Добавочные ментальные отверстия: редкие анатомические вариации, определяемые с помощью КЛКТ

26 мая 2015, 12:56

Ментальные отверстия являются двусторонним местом выхода ментальных нервов – окончаний нижнего альвеолярного нерва с сопутствующими артериями и венами – на вестибулярную поверхность нижней челюсти. После прохождения через ментальное отверстие подбородочный нерв делится на три ветви, которые, кроме прочего, иннервируют кожу подбородка и нижнюю губу. Общеизвестно, что ментальное отверстие расположено в области между нижними премолярами и является целевым пунктом для проведения анестезии и блокирования чувствительности ментального нерва. Кроме того, в стоматологической практике особенность данной анатомической структуры также связана с риском установки дентальных имплантатов и проведением других хирургических процедур в этой области. Особую осторожность при лечении следует проявлять в случае наличия дополнительных ментальных отверстий.

Добавочные ментальные отверстия: редкие анатомические вариации, определяемые с помощью КЛКТ

Рентгенологически ментальное отверстие визуализируется в форме округлой или овальной рентгенопрозрачной области на уровне верхушек корней нижних премоляров, хотя на снимке оно может визуально накладываться на них. На одной половине нижней челюсти, как правило, присутствует только одно ментальное отверстие, но в редких случаях появляются его различные анатомические вариации: от дополнительных образований до полного их отсутствия. В подобных ситуациях нервы и сосуды, которые в норме проходят через ментальное отверстие, располагаются альтернативным путем.

Дополнительные ментальные отверстия можно обнаружить как на обычных рентгенограммах, так и при помощи компьютерной томографии (КТ) или конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Однако, учитывая, что дополнительные ментальные отверстия в диаметре меньше 1 мм, их верификация с помощью двумерных исследований является затруднительной. КЛКТ используется в качестве диагностического инструмента, который может предоставить подробную информацию о структурах челюстно-лицевого аппарата, а также позволяет определить и оценить особенности вариаций анатомических образований. Например, с помощью КЛКТ возможно определить топографию основного ментального отверстия и дополнительных ментальных отверстий одновременно в осевой, сагиттальной и фронтальной плоскостях с целью контроля возможных хирургических процедур в их области.

Очень важно определить анатомические изменения не предоперационных рентген-снимках, поскольку повреждение дополнительных сосудисто-нервных пучков негативно влияет на успех проводимого лечения. Данный клинический случай описывает пример наличия дополнительного ментального отверстия в правой половине нижней челюсти, обнаруженного с помощью КЛКТ перед установкой дентального имплантата.

Клинический случай

63-летний пациент был направлен на проведение процедуры КЛКТ (i-CAT, Imaging Sciences International, Hatfield, PA, USA) нижней челюсти для планирования лечения с опорой на дентальные имплантаты. При внутриротовом и внеротовом обследованиях не было обнаружено никаких отклонений или сопутствующих симптомов.

В результате проведения ряда последовательных аксиальных срезов в краниокаудальном направлении (фото 1), парасагиттальных срезов толщиной 1 мм в мезиодистальном направлении (фото 2) и фронтальных срезов в задне-переднем направлении (фото 3) было диагностировано присутствие двух ментальных отверстий на правой стороне нижней челюсти, в то время как с левой стороны находилось лишь одно аналогичное образование. На уровне второго моляра с правой стороны от нижнечелюстного канала отходило дополнительное ответвление, которое отклонялось от основного направления канала назад и открывалось дополнительным отверстием в области вестибулярной кортикальной пластинки нижней челюсти.

Основное и дополнительное ментальные отверстия, которые имели 2,83 и 1,75 мм в диаметре соответственно, находились на одной высоте, но дополнительное отверстие размещалось немого позади основного. Ментальное отверстие на левой стороне было единственным аналогичным образованием, расположенным на той же высоте, что и другие, с диаметром 4,84 мм.

Фото 1. Аксиальные срезы нижней челюсти указывают на наличие двух ментальных отверстий с правой стороны и одного с левой. Отверстия расположены на одном уровне, но дополнительная структура (помеченная стрелкой) с правой стороны находится более дистально.

Фото 2. Последовательные парасагиттальные срезы с шагом сечения 1 мм, полученные в мезиодистальном направлении, указывают на наличие двух отверстий нижнечелюстного канала на правой стороне челюсти в вестибулярном направлении (два ментальных отверстия обозначены стрелками).

Фото 3. Последовательные фронтальные срезы в передне-заднем направлении демонстрируют присутствие двух ментальных отверстий на правой стороне и одного на левой стороне соответственных размеров в миллиметрах.

С помощью трехмерной реконструкции удалось определить наличие двух ментальных отверстий с правой стороны, и одного, более широкого, с левой (фото 4). На панорамном снимке в данном случае не удалось бы определить присутствия дополнительных ментальных отверстий (фото 5).

Фото 4. Вид трехмерной реконструкции нижней челюсти сверху (А) и справа (B): справой стороны присутствует дополнительное ментальное отверстие.

Фото 5. Дополнительное ментальное отверстие не обнаружено на панорамной рентгенограмме.

Обсуждение

Точное знание топографии крайне важных анатомических структур, таких как нижний альвеолярный и ментальный нервы, является фундаментальным принципом, понимание и использование которого обеспечивает благоприятные результаты хирургического лечения, в том числе и дентальной имплантации. Этот же постулат относится и к знанию анатомии ментального отверстия, через которое проходят ветки нижнего альвеолярного нерва. Изменения и вариации ментального отверстия хоть и встречаются очень редко, но если остаются незамеченными, могут стать причиной травм и осложнений у пациентов при проведении хирургических процедур.

Относительно собственно ментального отверстия, то изменения чаще возникают в его топографии: позиция может варьировать от области несколько кпереди и ниже клыка до позиции, смежной с корнями второго моляра. Также известны вариации в количестве отверстий, при которых на одной или обеих сторонах нижней челюсти присутствует больше одного такого анатомического образования. Эти структуры называются дополнительными ментальными отверстиями и являются результатом ответвления подбородочного нерва до его выхода через основную структуру.

В отношении определения анатомических вариаций важно дифференцировать дополнительное ментальное отверстие от питательного отверстия в кости. Дополнительное ментальное отверстие является дополнительной структурой, возникающей из-за ответвления нижнечелюстного канала, как в данном клиническом случае. Питательное отверстие не связано с нижнечелюстным каналом и его размеры сравнительно небольшие.

В нашем случае размеры правого ментального отверстия и дополнительного аналога на той же стороне составляли 2,83 и 1,75 мм в диаметре соответственно. Проанализировав другие исследования по поводу дополнительных ментальных отверстий, мы пришли к выводу, что дополнительное ментальное отверстие в нашем случае является наименьшим среди прочих, описанных в различных рассмотренных исследованиях. Диаметр дополнительных ментальных отверстий, как правило, составляет менее 1,0 мм, но в нашем случае данная структура имела большой размер, что только повышает риск возникновения хирургических осложнений в данной области. Средний диаметр ментального отверстия, как правило, составляет 3 мм и может варьировать от 1,8 до 5,1 мм. В данном случае левое ментальное отверстие имело в диаметре 4,84 мм, что является больше среднего показателя, но находится в пределах нормы.

Katakami и коллеги при исследовании 150 пациентов обнаружили 17 дополнительных ментальных отверстий, зарегистрированных с помощью КЛКТ. В 59% случаев они находились дистальнее обычного ментального отверстия. При другом исследовании с участием 157 пациентов было обнаружено 15 дополнительных ментальных отверстий, 9 из которых были расположены позади основных отверстий. Учитывая данные факты, можно утверждать, что данное исследование полностью согласуется с ними, поскольку обнаруженное нами ментальное отверстие было смещено в заднем направлении по отношению к основному анатомическому ориентиру. Топография дополнительных ментальных отверстий непосредственно влияет на планирование будущего лечения, так как подобные структуры могут мешать проведению дентальной имплантации. Если дополнительное ментальное отверстие будет находиться ниже основного, то проблем, связанных с его положением, попросту не будет, поскольку планирование будет основываться на топографии основного ментального отверстия.

В случае, когда ментальное отверстие уже идентифицировано, следует уделить больше внимания подходам к лечению для достижения успешного результата. Повреждение сосудисто-нервного пучка, кроме прочих осложнений, может вызывать кровотечение, парестезию, или дизестезию. Thakur и коллеги подчеркивали важность определения наличия дополнительных ментальных отверстий перед лечением невралгии, поскольку у пациентов с подобными дополнительными структурами вследствие некорректной диагностики, выполнение нейроктомии ментального нерва в неполном объеме может привести к неудачным результатам лечения и рецидиву симптомов.

Исследования дополнительных ментальных отверстий редко встречаются в литературе, но большинство из них были проведены на высушенных препаратах нижней челюсти. Sawyer с коллегами провели антропологическое исследование различных этнических групп и обнаружили, что дополнительные ментальные отверстия встречаются с частотой от 1,5% до 12,5 % без четкой взаимосвязи с полом или возрастом человека. Относительно распространённым является присутствие только одного добавочного отверстия, но случаи с тремя дополнительными выходами ментальных нервов тоже известны. Клинические и рентгенологические исследования подобных вариаций незначительны, а частота использования КТ и КЛКТ для их верификации еще меньшая.

Хотя Caǧirankaya и Kansu описали случай, когда они смогли обнаружить дополнительное ментальное отверстие только с помощью обычной рентгенограммы, но подобные простые методы диагностики не могут точно определить наличие и ход нижнечелюстного канала, основного и дополнительных ментальных отверстий, хотя бы по причине искажения изображения и низкой контрастности между отверстием и структурой губчатой кости нижней челюсти. Naitoh и коллеги проводили сравнение возможностей идентификации ментальных отверстий с помощью панорамных рентгенограмм и с использованием трехмерной реконструкции (КЛКТ). После обследования 365 больных авторы обнаружили 37 дополнительных ментальных отверстий с помощью КЛКТ и только 18 на панорамных рентгенограммах. Kulkarni описал случай, в котором дополнительное ментальное отверстие и его нервно-сосудистые компоненты случайно были обнаружены прямо во время операции, так как на предоперационной панорамной рентгенограмме не было обнаружено каких-либо изменений. Таким образом, можно сделать вывод, что точная верификация и анализ дополнительных ментальных отверстий возможны лишь с использованием КТ/КЛКТ, которые обеспечивают изображение более высокого качества и с более низким искажением по сравнению с обычными рентгенограммами.

Наличием и значимостью анатомических вариаций в структурах верхней и нижней челюстей часто пренебрегают. Но важно подчеркнуть, что подобные изменения могут быть обнаружены еще на предоперационном обследовании, что позволяет более точно планировать последующее лечение. Так как обычные рентгенограммы могут претерпеть неудачу в идентификации вариаций, КЛКТ имеет принципиальное значение в этом процессе. Определение дополнительных ментальных отверстий способствует использованию соответствующего хирургического подхода, а также профилактике возможных повреждений нервов и сосудов в области нижних премоляров и моляров.

Авторы: Marianna Guanaes Gomes Torres, Ludmila de Faro Valverde, Manuela Torres Andion Vidal, Ieda Margarida Crusoe-Rebello

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться