощью стенки из СТТ и использование ксеногенного костнопластического материала совместно с ПЭМ при внутрикостном дефекте без достаточного костного удержания. Этот подход поддерживает кровяной сгусток и остеокондукцию в зоне регенерации и препятствует западению расположенного над дефектом СТТ в костный дефект.
Клинический случай
Мужчина 45 лет, не курящий, без системных заболеваний, являющихся противопоказанием к стоматологическому лечению, был направлен в клинику пародонтологии с жалобой на кровоточивость. Также пациент сообщил, что ранее ему не проводили пародонтологических хирургических вмешательств.
При клиническом обследовании в дистально-вестибулярной области был выявлен пародонтальный карман глубиной 9 мм с нагноением (Фото 1A). Подвижность зуба отсутствовала. Отмечалась утрата межзубного сосочка, при этом ширина кератинизированной ткани была достаточной. С язычной стороны зуба рецессии и глубоких карманов не наблюдалось. У соседнего первого премоляра нижней челюсти слева (№ 34) выявлена рецессия десны типа 3 по классификации Cairo (RT3), указывающая на потерю межзубного клинического прикрепления. Также отмечались ротация этого премоляра и отсутствие плотного межзубного контакта. Кроме того, гигиена полости рта в этой области была недостаточной, что способствовало накоплению зубного налета на дистальной поверхности клыка нижней челюсти слева. Считалось, что эти локальные факторы, способствующие задержке зубного налета, внесли вклад в локализованное разрушение тканей пародонта. На остальных зубах признаков потери пародонтального прикрепления не выявлено. Рентгенологическое исследование показало локальный глубокий внутрикостный дефект на дистальной поверхности клыка нижней челюсти слева (№ 33) (Фото 1B). Полное пародонтологическое обследование в сочетании с панорамной рентгенографией выявило генерализованное поражение пародонта легкой степени, тогда как наиболее выраженное локальное разрушение наблюдалось на дистальной поверхности зуба № 33; сопоставимой глубины зондирования (ГЗ) или рентгенологических признаков потери костной ткани в других участках зубного ряда не было (Фото 2). Клиническая оценка окклюзионной травмы, включавшая проверку фремитуса, подвижности зубов и фасеток стирания, не выявила признаков окклюзионной травмы ни в пораженной области, ни в других участках зубного ряда. Клинически или рентгенологически выявляемых аномалий формы корней либо анатомических дефектов, таких как корневые борозды, пришеечные эмалевые выступы или эмалевые жемчужины, не обнаружено. Согласно классификации Всемирного семинара 2017 года, пациенту был поставлен диагноз локализованного пародонтита III стадии, степени C. Хотя пациенту было 45 лет, выраженность локального разрушения не соответствовала общей картине состояния пародонта. В одном участке наблюдался глубокий внутрикостный дефект с глубиной зондирования 9 мм и нагноением, тогда как на остальных зубах значительной потери прикрепления не было. Такая локальная картина указывает скорее на быстрое прогрессирование заболевания в ограниченной области, чем на медленное генерализованное разрушение тканей.
Фото 1. (A) Измерение ГЗ — 9 мм; (B) рентгенологическая оценка.
Фото 2. Панорамная рентгенограмма.
При отсутствии системных факторов риска, таких как курение или сахарный диабет, классификация заболевания как степени C основывалась прежде всего на объеме и тяжести локального разрушения тканей относительно возраста пациента, что указывало на высокую восприимчивость к заболеванию и потенциально ускоренное прогрессирование в пораженном участке. Дефицит дистального межзубного сосочка (ДДМС) оценивали с помощью пародонтологического зонда как вертикальное расстояние от наиболее апикальной точки межзубной контактной области до вершины дистального межзубного сосочка. Уменьшение ДДМС отражало увеличение высоты мягких тканей межзубного сосочка, а не устранение внутрикостного дефекта. Кроме того, потерю сосочка классифицировали по системе Nordland и Tarnow, которая учитывает взаимное расположение вершины сосочка, контактной точки и вестибулярной эмалево-цементной границы (ЭЦГ). На исходном этапе дефект соответствовал классу II.
Все клинические измерения параметров пародонта выполнял один опытный врач-пародонтолог. Каждый клинический параметр измеряли дважды; для анализа использовали среднее значение двух измерений.
Лечение клинического случая
На начальном этапе пациенту провели пародонтологическое лечение по этапам 1 и 2 в соответствии с клиническими рекомендациями EFP уровня S3. После получения информированного согласия лечение включало обучение и мотивацию пациента по вопросам гигиены полости рта, профессиональное удаление наддесневого зубного налета, а также поддесневую инструментальную обработку пораженного участка (скейлинг и обработку поверхности корня). Основными целями начального этапа были контроль воспаления и обеспечение надлежащего контроля зубного налета.
Через восемь недель после завершения этапов 1 и 2 пародонтологического лечения пациенту провели повторную оценку состояния. Она включала измерение глубины зондирования (ГЗ), уровня клинического прикрепления (УКП), кровоточивости при зондировании (КПЗ) и оценку контроля зубного налета. Контроль зубного налета был удовлетворительным, КПЗ отсутствовала. Несмотря на разрешение воспаления, сохранялся глубокий остаточный пародонтальный карман. Это объясняли неблагоприятной морфологией внутрикостного дефекта без достаточного костного удержания, ограничивавшей возможности дальнейшего улучшения только за счет нехирургического лечения.
На основании этих результатов участок сочли подходящим для регенеративного вмешательства. На данном этапе пациенту провели второй этап пародонтологического лечения, включавший технику ПСМС в сочетании с методикой формирования стенки из СТТ.
В область дефекта путем местной инфильтрационной анестезии ввели 4% раствор артикаина гидрохлорида с эпинефрином в разведении 1:100 000 (Ultracain D-S Forte, Sanofi). После выполнения бороздкового разреза вокруг зуба № 33 сделали мезиальный вертикальный послабляющий разрез, который продлили апикально за пределы слизисто-десневого перехода для обеспечения достаточного доступа к внутрикостному дефекту. Сначала лоскут отслаивали частично, примерно на 2 мм апикальнее горизонтального разреза; затем в дистальном направлении за пределами слизисто-десневого перехода выполнили полнослойное отслаивание. Под межзубным сосочком сформировали туннель с помощью специально разработанного углового туннельного инструмента (Hu-Friedy), что позволило атравматично поднять дистальный межзубный сосочек в виде полнослойного лоскута (Фото 3A). После отслаивания лоскута комбинированный внутрикостный дефект, включавший корональную часть с двумя костными стенками без достаточного удержания и апикальную часть с тремя стенками, очистили от грануляционной ткани; поверхность корня обработали ультразвуковым скейлером и кюретами Gracey 3/4 и 5/6 (Hu-Friedy) (Фото 1B). Соединительнотканный трансплантат толщиной приблизительно 1,5 мм забрали из области неба в проекции зубов № 25–26, используя технику одиночного разреза. Этот подход позволил получить трансплантат равномерной толщины, сохранив покрывающий его лоскут, и обеспечить достаточный объем для стабильной адаптации и фиксации к вестибулярной стенке дефекта. Операционную область тщательно промыли стерильным физиологическим раствором. Затем открытую поверхность корня в течение 2 минут обрабатывали 24% гелем ЭДТА (Straumann PrefGel, 5 × 0,6 мл; 24% ЭДТА), чтобы удалить смазанный слой, после чего промыли стерильным физиологическим раствором. После кондиционирования поверхности корня ЭДТА до размещения трансплантата на поверхность корня нанесли ПЭМ. Затем СТТ разместили и фиксировали швами из многоволоконного материала 6-0 (Doğsan) к вестибулярной стенке дефекта, обеспечив плотную адаптацию и стабильность (Фото 3C). После этого во внутрикостный дефект внесли костнопластический материал бычьего происхождения (Geistlich Bio-Oss, Geistlich Pharma AGя) и дополнительно нанесли ПЭМ (Фото 3D). Для оптимального закрытия операционной области лоскут ушили монофиламентной полипропиленовой нитью 5-0 (Doğsan, Трабзон) (Фото 3E).
Фото 3. (A) Отслаивание лоскута; (B) окклюзионный вид дефекта после удаления грануляционной ткани; (C) стенка из СТТ; (D) после внесения ксенотрансплантата; (E) наложение швов; (F) через 2 недели.
После операции пациенту дали подробные послеоперационные рекомендации: в течение 2 недель не чистить зубы щеткой и зубной нитью в области вмешательства и не жевать на этой стороне. Для снижения риска послеоперационной инфекции назначили системную антибактериальную терапию: амоксициллин + клавулановая кислота 1000 мг (Augmentin, GlaxoSmithKline) два раза в день в течение 7 дней; ибупрофен 400 мг (Brufen, Abbott Laboratories) каждые 8 часов при необходимости; а также ополаскиватель для полости рта с 0,12% глюконатом хлоргексидина (Kloroben, Drogsan) дважды в день в течение 2 недель. Швы сняли через 2 недели после операции.
Результаты лечения
Пациент хорошо соблюдал послеоперационные рекомендации и посещал все запланированные контрольные осмотры. В течение первого года поддерживающую пародонтологическую терапию (ППТ) проводили каждые 3 месяца. На втором году контрольные визиты назначали каждые 6 месяцев. Во время каждого поддерживающего визита пациенту повторно разъясняли правила гигиены полости рта, оценивали контроль зубного налета, при необходимости выполняли профессиональное удаление наддесневого налета и контролировали пародонтологические параметры. Стандартизированные прицельные рентгенограммы выполняли параллельной техникой на исходном этапе и на протяжении всего периода наблюдения. Лечение переносилось хорошо; осложнений, потребовавших дополнительного вмешательства, в течение периода наблюдения не отмечено.
Послеоперационное заживление проходило без осложнений, за исключением небольшого отека десны, который разрешился в течение 2 недель (Фото 3F). Рана зажила без значимого рубцевания или атрофии межзубного сосочка.
На исходном этапе ГЗ составляла 9 мм, а дефицит межзубного сосочка с дистальной стороны — 4 мм. Через 6, 12 и 24 месяца после операции значения ГЗ оставались клинически благоприятными, при этом отмечалась постепенная стабилизация мягких тканей (Фото 4A–C). Через 24 месяца ГЗ уменьшилась до 3 мм, а ДДМС — с 4 до 2 мм, что соответствовало увеличению вертикальной высоты мягких тканей дистального межзубного сосочка на 2 мм. Это отражало улучшение с класса II до класса I по классификации Nordland и Tarnow. Рентгенологическая оценка показала постепенное заполнение дефекта и увеличение рентгеноконтрастности в течение периода наблюдения (Фото 4D–F). Через 24 месяца все еще визуализировались остаточные рентгеноконтрастные частицы трансплантата, что соответствует хорошо описанной медленной резорбции депротеинизированного бычьего костного минерала и не исключает продолжающегося ремоделирования и созревания костной ткани.
Фото 4. (A) Глубина зондирования через 6 месяцев; (B) глубина зондирования через 12 месяцев; (C) глубина зондирования через 24 месяца; (D) рентгенологическая картина через 6 месяцев; (E) рентгенологическая картина через 12 месяцев; (F) рентгенологическая картина через 24 месяца.
Клинические параметры:
|
Показатель |
Исходно |
Через 6 мес. |
Через 9 мес. |
Через 12 мес. |
Через 24 мес. |
|
Глубина зондирования по всей полости рта |
1,8 |
1,8 |
1,8 |
1,8 |
1,8 |
|
Уровень клинического прикрепления по всей полости рта |
−1,4 |
−1,3 |
−1,3 |
−1,3 |
−1,4 |
|
Глубина зондирования, мм |
9 |
2 |
2 |
2 |
3 |
|
Дефицит дистального межзубного сосочка, мм |
4 |
2 |
2 |
2 |
2 |
|
Уровень клинического прикрепления, мм |
13 |
4 |
4 |
4 |
5 |
Обсуждение
В данном клиническом случае описано регенеративное лечение комбинированного внутрикостного дефекта, корональная часть которого не имела достаточного костного удержания и была ограничена двумя костными стенками, а апикальная часть — тремя. Применили ориентированное на фенотип сочетание техники ПСМС, увеличения объема с помощью стенки из СТТ, ПЭМ и ксеногенного костнопластического материала. Такой комплекс лечения был выбран для повышения стабильности мягких тканей, улучшения сохранения пространства и стимуляции регенерации пародонта при конфигурации дефекта с недостаточным естественным удержанием материала и повышенным риском западения лоскута.
Морфология дефекта остается одним из ключевых факторов, определяющих результат регенерации. Дефекты с двумя костными стенками обычно обладают меньшим регенеративным потенциалом, чем дефекты с тремя стенками, из-за ограниченного удержания биоматериалов и нестабильности кровяного сгустка. В таких случаях для оптимизации условий регенеративного заживления необходимы методы поддержания пространства и тщательная работа с мягкими тканями.
Решение применить технику ПСМС было обусловлено ее хорошо описанной способностью сохранять целостность и кровоснабжение межзубного сосочка, обеспечивать первичное закрытие раны и создавать защищенную среду для заживления. Данные клинических серий свидетельствуют, что после применения ПСМС раннее заживление обычно протекает без осложнений, а первичное закрытие раны в течение первого послеоперационного года сохраняется в 100% случаев, в значительной степени благодаря сохранению исходного кровоснабжения и минимизации хирургической травмы. В данном случае полное сохранение сосочка, вероятно, способствовало отсутствию расхождения краев раны, рецессии лоскута и экспозиции биоматериала — осложнений, часто описываемых при традиционных методах с отсечением сосочка.
Методика стенки из СТТ, изначально разработанная для улучшения покрытия корня и эстетического результата, также действует как биологически стабильный барьер, поддерживающий пространство и стабилизирующий кровяной сгусток над внутрикостными дефектами. В соответствии с этим подходом в данном случае СТТ использовали не только для увеличения объема мягких тканей, но и как стратегический биологический барьер для стабилизации сгустка и предотвращения западения трансплантата в дефект, не имеющий достаточного костного удержания. Однако применение этой методики при широких дефектах без удержания остается предметом дискуссий из-за риска западения трансплантата при использовании только с ПЭМ. В данном случае добавление гранулированного ксенотрансплантата позволило устранить это ограничение: он обеспечивал жесткую остеокондуктивную опору для СТТ и предотвращал его смещение внутрь дефекта. В предыдущих исследованиях также сообщалось, что сочетание ксенотрансплантатов с биологическими препаратами улучшает заполнение дефекта и результаты регенерации по сравнению с применением только биологических препаратов. Синергическое сочетание ПЭМ и ксенотрансплантата могло также способствовать повышению активности клеток периодонтальной связки и формированию костной ткани.
Клинические улучшения в данном случае — в частности, уменьшение ГЗ с 9 до 3 мм и рентгенологические признаки заполнения дефекта через 6 месяцев — соответствуют результатам регенеративного лечения внутрикостных дефектов, описанным в систематических обзорах. Кроме того, ДДМС уменьшился с 4 до 2 мм, что соответствует улучшению с класса II до класса I по классификации Nordland и Tarnow и указывает на частичное восстановление межзубного сосочка.
Стабильная архитектоника мягких тканей, отсутствие воспаления и рецессии также соответствуют ожидаемым преимуществам малоинвазивных регенеративных подходов, направленных на сохранение контуров мягких тканей.
Через 24 месяца остаточные рентгеноконтрастные частицы трансплантата по-прежнему были видны. Поскольку гистологическое исследование не проводилось, повышенную рентгеноконтрастность интерпретировали как сочетание остаточных частиц Bio-Oss и вновь минерализованной ткани, а не как признак образования исключительно новой костной ткани. Такая интерпретация основывалась на серии стандартизированных прицельных рентгенограмм, демонстрировавших постепенное уменьшение рентгенопрозрачного дефекта и усиление минерализованного вида тканей с течением времени. Гистологические исследования у людей показали, что остаточные частицы Bio-Oss могут сохраняться в зоне заживления, частично окружаясь вновь образованной костью или интегрируясь с ней. Также описана долговременная клиническая и рентгенологическая стабильность после применения Bio-Oss при лечении внутрикостных дефектов пародонта. Поэтому сохранение частиц трансплантата на рентгенограмме не следует считать признаком незавершенного заживления или неудачи регенерации пародонта.
В литературе все чаще описываются сходные регенеративные подходы с использованием техники ПСМС. Ogawa и соавт. описали двусторонний вариант ПСМС в сочетании с регенеративным лечением, обеспечивший благоприятное увеличение клинического прикрепления и стабильность сосочка при внутрикостных дефектах. Аналогичным образом, проспективные серии клинических случаев, в которых ПСМС сочетали с ПЭМ и аллогенными костнопластическими материалами, продемонстрировали стабильные клинические и рентгенологические результаты при наблюдении продолжительностью до 3 лет. Более поздние публикации с сериями случаев, пролеченных с использованием ПСМС, дополнительно подчеркивают предсказуемость метода в сохранении целостности сосочка и минимизации послеоперационной рецессии в эстетически значимых областях.
В последнее время была предложена техника лоскута с корональным смещением и полным сохранением межзубного сосочка (КС-ПСМС), направленная на повышение стабильности как вестибулярных, так и межзубных мягких тканей. В отдельных случаях для дополнительной поддержки мягких тканей и улучшения сохранения пространства предлагается использовать стенку из СТТ. Однако в большинстве ранее опубликованных подходов на основе ПСМС основное внимание уделялось дизайну лоскута и регенеративным биоматериалам, без систематического рассмотрения увеличения объема с учетом фенотипа при широких комбинированных внутрикостных дефектах с корональной частью, не имеющей достаточного костного удержания.
В этой работе также подчеркивается значение дизайна лоскута и закрытия раны без натяжения для достижения успешной регенерации. Сочетание вертикального послабляющего разреза с туннельным доступом к сосочку обеспечило достаточную хирургическую экспозицию и одновременно минимизировало травмирование сосочкового комплекса. Это соответствует принципам МИХМ, предусматривающим ограниченное отслаивание лоскута, улучшенную визуализацию и сохранение критически важных компонентов мягких тканей.
Несмотря на обнадеживающие результаты, необходимо учитывать ряд ограничений. Поскольку описан только один клинический случай, обобщать полученные данные следует с осторожностью. Кроме того, отсутствие гистологической оценки не позволяет подтвердить истинную регенерацию пародонта, хотя клинические и рентгенологические улучшения убедительно указывают на успешное устранение дефекта. Рентгенологическая оценка была описательной, а не количественной: прицельные рентгенограммы не выполнялись с калибровочным ориентиром и не анализировались с помощью стандартизированного денситометрического программного обеспечения. Поэтому к выводам об улучшении рентгенологической картины следует относиться с осторожностью. В отсутствие продольных данных и оценки соотношения потери костной ткани к возрасту пациента классификацию заболевания как степени C также следует трактовать осторожно, поскольку она основана преимущественно на тяжести и локальном характере разрушения тканей относительно возраста пациента. Тем не менее данный клинический случай указывает, что такой подход может быть приемлемым вариантом лечения у тщательно отобранных пациентов с аналогичной морфологией дефекта. Для выводов о сравнительной эффективности метода или его превосходстве над другими регенеративными методиками необходимы дальнейшие контролируемые клинические исследования.
Заключение
С учетом ограничений описания единичного клинического случая, сочетание техники ПСМС, увеличения объема мягких тканей с помощью стенки из СТТ и комбинации ксенотрансплантата с ПЭМ обеспечило благоприятные клинические и рентгенологические результаты в течение 24 месяцев при сложном внутрикостном дефекте без достаточного костного удержания. Этот биологически и хирургически согласованный подход, ориентированный на фенотип, по-видимому, способствует стабильности мягких тканей, удержанию биоматериала и долговременному заживлению пародонта. Для подтверждения эффективности и воспроизводимости данной комбинированной регенеративной стратегии необходимы дальнейшие контролируемые клинические исследования.
Автор: Zeynep Demir Yıldız, Guliz N. Guncu
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев