Вторая жизнь третьих моляров

08.10.19 08 октября 2019 2

Дентальная аутотрансплантация предусматривает проведения процедур экстракции и репозиционирования зуба в другую область зубочелюстного аппарата того же пациента. Успешно трансплантированные зубы способствуют сохранению пародонтальной связки, поддержке проприоцептивной функции, ретенции адекватного костного объема и минимизируют риск развития ортодонтических осложнений, ассоциированных с фактом одиночной адентии. Кроме того, если у пересаженного зуба отмечалось неполное закрытие верхушки корня, то в будущем можно ожидать регенерацию пульпы уже в реципиентной области.

Вторая жизнь третьих моляров


История

Трансплантация зубов проводится уже на протяжении нескольких столетий. Самые ранние сообщения о пересадке зубов дошли до нас из Египта, где рабы были вынуждены отдавать свои зубы фараонам. В конце восемнадцатого – в начале девятнадцатого столетия пересадка зубов являлась распространенной манипуляцией среди стоматологов Лондона. Интересно, но факт, что средний период функционирования пересаженных зубов в то время составлял около шести лет. В Скандинавии в 1950-х и 1960-х годах аутотрансплантация зубов проводилась в строго контролируемых клинических условиях.

Уровни успеха и выживаемости

Успех аутогенной трансплантации зубов зависит от жизнеспособности пародонтальной связки. Высокие показатели успешности и выживаемости были зарегистрированы в тех случаях аутотрансплантации, когда врачом была выбрана наиболее подходящая техника ятрогенного вмешательства. В перспективном исследовании Mejàre и коллеги сообщили о совокупной выживаемости 81,4% трансплантированных зубов в течение четырехлетнего наблюдения, в то время как в других исследованиях сообщалось о показателях выживаемости в диапазоне от 71,0% до 95,0% в течение десятилетнего наблюдения. По сути, показатели успешности и выживаемости трансплантированных зубов такие же или даже немного выше, чем у дентальных имплантатов.

Показания к применению

Первые постоянные моляры очень склонны к развитию кариеса, учитывая их анатомическую структуру, наличие глубоких фиссур и ранее прорезывание в полости рта. Очень часто они подвергаются реставрации еще в раннем возрасте, из-за чего позже в подростковом периоде они становятся хронически инфицированными и функционально компрометированными. В таких условиях экстракцию проблемного зуба провести, конечно же, можно, но, как правило, пациенты еще слишком молоды для установки титановых интраоссальных опор. Если же пациенту совсем не предоставлять никакую стоматологическую помощь, то у него начинается миграция других и третьих моляров, а также экструзия зубов-антагонистов. Для предотвращения подобных последствий некоторые авторы рекомендуют проводить процедуру аутотрансплантации третьих моляров в область первых. Кроме того, с помощью третьих моляров можно восстанавливать участки пораженных и утраченных вторых моляров. В 1950 годах в скандинавских странах проводили аутотрансплантацию премоляров в более фронтальные участки, особенно часто – в случаях эктопических клыков верхней челюсти.

Предоперационные факторы

К благоприятным прогностическим факторам, способствующим достижению эффективного результата аутотрансплантации, относятся молодой возраст (15–25 лет), открытый апекс «донорского» зуба, длина корня от двух третьих до полноценной длины сформированного зуба, возможность проведения атравматической экстракции и репозиции, адекватное состояние реципиентной области (отсутствие признаков воспаления, достаточный объем и соответствующее качество костной ткани), оптимальная реализация протокола ятрогенного вмешательства (минимальное время пребывания зуба вне полости рта, тип стабилизации, обеспечение мониторинга). Ключевым фактором, влияющим на успех подобного метода лечения, является заживления пародонтальной связки. Наличие остатков пародонтальной связки по обе стороны раны способствует ее дальнейшей регенерации. Трансплантация зуба в заново сформированную лунку зуба свидетельствует о наличие остатков пародонтальной связки только с одной стороны раны, следовательно, прогнозированный уровень успешности манипуляции прогрессивно уменьшается.

По мнению автора статьи, врач должен принимать решение о возможности проведения аутотрансплантации, исходя из имеющихся клинических условий. Важными для успешного исхода аутотрансплантации являются факторы молодого возраста пациента, состояние его общесоматического здоровья, форма корней третьих моляров («донорских зубов»), наличие кератинизированных тканей, уровень сложности экстракции и отсутствие воспаления. Shim и Nimčenko рекомендуют проводить экстракцию проблемного зуба за две недели до трансплантации. При таком подходе, однако, увеличивается общее время лечении, а пациенту нужно пройти через два отдельных хирургических визита, что значительно повышает дискомфорт во время реабилитации. Поэтому, по мнению авторов данной статьи, процедуры экстракции и трансплантации лучше всего проводить в один визит.

Техника вмешательства

Аутотрансплантация зубов, по сути, является запланированной процедурой удаления и реплантации минимально травматичным путем. Манипуляция выполняется под местной анестезией, в целях профилактики пациенту рекомендовано пройти курс антибиотикотерапии. Подготовка реципиентной области предусматривает экстракцию корней и кюретаж лунки. После этого проводят экстракцию зуба в донорской области. Рекомендуется, чтобы посадка «донорского» зуба в реципиентную лунку была пассивной. Если «донорский» зуб «подошел» под лунку, никаких дополнительных манипуляций проводить не надо, если же «посадить» зуб не удается, врач может провести атравматическое препарирование лунки хирургическими борами. До полной «посадки» зуба в реципиентную область его содержат в донорской области или же в физиологическом растворе. Трансплантированный зуб должен быть спозиционирован несколько ниже окклюзионной плоскости. После посадки зуба в лунку его фиксируют горизонтальными матрацными швами через окклюзионную плоскость. Постоперационный уход состоит из гигиенических мероприятий и мягкой диеты. Швы, как правило, удаляют через 14 дней после вмешательства.

Мониторинг

Пересаженный зуб сначала находится в инфраокклюзии, но во время заживления происходит его прорезывание, в результате чего он вступает в окклюзионный контакт с антагонистом. Формирование окклюзионного контакта является признаком пародонтального заживления. В некоторых случаях возможно формирование частичного анкилоза, которые ограничивает прорезывание зуба. В таких случаях для формирования окклюзионного контакта можно выполнить реставрацию зуба. Иногда анкилоз может быть ассоциирован с резорбцией корня, но даже в таких случаях зуб успешно функционирует на протяжении нескольких лет. В пересаженных зубах с открытой верхушкой корня после трансплантации отмечается реваскуляризация, которая со временем может привести к облитерации пространства пульпы. Признаки такового часто отмечаются на рентгенограммах пересаженных зубов. В таких случаях зубы остаются, по сути, витальными, но не чувствительными. Проприоцептивная чувствительность обеспечивается за счет пародонтальной связки. Повторный контроль за пациентом необходимо провести через неделю, чтобы проверить стабильность швов, через две недели – для удаления швов, через два-три месяца – для проведения эндодонтического лечения, и через шесть-двенадцать месяцев – для оценки состояния зуба по данными рентгенограмм.


Серия клинических случаев

Клинический случай 1

47-летний пациент мужского пола с хорошим общесоматическим состоянием здоровья был направлен в нашу клинику с целью повторного эндодонтического лечения второго моляра. Зуб был эндодонтически пролечен три месяца назад по причине острого пульпита. После лечения пациент начал жаловаться на боль при жевании. Прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов не помог купировать болевые ощущения. Через месяц в проекции верхушки зуба образовался свищевой ход. Зуб был повторно пролечен у другого врача, но безрезультатно. В ходе клинического осмотра было обнаружено наличие свищевого хода в области 17 зуба. Зуб был отпрепарирован под коронку, однако не был покрыт временной коронкой. Полость доступа был закрыта материалом для временного пломбирования. На мезиальной и дистальной поверхностях зуба отмечались трещины. Глубина пародонтального зондирования составляла более 12 мм в области дистальной поверхности корня (фото 1-2). На прицельных рентгенограммах визуализировалась область рентген-прозрачности между вторым и третьим моляром. Признаков дефектного эндодонтического лечения обнаружено не было (фото 3). После проведения КЛКТ было установлено наличие перфорации дна пульповой камеры вместе с патологическим периапикальным очагом поражения (фото 4-7).

Фото 1 - 2. Предоперационный вид.

Фото 3. Рентгенограмма.

Фото 4. КЛКТ срезы до лечения, псевдопанорамные снимки.

Фото 5. КЛКТ-срезы до лечения.

Фото 6. КЛКТ-срезы до лечения, детализация области второго верхнего моляра.

Фото 7. КЛКТ-срезы до лечения, корональный и сагиттальный срезы.

Учитывая прогностическую классификацию Gorni и Gagliani, данный зуб характеризовался измененной анатомией в результате ранее проведенного эндодонтического лечения и потенциальным уровнем успешности лечения в районе 47%. Общая эффективность лечения зависела от бактериальной контаминации области перфорации и возможности ее качественного закрытия. Учитывая, что инфекция в области перфорации присутствовала на протяжении около 1 года, повторное эндодонтического лечение не было биологически аргументированным. Однако, исходя из имеющегося объема и качества костной ткани, положения и размеров коронки и возможностей для проведения атравматической экстракции, было принято решение об аутотрансплантации третьего моляра в область второго. После проведения местной анестезии 2% раствором мепивакаина с концентрацией адреналина 1:100 000, второй моляр верхней челюсти был атравматично удален. Для этого скальпелем была выполнена процедура периотомии, после чего зуб экстрагировали после сепарации корней. Затем приступили к атравматическому удалению третьего моляра. Учитывая определенные отличия в анатомии корней, врачу пришлось удалить межкорневую костную перегородку в реципиентной области и выполнить одонтопластику донорского зуба. Пациенту был предписан прием амоксициллина/клавулановой кислоты (1 г два раза в день на протяжении 5 дней) и полоскания полости рта 0,2% раствором хлоргексидина. Стабилизацию зуба обеспечили за счет швов (фото 9). Через две недели после удаления швов зуб демонстрировал достаточную функциональную стабильность. С целью контроля была выполнена периапикальная рентгенограмма (фото 9-10). Через четыре недели окружающие мягкие ткани выглядели полностью здоровыми (фото 11). Пациент не отмечал никаких негативных побочных эффектов. Постоперационный анализ удаленного второго моляра подтвердил наличие выраженной перфорации (фото 12-13).

Фото 8. Стабилизация трансплантированного зуба посредством швов сразу после операции.

Фото 9. Послеоперационная рентгенограмма.

Фото 10. Вид через две недели после трансплантации.

Фото 11. Вид через 4 недели после трансплантации.

Фото 12. Вид перфорации дна пульповой камеры.

Фото 13. Вид перфорации дна пульповой камеры.


Клинический случай 2

У 35-летней пациентки отмечался вертикальный перелом корня второго моляра нижней челюсти слева. После обсуждения всех возможных вариантов лечения было принято решение провести аутотрансплантацию. В качестве донорского зуба был выбран правый третий моляр нижней челюсти ввиду более подходящей анатомии. Под местной анестезией 2% раствором мепивакаина с концентрацией адреналина 1:100 000 провели удаление второго моляра нижней челюсти слева и третьего моляра нижней челюсти справа. После аутотрансплантации зуб был стабилизирован при помощи швов и спозиционирован на 1,5-2,0 мм ниже окклюзионной плоскости. Пациенту был предписан прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, 600 мг дважды на день на протяжении 5 дней), а также полоскания полости рта 0,2% раствором хлоргексидина. Швы удалили через 2 недели, а эндодонтическое лечение провели через 3 месяца. Имеющееся ранее у пациента периапикальное поражение полностью зажило, а зуб был полностью функционален даже через 12 лет после лечения (фото 14 a-d, 15 a-d).

Фото 14 a-d. a) Вид до вмешательства; b) позиционирование зуба 38 в лунку 47 зуба; c) вид удаленного зуба; d) вид через месяц после вмешательства.

Фото 15 a-d. a) Ортопантомограмма до вмешательства; b) рентгенограмма сразу после трансплантации; c) рентгенограмма через один год после трансплантации; d) рентгенограмма через 12 лет после трансплантации.


Клинический случай 3

У 16-летней пациентки первый моляр нижней челюсти слева характеризовался значительным уровнем структурных нарушений, в результате которых его пришлось удались. После удаления область адентии восстановили посредством аутотрансплантации третьего моляра нижней челюсти, который стабилизировали при помощи швов. Пациенту был предписан прием антибиотиков и противовоспалительных нестероидных препаратов на протяжении 5 дней, а также полоскание ротовой полости 0,2% раствором хлоргексидина. Швы были удалены через две недели, а эндодонтическое лечение провели через два месяца. Зуб успешно функционировал на протяжении 11 лет (фото 16 a-d).

Фото 16 a-d. a) Рентгенограмма до вмешательства; b) рентгенограмма через год после трансплантации; c) рентгенограмма через 11 лет после трансплантации; d) клинический вид через 11 лет после трансплантации.


Клинический случай 4

23-летний пациент обратился за помощью по причине вертикального перелома корня 47 зуба. 48 зуб был трансплантирован на место 47. Зуб успешно функционировал на протяжении 8 лет (фото 17 a-d, фото 18 a-d).

Фото 17 a-d. a) Вид после удаления 47 зуба; b) позиционирование 48 зуба в лунку 47; c) вид через две недели после вмешательства; d) клинический вид через 8 лет после трансплантации.

Фото 18 a-d. a) Ортопантомограмма до вмешательства; b) рентгенограмма сразу после трансплантации; c) рентгенограмма через один месяц после трансплантации; d) рентгенограмма через 8 лет после трансплантации.

Клинический случай 5

16-летняя пациентка нуждалась в удалении верхнего моляра. 18 зуб был трансплантирован на место 16. Признаки продолжения формирования корня зуба отмечались еще через 2 года после вмешательства (фото 19 a-d).

Фото 19 a-d. a) Рентгенограмма до вмешательства; b) рентгенограмма сразу после трансплантации; c) рентгенограмма через 1 год после трансплантации; d) рентгенограмма через 2 года после трансплантации.


Гистология пульпы и необходимость эндодонтического лечения

Полного развития корня в случаях аутотрансплантации можно ожидать при выполнении манипуляции в идеальных условиях и сохранении эпителиальной оболочки Хертвига. Кроме того, апексогенез еще и зависит от длины корня на момент вмешательства. Зубы на ранней стадии развития корней демонстрируют менее выраженную тенденцию к продолжению их формирования после трансплантации по сравнению с зубами, которые были пересажены с уже более сформированными корнями, но еще с несформированными апексами. Регенерация пульпы и ее реваскуляризация может отмечатся, когда просвет апикального отверстия на рентгенограмме составляет как минимум 1 мм. Возможна также и облитерация корневого канала, что свидетельствует о врастании соединительной ткани в эндодонтическое пространство. При полном завершении формирования корней показано проведение эндодонтического лечения. В одном из описанных выше клинических случаев было проведено гистологическое исследование тканей пульпы, которое позволило идентифицировать соединительную ткань с низким уровнем васкуляризации в эндодонтическом пространстве (фото 20-21).

Фото 20. Ткань, удаленная из эндопространства через три месяца после трансплантации (окраска гематоксилин-эозином, увеличение в 2 раза).

Фото 21. Ткань, удаленная из эндопространства через три месяца после трансплантации (окраска гематоксилин-эозином, увеличение в 4 раза).


Заключение

Преимущество аутотрансплантации перед имплантацией заключается в том, что данная процедура, по сути, представляет собой биологическую замену проблемной единицы зубного ряда с сохранением пародонтальной связки. В отличие от имплантатов, трансплантированный зуб, как правило, еще прорезывается до уровня соседних зубов, и продолжает свое формирование. Таким образом, также удается в максимально полном объеме сохранить уровень окружающих десен и межзубного сосочка. Именно поэтому аутотрансплантация может быть расценена как весьма успешная терапевтическая альтернатива имплантации в условиях наличия доступных «донорских» зубов.

Авторы: Drs Pio Bertani, Paolo Generali (Италия)

2 комментария

Спасибо за статью. Есть ли журнальная публикация?

Ответить 14 октября 2019, 20:05 14.10.19, 20:05

Алексей Рябов, нет, зачем она вам?

Ответить 15 октября 2019, 5:16 15.10.19, 5:16