Какие абатменты имплантатов лучше?

27 декабря 2010, 6:18

Разработка новых компонентов для изготовления внешних конструкций реставраций с опорой на имплантаты ставит перед каждым практикующим специалистом серьезную проблему выбора наиболее подходящих компонентов с широкой или напротив узкой областью применения. Автор статьи пытается найти ответ на очень важный вопрос, какие абатменты имплантатов лучше всего использовать в различных клинических ситуациях.

При планировании стоматологического лечения, которое предусматривает изготовление реставраций с опорой на имплантаты, необходимо принять целый ряд важных решений: выбрать тип имплантата, тип соединения имплантатов с абатментами, методику хирургического вмешательства, количество и позицию имплантатов, а также тип внешней конструкции. Кроме того, необходимо определить способ фиксации внешней конструкции: винтовое соединение или цементирование. В последнее время все бОльшей популярностью пользуются цельнокерамические внешние конструкции, для фиксации которых в подавляющем большинстве случаев используется технология цементирования.

Преимущества цементирования

По сравнению с винтовым соединением цементирование имеет, по крайней мере, одно несомненное достоинство. Оно заключается в том, что при цементировании направление сдвига внешней конструкции не обязательно должно быть параллельно направлению осей имплантатов, а сами имплантаты не обязательно должны располагаться точно под поверхностью окклюзии соответствующей коронки, как при формировании вертикального винтового соединения. Это обстоятельство обеспечивает большую свободу действий и целый ряд дополнительных преимуществ:

- Улучшение биомеханических свойств за счет установки имплантатов в стратегически важной позиции.

- Улучшение гигиенических и эстетических характеристик реставрации благодаря оптимизации структуры Emergence-профиля абатментов и повышению эффективности их очистки от бактериального налета.

- Возможность учета анатомических особенностей строения челюстей при выборе позиции имплантатов. Это особенно важно при лечении пациентов с атрофированной верхней челюстью (позволяет компенсировать расхождение между углом наклона оси абатмента и имплантата величиной 10–15°).

- Простота обеспечения свободной посадки внешней конструкции.

Единственным значимым преимуществом винтового соединения является возможность снятия внешней конструкции реставрации. Однако, винтовые каналы являются концентраторами напряжений и существенно ослабляют внешнюю конструкцию, особенно керамическую, что со временем может привести к ее разрушению. При изготовлении реставраций для наиболее эстетически значимой области передних зубов формирование винтового соединения целесообразно только в тех случаях, когда из-за особенностей строения челюсти, по отношению к идеальной позиции передних зубов имплантаты располагаются глубже в оральном направлении. Если при выраженной атрофии верхней челюсти или наличии прикуса III класса необходимо восстановить оптимальные параметры резцового ведения, то мы можем или изменить строение челюсти с помощью остеотомии, или изготовить соответствующую внешнюю конструкцию (рис. 1–3).

Рис. 1. По эстетическим и функциональным причинам передние зубы располагаются на 4 мм впереди гребня челюсти.

Рис. 2. Расстояние между шейками зубов мостовидного протеза передних зубов, который зафиксирован на Multi-in-абатментах с помощью винтового соединения, и гребнем челюсти перекрывается искусственными мягкими тканями.

Рис. 3. С функциональной точки зрения результат лечения соответствует всем современным требованиям. Эстетические характеристики зубного ряда гармонично дополняются искусственными мягкими тканями из розовой керамики.

В последнем случае зубы устанавливаются в оптимальной позиции перед гребнем челюсти, а расстояние между ними перекрывается искусственными мягкими тканями.

Абатменты имплантатов для остеоинтеграции под воздействием функциональных нагрузок и фиксации лечебных временных реставраций

В тех случаях, когда остеоинтеграция имплантатов протекает под воздействием функциональных нагрузок, а также для фиксации лечебных временных реставраций, оптимальным является использование Multi-in-абатментов (BTI Implant System).

Фиксация внешних конструкций с помощью винтового соединения открывает широкие возможности для снятия, примерки, ремонта и коррекции их структуры. При этом любые изменения структуры внешней конструкции, например, для компенсации расхождения осей имплантатов, не оказывают негативного влияния на скорость и качество заживления костных и мягких тканей в области имплантации (рис. 4, 5).

Рис. 4. Вторичные детали Ulca без защиты от разворота. При использовании винтового соединения с их помощью практически невозможно обеспечить свободную посадку внешней конструкции, поскольку для этого расхождение осей имплантатов должно составлять менее 4°.

Рис. 5. Multi-in-абатменты позволяют компенсировать расхождение осей имплантатов до 50°. При этом кромки опорных коронок могут располагаться и над, и под десной.

Абатменты Ulca, несмотря на их популярность, сегодня следует рассматривать скорее как реликт 90-х годов прошлого столетия. Конические Multi-in-абатменты значительно облегчают формирование свободной посадки внешней конструкции. При этом кромки опорных коронок могут располагаться и над, и под десной (рис. 6–16).

Рис. 6. У 49-летнего пациента вследствие прогрессирующего пародонтита наблюдается высокая подвижность 4 резцов нижней челюсти.

Рис. 7. На СТ-снимках отчетливо видна сильная деструкция костных тканей в области резцов нижней челюсти. Несмотря на это, имеющееся количество костных тканей позволяет провести успешную немедленную имплантацию в альвеолу бокового резца.

Рис. 8. Аналогичная картина наблюдается и в области второго бокового резца. Здесь также имеются достаточно благоприятные условия для немедленного введения имплантата.

Рис. 9. Удаление зубов и введение имплантатов осуществляется с помощью «закрытой техники», без препарирования слизисто-надкостничного лоскута. Один зуб временно сохраняется в качестве ориентира для выбора оптимального направления осей имплантатов, а также точного позиционирования хирургического шаблона.

Рис. 10. Рабочая модель с Multi-in-абатментами для изготовления временного мостовидного протеза. Кромки абатментов располагаются частично под, и частично над десной.

Рис. 11. Модель временного мостовидного протеза изготавливается на основе стандартных цилиндров из полимерного материала, армированного стекловолокном.

Рис. 12. Готовая диагностическая Wax-up мостовидного протеза перед изготовлением силиконового шаблона.

Рис. 13. Временный мостовидный протез изготавливается в лаборатории в течение 2 часов...

Рис. 14. ...и устанавливается в полости рта практически сразу же после завершения хирургической операции.

Рис. 15. Ситуация через 4 дня после операции. Временный протез обладает хорошими эстетическими характеристиками, состояние мягких тканей стабильно.

Рис. 16. Ситуация через 3 мес после операции. Постоянный мостовидный протез зафиксирован на Ceramic-on-абатментах с помощью цемента.

Абатменты имплантатов для постоянных реставраций

При выборе абатментов для цементируемых постоянных реставраций необходимо учитывать следующие параметры: толщина слизистой оболочки, биомеханические требования, которые зависят от индивидуальных анатомических особенностей, возможное расхождение осей имплантатов, глубина препарирования абатментов, необходимого для обеспечения их параллельности, а также экономические аспекты. Ниже мы рассмотрим особенности различных типов абатментов и основные показания к их применению.

Титановые абатменты

Сегодня на рынке представлен широкий ассортимент титановых абатментов различного диаметра и высоты, что значительно облегчает формирование индивидуального Emergence-профиля в самых разных ситуациях (рис. 17).

Рис. 17. Титановые абатменты отличаются чрезвычайно широкой областью применения и сравнительно невысокой стоимостью. Единственным их недостатком являются эстетические характеристики.

Существуют также угловые титановые абатменты (рис. 18).

Рис. 18. Существуют также угловые титановые абатменты.

Применение таких абатментов позволяет уменьшить количество удаляемого материала и гарантировать их стабильность.

Показания к применению.

Титановые абатменты можно использовать в любых ситуациях. Единственным серьезным недостатком этих абатментов являются их эстетические характеристики. Титановые абатменты остаются стабильными, даже если после препарирования толщина их стенок уменьшается до 0,1 мм. Еще одним достоинством титановых абатментов является их сравнительно невысокая стоимость.

Золотые абатменты с возможностью последующей облицовки (Ceramic-On)

Ceramic-on-абатменты изготавливаются из сплава с высоким (98%) содержанием золота, который можно облицовывать керамическими материалами на основе полевого шпата (рис. 19, 20).

Рис. 19. Золотые абатменты Ceramicon, которые можно облицовывать керамическими материалами, идеально подходят для изготовления реставраций с великолепными эстетическими характеристиками.

Рис. 20. Золотое основание абатментов Ceramicon теплого оттенка цвета создает оптимальный фон для облицовочных керамических материалов на основе полевого шпата и позволяет добиваться превосходного эстетического результата.

Они позволяют сформировать индивидуальный Emergence-профиль и обеспечить очень хороший эстетический результат. Благодаря оптимальным свойствам сплава, эти абатменты легко обрабатываются и облицовываются.

Показания к применению.

Абатменты этого типа идеально подходят для изготовления реставраций в наиболее эстетически значимой области передних зубов. Не облицованные абатменты можно препарировать непосредственно в полости рта. Золотое основание теплого оттенка цвета создает оптимальный фон для облицовочных керамических материалов и позволяет добиваться превосходного эстетического результата. Стоимость этих абатментов выше, чем у титановых и ниже, чем у абатментов из диоксида циркония. Абатменты этого типа пользуются заслуженной популярностью и широко используются в ежедневной практике (рис. 54–59).

Золотые абатменты ULCA

Ранее эти абатменты с гильзами из выжигаемого полимерного материала не имели защиты от разворота. Сегодня, на рынке представлены и традиционные модели Ulca-абатментов, и модели с защитой от разворота. Они прекрасно подходят для изготовления индивидуальных литых абатментов. Область их применения полностью перекрывает область применения любых стандартных золотых и титановых абатментов (рис. 21, 22).

Рис. 21, 22. Ulca-абатменты с гильзами из выжигаемого полимерного материала предназначены для изготовления индивидуальных литых абатментов.

Показания к применению.

Ulca-абатменты предназначены для изготовления индивидуальных литых абатментов. Они имеют очень привлекательную стоимость и поэтому пользуются высокой популярностью у практикующих специалистов. При недостатке свободного пространства Ulca-абатменты могут просвечивать сквозь керамические коронки, что приводит к ухудшению эстетических характеристик изготавливаемых реставраций.

Абатменты из диоксида циркония

Сегодня абатменты из диоксида циркония стали пользоваться очень высокой популярностью (рис. 23, 24).

Рис. 23. Абатменты из диоксида циркония стали очень популярны...

Рис. 24. ...и являются прекрасной эстетической альтернативой для традиционных титановых абатментов.

Однако, помимо достоинств, у этих абатментов есть целый ряд недостатков:

- Два варианта цвета (очень яркий белый и темно-желтый). Оба этих варианта позволяют добиваться привлекательного, но не оптимального эстетического результата.

- Сложность механической обработки диоксида циркония.

- Большая толщина стенок. При толщине менее 0,2 мм керамические абатменты быстро разрушаются под воздействием функциональных нагрузок.

- Высокая стоимость. Сегодня это самые дорогие абатменты.

Показания к применению.

Эстетическая альтернатива традиционным абатментам для изготовления реставраций жевательных зубов.

Титановые абатменты со вторичной деталью из диоксида циркония

Основание этих абатментов изготавливается из титана. Впоследствии это основание склеивается с индивидуальной вторичной деталью из диоксида циркония. Возможность индивидуальной коррекции цвета и структуры вторичной детали позволяет добиваться хорошего эстетического результата. Затраты на изготовление таких абатментов и их стоимость сопоставимы со стоимостью облицованных абатментов (рис. 25, 26).

Рис. 25, 26. Титановый абатмент с цементируемой вторичной деталью из диоксида циркония. Возможность индивидуальной коррекции цвета и структуры вторичной детали позволяет добиваться хорошего эстетического результата.

Показания к применению.

Изготовление реставраций передних и жевательных зубов с повышенными эстетическими требованиями.

Эстетические временные абатменты

Эти полимерные абатменты можно устанавливать в полости рта на срок до 6 месяцев. Они предназначены для изготовления исключительно цементируемых временных реставраций, к которым предъявляются повышенные эстетические требования (рис. 27, 28).

Рис. 27, 28. Цилиндрические полимерные абатменты для временных реставраций длительного ношения. Их можно устанавливать в полости рта на срок до 6 месяцев.

Достоинства облицованных золотых абатментов

При использовании абатментов возникает целый ряд общих проблем, например, связанных с направлением оси имплантатов или формированием индивидуального Emergence-профиля. Большинство этих проблем можно успешно решить за счет применения золотых абатментов или абатментов из диоксида циркония, облицованных керамическими материалами. Основные этапы изготовления золотого абатмента с керамической облицовкой представлены на рис. 29–40.

Рис. 29. Выбор подходящего Ceramic-on-абатмента на модели.

Рис. 30. Фрезерованный Ceramic-on-абатмент перед началом облицовки.

Рис. 31. Фрезерованный Ceramic-on-абатмент: вид со стороны оральной поверхности.

Рис. 32. Нанесение опакового слоя. Он должен быть окрашен более интенсивно, чем все остальные керамические массы.

Рис. 33. Нанесение дентиновой массы: вид со стороны вестибулярной...

Рис. 34. ...и со стороны оральной поверхности.

Рис. 35. Ситуация после обжига керамики. Финишная обработка абатмента осуществляется с помощью мелкозернистых алмазных инструментов.

Рис. 36. На оральной стороне кромка абатмента располагается над десной, а на проксимальных участках на уровне десны.

Рис. 37. На щечной стороне кромка абатмента располагается на уровне десны.

Рис. 38. Примерка абатмента в полости рта.

Рис. 39. Форма абатмента гармонично сочетается со структурой прилегающих мягких тканей.

Рис. 40. Облицованный абатмент после полирования всех участков поверхности, расположенных под десной. Впоследствии на этом абатменте устанавливается цементируемая цельнокерамическая коронка.

При изготовлении цементируемых реставраций с опорой на имплантаты существует еще одна проблема, а именно сложность удаления излишков цемента. Если кромки внешней конструкции располагаются под десной, то обнаружить остатки цемента, а тем более удалить их становится достаточно трудно. Это значительно увеличивает риск воспаления десен, деструкции костных тканей, а в самых сложных случаях и преждевременной утраты имплантатов (рис. 41–44).

Рис. 41. Кромки коронки для зуба 13 располагаются под десной. В десневой борозде остались не удаленные излишки цемента, что привело к воспалению прилегающих мягких тканей.

Рис. 42. Наличие остатков цемента в десневой борозде неизбежно приводит к возникновению серьезных проблем.

Рис. 43. Схематическое изображение последствий наличия остатков цемента в десневой борозде. В течение 1–2 недель возникает воспаление окружающих тканей, которое приводит к деструкции костных тканей вокруг имплантата.

Рис. 44. Схематическое изображение имплантата с Ceramiconабатментом, на котором зафиксирована керамическая коронка. Структура абатмента сформирована таким образом, что кромка коронки находится на уровне десны. Благодаря этому при цементировании цемент не попадает в десневую борозду.

На рис. 45 показано, почему стоматологи и пациенты отказываются от использования титановых абатментов, если кромки коронок располагаются выше или на уровне десны. Поскольку мягкие ткани в области имплантации не всегда сохраняют свою исходную структуру и объем, со временем металлическая кромка абатмента может обнажиться, что приводит к ухудшению эстетических характеристик реставрации.

Рис. 45. По эстетическим причинам титановые абатменты не рекомендуется использовать для изготовления реставраций в области передних зубов.

Использование облицованных абатментов позволяет успешно решить эту проблему, поскольку в этом случае при возможном оседании десны обнажается не темная поверхность металла, а светлая поверхность керамики.

С помощью стандартных абатментов мы можем компенсировать расхождение осей имплантатов только в одной плоскости, однако в реальности такое расхождение происходит не в одной, а в двух плоскостях. Применение облицованных абатментов позволяет решить и эту проблему, т.е. успешно скорректировать угол наклона, например на 7° в язычном на правлении и на 5° в мезиальном направлении одновременно и таким образом сформировать оптимальный Emergence-профиль абатментов, что является важнейшим условием обеспечения свободной посадки и качества интеграции внешней конструкции. Новые абатменты BTI Dental Implant System позволяют не только решить проблему расхождения осей имплантатов, но и изготавливать внешние конструкции с индивидуальным Emergence-профилем (рис. 46–49).

Рис. 46. Золотые абатменты, облицованные керамическими материалами (Ceramicon), в сочетании с цельнокерамическими коронками хорошо проводят свет и обладают превосходными оптическими свойствами.

Рис. 47. Различные типы абатментов имплантатов. На этом снимке представлен фрезерованный золотой абатмент.

Рис. 48. Готовый абатмент из диоксида циркония после финишной механической обработки.

Рис. 49. Готовый фрезерованный титановый абатмент.

На рис. 50–58 представлено еще несколько характерных примеров практического применения абатментов различного типа.

Рис. 50. Готовый фрезерованный временный абатмент.

Рис. 51. Временный абатмент с индивидуальным Emergence-профилем.

Рис. 52, 53. Временный абатмент с временной полимерной коронкой. Благодаря индивидуальному Emergence-профилю абатмент гармонично переходит в коронку.

Рис. 54. Панорамный рентгеновский снимок 52-летнего пациента с полной адентией верхней челюсти и частичной адентией нижней челюсти. Пациент желает изготовить несъемный мостовидный протез верхней челюсти с опорой на имплантаты.

Рис. 55, 56. Диагностическая модель после операции имплантации на верхней челюсти. В области передних зубов на имплантатах устанавливаются Ceramic-on-абатменты, а в области жевательных зубов титановые абатменты или абатменты из диоксида циркония: ситуация после обеспечения параллельности абатментов.

Рис. 57, 58. Постоянный цементируемый мостовидный протез in situ: вид спереди.

Автор: E. Anitua

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться