Дентальные имплантаты широко используются для замещения отсутствующих зубов, обеспечивая долгосрочное функциональное и эстетическое восстановление. Однако возможны опасения, связанные с несостоятельностью имплантатов и послеоперационными осложнениями, особенно у пациентов с известной аллергией на пенициллин. Поскольку пенициллин часто является антибиотиком первой линии для профилактики инфекций при стоматологических вмешательствах, пациентам с аллергией обычно назначаются альтернативные препараты, например клиндамицин. Аллергия на пенициллин связана с более высоким риском неудачи дентальной имплантации по сравнению с пациентами без аллергии, особенно при использовании клиндамицина в качестве альтернативного профилактического антибиотика. Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимального режима антибиотикотерапии и минимизации риска несостоятельности имплантатов и инфекционных осложнений у данной группы пациентов. В статье рассматриваются клинические аспекты ведения пациентов с самостоятельно сообщаемой аллергией на пенициллин, проходящих лечение с использованием дентальных имплантатов.
Несмотря на столь высокий показатель выживаемости, имплантат-опорные реставрации всё же подвержены эстетическим, техническим и/или биологическим осложнениям, которые могут приводить к ранней или поздней несостоятельности имплантатов. Ранние неудачи имплантации связаны с рядом факторов, включая низкое качество костной ткани, недостаточный объем кости, системные заболевания, хирургическую технику и протетическую перегрузку. Заболевания, нарушающие заживление кости, например неконтролируемый сахарный диабет или курение, могут препятствовать остеоинтеграции и повышать вероятность неудачи. Кроме того, периоперационная инфекция также способна приводить к ранней потере имплантата при недостаточном контроле.
Использование антибиотиков в имплантологической стоматологии давно остаётся предметом дискуссий, а результаты контролируемых клинических исследований по этому вопросу противоречивы. Для снижения риска инфекций после установки дентальных имплантатов предлагались различные схемы системной антибиотикопрофилактики. Исторически антибиотики назначались перед операцией и продолжались до 10 дней после нее. Одной из широко применявшихся схем было назначение 2 г феноксиметилпенициллина (пенициллин V) внутрь примерно за 1 час до процедуры с последующим приёмом по 2 г дважды в сутки в течение 10 дней. Опасения в отношении подобных схем, особенно при отсутствии клинической инфекции, связаны с побочными эффектами и аллергическими реакциями. Использование антибиотиков может вызывать широкий спектр нежелательных явлений — от легких желудочно-кишечных симптомов, таких как тошнота, диарея и боли в животе, до более серьезных состояний. Нарушение кишечной микрофлоры может приводить к избыточному росту Candida и Clostridioides difficile, что особенно характерно для антибиотиков широкого спектра действия. Аллергические реакции на антибиотики встречаются часто и включают кожные проявления, например сыпь, а также, реже, анафилаксию. Считается, что на долю пенициллина приходится от 0,7% до 10% всех случаев анафилаксии. Еще одной серьезной проблемой, связанной с широким применением антибиотиков, является развитие антибиотикорезистентности и ее влияние на общественное здоровье. Подобные последствия требуют тщательной оценки соотношения риска и пользы при принятии решения о профилактической антибиотикотерапии.
С учетом этих рисков и анализа соотношения пользы и вреда современные рекомендации предполагают назначение 2 г пенициллина V (или амоксициллина либо амоксициллина/клавуланата) за 1 час до операции с последующим приёмом 500 мг пенициллина V четыре раза в день в течение 1 суток после установки имплантатов, если послеоперационная антибиотикотерапия признана целесообразной. Следует отметить, что однократная профилактическая доза антибиотика продемонстрировала эффективность в снижении частоты несостоятельности имплантатов. Поэтому антибиотикотерапию следует рассматривать индивидуально, с учетом соотношения риска и пользы. Хотя современные протоколы рекомендуют пенициллин и/или амоксициллин как антибиотики первой линии для пациентов, которым показана периоперационная антибиотикопрофилактика, около 10% населения США сообщают о наличии аллергии на пенициллин. Исследования показывают, что распространенность такой аллергии, вероятно, завышена, и истинная аллергия присутствует менее чем у 1% населения. Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что самостоятельно сообщаемая аллергия на пенициллин может влиять на частоту неудач дентальной имплантации, что вызывает вопросы относительно эффективности альтернативных профилактических антибиотиков, таких как клиндамицин, либо полного отказа от антибиотиков.
В данной статье рассматривается, каким образом и почему самостоятельно сообщаемая аллергия может влиять на результаты имплантации, с особым акцентом на вопрос о том, имеют ли пациенты с аллергией на пенициллин более высокий риск несостоятельности имплантатов и послеоперационных осложнений по сравнению с пациентами без такой аллергии. Путем анализа существующих данных данный обзор направлен на углубление понимания клинического значения подобных аллергий для успеха имплантации и качества ведения пациентов.
Оценка риска и пользы периоперационной антибиотикотерапии
Хотя периоперационное применение антибиотиков связано со снижением частоты ранней несостоятельности имплантатов, рутинное назначение длительных схем антибиотикотерапии может быть неоправданным из-за других рисков, включая желудочно-кишечные расстройства, аллергические реакции и антибиотикорезистентность. При неосложнённой операции по установке дентальных имплантатов частота послеоперационных инфекций при правильной технике и строгом отборе пациентов остается низкой (обычно менее 1%), хотя в реальной клинической практике она составляет от 2,8% до 6,5% случаев. К факторам, связанным с послеоперационными инфекциями после имплантации, относятся неконтролируемый сахарный диабет, курение, недостаточно качественная хирургическая техника, характеристики поверхности имплантата и качество костной ткани. Клиницисты должны тщательно оценивать индивидуальные особенности пациента и имплантационного участка, проводя анализ риска и пользы для определения необходимости антибиотиков и оптимальной схемы периоперационного ведения.
Аллергия на пенициллин и частота несостоятельности имплантатов: возможная связь
Эффективность предоперационного применения антибиотиков для предотвращения неудач дентальной имплантации остается предметом продолжающихся дискуссий. Метаанализ Cochrane, включавший шесть рандомизированных контролируемых исследований с участием 1162 пациентов, показал, что профилактическое назначение 2 г или 3 г амоксициллина непосредственно перед операцией по установке имплантатов значительно снижает частоту несостоятельности имплантатов (отношение рисков [ОШ] 0,33; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,16–0,67; P = 0,002). Количество пациентов, которых необходимо пролечить (NNT) для предотвращения одной неудачи имплантации, составило 25 (95% ДИ 14–100), при условии, что частота неудач в группе без антибиотиков составляет 6%. Была отмечена пограничная статистическая значимость в отношении снижения числа несостоятельностей протезов (ОШ 0,44; 95% ДИ 0,19–1,00), однако различий по частоте послеоперационных инфекций и других нежелательных явлений выявлено не было.
Эти данные используются как обоснование применения однократной дозы 2 г амоксициллина перед операцией для снижения частоты несостоятельности имплантатов, тогда как эффективность послеоперационной антибиотикотерапии остается неясной. Проспективное двойное слепое рандомизированное исследование оценивало влияние профилактических антибиотиков на послеоперационную заболеваемость и остеоинтеграцию имплантатов. Хотя в группе антибиотиков не было зарегистрировано ни одной неудачи имплантации, в группе плацебо отмечено пять случаев потери имплантатов, однако статистически значимых различий выявлено не было. Кроме того, пациенты группы плацебо чаще сталкивались с отеком, гематомами, болью и ограничением повседневной активности по сравнению с пациентами, получавшими антибиотики. Эти результаты позволяют предположить, что профилактическая антибиотикотерапия может улучшать выживаемость имплантатов и уменьшать послеоперационный дискомфорт, хотя важную роль играют и другие факторы, например хирургическая техника.
Большая часть данных о связи между аллергией на пенициллин и частотой несостоятельности дентальных имплантатов получена в ретроспективных исследованиях. Несколько исследований показали, что у пациентов с аллергией на пенициллин риск несостоятельности дентальных имплантатов был значительно выше. В одном ретроспективном анализе несостоятельность имплантатов наблюдалась у 24,68% пациентов, сообщавших об аллергии на пенициллин, по сравнению с 8,03% у пациентов без аллергии. Кроме того, частота несостоятельности имплантатов была выше в группе пациентов с аллергией на пенициллин (18,86% против 5,17%). В данном исследовании риск неудачи имплантации у пациентов с аллергией на пенициллин был в 3,84 раза выше на уровне пациента и в 3,64 раза выше на уровне имплантата по сравнению с пациентами без аллергии.
В другом ретроспективном исследовании также была выявлена более высокая частота несостоятельности имплантатов у пациентов с аллергией на пенициллин (17,1%) по сравнению с пациентами без аллергии (8,4%). Предварительное применение клиндамицина или азитромицина, часто назначаемых пациентам с аллергией на пенициллин, ассоциировалось с повышенной частотой неудач имплантации, при этом использование клиндамицина увеличивало риск несостоятельности в 2,9 раза по сравнению с амоксициллином.
В третьем ретроспективном анализе было установлено, что вероятность несостоятельности имплантатов у пациентов с аллергией на пенициллин была в 3,1 раза выше, а при немедленной имплантации частота неудач увеличивалась в 10 раз. Кроме того, у пациентов с аллергией на пенициллин отмечалась более высокая частота инфекционных осложнений (3,4%) по сравнению с пациентами без аллергии (0,6%) (P < 0,05).
Эти и другие исследования, а также последующие систематические обзоры свидетельствуют о том, что пациенты с аллергией на пенициллин имеют повышенный риск несостоятельности имплантатов, что может быть связано с измененной иммунной функцией при аллергии на пенициллин и/или влиянием альтернативных антибиотиков на заживление тканей и остеоинтеграцию дентальных имплантатов. Поскольку значительная часть пациентов, сообщающих об аллергии на пенициллин, в действительности не имеет подтвержденной аллергии при обследовании, было предложено подтверждать наличие аллергии с помощью аллергологического тестирования — процесса, известного как «снятие диагноза аллергии на пенициллин». Это может улучшить результаты имплантации, позволяя использовать амоксициллин у пациентов без истинной аллергии.
Роль аллергии на пенициллин в несостоятельности имплантатов: возможные механизмы
Для снижения риска ранней несостоятельности имплантатов после их установки у пациентов с самостоятельно сообщаемой аллергией на пенициллин на протяжении многих лет в качестве антибиотика второй линии использовался клиндамицин. В последнее время стоматологи стали переходить от клиндамицина к азитромицину в соответствии с рекомендациями Американской стоматологической ассоциации, поскольку анализ соотношения риска и пользы показал, что клиндамицин связан с риском развития псевдомембранозного колита и потому считается небезопасным вариантом антибиотика второй линии. Кроме того, в последние годы особое внимание уделяется возможному отрицательному влиянию клиндамицина на успех дентальной имплантации.
На сегодняшний день остается неизвестным точный механизм, объясняющий связь между применением клиндамицина и несостоятельностью имплантатов. Предполагаемые механизмы включают более низкую антимикробную эффективность и прямое влияние на заживление костной ткани. Согласно современным данным, биологические механизмы, лежащие в основе повышенной частоты неудач у пациентов с самостоятельно сообщаемой аллергией на пенициллин, получающих клиндамицин, остаются неясными. Несколько исследований сообщили о повышенной частоте послеоперационных инфекций у пациентов, лечившихся клиндамицином, при этом инфекция рассматривается как значимый фактор риска несостоятельности имплантатов.Кроме того, другое ретроспективное исследование выявило связь между аллергией на пенициллин и применением клиндамицина после процедур аугментации лунки и увеличения альвеолярного гребня, что позволяет предположить, что использование клиндамицина может повышать риск инфекций и рассматриваться как потенциальный фактор риска осложнений при костной пластике.
Исследование in vitro показало, что некоторые патогенные микроорганизмы, включая Prevotella intermedia, Tannerella forsythia и Aggregatibacter actinomycetemcomitans, проявляют устойчивость к клиндамицину при терапевтических концентрациях препарата. Кроме того, ряд исследований связывает назначение антибиотиков, отличных от бета-лактамов, с повышением распространённости метициллин-резистентного Staphylococcus aureus. Также было установлено, что бактерии, устойчивые к клиндамицину, обнаруживаются в повышенных концентрациях вокруг имплантатов, поражённых периимплантитом. Наконец, исследования in vitro позволяют предположить, что клиндамицин может снижать жизнеспособность остеобластов, потенциально нарушая процесс остеоинтеграции. Эти данные подчеркивают необходимость дальнейших исследований для лучшего понимания механизмов влияния клиндамицина на успех имплантации и поиска более безопасных альтернативных методов лечения пациентов с аллергией на пенициллин.
Клиническое ведение пациентов с аллергией на пенициллин, нуждающихся в имплантологическом лечении
Для ведения пациентов с аллергией на пенициллин, особенно нуждающихся в дентальной имплантации, был предложен протокол «снятия диагноза аллергии на пенициллин». Этот процесс предполагает удаление отметки об аллергии на пенициллин из медицинской документации пациента после соответствующего обследования. Подобный подход особенно важен, поскольку исследования показывают, что аллергия на пенициллин часто диагностируется ошибочно. Хотя около 10% населения США сообщают о наличии такой аллергии, по результатам кожного тестирования истинная аллергия выявляется менее чем у 1% пациентов. Кроме того, аллергическая реактивность со временем может снижаться, и если реакция на пенициллин произошла более 10 лет назад, вероятность истинной аллергии существенно уменьшается. Выявление пациентов с настоящей аллергией на пенициллин позволяет избежать ненужного назначения альтернативных антибиотиков, которые могут быть менее эффективными или нести больший риск при проведении дентальной имплантации.
Оценка начинается с подробного аллергологического анамнеза, после чего пациенты классифицируются как относящиеся к группе низкого или высокого риска. Пациентам низкого риска, у которых наблюдались неспецифические симптомы, например легкая сыпь или желудочно-кишечные расстройства, может быть проведено «снятие диагноза» после пероральной пробы с 250 мг амоксициллина и наблюдения в течение 1 часа. При отсутствии реакции пациент может считаться безопасным для исключения диагноза аллергии. Однако пациента следует предупредить о небольшой вероятности (2–3%) отсроченной кожной сыпи. При развитии тяжелой сыпи или системных симптомов антибиотик необходимо немедленно отменить. Пациентам высокого риска требуется кожное тестирование с использованием утвержденных методов, например инъекции бензилпенициллоил-полилизина. При отрицательном результате допускается проведение пероральной пробы с амоксициллином. Пациентам с анамнезом немедленных тяжелых реакций, таких как анафилаксия, либо тяжелых кожных реакций, например синдрома Стивенса–Джонсона или токсического эпидермального некролиза, не следует проводить кожное тестирование или провокационные пробы вне исследовательских условий. Хотя такие пациенты встречаются редко, именно они получают наибольшую пользу от кожного тестирования для подтверждения переносимости пенициллина перед любыми пероральными пробами.
В целом большинство пациентов относятся к группе низкого риска и могут безопасно пройти процедуру снятия диагноза аллергии посредством простой пероральной пробы.
Заключение
Антибиотики являются одними из наиболее часто применяемых препаратов в стоматологии. Стоматологические специалисты должны хорошо знать наиболее распространенные антибиотики, понимать их механизмы действия, спектр антимикробной активности и возможные побочные реакции. Самостоятельно сообщаемая аллергия на пенициллин связана с повышенным риском несостоятельности дентальных имплантатов, особенно при использовании клиндамицина в качестве альтернативного профилактического антибиотика. Хотя существующая доказательная база пока ограничена, эти данные подчеркивают важность тщательного наблюдения за пациентами с аллергией на пенициллин во время и после имплантологического лечения. Кроме того, возможность «снятия диагноза аллергии на пенициллин» в клинической практике для предотвращения использования менее эффективных антибиотиков, таких как клиндамицин, заслуживает дальнейшего внимания. У пациентов с аллергией на пенициллин, получавших клиндамицин, риск несостоятельности имплантатов увеличивался до четырех раз, хотя с неблагоприятными исходами также были связаны такие факторы, как геометрия и характеристики поверхности имплантата, хирургическая техника и опыт оператора. Профилактическое применение антибиотиков — в частности, 2 г или 3 г амоксициллина внутрь за 1 час до операции — доказало эффективность в повышении выживаемости имплантатов, уменьшении послеоперационной боли и снижении влияния операции на повседневную активность пациента. Однако у лиц, не способных принимать препараты пенициллинового ряда, эта польза может быть менее выраженной либо даже обратной.
Стоматологические специалисты должны руководствоваться клиническим мышлением и проводить индивидуальную оценку соотношения риска и пользы при решении вопроса о необходимости профилактической антибиотикотерапии у пациентов с подтвержденной аллергией на пенициллин. Поскольку большая часть современных данных, связывающих аллергию на пенициллин с несостоятельностью имплантатов, основана на ретроспективных исследованиях, необходимы дальнейшие проспективные исследования для уточнения взаимосвязи между аллергией на пенициллин, выбором антибиотика и успехом дентальной имплантации.
Авторы:
Efstratios Choreftakis, DDS, MS
Farahnaz Fahimipour, DDS, MS, PhD
Maria L. Geisinger, DDS, MS
Дентальные имплантаты широко используются для замещения отсутствующих зубов, обеспечивая долгосрочное функциональное и эстетическое восстановление. Однако возможны опасения, связанные с несостоятельностью имплантатов и послеоперационными осложнениями, особенно у пациентов с известной аллергией на пенициллин. Поскольку пенициллин часто является антибиотиком первой линии для профилактики инфекций при стоматологических вмешательствах, пациентам с аллергией обычно назначаются альтернативные препараты, например клиндамицин. Аллергия на пенициллин связана с более высоким риском неудачи дентальной имплантации по сравнению с пациентами без аллергии, особенно при использовании клиндамицина в качестве альтернативного профилактического антибиотика. Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимального режима антибиотикотерапии и минимизации риска несостоятельности имплантатов и инфекционных осложнений у данной группы пациентов. В статье рассматриваются клинические аспекты ведения пациентов с самостоятельно сообщаемой аллергией на пенициллин, проходящих лечение с использованием дентальных имплантатов.
Несмотря на столь высокий показатель выживаемости, имплантат-опорные реставрации всё же подвержены эстетическим, техническим и/или биологическим осложнениям, которые могут приводить к ранней или поздней несостоятельности имплантатов. Ранние неудачи имплантации связаны с рядом факторов, включая низкое качество костной ткани, недостаточный объем кости, системные заболевания, хирургическую технику и протетическую перегрузку. Заболевания, нарушающие заживление кости, например неконтролируемый сахарный диабет или курение, могут препятствовать остеоинтеграции и повышать вероятность неудачи. Кроме того, периоперационная инфекция также способна приводить к ранней потере имплантата при недостаточном контроле.
Использование антибиотиков в имплантологической стоматологии давно остаётся предметом дискуссий, а результаты контролируемых клинических исследований по этому вопросу противоречивы. Для снижения риска инфекций после установки дентальных имплантатов предлагались различные схемы системной антибиотикопрофилактики. Исторически антибиотики назначались перед операцией и продолжались до 10 дней после нее. Одной из широко применявшихся схем было назначение 2 г феноксиметилпенициллина (пенициллин V) внутрь примерно за 1 час до процедуры с последующим приёмом по 2 г дважды в сутки в течение 10 дней. Опасения в отношении подобных схем, особенно при отсутствии клинической инфекции, связаны с побочными эффектами и аллергическими реакциями. Использование антибиотиков может вызывать широкий спектр нежелательных явлений — от легких желудочно-кишечных симптомов, таких как тошнота, диарея и боли в животе, до более серьезных состояний. Нарушение кишечной микрофлоры может приводить к избыточному росту Candida и Clostridioides difficile, что особенно характерно для антибиотиков широкого спектра действия. Аллергические реакции на антибиотики встречаются часто и включают кожные проявления, например сыпь, а также, реже, анафилаксию. Считается, что на долю пенициллина приходится от 0,7% до 10% всех случаев анафилаксии. Еще одной серьезной проблемой, связанной с широким применением антибиотиков, является развитие антибиотикорезистентности и ее влияние на общественное здоровье. Подобные последствия требуют тщательной оценки соотношения риска и пользы при принятии решения о профилактической антибиотикотерапии.
С учетом этих рисков и анализа соотношения пользы и вреда современные рекомендации предполагают назначение 2 г пенициллина V (или амоксициллина либо амоксициллина/клавуланата) за 1 час до операции с последующим приёмом 500 мг пенициллина V четыре раза в день в течение 1 суток после установки имплантатов, если послеоперационная антибиотикотерапия признана целесообразной. Следует отметить, что однократная профилактическая доза антибиотика продемонстрировала эффективность в снижении частоты несостоятельности имплантатов. Поэтому антибиотикотерапию следует рассматривать индивидуально, с учетом соотношения риска и пользы. Хотя современные протоколы рекомендуют пенициллин и/или амоксициллин как антибиотики первой линии для пациентов, которым показана периоперационная антибиотикопрофилактика, около 10% населения США сообщают о наличии аллергии на пенициллин. Исследования показывают, что распространенность такой аллергии, вероятно, завышена, и истинная аллергия присутствует менее чем у 1% населения. Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что самостоятельно сообщаемая аллергия на пенициллин может влиять на частоту неудач дентальной имплантации, что вызывает вопросы относительно эффективности альтернативных профилактических антибиотиков, таких как клиндамицин, либо полного отказа от антибиотиков.
В данной статье рассматривается, каким образом и почему самостоятельно сообщаемая аллергия может влиять на результаты имплантации, с особым акцентом на вопрос о том, имеют ли пациенты с аллергией на пенициллин более высокий риск несостоятельности имплантатов и послеоперационных осложнений по сравнению с пациентами без такой аллергии. Путем анализа существующих данных данный обзор направлен на углубление понимания клинического значения подобных аллергий для успеха имплантации и качества ведения пациентов.
Оценка риска и пользы периоперационной антибиотикотерапии
Хотя периоперационное применение антибиотиков связано со снижением частоты ранней несостоятельности имплантатов, рутинное назначение длительных схем антибиотикотерапии может быть неоправданным из-за других рисков, включая желудочно-кишечные расстройства, аллергические реакции и антибиотикорезистентность. При неосложнённой операции по установке дентальных имплантатов частота послеоперационных инфекций при правильной технике и строгом отборе пациентов остается низкой (обычно менее 1%), хотя в реальной клинической практике она составляет от 2,8% до 6,5% случаев. К факторам, связанным с послеоперационными инфекциями после имплантации, относятся неконтролируемый сахарный диабет, курение, недостаточно качественная хирургическая техника, характеристики поверхности имплантата и качество костной ткани. Клиницисты должны тщательно оценивать индивидуальные особенности пациента и имплантационного участка, проводя анализ риска и пользы для определения необходимости антибиотиков и оптимальной схемы периоперационного ведения.
Аллергия на пенициллин и частота несостоятельности имплантатов: возможная связь
Эффективность предоперационного применения антибиотиков для предотвращения неудач дентальной имплантации остается предметом продолжающихся дискуссий. Метаанализ Cochrane, включавший шесть рандомизированных контролируемых исследований с участием 1162 пациентов, показал, что профилактическое назначение 2 г или 3 г амоксициллина непосредственно перед операцией по установке имплантатов значительно снижает частоту несостоятельности имплантатов (отношение рисков [ОШ] 0,33; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,16–0,67; P = 0,002). Количество пациентов, которых необходимо пролечить (NNT) для предотвращения одной неудачи имплантации, составило 25 (95% ДИ 14–100), при условии, что частота неудач в группе без антибиотиков составляет 6%. Была отмечена пограничная статистическая значимость в отношении снижения числа несостоятельностей протезов (ОШ 0,44; 95% ДИ 0,19–1,00), однако различий по частоте послеоперационных инфекций и других нежелательных явлений выявлено не было.
Эти данные используются как обоснование применения однократной дозы 2 г амоксициллина перед операцией для снижения частоты несостоятельности имплантатов, тогда как эффективность послеоперационной антибиотикотерапии остается неясной. Проспективное двойное слепое рандомизированное исследование оценивало влияние профилактических антибиотиков на послеоперационную заболеваемость и остеоинтеграцию имплантатов. Хотя в группе антибиотиков не было зарегистрировано ни одной неудачи имплантации, в группе плацебо отмечено пять случаев потери имплантатов, однако статистически значимых различий выявлено не было. Кроме того, пациенты группы плацебо чаще сталкивались с отеком, гематомами, болью и ограничением повседневной активности по сравнению с пациентами, получавшими антибиотики. Эти результаты позволяют предположить, что профилактическая антибиотикотерапия может улучшать выживаемость имплантатов и уменьшать послеоперационный дискомфорт, хотя важную роль играют и другие факторы, например хирургическая техника.
Большая часть данных о связи между аллергией на пенициллин и частотой несостоятельности дентальных имплантатов получена в ретроспективных исследованиях. Несколько исследований показали, что у пациентов с аллергией на пенициллин риск несостоятельности дентальных имплантатов был значительно выше. В одном ретроспективном анализе несостоятельность имплантатов наблюдалась у 24,68% пациентов, сообщавших об аллергии на пенициллин, по сравнению с 8,03% у пациентов без аллергии. Кроме того, частота несостоятельности имплантатов была выше в группе пациентов с аллергией на пенициллин (18,86% против 5,17%). В данном исследовании риск неудачи имплантации у пациентов с аллергией на пенициллин был в 3,84 раза выше на уровне пациента и в 3,64 раза выше на уровне имплантата по сравнению с пациентами без аллергии.
В другом ретроспективном исследовании также была выявлена более высокая частота несостоятельности имплантатов у пациентов с аллергией на пенициллин (17,1%) по сравнению с пациентами без аллергии (8,4%). Предварительное применение клиндамицина или азитромицина, часто назначаемых пациентам с аллергией на пенициллин, ассоциировалось с повышенной частотой неудач имплантации, при этом использование клиндамицина увеличивало риск несостоятельности в 2,9 раза по сравнению с амоксициллином.
В третьем ретроспективном анализе было установлено, что вероятность несостоятельности имплантатов у пациентов с аллергией на пенициллин была в 3,1 раза выше, а при немедленной имплантации частота неудач увеличивалась в 10 раз. Кроме того, у пациентов с аллергией на пенициллин отмечалась более высокая частота инфекционных осложнений (3,4%) по сравнению с пациентами без аллергии (0,6%) (P < 0,05).
Эти и другие исследования, а также последующие систематические обзоры свидетельствуют о том, что пациенты с аллергией на пенициллин имеют повышенный риск несостоятельности имплантатов, что может быть связано с измененной иммунной функцией при аллергии на пенициллин и/или влиянием альтернативных антибиотиков на заживление тканей и остеоинтеграцию дентальных имплантатов. Поскольку значительная часть пациентов, сообщающих об аллергии на пенициллин, в действительности не имеет подтвержденной аллергии при обследовании, было предложено подтверждать наличие аллергии с помощью аллергологического тестирования — процесса, известного как «снятие диагноза аллергии на пенициллин». Это может улучшить результаты имплантации, позволяя использовать амоксициллин у пациентов без истинной аллергии.
Роль аллергии на пенициллин в несостоятельности имплантатов: возможные механизмы
Для снижения риска ранней несостоятельности имплантатов после их установки у пациентов с самостоятельно сообщаемой аллергией на пенициллин на протяжении многих лет в качестве антибиотика второй линии использовался клиндамицин. В последнее время стоматологи стали переходить от клиндамицина к азитромицину в соответствии с рекомендациями Американской стоматологической ассоциации, поскольку анализ соотношения риска и пользы показал, что клиндамицин связан с риском развития псевдомембранозного колита и потому считается небезопасным вариантом антибиотика второй линии. Кроме того, в последние годы особое внимание уделяется возможному отрицательному влиянию клиндамицина на успех дентальной имплантации.
На сегодняшний день остается неизвестным точный механизм, объясняющий связь между применением клиндамицина и несостоятельностью имплантатов. Предполагаемые механизмы включают более низкую антимикробную эффективность и прямое влияние на заживление костной ткани. Согласно современным данным, биологические механизмы, лежащие в основе повышенной частоты неудач у пациентов с самостоятельно сообщаемой аллергией на пенициллин, получающих клиндамицин, остаются неясными. Несколько исследований сообщили о повышенной частоте послеоперационных инфекций у пациентов, лечившихся клиндамицином, при этом инфекция рассматривается как значимый фактор риска несостоятельности имплантатов.Кроме того, другое ретроспективное исследование выявило связь между аллергией на пенициллин и применением клиндамицина после процедур аугментации лунки и увеличения альвеолярного гребня, что позволяет предположить, что использование клиндамицина может повышать риск инфекций и рассматриваться как потенциальный фактор риска осложнений при костной пластике.
Исследование in vitro показало, что некоторые патогенные микроорганизмы, включая Prevotella intermedia, Tannerella forsythia и Aggregatibacter actinomycetemcomitans, проявляют устойчивость к клиндамицину при терапевтических концентрациях препарата. Кроме того, ряд исследований связывает назначение антибиотиков, отличных от бета-лактамов, с повышением распространённости метициллин-резистентного Staphylococcus aureus. Также было установлено, что бактерии, устойчивые к клиндамицину, обнаруживаются в повышенных концентрациях вокруг имплантатов, поражённых периимплантитом. Наконец, исследования in vitro позволяют предположить, что клиндамицин может снижать жизнеспособность остеобластов, потенциально нарушая процесс остеоинтеграции. Эти данные подчеркивают необходимость дальнейших исследований для лучшего понимания механизмов влияния клиндамицина на успех имплантации и поиска более безопасных альтернативных методов лечения пациентов с аллергией на пенициллин.
Клиническое ведение пациентов с аллергией на пенициллин, нуждающихся в имплантологическом лечении
Для ведения пациентов с аллергией на пенициллин, особенно нуждающихся в дентальной имплантации, был предложен протокол «снятия диагноза аллергии на пенициллин». Этот процесс предполагает удаление отметки об аллергии на пенициллин из медицинской документации пациента после соответствующего обследования. Подобный подход особенно важен, поскольку исследования показывают, что аллергия на пенициллин часто диагностируется ошибочно. Хотя около 10% населения США сообщают о наличии такой аллергии, по результатам кожного тестирования истинная аллергия выявляется менее чем у 1% пациентов. Кроме того, аллергическая реактивность со временем может снижаться, и если реакция на пенициллин произошла более 10 лет назад, вероятность истинной аллергии существенно уменьшается. Выявление пациентов с настоящей аллергией на пенициллин позволяет избежать ненужного назначения альтернативных антибиотиков, которые могут быть менее эффективными или нести больший риск при проведении дентальной имплантации.
Оценка начинается с подробного аллергологического анамнеза, после чего пациенты классифицируются как относящиеся к группе низкого или высокого риска. Пациентам низкого риска, у которых наблюдались неспецифические симптомы, например легкая сыпь или желудочно-кишечные расстройства, может быть проведено «снятие диагноза» после пероральной пробы с 250 мг амоксициллина и наблюдения в течение 1 часа. При отсутствии реакции пациент может считаться безопасным для исключения диагноза аллергии. Однако пациента следует предупредить о небольшой вероятности (2–3%) отсроченной кожной сыпи. При развитии тяжелой сыпи или системных симптомов антибиотик необходимо немедленно отменить. Пациентам высокого риска требуется кожное тестирование с использованием утвержденных методов, например инъекции бензилпенициллоил-полилизина. При отрицательном результате допускается проведение пероральной пробы с амоксициллином. Пациентам с анамнезом немедленных тяжелых реакций, таких как анафилаксия, либо тяжелых кожных реакций, например синдрома Стивенса–Джонсона или токсического эпидермального некролиза, не следует проводить кожное тестирование или провокационные пробы вне исследовательских условий. Хотя такие пациенты встречаются редко, именно они получают наибольшую пользу от кожного тестирования для подтверждения переносимости пенициллина перед любыми пероральными пробами.
В целом большинство пациентов относятся к группе низкого риска и могут безопасно пройти процедуру снятия диагноза аллергии посредством простой пероральной пробы.
Заключение
Антибиотики являются одними из наиболее часто применяемых препаратов в стоматологии. Стоматологические специалисты должны хорошо знать наиболее распространенные антибиотики, понимать их механизмы действия, спектр антимикробной активности и возможные побочные реакции. Самостоятельно сообщаемая аллергия на пенициллин связана с повышенным риском несостоятельности дентальных имплантатов, особенно при использовании клиндамицина в качестве альтернативного профилактического антибиотика. Хотя существующая доказательная база пока ограничена, эти данные подчеркивают важность тщательного наблюдения за пациентами с аллергией на пенициллин во время и после имплантологического лечения. Кроме того, возможность «снятия диагноза аллергии на пенициллин» в клинической практике для предотвращения использования менее эффективных антибиотиков, таких как клиндамицин, заслуживает дальнейшего внимания. У пациентов с аллергией на пенициллин, получавших клиндамицин, риск несостоятельности имплантатов увеличивался до четырех раз, хотя с неблагоприятными исходами также были связаны такие факторы, как геометрия и характеристики поверхности имплантата, хирургическая техника и опыт оператора. Профилактическое применение антибиотиков — в частности, 2 г или 3 г амоксициллина внутрь за 1 час до операции — доказало эффективность в повышении выживаемости имплантатов, уменьшении послеоперационной боли и снижении влияния операции на повседневную активность пациента. Однако у лиц, не способных принимать препараты пенициллинового ряда, эта польза может быть менее выраженной либо даже обратной.
Стоматологические специалисты должны руководствоваться клиническим мышлением и проводить индивидуальную оценку соотношения риска и пользы при решении вопроса о необходимости профилактической антибиотикотерапии у пациентов с подтвержденной аллергией на пенициллин. Поскольку большая часть современных данных, связывающих аллергию на пенициллин с несостоятельностью имплантатов, основана на ретроспективных исследованиях, необходимы дальнейшие проспективные исследования для уточнения взаимосвязи между аллергией на пенициллин, выбором антибиотика и успехом дентальной имплантации.
Авторы:
Efstratios Choreftakis, DDS, MS
Farahnaz Fahimipour, DDS, MS, PhD
Maria L. Geisinger, DDS, MS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев