Стоматологические товары по выгодным ценам
Стоматологические товары по выгодным ценам

Компрометированные фронтальные имплантаты: что делать с осложнениями?

31.08.21 31 августа 2021 0

За последние два десятилетия значительно изменились принципы проведения реабилитации с опорой на дентальных имплантатах во фронтальных участках челюстей, которые являются критическими с точки зрения эстетики. Многие модификации подходов связаны с более глубоким пониманием механизмов изменений на уровне мягких и твердых тканей, которые развиваются после проведения экстракции зуба. Гипотеза о том, что одновременная установка имплантата в лунку удаленного зуба способствует сохранению исходных параметров костной ткани, была опровергнута результатами проведенных исследований на животных моделях. Данные эксперименты также позволили расширить знания о так именуемом физиологическом ремоделировании тканей, на основе которых в дальнейшем были разработаны новые концепции сохранения трехмерной морфологии костного гребня, обеспечивающие стабильность полученных эстетических результатов лечения. Но кроме собственно хирургических методов сохранения и аугментации костного гребня, важную роль в достижении именно эстетически приемлемых исходов играют и ортопедические аспекты комплексной реабилитации, позволяющие добиться формирования соответствующего контура мягких тканей.

Компрометированные фронтальные имплантаты: что делать с осложнениями?

Пациенты, реабилитированные при помощи имплантатов, со временем могут нуждаться в проведении дополнительных вмешательств. В зубах, находящихся рядом с имплантатами, могут развиться различные патологии, аргументирующие целесообразность их лечения или удаления, с установкой на их месте внутрикостных опор. В подобных случаях условия для успешной реабилитации могут быть осложнены исходными изменениями мягких и твердых тканей в форме их дефицита или неэстетического профиля. Для коррекции таких нарушений может потребоваться проведение нескольких последовательных манипуляций, включая долговременное применение временных конструкций для формирования соответствующего мягкотканого контура. Крайне важно обеспечить достаточную «манипулятивность» провизорных конструкций с возможностью их коррекции и модификации при потребности.

Относительно недавно на рынке также появились абатменты с функцией коррекции угла, которые позволяют обеспечить надлежащую винтовую фиксацию коронок. Недостатком данных абатментов при использовании временных реставраций является их цена и невозможность контролировать силу затяжки винта. Для обеспечения надлежащей ретенции постоянных и временных протетических конструкций также могут использоваться имплантаты с функцией субкрестальной коррекции угла (SAC). Опоры данного дизайна позволяют полностью избежать осложнений, которые ассоциированы с подслизистой ретенцией фиксационного цемента. Концепция данных имплантатов не является совсем новой; Vandeweghe и соавторы ранее уже демонстрировали эффективность данных конструкций в ходе однолетнего исследования. Часто анатомия переднего отдела верхней челюсти такова, что установка имплантата вдоль длинной оси удаленного корня или длинной оси лунки провоцирует позиционирование угла выхода коронки через режущий край или вестибулярную поверхность коронки. С другой стороны, позиционирование самого имплантата, исходя из приемлемого угла выхода протетической составляющей, может спровоцировать развитие перфорации вестибулярной костной пластинки. Имплантаты с функцией SAC позволяют адекватно расположить имплантат в лунке удаленного зуба, и при этом добиться адекватного положения интерфейса соединения для винтовой ретенции составляющих. В представленном ниже клиническом случае продемонстрировано применение прямых имплантатов и таковых с функцией SAC c проведением мягко- и твердотканной аугментации и формирование контура десен посредством провизорных реставраций для достижения надлежащего эстетического исхода реабилитации.

Клинический случай

Пациент 43-х лет обратился за стоматологической помощью с двумя основными жалобами:

  1. компрометированное состояние 5 и 6 зубов;
  2. неудовлетворительное эстетическое состояние ортопедических конструкций с опорой на дентальных имплантатах в проекции 7 и 8 зубов.

Пациент сразу отказался от варианта использования розовой керамики для коррекции эстетического профиля, и хотел улучшить внешний вид фронтального участка верхней челюсти в целом (фото 1). Данные рентгенографии подтвердили критическое состояние 5 и 6 зубов, и факт наличия имплантатов 3,75 мм в диаметре с внешним шестигранником в области 7 и 8 зубов (фото 2-3).

Фото 1. Вид до начала лечения. Для коррекции дефицита мягких и твердых тканей в структуре протетической конструкции применялась розовая керамика.

Фото 2. Рентгенограмма до лечения: компрометированное состояние зубов 5 и 6 с признаками резорбции и гиперподвижности.

Фото 3. Визуализация двух имплантатов диаметром 3,75 мм с внешним шестигранником в проекции 7 и 8 зубов, а также фиксационных пинов, которые применялись в процессе предварительных аугментаций.

Пациент не хотел использовать временный съемный протез на период проведения реабилитации, поэтому ему был предложен несъемный вариант провизорных конструкций с опорой на трех имплантатах в проекции 5, 6 и 9 зубов. Предварительно уже имеющиеся титановые опоры в проекции 7 и 8 зубов не планировалось использовать для ретенции временных коронок; однако их наличие обеспечивало своеобразную поддержку окружающих мягких и твердых тканей. Учитывая возможность достижения достаточного уровня первичной стабильности при имеющемся объеме костной ткани в области вмешательства, опоры, установленные в области 5, 6 и 9 зубов, прогнозировано были ассоциированы с эффективным результатом реабилитации. Исходя из этого, имплантаты в проекции 5 и 6 зубов было запланировано использовать в качестве опор провизорных реставраций, в то время как имплантат в проекции 9 зуба был установлен субкрестально для возможности обеспечения ретенции имеющейся протетической конструкции до момента достижения полной остеоинтеграции титановых винтов.

После отсоединения мостовидного протеза от имплантатов приступили к экстракции 5 и 6 зубов. Лунки зубов после удаления характеризовались дефицитом вестибулярной костной стенки. На месте 5 зуба был установлен прямой конусный имплантат размером 4 мм x 11 мм (Deep Conical [DC], Southern Implants), а на месте 6 зуба – конусный имплантат DC 4 мм x 13 мм с 12-градусной функцией коррекции субкрестального угла. Данная особенность способствовала возможности достижения параллельности протетических составляющих (фото 4).

Фото 4. Проверка параллельности после проведения остеотомии 2 мм сверлом.

После установки имплантата с первичной стабильностью более 35 Нсм, аугментация твёрдых и мягких тканей проводилась согласно «послойному» подходу. Дефицит костной вестибулярной пластинки был выполнен частицами, минерализованного лиофилизированного костного аллотрансплантата (FDBA) (Symbios, Dentsply Sirona), состоящего из крос-рибозо-соединенного коллагенового матрикса (Ossix Volumax, OraPharma) (фото 5).

Фото 5. Аугментация участка имплантации посредством гранулированного аллогенного трансплантата.

Оттиск получали при помощи поливинилсилоксанового материала (Position Penta, 3M Oral Care). Тонкий (от 0,4 мм до 0,8 мм) дермальный аллотрансплантат (Symbios PerioDerm, Dentsply Sirona) адаптировали c использованием мукотомов поверх двух формирователей десен, благодаря чему удалось достичь трансслизистого перекрытия (фото 6-7).

Фото 6. После получения оттиска в проекции участка аугментации к формирователям десен адаптировали дермальный матрикс.

Фото 7. Вид после ушивания.

В проекции 9 зуба был установлен конусный имплантат с функцией SAC (12 градусная возможность коррекции), после чего на него фиксировали плоский винт-заглушку. Сразу же после установки внутрикостных опор пациенту были изготовлены временные коронки с опорой на имплантаты в проекции 5-6 зубов (фото 8).

Фото 8. Вид после фиксации временных конструкций и прежней ортопедической реставрации.

Изготовление данных конструкций было оптимизировано за счет оттиска, полученного до хирургического вмешательства, и применения технологии вакуумного формирования шаблона. Провизорные реставрации были выведены из окклюзионного контакта, и пациенту было рекомендовано пережёвывать пищу лишь на левой стороне на протяжении 8 недель. Путь введения и ретенция временных реставраций были оптимизированы за счет одновременного использования как прямого имплантата, так и имплантата с функцией SAC.

Примерно через 10 недель после операционного вмешательства исходную ортопедическую конструкцию удалили, и раскрыли имплантат в проекции 9 зуба для фиксации формирователя десен (фото 9). На данном этапе пациенту был изготовлен частичный протез с фиксацией на трех внутрикостных опорах. Предварительно зафиксированные формирователи десен на имплантатах, установленных на месте 7 и 8 зубов, были удалены, и на их место зафиксировали плоские винты-заглушки. Для того, чтобы ограничить слишком свободное движение воздуха или слюны над зафиксированным частичным протезом, временные коронки удлиняли до достижения контакта со слизистой (фото 10).

Фото 9. Вид через 10 недель после хирургического вмешательства; небольшой разрез был проведен для обнажения винта-заглушки и дальнейшей фиксации формирователя десен на имплантат в проекции 9-го зуба.

Фото 10. Вид после фиксации частичного протеза с опорой на имплантатах, установленных в проекции 5, 6 и 9 зубов.

Через несколько недель пациенту был установлен новый частичный протез с учетом будущего выполнения аугментации мягких тканей. Два новых стерильных винта-заглушки были зафиксированы на имплантатах, а субэпителиальный соединительнотканный лоскут, собранный из области неба, адаптировали в проекции установленных имплантатов для увеличения горизонтальных и вертикальных параметров слизистой (фото 11). Временная конструкция была снята с 7-8 зубов, чтобы не провоцировать чрезмерного давления на мягкотканый трансплантат. Консольные части временных коронок были заполированы для формирования сосочков надлежащей формы, чего удалось добиться уже через 4 недели после аугментации (фото 12).

Фото 11. На время проведения мягкотканной аугментации на имплантатах были установлены формирователи десен для предупреждения развития коллапса окружающих десен. В качестве трансплантат использовали субэпителиальный соединительнотканный графт.

Фото 12. Вид через 4 недели после проведения мягкотканой аугментации. Конструкция протеза была модифицирована, чтобы способствовать формированию межзубных сосочков.

Созревание мягких тканей продолжалось на протяжении приблизительно 3 месяцев. За это время удалось сформировать надлежащий контур (фото 13), который соответствовал всем эстетическим критериям. Металлокерамическую мостовидную конструкцию с опорой на 5, 6 и 9 зубы фиксировали приблизительно через 9 месяцев после первого вмешательства (фото 14-15). Ретенция протетической составляющей обеспечивалась двумя имплантатами с функцией SAC в проекции 6 и 9 зубов, и прямым имплантатом в проекции 5 зуба. В проекции 5-го зуба фиксировали одиночную коронку, что позволило избежать потребности в применении цемента с целью ретенции или индивидуального абатмента с целью обеспечения параллельности со смежными опорами.

Фото 13. Вид через 12 недель после созревания мягких тканей.

Фото 14. Вид после фиксации окончательных протетических реставраций.

Фото 15. Вид после фиксации окончательных протетических реставраций.

Обсуждение

В описанном клиническом случае врач столкнулся сразу с несколькими трудностями, которые надо было решить для получения эстетического-приемлемого результата лечения. Во-первых, пациент долгое время пользовался протезом с опорой на имплантатах, который компрометировал состояние окружающих мягких и твердых тканей. Во-вторых, пациент отказался от применения съемного варианта временной конструкции, следовательно, врачу необходимо было обеспечить стабильность несъёмного варианта провизорного протеза. Использование винтовой фиксации сыграло решающую роль в реализации сформулированного плана лечения. Так, ретенция провизорных реставраций была обеспечена за счет имплантатов, установленных в проекции 5 и 6 зубов, и исключила потребность в использовании съемного временного протеза. Уже имеющаяся конструкция с опорой на имплантатах позволила безопасно интегрироваться имплантату в проекции 9 зуба. Несмотря на то, что врачу удалось обеспечить надлежащую ретенцию временных конструкций, все же оставалась проблема выведения их окклюзионного контакта на протяжении достаточно длинного периода времени. Для решения данной задачи остеоинтегрированные опоры обеспечивали поддержку провизорного протеза, в то время как уже имеющиеся имплантаты на месте 7 и 8 зубов обеспечивали поддержку мягких и твердых тканей после их аугментации. Такой подход позволил врачу аугментировать участок промежуточной части протеза в горизонтальном и вертикальном направлениях. Теми же временными реставрациями обеспечивали формирование и созревание надлежащей архитектоники мягких тканей. Кроме того, применения винтового типа фиксации в проекции всех имплантатов при необходимости позволяло беспроблемно изъять имеющиеся конструкции и провести все необходимые терапевтические манипуляции.

Выбор имплантатов также сыграл одну из главных ролей в достижении успешного результата лечения. Конусный дизайн опор способствовал возможности получения уровня первичной стабильности, достаточного для немедленной установки временных реставраций. Имплантаты с функцией коррекции субкрестального угла позволяют обеспечить винтовую фиксацию временных и постоянных коронок прямо на уровне интерфейса соединения с винтом. Такой подход исключает необходимость применения абатмента для немедленной фиксации провизорных конструкций, таким образом, снижая стоимость лечения, а также позволяет использовать стандартный винт абатмента вместо такового для углового аналога, что также является преимуществом, учитывая недостаточную механическую прогнозированность последнего на этапе предварительной нагрузки.

Аугментация, как правило, также является составляющей протокола лечения подобных клинических случаев. Достаточный объем костной ткани, особенно в проекции вестибулярной поверхности имплантата, – обязательная составляющая успешного прогноза функционирования внутрикостных опор. Костная аугментация вокруг имплантатов, установленных по немедленному протоколу, позволяет более эффективно сохранить горизонтальные параметры костного гребня. Также важной составляющей для ретенции исходного уровня кости остается состояния мягких тканей в периимплантатной области. Один из авторов данной статьи описал метод увеличения толщины периимплантатных мягких тканей вокруг имплантатов, установленных по немедленному протоколу посредством дермального аллотрансплантата. Данный подход был использован и в данном клиническом случае. С эстетической точки зрения большая толщина мягких тканей позволяет полностью перекрыть цвет абатментов, независимо от материала, из которого они изготовлены (золото, титан или белая керамика). Ferrari и соавторы установили, что как минимум 2 мм мягких тканей требуется для того, чтобы скрыть дисколорации десен, ассоциированные с наличием абатмента имплантата. Выбор правильного типа соединения внутрикостной опоры и абатмента также играет крайне важную роль для ретенции исходного уровня костной ткани после остеоинтеграции дентальных имплантатов и аугментации окружающих мягких тканей. Необходимо отметить, что имплантаты с функцией SAC характеризуются большой длиной участка переключения платформы с вестибулярной стороны по сравнению с конструкциями с классическим дизайном функции переключения платформы. Дизайн SAC также именуется «переменной функцией переключения платформ». В последнее время это соединение все чаще используется при увеличении толщины мягких тканей с вестибулярной стороны имплантата.

Выводы

Решение сложных клинических случаев требует тщательного планирования на основе всех доступных данных, полученных в процессе комплексной диагностики. Адекватное обследование, предварительное планирование всех вмешательств, и обсуждение с пациентом всех рисков и преимуществ тех или иных вариантов лечения – все это должно быть проведено еще до начала каких-либо инвазивных манипуляций. По сути, врач должен предвидеть окончательный результат, и, исходя из его видения, двигаться в обратном направлении, постоянно проверяя точность выполнения всех этапов реабилитации.

Авторы:
Barry P. Levin, DMD
Brian L. Wilk, DMD

Статьи от брендов

0 комментариев