Функция и эстетика: преимущества немедленной имплантации

31 октября 2017, 7:43 31.10.2017 0

Концепция немедленной установки имплантатов дала толчок развитию новых взглядов на процедуру дентальной имплантации: теперь не обязательно ждать 4-6 месяцев для заживления лунки после экстракции: титановую конструкцию можно установить в тоже посещение.

Первоначальный протокол предполагал установку дентальных имплантатов в толщу костной ткани на некоторый период, в течение которого происходил бы процесс остеоинтеграции, но теперь доказано, что с такой же эффективностью имплантат можно установить в лунку удаленного зуба и сразу же нагрузить его, не скомпрометировав при этом ни функции, ни эстетики конструкций. При этом удается минимизировать травматичность манипуляции и сэкономить общее время лечения.

Функция и эстетика: преимущества немедленной имплантации

Существуют, конечно же, и риски подобного подхода: возможность дезинтеграции, инфицирования, костной резорбции или рецессии десен. Для профилактики таковых важно учитывать все аспекты лечения. Один из них – выбор протетического протокола реабилитации, который нужно тщательно проанализировать еще до начала каких-либо оперативных вмешательств. Позиция инфраконструкции в костной ткани во многом определяет тип соединения титанового винта и ортопедического протеза: посредством винтовой или же цементной фиксации. Винтовая фиксация обеспечивает условия для удобного извлечения протеза, а также снижает риски периимплантитных осложнений, связанных с попаданием цемента в область десневой борозды. Для винтовой фиксации коронки имплантат должен быть несколько наклонен в язычную позицию, которая обеспечивает адекватный доступ к отверстию фиксирующего винта. Малейшие изменения в ангуляции титанового элемента сводят на нет возможность выполнения реставрации с винтовой фиксацией, так что в подобных случаях врачи обращаются уже к цементному типу соединения. Следовательно, позиция имплантата играет важную роль в возможности реализации одного из двух типов фиксации протетических элементов.

Первичная стабильность

Не только пациенты хотят закончить начатое лечение быстрее, но и производители имплантатов, в свою очередь, также всячески модифицируют свои системы, чтобы максимально сократить необходимый срок реабилитации. При непосредственной установке имплантатов нужно обеспечить их адекватную первичную стабильность, для этого титановую инфракоснтрукцию нужно установить на 4 мм глубже апикального дна лунки удаленного зуба. Уменьшение данного параметра может поставить под угрозу не только критерий первичной стабильности, но и результат комплексного лечения. Выход за верхушку апикального дна лунки является обязательным, поскольку параметры объема лунки сами по себе превышают диаметр имплантата, следовательно, вся первичная устойчивость заключается именно в данных 4 мм. Во фронтальной области кроме всего прочего также следует учесть риск возникновения резорбции щечной стенки альвеолы, которая может скомпрометировать эстетический профиль улыбки.

Экстракция

Есть определенные принципы, которых следует придерживаться для того, чтобы обеспечить успешность процедуры непосредственной имплантации. На фото 1 и 2 представлены предоперационные рентгенограммы пародонтологически скомпрометированных зубов. В случаях, когда имплантат устанавливается сразу же после удаления зуба, важно, чтобы процедура экстракции прошла минимально травматично с сохранением при этом максимально возможного количества костной ткани, особенно со щечной стороны. Повреждение щечной стенки альвеолы, особенно в области верхушки гребня, может впоследствии скомпрометировать результат всего имплантологического лечения. Для минимально травматического вмешательства врачи могут использовать периотом, элеваторы, пьезотомы и другие приспособления. После удаления зуба проводят кюретаж лунки с целью удаления инфекционных очагов и грануляционных тканей. Кроме того, на результат оперативного вмешательства огромное влияние имеет биотип десен: толстый позволит провести экстракцию и установку имплантата без сепарации лоскута, тонкий же, наоборот, является более чувствительным к рецессиям.

Фото 1. Рентгенограмма пародонтологически скомпрометированного зуба.

Фото 2. Визуализация толстого биотипа десен.

Трехмерное позиционирование имплантатов

Шаг 1

Следующий этап должен заключается в выполнении остеотомии. Во фронтальном участке важно, чтобы имплантат контактировал с небной стенкой альвеолы хотя бы в области 2/3 апикальных частей. Фото 3 демонстрирует направленную процедуру остеотомии по отношению к небной стенке. Такой подход обеспечивает целостность вестибулярной пластинки и нагрузку более плотной палатинальной части кости. Эти факторы с апикальным погружением винта обеспечивают адекватную первичную стабильность конструкции.

Фото 3. Направленная остеотомия (наклон в небную сторону).

Шаг 2

Имплантат должен быть установлен с внутренней стороны линии резцовых краев соседних зубов, таким образом, врачу удастся сохранить достаточную толщину вестибулярной пластинки и обеспечить оптимальные параметры первичной стабильности (фото 4).

Фото 4. Имплантат установлен за линией режущих краев соседних зубов.

Шаг 3

Врач также должен обеспечить адекватное пространство между имплантатом и соседними зубами, минимальный параметр которого составляет 1,5 мм. Глубина установки имплантата, в свою очередь, должна отвечать уровню на 3-4 мм ниже цементно-эмалевой границы соседних зубов или свободного десневого края. Поддержание данных параметров обеспечит достаточное свободное пространство для восстановления оптимального эстетического профиля улыбки (фото 5).

Фото 5. Глубина установки имплантата – 3-4 мм ниже уровня эмалево-цементного соединения соседних зубов или свободного десневого края.

Размер имплантата должен завесить от размера дефекта между соседними зубами и резидуального объема костной ткани альвеолярного гребня. Традиционный протокол предусматривает использование максимально широких инфраконструкций для наиболее полного заполнения пространства лунки, но на сегодня доказано, что наличия хотя бы 1 мм костной ткани вокруг винтов будет достаточно для достижения оптимального клинического результата.

Шаг 4

Обязательно нужно сохранить хотя бы 2 мм толщины вестибулярной костной пластины, чтобы иметь возможность обеспечить долгосрочность и надежность эстетических параметров конструкций. Если же зазор между имплантатом и щечной стенкой лунки составляет более 2 мм, его можно заполнить с помощью трансплантата, если же такой зазор меньше – проведение аугментационных процедур необязательно. В случае если после экстракции зуба осталась слишком тонкая вестибулярная пластина, пространство между ней и винтом следует обязательно заполнить костным заменителем, независимо от геометрических размеров зазора (фото 6).

Фото 6. При зазоре между костью и имплантатом более чем в 2 мм его заполняют материалом трансплантата.

Установка временных конструкций

Для достижения максимально эстетических результатов лечения в качестве временной конструкции может быть использован собственный удаленный зуб пациента. Врач может провести сепарацию коронки и «опустошить» ее с целью адаптации к абатменту имплантата (фото 7). Временный абатмент поддерживает провизорную конструкцию в период заживления тканей после ятрогенного вмешательства (фото 8).

Фото 7. Собственный зуб пациента подготовлен в качестве провизорной конструкции.

Фото 8. Рентгенограмма после непосредственной установки имплантата с протетической нагрузкой.

Восстановление мягких тканей в необходимом объеме достигается, как правило, за 4 месяца. Фото 9 и 10 представляют рентгенограмму и клиническую фотографию, на которых визуализируется адекватная поддержка кости и оптимальный профиль мягких тканей вокруг титановой конструкции. Согласно данным Tarnow и коллег, формирование оптимальных десневых сосочков происходит только в том случае, если расстояние от контактной точки до вершины межзубного альвеолярного гребня составляет не более 5 мм.

Фото 9. Вид после установки окончательных конструкций.

Фото 10. Рентгенограмма после установки окончательных конструкций.

Выводы

Немедленная имплантация является довольно-таки предсказуемой процедурой при реализации конкретных принципов спланированного лечения. Данный подход сопутствует сохранению костной и десневой архитектуры, а также адекватной первичной стабильности инфраосальных конструкций. Конечно же процедура требует некоторых манипуляторных навыков, но при наличие таких обеспечивает получение необходимых результатов комплексной функциональной и эстетической реабилитации стоматологических пациентов с симптомами частичной и полной адентии.

Автор: Jason Kim, DDS

0 комментариев