Целью описания представленного клинического случая было достижение двух основных задач. Первое заключалось в том, чтобы определить, позволит ли использование только костного трансплантата из фосфосиликата кальция в качестве материала для регенерации костной ткани (без добавления аутологичной кости) при серьезном вертикальном и горизонтальном дефекте нижней челюсти получить достаточное количество кости для установки зубных имплантатов. Вторая цель состояла в том, чтобы определить гистологические характеристики восстановленного таким образом участка по прошествии периода заживления длительностью 10 месяцев.
Для увеличения объемов вертикального гребня были предложены три терапевтических метода: дистракционный остеогенез, применение костных блоков (либо в виде покрывающих мембран, либо специальных вкладышей/ блоков межпозиционных трансплантатов и методика направленной регенерации костной ткани (GBR).
Несмотря на многочисленные исследования, проведенные по использованию всех этих методов, наиболее действенная методика пока не определена. Применение Костных блоков-трансплантатов часто описываются как "золотой стандарт" лечения костной ткани с тяжелой степенью атрофии, однако достижения в области биоматериалов благоприятствуют использованию процедуры направленной регенерации костной ткани (GBR), которая значительно менее инвазивна, чем первые две перечисленные.
В представленном клиническом случае применялась направленная регенерация костной ткани (GBR) для установки имплантата в тяжелой клинической ситуации, техника восстановления кости была выполнена с использованием только фосфосиликата кальция в качестве материала для увеличения объема костной ткани.
Клинический случай
Пациентка 42 лет с тяжелой степенью вертикального и горизонтального дефекта бокового отдела нижней челюсти, дефект костной ткани III класса по Зайберту, двумя отторгшимися имплантатами, которые так и не были покрыты коронками обратилась за лечением. Пациентка провела более 2 лет в ожидании имплантации. Она сообщила, что испытывала большие трудности при попытке правильно пережевывать пищу, а также испытывала психологический дискомфорт из-за отсутствия большого количества зубов.
Пациентка сообщила об отсутствии общих заболеваний или приема лекарств. После тщательного стоматологического обследования было выявлено несколько проблем, требующих лечения. За предыдущие 2 года пациентка прошла через много стоматологических вмешательств, включая эндодонтическое лечение, реставрации зубов, постановка имплантатов, виниров и коронок, а также мостовидных протезов. Все методы лечения не имели успеха, что отразилось на процессе составления плана лечения.
Чтобы иметь возможность более всесторонне оценить существующие сложность в состоянии пациентки и составить план лечения, было сделано несколько клинических фотографий (фото 1) и и проведено исследование - конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) (фото 2). Нижний альвеолярный нерв был расположен крайне поверхностно, как то при его проявлении поверх ментального нерва, так и на всех участках альвеолярного гребня, где необходимо было установить имплантаты. Был предложен последовательный подход не только по финансовым соображениям, но и для удовлетворения всех потребностей пациентки, поскольку множество манипуляций имело определенный период отсрочки, ожидания. (У пациентки была аналогичная клиническая ситуация на нижней челюсти справа, с несостоятельным мостовидным протезом на двух несостоятельных имплантатах, установленных менее года назад. Также у нее имелся несостоятельный имплантат и мостовидная конструкция справа на верхней челюсти и большая киста в области зуба 1.3. В совокупности все эти состояния привели к серьезному нарушению функции зубов и челюстей.Она также имела эстетические жалобы на виниры на шести зубах верхней челюсти (от клыка до клыка).
Фото 1. Изначальная клиническая ситуация, боковой отдел нижней челюсти слева. Обратите внимание на тяжелую степень дефекта костной ткани как вертикально, так и горизонтально с двумя отторгшимися имплантатами.
Фото 2. Срезы КЛКТ до начала лечения Обратите внимание на два несостоятельных имплантата и непосредственную их близость к нижнему альвеолярному нерву с недостаточным количеством костной ткани для установки новых имплантатов после извлечения предыдущих.
После обсуждения всех потребностей лечения с пациенткой было решено, что лечение начнется с третьего квадранта. Это та часть лечения, которая является предметом данного отчета о клиническом случае.
Существующие имплантаты были удалены, и была изготовлена специальная титановая сетка (в соответствии с ранее выполненным исследованием КЛКТ пациентки) Сетку заполнили фосфосиликатом кальция (NovaBone Morsels, NovaBone), а затем оставшиеся пустоты заполнили специальной покрывающей пастой (NovaBone Putty, NovaBone) через отверстия в титановой сетке (фото 3).
Для покрытия всей титановой сетки был использован бесклеточный дермальный матрикс. Было достигнуто первичное закрытие раны без натяжения.
Фото 3. Показана титановая сетка, заполненная кусочками фосфосиликата кальция.
Десять месяцев спустя была проведена КЛКТ данной области. Были проведены биопсии регенерированной области, взятые из препаратов ложа имплантата (фото 4).
Фото 4. Биопсия была взята из препарата ложа имплантата.
Для сбора биоптатов использовались трепанационные боры, которые состояли из четырех цилиндров диаметром 3,5 мм и длиной от 5 мм до 6 мм. Затем в регенерированную область были установлены четыре имплантата (фото 5 - 6).
Фото 5. Установлены 4 имплантата.
Фото 6. Представлены КЛКТ срезы четырех установленных имплантатов.
Обоснование выбранного подхода к лечению
В этой тяжелой клинической ситуации было рассмотрено четыре возможных варианта лечения, и все они были обсуждены с пациенткой.
Первым вариантом было применение дистракционного остеогенеза. Пациентка отвергла этот вариант из-за сложности процедуры, и, кроме того, у клинициста не было опыта работы с этой методикой. Следующим вариантом, который обсуждался с пациенткой было использование коротких имплантатов; однако, поскольку вертикальный и горизонтальный объем костной ткани был недостаточным, особенно в области, из которой предстояло извлечь несостоятельные имплантаты, этот вариант был исключен. Также обсуждалось использование костных блоков. Хотя клиницист счел это одним из наилучших возможных вариантов лечения, необходимость во второй операционной зоне (т.е. донорской области) была основным фактором, побудившим пациентку отказаться от этого, поскольку она хотела, что бы процедура была гораздо менее инвазивной. Наконец, был найден наилучший вариант - процедура направленной регенерации костной ткани (GBR), по двум основным параметрам: во-первых, она имеет более низкую частоту осложнений по сравнению с другими жизнеспособными методами лечения, а во-вторых, она гораздо менее инвазивна, чем первый и третий варианты.
Обоснование использования выбранных продуктов в данном случае
Титановая сетка была заполнена мелкими кусочками фосфосиликата кальция перед размещением и фиксацией винтов к месту-реципиенту (фото 3). Затем все небольшие пустоты были заполнены фосфосиликатом кальция в форме пасты, подаваемым через одноразовый шприц-картридж unidose.
В данном случае клиницист полагался на общие свойства фосфосиликата кальция (в форме кусочков-частиц), а именно: он является остеостимулирующим, остеокондуктивным, макропористым, полностью рассасывающимся и рентгенконтрастным. Он был использован в качестве единственного материала для костной трансплантации; аутологичная кость добавлена не была. Материал в виде пасты использовался только для заполнения небольших пустот под титановой сеткой. Данная паста не обладает макро пористостью и вообще пор не имеет.
Этот биоматериал является остеокондуктивным: формирование кости происходит вдоль поверхностей частиц биоматериала. Остеокондуктивные трансплантаты обычно не являются биологически активными и представляют собой просто каркасы без активного химического взаимодействия. Однако это не относится к фосфосиликатам кальция. Помимо остеокондуктивного действия, он способствует остеостимуляции, активному механизму (биоактивному регенеративному), стимулирующему пролиферацию и дифференцировку остеобластов за счет высвобождения химических ионов. Биоматериал действует как матрица и стимулирует дифференцировку новых костных клеток в этом месте, что приводит к более быстрой регенерации кости, чем при использовании только остеокондукции. Образование новой кости происходит по всей площади дефекта, а не только по его краям.
В данном случае полученный объем кости и гистологические характеристики регенерированных участков оказались достаточными для установки зубных имплантатов, даже несмотря на то, что аутологичная кость не использовалась (фото 5 - 6).
Полученный объем костной ткани значительно увеличился по сравнению с первоначальной клинической ситуацией, что позволило установить четыре зубных имплантата.
Биопсия всех пораженных участков (фото 7 - 8) показала несколько интересных результатов: большая часть восстановленной области представляла собой костную ткань, имелись участки интенсивного ремоделирования и остеогенной активности, а также встречались хорошо остеоинтегрированные частицы биоматериала. На фото 9 показано завершение данного клинического случая через 3 месяца после установки имплантата. Автор отмечает, что это был сложный случай, в котором пришлось использовать пересадку костных структур и мягких тканей. Только после проведения костной пластики установка имплантатов стала возможна. На момент написания данной статьи имлантаты еще не были покрыты коронками, поскольку контур мягких тканей не был до конца восстановлен и для постановки коронок все еще требовался этап пластики мягких тканей, окружающих имплантат.
Фото 7. Гистологический срез № 1 (увеличение 20 х 0,5). Были сделаны следующие наблюдения: (1) Присутствовали идеально остеоинтегрированные частицы биоматериала с прилегающей новой костной тканью. (2) Остеоидная ткань присутствовала на поверхности частицы и на прилегающей кости (красные стрелки) в процессе формирования костной ткани сформировался опосредованный участок костной ткани, окруженный плотной соединительной тканью с высоким содержанием сосудов. (3) Остеоидная ткань была представлена линиями кубических клеток с типичным профилем остеобластов, светло-голубой окраской, что облегчало идентификацию остеоидов. (4) Присутствовали линии реверсивного строения ткани (зеленая стрелка), соответствующие зонам прикрепления зрелой костной ткани, после процесса первичного ремоделирования костного матрикса. (5). Граница процесса биоматериала интегрирована окружающую кость (желтая стрелка).
Фото 8. Гистологический срез № 2 (увеличение 20 х 0,5). Были сделаны следующие наблюдения: (1) Биоматериал был полностью остеоинтегрирован, при этом расположение костной ткани демонстрировало высокую степень созревания, очень близкую к пластинчатой кости, характеризующуюся правильной структурой концентрических коллагеновых пучков внутреннего расположения. (2) Было очевидно прямое расположение кости на поверхности частицы, включая сужающиеся области геометрических вершин. (3) Окружающая кость имела менее выраженный профиль созревания вблизи частиц, что указывает на интенсивную активность ремоделирования кости (красная стрелка).
Фото 9. Клиническая ситуация через 14 месяцев после проведения процедуры направленной регенерации костной ткани (GBR) и через 3 месяца после установки имплантатов.
Заключение
Данный отчет о клиническом случае показал, что представляется разумным рассмотреть возможность использования только фосфосиликата кальция в качестве адекватного биоматериала для проведения процедуры по направленной регенерации костной ткани (GBR) открытых костных дефектов. Гистологический анализ и полученные результаты чрезвычайно клинически значимы, и показали в данном случае, что, по-видимому, возможно добиться эффективной регенерации кости при серьезных трехмерных дефектах костной ткани без необходимости использования аутологичной кости. Такой подход привел бы к меньшей степени развития заболевания для пациентки, исключив необходимость в использовании донорского участка для забора тканей. Это также позволило бы проводить менее сложные хирургические манипуляции, облегчив врачам работу и позволяя им сосредоточить свое внимание только на дефекте, подлежащем регенерации, и позволяя провести всего одно хирургическое вмешательство.
Авторы:
Filipe F. Lopes, DMD, DDS
Maurice Salama, DDS
Целью описания представленного клинического случая было достижение двух основных задач. Первое заключалось в том, чтобы определить, позволит ли использование только костного трансплантата из фосфосиликата кальция в качестве материала для регенерации костной ткани (без добавления аутологичной кости) при серьезном вертикальном и горизонтальном дефекте нижней челюсти получить достаточное количество кости для установки зубных имплантатов. Вторая цель состояла в том, чтобы определить гистологические характеристики восстановленного таким образом участка по прошествии периода заживления длительностью 10 месяцев.
Для увеличения объемов вертикального гребня были предложены три терапевтических метода: дистракционный остеогенез, применение костных блоков (либо в виде покрывающих мембран, либо специальных вкладышей/ блоков межпозиционных трансплантатов и методика направленной регенерации костной ткани (GBR).
Несмотря на многочисленные исследования, проведенные по использованию всех этих методов, наиболее действенная методика пока не определена. Применение Костных блоков-трансплантатов часто описываются как "золотой стандарт" лечения костной ткани с тяжелой степенью атрофии, однако достижения в области биоматериалов благоприятствуют использованию процедуры направленной регенерации костной ткани (GBR), которая значительно менее инвазивна, чем первые две перечисленные.
В представленном клиническом случае применялась направленная регенерация костной ткани (GBR) для установки имплантата в тяжелой клинической ситуации, техника восстановления кости была выполнена с использованием только фосфосиликата кальция в качестве материала для увеличения объема костной ткани.
Клинический случай
Пациентка 42 лет с тяжелой степенью вертикального и горизонтального дефекта бокового отдела нижней челюсти, дефект костной ткани III класса по Зайберту, двумя отторгшимися имплантатами, которые так и не были покрыты коронками обратилась за лечением. Пациентка провела более 2 лет в ожидании имплантации. Она сообщила, что испытывала большие трудности при попытке правильно пережевывать пищу, а также испытывала психологический дискомфорт из-за отсутствия большого количества зубов.
Пациентка сообщила об отсутствии общих заболеваний или приема лекарств. После тщательного стоматологического обследования было выявлено несколько проблем, требующих лечения. За предыдущие 2 года пациентка прошла через много стоматологических вмешательств, включая эндодонтическое лечение, реставрации зубов, постановка имплантатов, виниров и коронок, а также мостовидных протезов. Все методы лечения не имели успеха, что отразилось на процессе составления плана лечения.
Чтобы иметь возможность более всесторонне оценить существующие сложность в состоянии пациентки и составить план лечения, было сделано несколько клинических фотографий (фото 1) и и проведено исследование - конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) (фото 2). Нижний альвеолярный нерв был расположен крайне поверхностно, как то при его проявлении поверх ментального нерва, так и на всех участках альвеолярного гребня, где необходимо было установить имплантаты. Был предложен последовательный подход не только по финансовым соображениям, но и для удовлетворения всех потребностей пациентки, поскольку множество манипуляций имело определенный период отсрочки, ожидания. (У пациентки была аналогичная клиническая ситуация на нижней челюсти справа, с несостоятельным мостовидным протезом на двух несостоятельных имплантатах, установленных менее года назад. Также у нее имелся несостоятельный имплантат и мостовидная конструкция справа на верхней челюсти и большая киста в области зуба 1.3. В совокупности все эти состояния привели к серьезному нарушению функции зубов и челюстей.Она также имела эстетические жалобы на виниры на шести зубах верхней челюсти (от клыка до клыка).
Фото 1. Изначальная клиническая ситуация, боковой отдел нижней челюсти слева. Обратите внимание на тяжелую степень дефекта костной ткани как вертикально, так и горизонтально с двумя отторгшимися имплантатами.
Фото 2. Срезы КЛКТ до начала лечения Обратите внимание на два несостоятельных имплантата и непосредственную их близость к нижнему альвеолярному нерву с недостаточным количеством костной ткани для установки новых имплантатов после извлечения предыдущих.
После обсуждения всех потребностей лечения с пациенткой было решено, что лечение начнется с третьего квадранта. Это та часть лечения, которая является предметом данного отчета о клиническом случае.
Существующие имплантаты были удалены, и была изготовлена специальная титановая сетка (в соответствии с ранее выполненным исследованием КЛКТ пациентки) Сетку заполнили фосфосиликатом кальция (NovaBone Morsels, NovaBone), а затем оставшиеся пустоты заполнили специальной покрывающей пастой (NovaBone Putty, NovaBone) через отверстия в титановой сетке (фото 3).
Для покрытия всей титановой сетки был использован бесклеточный дермальный матрикс. Было достигнуто первичное закрытие раны без натяжения.
Фото 3. Показана титановая сетка, заполненная кусочками фосфосиликата кальция.
Десять месяцев спустя была проведена КЛКТ данной области. Были проведены биопсии регенерированной области, взятые из препаратов ложа имплантата (фото 4).
Фото 4. Биопсия была взята из препарата ложа имплантата.
Для сбора биоптатов использовались трепанационные боры, которые состояли из четырех цилиндров диаметром 3,5 мм и длиной от 5 мм до 6 мм. Затем в регенерированную область были установлены четыре имплантата (фото 5 - 6).
Фото 5. Установлены 4 имплантата.
Фото 6. Представлены КЛКТ срезы четырех установленных имплантатов.
Обоснование выбранного подхода к лечению
В этой тяжелой клинической ситуации было рассмотрено четыре возможных варианта лечения, и все они были обсуждены с пациенткой.
Первым вариантом было применение дистракционного остеогенеза. Пациентка отвергла этот вариант из-за сложности процедуры, и, кроме того, у клинициста не было опыта работы с этой методикой. Следующим вариантом, который обсуждался с пациенткой было использование коротких имплантатов; однако, поскольку вертикальный и горизонтальный объем костной ткани был недостаточным, особенно в области, из которой предстояло извлечь несостоятельные имплантаты, этот вариант был исключен. Также обсуждалось использование костных блоков. Хотя клиницист счел это одним из наилучших возможных вариантов лечения, необходимость во второй операционной зоне (т.е. донорской области) была основным фактором, побудившим пациентку отказаться от этого, поскольку она хотела, что бы процедура была гораздо менее инвазивной. Наконец, был найден наилучший вариант - процедура направленной регенерации костной ткани (GBR), по двум основным параметрам: во-первых, она имеет более низкую частоту осложнений по сравнению с другими жизнеспособными методами лечения, а во-вторых, она гораздо менее инвазивна, чем первый и третий варианты.
Обоснование использования выбранных продуктов в данном случае
Титановая сетка была заполнена мелкими кусочками фосфосиликата кальция перед размещением и фиксацией винтов к месту-реципиенту (фото 3). Затем все небольшие пустоты были заполнены фосфосиликатом кальция в форме пасты, подаваемым через одноразовый шприц-картридж unidose.
В данном случае клиницист полагался на общие свойства фосфосиликата кальция (в форме кусочков-частиц), а именно: он является остеостимулирующим, остеокондуктивным, макропористым, полностью рассасывающимся и рентгенконтрастным. Он был использован в качестве единственного материала для костной трансплантации; аутологичная кость добавлена не была. Материал в виде пасты использовался только для заполнения небольших пустот под титановой сеткой. Данная паста не обладает макро пористостью и вообще пор не имеет.
Этот биоматериал является остеокондуктивным: формирование кости происходит вдоль поверхностей частиц биоматериала. Остеокондуктивные трансплантаты обычно не являются биологически активными и представляют собой просто каркасы без активного химического взаимодействия. Однако это не относится к фосфосиликатам кальция. Помимо остеокондуктивного действия, он способствует остеостимуляции, активному механизму (биоактивному регенеративному), стимулирующему пролиферацию и дифференцировку остеобластов за счет высвобождения химических ионов. Биоматериал действует как матрица и стимулирует дифференцировку новых костных клеток в этом месте, что приводит к более быстрой регенерации кости, чем при использовании только остеокондукции. Образование новой кости происходит по всей площади дефекта, а не только по его краям.
В данном случае полученный объем кости и гистологические характеристики регенерированных участков оказались достаточными для установки зубных имплантатов, даже несмотря на то, что аутологичная кость не использовалась (фото 5 - 6).
Полученный объем костной ткани значительно увеличился по сравнению с первоначальной клинической ситуацией, что позволило установить четыре зубных имплантата.
Биопсия всех пораженных участков (фото 7 - 8) показала несколько интересных результатов: большая часть восстановленной области представляла собой костную ткань, имелись участки интенсивного ремоделирования и остеогенной активности, а также встречались хорошо остеоинтегрированные частицы биоматериала. На фото 9 показано завершение данного клинического случая через 3 месяца после установки имплантата. Автор отмечает, что это был сложный случай, в котором пришлось использовать пересадку костных структур и мягких тканей. Только после проведения костной пластики установка имплантатов стала возможна. На момент написания данной статьи имлантаты еще не были покрыты коронками, поскольку контур мягких тканей не был до конца восстановлен и для постановки коронок все еще требовался этап пластики мягких тканей, окружающих имплантат.
Фото 7. Гистологический срез № 1 (увеличение 20 х 0,5). Были сделаны следующие наблюдения: (1) Присутствовали идеально остеоинтегрированные частицы биоматериала с прилегающей новой костной тканью. (2) Остеоидная ткань присутствовала на поверхности частицы и на прилегающей кости (красные стрелки) в процессе формирования костной ткани сформировался опосредованный участок костной ткани, окруженный плотной соединительной тканью с высоким содержанием сосудов. (3) Остеоидная ткань была представлена линиями кубических клеток с типичным профилем остеобластов, светло-голубой окраской, что облегчало идентификацию остеоидов. (4) Присутствовали линии реверсивного строения ткани (зеленая стрелка), соответствующие зонам прикрепления зрелой костной ткани, после процесса первичного ремоделирования костного матрикса. (5). Граница процесса биоматериала интегрирована окружающую кость (желтая стрелка).
Фото 8. Гистологический срез № 2 (увеличение 20 х 0,5). Были сделаны следующие наблюдения: (1) Биоматериал был полностью остеоинтегрирован, при этом расположение костной ткани демонстрировало высокую степень созревания, очень близкую к пластинчатой кости, характеризующуюся правильной структурой концентрических коллагеновых пучков внутреннего расположения. (2) Было очевидно прямое расположение кости на поверхности частицы, включая сужающиеся области геометрических вершин. (3) Окружающая кость имела менее выраженный профиль созревания вблизи частиц, что указывает на интенсивную активность ремоделирования кости (красная стрелка).
Фото 9. Клиническая ситуация через 14 месяцев после проведения процедуры направленной регенерации костной ткани (GBR) и через 3 месяца после установки имплантатов.
Заключение
Данный отчет о клиническом случае показал, что представляется разумным рассмотреть возможность использования только фосфосиликата кальция в качестве адекватного биоматериала для проведения процедуры по направленной регенерации костной ткани (GBR) открытых костных дефектов. Гистологический анализ и полученные результаты чрезвычайно клинически значимы, и показали в данном случае, что, по-видимому, возможно добиться эффективной регенерации кости при серьезных трехмерных дефектах костной ткани без необходимости использования аутологичной кости. Такой подход привел бы к меньшей степени развития заболевания для пациентки, исключив необходимость в использовании донорского участка для забора тканей. Это также позволило бы проводить менее сложные хирургические манипуляции, облегчив врачам работу и позволяя им сосредоточить свое внимание только на дефекте, подлежащем регенерации, и позволяя провести всего одно хирургическое вмешательство.
Авторы:
Filipe F. Lopes, DMD, DDS
Maurice Salama, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев